Этиология и патогенез
Сифилис (люэс) - хроническое инфекционное венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражает все органы и ткани человека и характеризуется прогрессивным течением. Выделяют приобретенный и врожденный сифилис.
Этиология. Возбудителем сифилиса является одна из разновидностей спирохет - бледная трепонема (Treponema pallidum), которая имеет спиралевидную форму, достаточно подвижная, при неблагоприятных условиях может образовывать цисты и L-формы. Как факультативный анаэроб находит оптимальные условия в лимфатической системе, служит постоянным местом ее пребывания в организме.
Обычно заражение происходит половым путем через кожу и слизистые оболочки, реже - бытовым путем или при переливании крови (приобретенная форма). Кроме того, возможно инфицирование через плаценту во время внутриутробного развития плода (урожденная форма). Особенность сифилитической инфекции заключается в волнообразной смене периодов активных проявлений заболевания и периодов скрытого течения инфекции. Возбудитель обнаруживают в крови в любой период заболевания, однако характер специфического иммунного ответа на него последовательно меняется.
Патогенез. Костно-суставные проявления сифилиса носят метастатический и, реже, реактивный характер. При сифилисе преимущественно поражаются те кости и их отделы, которые расположены поверхностно под кожей: большеберцовая, ключица, грудина, кости свода черепа. У больных с приобретенным сифилисом в кости обнаруживают остит и периостит, а с врожденным - своеобразные изменения во всей кости.
Поражение суставов как один из признаков позднего врожденного сифилиса наблюдают у 15-20% больных. Различают сифилитический синовит и остеоартрит. Чаще других встречается хронический симметричный гонит реактивного характера (суставы Клаттона). Возникает постепенно, редко остро, иногда после травм.
У детей с ранним врожденным сифилисом поражения костей обнаруживают в первые месяцы жизни - изменения в зоне роста (остеохондрит) и специфическое воспаление надкостницы (периостит). В зоне роста из-за большого скопления спирохет происходит усиленное обызвествление, тормозится рассасывания хряща и образования костной ткани. Грануляционная ткань разрушает костные балки, вследствие чего возникают мелкие патологические переломы прилегающих к зоне роста отделов костей, что может привести к возникновению во время родов интрамета-физарних переломов (псевдопаралич Парро). Рентгенологически у больных с врожденным сифилисом обнаруживают сначала расширение зоны роста, часто с зазубренными краями, затем между полоской тени предварительного обызвествления и прилегающей костной тканью появляется неравномерная полоска просветления, обусловлена разрастанием грануляционной ткани. Вдоль всего диафиза прослеживается линейный многослойный периостит. Сифилитические поражения обычно симметричны, чаще всего локализуются в проксимальном эпифизе плечевой кости, эпифизах костей предплечья и проксимальном эпифизе большеберцовой кости.
Поражение костей у детей старше 3-5 лет относят к позднего врожденного сифилиса. Для этого периода характерны такие изменения костей, как периостит, остит, гуммозные поражения. Чаще всего при позднем врожденном сифилисе поражается большеберцовая кость. Рентгенологическое исследование выявляет мережевоподибний периостит, типичную саблевидные деформацию большеберцовой кости с искривлением вперед и неровным передним краем. Резины чаще располагаются под надкостницей, из-за чего в кости образуются округлые краевые дефекты. В кости наблюдаются явления склероза и гиперостоза. После специфического лечения описаны изменения в костях постепенно исчезают и кость приобретает обычной формы.
При приобретенном сифилисе во вторичный период поражения костей рентгенологически проявляется периоститом, а в третичный период изменения в костях подобные изменениям при позднем врожденном сифилисе.
Патоморфология . Сифилитический артрит встречается редко, преимущественно в молодом возрасте (20-30 лет). Возникает он преимущественно у больных с поздним врожденным сифилисом и в третичный период приобретенного сифилиса. Эти формы заболевания характеризуются локальными гранулематозная реакция с образованием специфических очагов (резин) в различных органах и тканях, в том числе в костях. Развитие сифилитического артрита чаще всего обусловлен первичным специфическим гуммозных поражением суставного конца кости с последующей деструкцией этих очагов, инфицированием сустава и возникновением вторичного синовита (первично-костная форма). У некоторых больных с поздним врожденным сифилисом вероятность возникновения сифилитического артрита вследствие первичного гуммозных поражения синовиальной оболочки и околосуставных тканей (первично-синовиальная форма). Воспалительный процесс при сифилитическом артрите обычно развивается медленно, имеет подострый характер и хроническое течение, что постепенно приводит к склеротических изменений в суставных тканях и деформации сустава. При вторичном сифилисе иногда возникает реактивный артрит, в основе которого лежат иммунные нарушения, развивающиеся на этой стадии.
При позднем сифилисе остеопериостит обычно возникает одновременно в нескольких костях и характеризуется длительностью течения. Проявляют крупные плотные периостальные наслоения с неровными краями, имеющие вид петушиного гребня или кружева. Периостальной резина распространяетсяпо краю кости и приводит к деструкции кости, узурация. Вокруг узуры, образовавшейся происходит склерозирование костной структуры, окостенения надкостницы (периосте). Гуммозный процесс, который возник во внутреннем слое надкостницы, может проникать по сосудам в компактную вещество кости, в губчатое вещество, что приводит к деструктивным изменениям этих слоев со следующими реактивными изменениями. Деструктивные изменения зависят от локализации процесса.
Классификация (М.О. Вельяминов, 1983). Выделяют первично-синовиальный и первично-костный артрит. Первично-синовиальный артрит бывает острым и хроническим. До острых форм относится так называемый реактивный артрит, возникающий под влиянием гуммозных процесса, расположенного близко к суставу (в эпифизе, метафизе). Однако чаще наблюдают хронический синовиальный артрит (синовит Клаттона), возникновение которого связывают с активизацией течения латентной инфекции.
Клиническая картина
У больных с первично-костным поражением на ранней стадии гуммозных остит при локализации очага в метафизе может возникать преходящий артрит, обусловленный перифокальной воспалительной реакцией и появлением стерильного синовита (как при абсцессе Броди). При уменьшении выраженности сифилитического процесса в кости явления артрита на этой стадии быстро исчезают. По мере прогрессирования специфического костного поражения, перехода гуммозных инфильтратов на хрящ и инфицирования синовии артрит становится устойчивым и приобретает хроническое течение. Типичные выражена дефигурация и увеличение пораженного сустава, преимущественно вследствие неравномерного утолщения и уплотнения синовиальной оболочки и околосуставных мягких тканей, в меньшей степени - за счет серозного выпота в суставную полость. Местные воспалительные изменения суставов чаще умеренные: гиперемия и гипертермия кожи над областью сустава отсутствуют, боль в нем незначительный, причем считаются характерными появление или усиление болевых ощущений в ночное время. При пальпации сустава болевые не столько мягкие ткани и связочный аппарат, сколько суставные концы и мыщелки костей, что объясняется специфическим поражением костной ткани и надкостницы. Нередко сифилитический артрит сопровождается болью в костях, особенно голеней, предплечий, ключицы, черепа, которые возникают по ночам и связанные с гуммозных остеопериоститом. В болезненных участках при этом пальпируется плотная ограниченная припухлость. В случае длительного течения артрита проявляют хруст при движении в пораженном суставе вследствие развития вторичного остеоартроза. Однако даже при существенных изменений сустава нарушение его функции длительное время отсутствуют или выражены умеренно. Свищи при сифилитическом артрите не образуются, развитие анкилоза также не характерен. Общее состояние у большинства больных не нарушен, СОЭ и другие лабораторные показатели воспаления изменены незначительно или не отклоняются от нормы. Лишь у некоторых больных с первично-костный сифилитический артрит под влиянием предшествующей травмы изменения в суставе развиваются быстро по типу острого воспаления.
При раннем врожденном сифилисе у детей до 5 лет иногда возникает специфический остеохондрит фаланг пальцев рук. Чаще поражаются основная, реже - средняя фаланги, иногда в процесс вовлекается сразу несколько фаланг, пораженные пальцы приобретают веретенообразную дефигурации (дактилит) и укорачиваются. У таких больных можно наблюдать также специфический остеохондрит метафизов длинных трубчатых костей, сопровождающееся выраженной припухлостью околосуставных тканей. В некоторых случаях этот процесс приводит к внутришньометафизарного перелома эпифиза. Клиническая картина напоминает паралич, однако чувствительность и движения пальцев сохранены (псевдопаралич Парро).
При первично-синовиальной форме сифилитического артрита в патологический процесс часто вовлекаются одновременно оба коленные суставы. Они равномерно увеличиваются в объеме и приобретают шарообразной формы вследствие значительного суставного выпота, а также выпячиваний заворотов утолщенной синовиальной оболочки по боковым поверхностям суставов и в подколенной ямке. Суставы теплые на ощупь, но кожа над ними обычного цвета (так называемая хроническая белая опухоль коленных суставов, или сустав Клаттона). Как правило, выявляют симптом баллотирования надколенника. Несмотря на выраженные внешние изменения суставов, боль и нарушения подвижности в них незначительны или вовсе отсутствуют. У некоторых больных клиническая картина заболевания напоминает интермитивний гидрартроз, но без типичной для него регулярности эпизодов скопления синовиальной выпота в полости коленных суставов. Синовиальный выпот имеет серозный характер, содержание лейкоцитов в нем повышено умеренно, причем преобладают лимфо-и моноциты. Нередко одновременно с артритом у больных имеются признаки врожденного сифилиса. Течение этой формы сифилитического артрита вялый, длительное, рецидивирующее, но у большинства больных не приводит к существенным костных изменений.
Сифилитический спондилит диагностируют редко, в 2-6% случаев. Преимущественно поражается тело одного, реже двух-трех позвонков, как правило, в шейном отделе позвоночника. При этом развивается недвижимость пораженного отдела, появляется непостоянный боль, возникает самопроизвольно. В установлении диагноза помогают данные клинической картины (относительная легкость течения), рентгенологической картины (отсутствие тени натичника, четкая очерченность очагов деструкции, сохранения межпозвонковых дисков), серологические исследования крови.
Диагностика
Важное значение для диагностики сифилитического артрита имеет установление факта ранее перенесенного сифилиса самим больным или его родителями, особенно матерью, а также выявление характерных клинических симптомов сифилитической инфекции, вызванных гуммозных поражением различных органов и тканей. Третичный период сифилиса развивается на 3-6-м году заболевания. Проявлениями его могут быть недостаточность аортального клапана, обусловлена специфическим мезаортит восходящей части дуги аорты, гуммозных поражения других внутренних органов, костей, кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы.
К развитию аортальной недостаточности довольно быстро приводит также подострый инфекционный эндокардит, который иногда осложняется артритом. Кроме того, при аортальной недостаточности наряду с классической для этого порока Аускультативно симптоматикой нередко определяют диастолическое (пресистоличний) шум над верхушкой сердца вследствие отклонения передней створки митрального клапана обратной током крови из аорты в левый желудочек в период диастолы и появления поэтому относительного стеноза левого пересердно- желудочкового отверстия (шум Флинта). У таких больных возникает потребность проводить дифференциальный диагноз с ревматизмом. Очаговые гуммозные поражение подкожной клетчатки могут локализоваться вблизи суставов и не всегда раскрываются наружу, что нужно учитывать при дифференциальной диагностике с другими формами артрита, при которых наблюдают подкожные узлы (подагра, ревматоидный артрит). Одним из проявлений запущенного сифилиса может быть прогрессивный паралич (спинная сухотка, или табиес), при котором кроме характерной неврологической симптоматики иногда наблюдают своеобразное вторичное ней-ротрофичне поражения суставов - артропатия Шарко. Диагностике врожденного сифилиса способствует выявлению таких типичных для него симптомов, как двусторонний паренхиматозный безболезненный кератит, лабиринтная глухота, характерные изменения верхних средних резцов (зубы Гетчинсона), тонкие беловатые лучеобразно рубцы над верхней губой (рубцы Фурнье-Робинзона), изгиб вперед большеберцовых костей ("саблевидные" голени), "седловидная" или ступенчатая деформация носа, "сидницеподибний" череп с выпячиванием резко возросших лобных и теменных бугров, разделенных глубокой впадиной.
К обязательных исследований при диагностике сифилиса относятся серологические реакции Вассерманн, Кана, Закса-Витебского и др.. Эти реакции, как правило, становятся положительными уже на 3-4-й неделе заболевания. Однако при третичном и позднем врожденном сифилисе, в том числе при наличии сифилитического артрита, результаты специфических серологических реакций примерно у четверти больных бывают отрицательными. Известны случаи ложноположительных результатов реакции Вассерманн при некоторых инфекционных заболеваниях, которые также могут осложняться артритом (бруцеллез, лаймська болезнь, проказа, инфекционный эндокардит), диффузных болезнях соединительной ткани, системном васкулите, хронических воспалительных заболеваниях внутренних органов, злокачественных новообразованиях, гемобластозами, медикаментозной болезни и т.д. , а также при беременности. По данным некоторых исследователей, ложноположительные результаты серологических реакций на сифилис встречаются в 10 раз чаще, чем настоящие специфические. Однако ложноположительные реакции чаще всего обнаруживают в невысоком титре и они бывают неустойчивыми. В сомнительных случаях рекомендуют повторить исследование через 1-2 нед. и, кроме того, применять более специфические серологические реакции, например иммобилизации бледной трепонемы или иммунофлюоресценции.
При рентгенологическом исследовании пораженного сустава у больных с первично-костной форме сифилитического артрита проявляют гуммозные изменения суставной поверхности одного из эпифизов в виде субхондральной округлых или овальных четко отграниченных краевых дефектов (эрозий или узур) костной ткани, участки остеосклероза и периостальные наслоения в метафизе. Рано возникает остеопороз суставных концов костей, однако он выражен умеренно. Характерными считают признаки периостита, проявляющиеся отслойкой надкостницы. Возможны также явления деформируемого артроза. При первично-синовиальной форме сифилитического артрита нередко отмечают расширение суставной щели вследствие массивного суставного выпота, однако остеопороз не развивается и костно-хрящевые изменения в пораженном суставе обычно отсутствуют даже в случае длительного течения заболевания. Считается, что из всех инфекционных артритов только при артрите сифилитической этиологии рентгенологическое исследование имеет диагностическое значение.
Дифференциальную диагностику проводят с неспецифическим остеомиелитом, туберкулезом костей, в том числе туберкулезным спондилитом, костной саркомой, деформирующий остит, метастатическими поражениями при злокачественных опухолях.
Как и другие бактериальные артриты, сифилитический артрит малочувствителен к противовоспалительных препаратов. Лечение больных проводят в венерологическом стационаре пенициллином соответствии с принципами терапии сифилиса соответствующей формы и стадии. В отдельных случаях даже после лечения сифилиса в пораженном суставе сохраняются явления хронического воспаления, которые могут потребовать артротомии и хирургического чистки сустава.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.