Подагра

Распространенность

Подагра - это общее заболевание организма, связанное с нарушением пуринового обмена, возникает на фоне наследственной предрасположенности и нарушение пищевого режима, сопровождается значительным увеличением в крови содержания солей мочевой кислоты с последующим отложением их кристаллов в различных тканях, прежде околосуставных и суставных. Клинически проявляется артритом, который возникает приступообразно, и частым поражением внутренних органов, прежде всего почек.

Термин "подагра" (от греческих "podos" и "agra") означает "нога в капкане". Еще в V веке до нашей эры сложились первые представления о подагре - учение о так называемом подагрический диатез. В известных "Афоризмах" Гиппократ обобщил описания отдельных признаков болезни, условий их возникновения и методов лечения. В XVII веке английский врач Th. Sydenham (сам болел подагрой) достаточно подробно описал клинические явления заболевания в своем исследовании "Tractatus de podagra et hydrops".

Распространенность. Подагрой болеет до 2% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте после 40 лет. О гиперурикемию можно говорить в тех случаях, когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови 0,420 ммоль /л у мужчин и более 0,360 ммоль /л у женщин. В последние годы значительно увеличилось распространенность подагры, что связано как с потреблением продуктов, богатых на пурины, и алкогольных напитков, так и с повышением уровня выявления заболевания. У женщин заболевание возникает в климактерический период (пик заболеваемости - после 60 лет), их удельный вес в заболеваемости подагрой составляет 5-8%.

Этиология . Подагра относится к числу мультифакториальных заболеваний и возникновение ее связывают как с генетической предопределенностью, так и с действием алиментарных факторов.

Среди причин, приводящих к накоплению уратов в организме, первостепенную роль отводят повышенном биосинтеза мочевой кислоты и снижению экскреции уратов почками.

Мочевая кислота, которой в сутки образуется около 650 мг, является конечным продуктом расщепления пуринов, при этом запасы их в организме составляют около 1000 мг. Клиренс мочевой кислоты - около 9 мл за 1 мин. В норме концентрация мочевой кислоты, которая в сыворотке содержится в виде натрия урата, составляет: 0,14-0,36 ммоль /л - у женщин и 0,20-0,42 ммоль /л - у мужчин.

подагре разделяют на первичную (самостоятельное заболевание) и вторичную (проявление других заболеваний или следствие применения некоторых медикаментов).

Патогенез

Первичная подагра развивается вследствие таких ведущих патогенетических механизмов:

1) метаболический, обусловлен увеличением синтеза мочевой кислоты вследствие генетически обусловленных нарушений в синтезе ферментов, прежде всего функциональной недостаточности гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази, участвующего в ресинтезе нуклеотидов из пуринов, и повышенной активности фосфорибозилпірофосфатсинтетази (преобладает у 60% больных)

2) почечный, связан с уменьшением экскреции мочевой кислоты почками без патологических изменений в них (преобладает у 10% больных)

3) смешанный, характеризующийся сочетанием обоих механизмов (преобладает у 10% больных).

Источником образования мочевой кислоты является пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов (схема 18).

Обмен основного предшественника пуриновых нуклеотидов - инозиновой кислоты, которая образуется из фосфорибозилпирофосфату и глютамина, может происходить путем включения ее в нуклеиновые кислоты или последовательного расщепления на гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту. В организме человека под действием гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази (ГГФРТ) эти процессы приобретают оборотного характера. Механизм биосинтеза пуринов может нарушаться на любом уровне в цепи ферментативных реакций (метаболический тип).

Абсолютный дефицит ГГФРТ рядом с картиной подагрического артрита приводит к выраженным психоневрологических нарушений - умственной отсталости, автоагресивности, хореоатетоза (синдром Леша-Найхана).

Развитие семейной подагры обусловлен генетическим дефектом Х-хромосомы. При этом часто случается уролитиазна форма нефропатии, очаговый гломерулонефрит с изменениями в канальцах, строме и сосудах. Эта форма подагры проявляется преимущественно в молодом возрасте.

В развитии подагры важную роль играет избыточное поступление пуринов с пищей. Характера питания при подагре придают большое значение, поскольку к факторам риска относят потребление значительного количества продуктов, богатых на пурины, жира, а также алкоголя. Снижение уровня заболеваемости подагрой в период войн и его повышение при росте благосостояния свидетельствует о этиологическое значение питания.

У большинства больных первичной подагрой (до 90%) обнаруживают снижение экскреции мочевой кислоты почками несмотря на нормальное ее образования (почечный тип). Известно, что натрия урат полностью фильтруется в почечных клубочках и реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев, а затем почти половина его ресекретуеться дистальными отделами и только 10% выводится с мочой (канальцевая секреция уратов прогрессивно увеличивается вместе с увеличениемнием содержания мочевой кислоты в сыворотке крови).

Иногда клиника подагры развивается на фоне нормального уровня урикемии. Нередко наблюдают сочетание двух причин первичной гиперурикемии (смешанный тип).

Мочевая кислота является менее растворимым, чем ее соли, поэтому в случае преобладания последних в тканях образуются перенасыщены растворы, которые слабо кристаллизуются, и поэтому клинические признаки могут отсутствовать. Если присутствует повышенное содержание свободной мочевой кислоты, то кристаллизация происходит легче и, соответственно, чаще возникают клинические проявления подагры.

Кроме того, определенное значение в развитии подагры имеет уменьшение способности а, - и а 2 -глобулинов связывать мочевую кислоту, что приводит к увеличению содержания в сыворотке крови ее свободной формы.

Нарушения обмена мочевой кислоты у больных подагрой часто сопровождается другими нарушениями обмена веществ. Так, довольно часто развивается гиперлипидемия, что ускоряет развитие атеросклероза. Часто наблюдают также сочетание подагры с сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью, ожирением.

Продолжительность и тяжесть гиперурикемии четко связана с развитием подагрического артрита или уролитиаза. У мальчиков концентрация мочевой кислоты увеличивается в течение пубертатного периода, тогда как у большинства женщин она остается стабильной вплоть до менопаузы. Эти различия в уровне уратов обусловленные эстрогенами, который повышает экскрецию мочевой кислоты из организма благодаря действию на функцию почек (соотношение мужчин и женщин, больных подагрой, составляет 10-15:1).

Вторичная подагра, как и первичная, также может быть обусловлена ​​и усилением образования мочевой кислоты, и замедлением ее выведение. Усиленное образование мочевой кислоты происходит у больных с истинной полицитемией и вторичным эритроцитозом, острым и хроническим лейкозом, миеломной болезнью, распространенным псориазом, гиперпаратирозом, при чрезмерном потреблении продуктов, богатых пуриновые производные, повышенном распаде АТФ при злоупотреблении алкоголем, потреблении продуктов, содержащих фруктозу.

Недостаточное выведение уратов обнаруживают при болезнях почек, осложненных хронической почечной недостаточностью, при нефропатии, обусловленной свинцовой интоксикацией, торможении канальцевой реабсорбции уратов у больных с кето-и лактоацидоза, употреблении диуретиков, преимущественно тиазидных , цитостатиков, этамбутола, при обезвоживании. Вторичная гиперурикемия может наблюдаться также при саркоидозе, гипотиреозе, ожирении, артериальной гипертензии.

Кристаллизация уратов в условиях критического уровня гиперурикемии происходит преимущественно в маловаскуляризованих зонах и тканях с низким уровнем рН и температуры (дистальные отделы конечностей, ушные раковины).

Так, ураты откладываются выборочно в синовиальной жидкости, брусьях, коже, почках.

Кристаллы проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где скапливаются в виде игольчатых кристаллов натрия урата (микрокристаллический артрит). Через дефекта хряща мочевая кислота проникает в субхондральной кости, где, образуя тофусы, приводит деструкцию кости, которая определяется на рентгенограммах как округлые дефекты ("пробойники"). Одновременно в синовиальных оболочках возникает синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоциты и лимфоидной инфильтрацией.

Нападение подагрического артрита развивается из-за образования в суставе преципитата кристаллов натрия урата. Кристаллы "покрываются" белковой оболочкой, вследствие чего у них появляется способность инициировать воспалительные процессы.

IgG, адсорбированный на кристаллах, реагирует с Fc-рецепторами клеток воспаления, активизируя их, а полипопротеин В, которая также входит в белковой оболочки уратов, тормозит фагоцитоз и клеточный иммунный ответ.

Особое значение имеет отложения мочевой кислоты в почках с развитием в дальнейшем хронической почечной недостаточности, которая определяет прогноз заболевания.

Острый подагрический артрит воспаление развивается вследствие взаимодействия микрокристаллов уратов сначала с синовиоциты, потом - с фагоцитами синовиальной жидкости (см. схему 19). Микрокристаллы уратов непосредственно активизируют систему комплемента, стимулируют приток нейтрофилов до синовиальной оболочки и полости сустава.

Фагоцитоз кристаллов приводит высвобождения клетками различных провоспалительных веществ (коллагеназы, глюкуронидазы, нейтральной протеазы и др.), цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а), простагландинов, кининов, токсичных оксигенних радикалов, активизации фактора Гагемана и системы комплемента, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости, миграции нейтрофилов, неспецифического острого синовита (бурсита т.п.). Существует прямая корреляция между уровнем урикемии и содержанием интерлейкинов (ФНО-а, TGF-p, PAF) и других биологических агентов, которые обуславливают синтез клетками ксантиноксидазы.

Патоморфология . Отложения уратов находят преимущественно в тканях суставов (хрящи, синовиальной мембране, эпифизах костей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных сумках), почках, в ушной раковине, коже (особенно в кончиках пальцев, в ладони и подошве) , склере, хрящах носа. Гораздо реже это происходит в аорте, миокарде, клапанах сердца, дек?? Й стенке, гортани, надгортаннике, голосовых связках, половом члене.

В случае длительного течения подагры ураты проникают из синовиальной жидкости в хрящ и субхондральную костную ткань эпифизов, вглубь синовиальной оболочки, в синовиальные сумки, суставную капсулу, связи и сухожилия, что приводит к образованию в этих тканях депозитов кристаллов моноурата натрия, подобных тофусов в коже. Таким образом формируется хронический подагрический артрит (хроническая уратная артропатия), поскольку депозиты являются постоянным источником поступления кристаллов в синовиальную жидкость. Кроме того, отложения кристаллов на поверхности хряща приводит к его дегенерации с развитием вторичного остеоартроза и деформации сустава, а при разрушении субхондральной замыкающий кортикальной пластинки происходит проникновение костных депозитов в суставную полость, вследствие чего формируются эрозионные изменения суставных поверхностей, иногда вплоть до остеолиза.

Классификация

В МКБ-10 подагра приведена в рубрике М 10:

М 10.0 Идиопатическая подагра

М 10.1 Свинцовая подагра

М 10.2 Медикаментозная подагра

М 10.9 Подагра неуточненного генеза

Mil. Другие кристаллические артропатии (отложения гидроксиапатита, хондро-кальциноз, кристаллическая артропатия неуточненная).

В клинической классификации подагры, рекомендованной к использованию в Украине (АРУ, 2004), предусматривается выделение стадии, варианта течения, рентгенологической стадии поражения суставов, степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и типа подагрической нефропатии.

1. Клиническая стадия:

• острый подагрический артрит

• межприступный (интервальная) подагра

• хронический подагрический артрит (обострения, ремиссии)

• хронический тофусний артрит.

2. Варианты течения:

• легкий

• средней тяжести

• тяжелое.

3. Рентгенологическая стадия поражения суставов:

I - большие кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей

II - крупные кисты вблизи суставов и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами

III - обширные эрозии (не менее чем на 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложениями извести.

4. Периферийные тофусы и их локализация:

• есть (где именно)

• отсутствуют.

5. Степень функциональной недостаточности:

0 - сохранена

1 - сохранена профессиональная способность

II - утрачена профессиональная способность

III - утрачена способность к самообслуживанию.

6. Поражение почек:

• нефролитиаз

• интерстициальный нефрит.

В развитии клинических проявлений подагры выделяют три стадии: преморбидного, интермитивна и хроническая.

преморбидного стадия (асимптомная гиперурикемия) характеризуется бессимптомным повышением содержания мочевой кислоты в крови, возникающее на фоне наследственной предрасположенности к развитию подагры, или /и отхождением уратных камней с приступами колики или без них . Этот период может длиться довольно долго - до тех пор, пока кристаллы натрия урата, которые накапливаются в суставе, не спровоцируют атаку острого подагрического кризис.

Настоящую (первичную) гиперурикемию в преморбидный период нужно отличать от медикаментозной гиперурикемии и других заболеваний, сопровождающихся повышением содержания мочевой кислоты в крови, но без кристаллизации ее в тканях.

В случае отхождения уратных камней нужно выяснить основные этиологические факторы развития мочекаменной болезни, нарушения липидного обмена, проявления сахарного диабета, гипертонической болезни, развитию атеросклеротического процесса с поражением сосудов сердца, мозга, конечностей. У таких лиц, особенно при наличии в анамнезе подагры, нужно исследовать уровень урикемии и суточной урикозурии после пуринового нагрузки, что может помочь правильно установить диагноз.

Интермитивна стадия характеризуется периодическими острыми приступами подагрического артрита, после них наступает ремиссия, продолжительность которой по мере прогрессирования болезни уменьшается.

Острый приступ подагры развивается обычно после стойкой и многолетней бессимптомной гиперурикемии, чаще у мужчин старше 30 лет под влиянием провокационных факторов: употребление алкоголя, длительного голодания, потребления пищи, богатой пурины, травм, обострение сопутствующих заболеваний, локального воспаления (реактивный синовит при остеоартрозе), хирургических процедур, употребления лекарств и т.д..

Нападения могут предшествовать неопределенные неприятные ощущения в суставе, общее недомогание, нервозность, диспепсия, лихорадка, озноб. Чаще ночью появляется резкая боль, чаще в и плюсны-фаланговых суставов, припухлость сустава, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением, лихорадка, лейкоцитоз. Часто поражаются и другие плюсна-фаланговые, перед плюсневые, несколько роде - надпьятково-берцовые и коленные суставы. Менее типичным для подагры считают воспаления локтевых, лучезапястного суставов и суставов кистей, очень редким - поражение плечевых, груднинно-ключичных, тазобедренных, височно-нижнечелюстных, крестцово-подвздошных суставов и позвоночника.

Острый подагрический артрит клинически может проявляться в различных вариантах.

1. Типичный острый приступ (классический) наблюдается в 50-80% случаев. Чаще он возникает на фоне полного здоровья, внезапно, нередко среди ночи. У части больных возможны продромальные явления в виде слабости, возбудимости, диспепсии, головной боли, дизурии, нарушение сна, артралгий. Продромальный период возникает за 2-3 дня до нападения, который провоцируют жирная пища, алкогольные напитки, переохлаждения, травмы.

Нападение начинается с появления резкой боли в и плюсны-фаланговых суставов (у 60-75%); сустав быстро отекает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, температура тела повышается до 38-39 ° С, кожа над суставом блестит, напряженная, функция сустава нарушена, больной теряет способность к передвижению. Первые приступы подагры продолжаются чаще всего от 3 до 10 дней, затем боль и отек исчезают, кожа становится нормальной, функция сустава восстанавливается полностью. Следующий приступ возникает через некоторое время (иногда через месяцы, даже годы), но со временем промежутки между ними сокращаются. Во время нападения увеличиваются СОЭ, уровень сиаловых кислот, фибрина, серомукоид, появляется С-реактивный протеин.

В некоторых случаях первым признаком болезни могут быть поражения плюсневых, голеностопного, коленных, лучезапястного сустава, редко - мелких суставов кистей.

2. Подострая форма может протекать как моноартрит типичной локализации в суставах большого пальца стопы, но незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-или олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

3. Ревматоидноподибний вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястного сустава или моно-, олигоартрите в случае затяжного приступа.

4. Псевдофлегмонозна форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и прилегающих тканей, с высокой температурой тела, лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, есть клиника ее подобна клинической картины флегмоны или острого инфекционного артрита. Иногда эта форма подагрического артрита может симулировать острый гнойный процесс в суставе: кожа резко отечна, гиперемирована и напряженная, оказывается псевдофлуктуация, очень высокая температура тела. Подобное развитие заболевания может привести к неоправданному и даже вредного оперативного вмешательства.

5. Подагра, развивающейся по типу инфекционно-аллергического полиартрита, может дебютировать как мигрувальний полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений, напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

6. Малосимптомная (абортивная) форма характеризуется умеренным болью, иногда с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава. Подагрический приступ длится несколько часов и бывает преимущественно у женщин.

7. Периартритична форма - локализуется процесс в сухожилиях и сумках (чаще всего в пяточном сухожильные) у непораженных суставов. Приступ возникает внезапно, чаще ночью, протекает со значительно выраженным болевым синдромом, значительным отеком околосуставных тканей и покраснением кожи. Нередко прослеживают значительное расширение и набухание регионарных вен, которое может возникнуть еще в продромальный период.

8. У пациентов с астенической форме подагры боль в суставах возникает медленно, он выражен незначительно и нередко больные чувствуют его лишь во время ходьбы. Отек периартикулярных тканей тоже маловыраженный, патологический процесс локализуется почти всегда атипично (коленный, голеностопного сустава). Кожа над пораженными суставами несколько гиперемирована.

9. Мышечная форма развития подагры проявляется болью в мышцах спины, шеи, икр.

Первый острый приступ знаменует собой начало интермитивнои подагры. На ранних этапах у большинства больных атаки повторяются 1-2 раза в год, хотя у некоторых больных "светлые" промежутки длятся до 2-3 лет. Диагностика подагры в типичных случаях не представляет затруднений. В анамнезе у таких пациентов-мужчин - повторные артриты, возникают остро, особенно при поражении и плюсны-фалангового сустава, с последующим полным обратным развитием воспалительных явлений. Исследования мочевой кислоты в период менопаузы чаще всего обнаруживает гиперурикемией.

При осмотре отмечают дефигурации сустава за счет синовита и отека мягких тканей, кожа напряжена, натянута, после нажатия не остается ямки. Кожная температура повышена, характерное местное окраски кожи - пурпурное (цвет пиона) или цианотично-пурпурное. Границы гиперемии нечеткие, окаймленные узкой полоской кожи бледного цвета. Такое состояние длится от 1-2 до 7 суток, потом местные воспалительные явления заметно уменьшаются, боль иногда беспокоит ночью.

Нападение подагрического артрита длится от 2 дней до 7 мес., но чаще - 5-10 дней, после чего боль полностью исчезает, функция сустава восстанавливается и он приобретает нормальную форму. Однако при этом в крови почти всегда определяют повышенную концетрацию мочевой кислоты. В некоторых случаях отмечают общее недомогание, раздражительность, а также боль в межлопаточной области. Эти симптомы связаны с гиперурикемией.

межприступный период подагры истечении первого приступа и может прерваться следующим острым приступом. В 7-10% больных после первого эпизода приступы подагры не повторяются в течение длительного времени. Однако у 60% повторные приступы наступают в течение первого года болезни. В типичных случаях в межприступный период пациенты жалоб не предъявляют, но если больной не получает лечения, то каждый последующий приступ проходит тяжелее и межприступный промежуток сокращается.

Прогрессирование болезни

Со временем приступы становятся все тяжелее и приобретают характер полиартрита. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит - у них проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.

У многих больных на ранних этапах интермитивнои подагры приступы возникают относительно редко - в среднем один раз в 1-2 года (описаны случаи обострения болезни через 20 лет и более). В дальнейшем они постепенно становятся все более частыми, продолжительными и менее острыми, а промежутки между ними соответственно сокращаются и перестают быть бессимптомными, что свидетельствует о переходе интермитивнои подагры в хроническую.

Хроническая подагра развивается через 5-10 лет после первого приступа и характеризуется хроническим воспалением суставов и околосуставных тканей, возникновением тофусов, а также совмещенным подагрическим поражением суставов, мягких тканей и внутренних органов (чаще почек).

У пациентов с хроническим течением болезни ураты чаще откладываются в суставах стоп, голеностопного, коленных, локтевых и суставах кистей, реже - в плечевых, тазобедренных, груднинно-ключичных и др.. Почти всегда болезнь поражает суставы большого пальца стопы. Наблюдают деформацию суставов, обусловленной как инфильтрацией околосуставных тканей уратами, так и развитием вторичного деформируемого артроза; появляются подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в крупных суставах. Больные теряют трудоспособность, передвигаются с трудом. Постепенно появляется тугоподвижность суставов, развивается атрофия мышц, однако анкилозы возникают очень редко.

На фоне хронического подагрического артрита могут возникать острые приступы подагры. При этом самой его разновидностью является подагрический статус, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются почти непрерывные интенсивные приступы артрита с локализацией в одном или (чаще) нескольких суставах, с хронической воспалительной реакцией окружающих тканей, обусловленной массивной инфильтрацией уратами.

Второй характерным признаком подагры является отложение уратов под кожей. Они образуют плотные, достаточно четко отделены и такие, которые выступают над поверхностью кожи, тофусы (подагрические узелки, содержащие ураты и окружены соединительной тканью). Тофусы является специфическим признаком подагры. Образуются они при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет. Однако иногда тофусы могут образовываться и в первую подагрического приступа или даже до него. Чаще всего они локализуются на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, на стопах, пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой части носа. Тофусы не спаяны с подкожной жировой клетчаткой, подвижны, чаще безболезненные или малоболезненны. При поверхностной локализации кожа над ними бледная, сквозь нее просвечивают беловатые пятна мочекислых отложений. Иногда они имеют кремовую или желтую окраску.

Размеры тофусов могут быть разными - от просяной зерна до куриного яйца; сливаясь, некоторые из них образуют конгломераты. Поверхность тофусов чаще гладкая, реже - шершавая, иногда - зернистая. По мере прогрессирования процесса тофусы периодически воспаляются, их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи, но инфицируются они редко (ураты обладают бактерицидными свойствами).

Подагрические тофусы иногда обнаруживают в необычных местах: в сердце, гортани, глазах, грудной железе. Как правило, они небольшие и поэтому чаще их находят только при целенаправленного обследования больного. Тофусы никогда не образуются в легких, селезенке и печени.

Тофусы могут располагаться по одному и группами; в группах они возникают не одновременно и могут иметь различные размеры, консистенцию и цвет. На поздней стадии развития болезни тофусы могут вызывать узловатые деформации суставов.

Если у больных с острым интермитивним артритом тофусы наблюдают лишь в 15% случаев, то в случае хронического подагрического артрита - у 70-80% больных.

Почечные поражения у больных подагрой, нередко определяют прогноз заболевания, является не только и не столько осложнениями, сколько висцеральным проявлением болезни, их часто называют подагрической почкой (нефропатией). При этом выделяют мочекаменную болезнь, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит и артериолонефросклероз.

уролитиаза у больных подагрой случается довольно часто - в 25-70% случаев - и характеризуется клинической картиной почечной колики уже с самого начала возникновения нефропатии, часто с отхождением конкрементов и изменчивым мочевым синдромом . Наблюдают снижение?? Н мочи до 5,4, в осадке мочи - кристаллы уратов. Почечные колики иногда возникают в суставных проявлений подагры.

Они могут быть одно-и двусторонними, в случае образования коралловидных камней почечных колик может не быть.

Клиническая картина при наличии подагрического уролитиаза проявляется также дизурийнимы явлениями и болью в пояснице. Довольно часто развивается вторичный пиелонефрит, выраженность которого определяет клинические и лабораторные признаки поражения почек.

Присоединение вторичного пиелонефрита сопровождается нейтрофильной лейкоцитурии, часто на фоне бактериурии; в моче таких больных часто обнаруживают эпидермальный стафилококк, кишечную палочку, протей и энтерококк. Чаще пиелонефрит проявляется незначительной протеинурией и минимальной гематурией. Макрогематурия может наблюдаться лишь при почечной колики.

У больных подагрой достаточно часто обнаруживают кальцийоксалатни камни, имеющие уратных ядро. Смещение рН мочи в кислую сторону (рН <6,0) значительно способствует образованию уратов. Для растворения оксалатов величина рН имеет опосредованное значение, а микрокристаллы уратов не только являются ядрами для оксалатных камней, но и уменьшают активность кислых мукополисахаридов, что приводит к снижению их тормозной функции по кристаллизации оксалатов. Увеличение выделения с мочой солей мочевой и щавелевой кислот нередко совпадает с обострением суставного синдрома.

У лиц, имеющих камни, часто обнаруживают Гиперлипопротеинемия, нарушения обмена углекислоты, АГ.

Первичное поражение почек у больных подагрой обусловлено увеличением транспорта уратов через них, что приводит к острой мочекислых блокады канальцев почек, накопление уратов в интерстициальной ткани. В результате развиваются различные варианты подагрической нефропатии, имеющих клинико-лабораторные особенности течения, хотя почти у каждого больного можно выявить морфологические признаки интерстициального нефрита, гломерулонефрита и артериолонефросклерозу. У всех больных подагрой обнаруживают поражение клубочков в виде Мезангиопролиферативный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит, канальцев, стромы и сосудов.

Первичная подагра довольно часто бывает у мужчин с избыточной массой тела. Однако нередко развивается подагра у худощавых людей. Ожирение является прежде важным фактором для манифестации сахарного диабета.

Почти у 2/3 больных подагрой обнаруживают жировую дистрофию печени, что, как правило, сочетается с ожирением, гиперлипопротеинемией, сахарным диабетом и злоупотреблением алкогольными напитками. У части больных подагрой повышенное продуцирование мочевой кислоты можно объяснить высокой активностью ксантиноксидазы. Таким образом, потребление больными пищи, содержащей много пуриновых оснований, может привести к острому подагрического артрита.

Прогноз у больных подагрой часто обусловлен степенью поражения почек. Однако среди причин смерти у этой категории больных почечная недостаточность составляет лишь третью часть, остальные части приходится на артериальную гипертензию и поражения венечных артерий. У больных с гиперурикемией коронарная и сердечная недостаточность встречаются в 2 раза чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем мочевой кислоты в крови. Установлено вероятность своеобразного чередование обострений некоторых аллергических заболеваний и подагры в случае их сочетания.

Склонность к сочетанного течения таких заболеваний, как подагра, аллергические заболевания, сахарный диабет, ожирение, желчнокаменная болезнь, наблюдают довольно часто. Она основывается на определенной патогенетической общности названных форм патологии. В частности, описан так называемый тройной метаболический синдром: подагра, сахарный диабет, гиперлипидемия.

Клиническое течение подагры у женщин имеет определенные особенности. Первичная подагра у них является редким заболеванием (соотношение мужчин и женщин - 9:1), что можно объяснить как типами наследственности и гормональными различиями, так и влиянием факторов внешней среды, в частности употреблением алкогольных напитков, действием производственных токсинов (свинца), способствующих гиперурикемии . Кроме того, у женщин, особенно молодых, отмечают низкий уровень урикемии и высокий уратный клиренс, что, однако, не исключает возможности прямого гормонального воздействия на экскрецию мочевой кислоты. Таким образом, значительное снижение продукции эстрогенов, наступает в период менопаузы, способствует появлению такого фактора риска, как гиперурикемия. Однако удельный вес женщин среди больных вторичную подагру значительно выше, чем среди больных первичной. Особенностью течения подагры у женщин является нечеткость, иногда даже стертость или отсутствие некоторых проявлений, характерных для клинической формы болезни. Так, тофусы у женщин обнаруживают скорее как исключение (только 5-8% случаев).

Вторичная подагра является проявлением другого заболевания или состояния, когда имеющееся избыточное образование и нарушение выделения мочевой кислоты. Это отмечают в случае хронического миелолейкоза и других миелопролиферативных заболеваний, гемоглобинопатий, врожденных пороков сердца, сопровождающиеся эритро-цитоз, псориаза, применение рибоксина и цитостатических препаратов, а также при условии замедленного выведение уратов с мочой (при хронической почечной недостаточности, отравления свинцом, длительного лечения мочегонными препаратами). Таким образом, вторичная подагра возникает редок выраженного катаболизма нуклеопротеинов и распада клеточных ядер. Основными клиническими особенностями вторичной подагры являются: 1) частое и раннее возникновение тофусов, 2) значительная продолжительность атак, 3) сравнительно частый и ранний развитие нефролитиаза, 4) достаточно высокий уровень гиперурикемии.

При наличии вторичных форм подагры образования тофусов чаще, по сравнению с первоначальной, предшествует суставном синдрома; в таком случае тофусы, как правило, многочисленные и массивные. Поскольку возникновение острых приступов при вторичной подагры существенно отстает во времени от тканевой преципитации уратов, то если течение заболевания непродолжительный, воспалительные подагрические явления иногда вообще не выявляются.

отношении частый и ранний развитие нефролитиаза в случае вторичной подагры объясняется тем, что мочекислых соединений с мочой у этих больных выделяется значительно больше, чем при первичной подагры.

К вторичной относят также подагрой при наличии врожденные гиперурикемии - заболевания, обусловленного полной (или почти полной) отсутствием гіпоксантингуанінфосфорибозил-трансферазы, встречающимся только у мальчиков в возрасте от 6 мес. до 16 лет (синдром Леша-Нейхана). Заболевание характеризуется умственной отсталостью, агрессивным поведением, склонностью к калечить, выраженным хореатетозом, анемией, мочекаменной болезнью и, как правило, хроническим артритом.

Диагностика

Важнейшим в диагностике подагры является лабораторное исследование мочекислого обмена (наличие мочевой кислоты в синовиальной жидкости, тофусах, содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, в суточном количестве мочи и определения клиренса мочевой кислоты), а также определение степени активности подагрического воспалительного процесса.

При этом "золотым стандартом" диагностики подагры считают обнаружение кристаллов моноурата натрия с помощью поляризационной микроскопии или химическим методом в любых доступных для исследования средах (синовиальной жидкости, тофусов, синовиальной оболочке, слизистой оболочке желудка).

Если невозможно обнаружить кристаллы, для диагностики подагры пользуются клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками, входящих в набор современных диагностических критериев подагры.

В норме уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не превышает у мужчин 0,42 ммоль /л, у женщин - 0,36 ммоль /л. Высокая гиперурикемия свойственна метаболическом типа нарушения пуринового обмена.

Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-суточной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, птицу, рыбу, бобовые, овсяную кашу, чай, кофе, какао, алкоголь , пиво). Определяют объем суточной мочи, рН, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 ммоль /л) мочевой кислоты в сутки.

Во время приступа острого подагрического артрита СОЭ увеличивается до 40 мм /ч, может наблюдаться умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, положительная реакция на С-реактивный протеин; повышается содержание серомукощу, а 2 - и у-глобулинов в крови, выявляют другие показатели острой фазы воспаления. В период между приступами эти показатели чаще нормальные, но при наличии уратных артропатий могут быть слабкопозитивнимы.

В анализах мочи, если в патологический процесс вовлечены почки, наблюдают снижение плотности мочи, незначительную альбуминурию, лейкоцитурию и микрогематурию. Для определения степени почечной недостаточности необходимо периодически исследовать кровь на содержание креатинина и остаточного азота.

В синовиальной жидкости количество лейкоцитов составляет 10-60 • 10 9 /л, преобладают нейтрофилы. Диагностическое значение имеет выявление игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно. Они двояко преломляют свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа.

Рентгенография суставов на ранних этапах развития подагры не обнаруживает каких-то характерных изменений. Повторные частые приступы подагрического артрита приводят к изменениям в эпифизарных части костей, прежде плюсневых. При этом выявляют остеопороз эпифизов или микрокисты. Последние возникают вследствие образования небольших конгломератов мочекислых соединений с последующим некрозом. В тех случаях, когда большие кисты окружены плотным валиком и имеют округлую форму, констатируют симптом пробойника. Вместе с прогрессированием болезни увеличиваются размеры и количество костных кист,, прорываясь наружу, образуют значительные краевые узуры. Одновременно на рентгенограмме можно увидеть уплотнения мягких околосуставных тканей, которое образуется в результате хронического воспаления и инфильтрации уратами. В случае развития вторичного остеоартроза присоединяется более или менее выраженный краевой остеофитоз. Нередко кисты локализуются в глубоких слоях костной ткани, что может приводить к нарушению кровообращения и таким образом способствовать остеолиза фаланги.

Диагноз основывается преимущественно на наличии характерных острых приступов артрита, наличии тофусов, выявлении микрокристаллических уратов в синовиальной жидкости при остром артрите, наличии гиперурикемии и гиперурикозурии (в суточном количестве мочи содержание мочевой кислоты превышает 700 мг).

Согласно Римскими критериями (1963), для установления диагноза подагры достаточно выявить 2 или более из следующих 4 признаков: 1) внезапное начало боли в суставе и припухание ост?? Ннього продолжительностью 1-2 нед., 2) повышение концентрации уратов в плазме крови у мужчин более 0,42 ммоль /л (7 мг%), у женщин - более 0,36 ммоль /л (6 мг%), 3) наличие тофусов; 4) наличие кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости. Нападения на ранних этапах имеют характеризоваться определенной клинической ремиссией через 1-2 нед.

Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании клинико-лабораторных критериев, рекомендованных III Международным симпозиумом по исследованиям ревматических заболеваний популяций (Нью-Йорк, 1966):

1. Химическое или микроскопическое обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или выявления уратов в тканях.

2. При наличии двух или более из следующих критериев:

• четкий анамнез и /или наблюдение хотя бы двух атак мучительного припухание суставов конечностей (атаки, по меньшей мере на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильной боли и продолжаться в течение 1-2 нед. , после чего должно наступить полная ремиссия)

• четкий анамнез и /или наблюдение подагры - одной атаки (см. выше) с поражением большого пальца стопы

• клинически доказанные тофусы

• четкий анамнез и /или наблюдение быстрой реакции на колхицин, т.е. уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 ч после начала терапии.

Институт ревматологии РАМН предлагает следующие диагностические критерии подагры и их оценки.

Для диагностики подагры рекомендуются также критерии, одобрена ВОЗ в 2000 p.

A. Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости *

B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы *

C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день

2. Наличие более чем одной атаки артрита

3. Моноартрит

4. Покраснение суставов

5. Боль и воспаление плюсна-фаланговых суставов и пальца

6. Асимметричное воспаление плюсна-фаланговых суставов

7. Одностороннее поражение тарзального суставов

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричное воспаление суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий, обнаруженные при рентгенологическом исследовании

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

* Критерии А и В (обнаружение кристаллов) являются самостоятельными.

Дифференциальный диагноз проводят: при моноартрита - с острым инфекционным артритом, при полиартрите - с ревматоидным артритом, ревматическим и реактивным артритом, при хроническом течении - с остеоартрозом .

Для дифференциальной диагностики острого подагрического кризис от острого инфекционного артрита, течение которого сходные клинические признаки (острое начало, выраженная боль в суставе, чаще в одном или нескольких быстрое нарастание экссудативных явлений, лихорадка), нужно тщательно собрать анамнез: для подагры характерны периодические приступы, часто обусловлены потреблением пищи с большим содержанием пуринов, алкоголя и т.п., которые проходят без остаточных явлений, для острого инфекционного артрита характерны наличие инфекции или травмы, затяжное течение артрита, лимфангит, хороший эффект от употребления антибиотиков.

От рожистого воспаления кожи подагра отличается наличием хронического полиартрита, бурсита, отсутствием данных о возможности инфицирования, отсутствием валикообразно инфильтрата по периферии воспаленной участки кожи, буллезных элементов на ней, наличием болезненности не по периферии , а в центре воспаления.

Ревматизм случается преимущественно у детей и подростков, имеет мигрувальний течение, часто сопровождается воспалительным поражением сердца и высокими титрами протистрептококових антител (все названные признаки не характерны для подагры). Определенные трудности возникают при диагностике мигрувальнои формы подагры, при которой поражаются суставы верхних и нижних конечностей, быстро наступает обратное развитие. В таких случаях учитывается возраст больного, провокационные факторы и т.д..

ревматоидного артрита присущи:

1) постепенное начало, а не острые кризисы

2) первые проявления в виде симметричного поражения суставов кистей (редко - плюсна-фалангового сустава большого пальца стопы)

3) отсутствие гиперемии кожи над суставом

4) синдром утренней скованности

5) быстрое развитие мышечных атрофий

6) устойчивая высокая СОЭ, часто обнаруживают ревматоидный фактор

7) уже через несколько месяцев после начала болезни могут наблюдаться типичные рентгенологические признаки ревматоидного артрита (в случае подагры - через 4-5 лет).

При исследовании биоптованого материала с пораженных суставов в период обострения подагрического артрита почти всегда обнаруживают преципитаты мочекислых соединений, а в синовиальной жидкости концентрация мочевой кислоты перепревышает ее уровень в крови, тогда как в случае ревматоидного артрита этого не бывает, а выявляют ревматоидным гранулему.

Иногда подагрические тофусы воспринимают как подкожные ревматоидные узелки, расположенные в околосуставных тканях и мышцах. В случае ревматоидного артрита они локализуются преимущественно на локтях, внешней поверхности верхних конечностей и нижней трети голени или в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и имеют, как и подагрические узелки, вид зернистых, твердых образований, но величина их значительно меньше величины тофусов. У пациентов с ревматоидным артритом рентгеноскопическое часто обнаруживают общий остеопороз, а с подагрическим артритом - локальный: только в ткани является накопление мочекислых солей, обнаруживают и дефекты костей - так называемые пробойники. Общий остеопороз может наблюдаться в случае сочетание подагры с первичным остеоартрозом.

Типичные для деформируемого остеоартроза узелки Гебердена иногда расценивают как подагрические тофусы, однако в случае этого заболевания узелки обнаруживают в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где тофусы, как правило, не локализуются. Узелки, в отличие от тофусов, имеют твердую консистенцию. Кроме того, в случае деформируемого остеоартроза прежде поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, суставы позвоночника, тогда как в случае подагры - плюсна-фаланговые и надпьятково-берцовые.

Поверхностные тофусы следует отличать от других подобных образований:

• небольшие хрящевые разрастания, которые наблюдаются у здоровых людей в области ушных раковин

• воспаление синовиальных сумок, расположенных в области венечного отростка

• кисты сальных желез

• ревматоидные вузилкы

• липомы или нейрофибромы

• ксантомы и ксантелазмы

• кальциноз тканей при системной склеродермии и дерматомиозит.

подагрических артропатия ча £ ю осложняется вторичным деформируемого остеоартрозом пораженных суставов вследствие инфильтрации суставных и околосуставных тканей уратами с разрушением и костными разрастаниями суставных поверхностей. Поэтому в некоторых случаях, когда у больного подагрой клинически и рентгенологически выявляют признаки вторичного деформируемого артроза, ошибочно устанавливают диагноз первичного остеоартроза, а подагрические приступы (особенно когда они протекают подостро) воспринимают как рецидивирующий реактивный синовит. Но детальный анализ клинической симптоматики заболевания, исследование содержания уратов в крови и моче помогают распознать природу болезни.

хондрокальциноза (псевдоподагра) развивается преимущественно у лиц пожилого возраста и характеризуется поражением крупных суставов. Нападение псевдоподагре менее выражен, но может длиться от нескольких часов до месяца, при этом в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфата кальция.

Дифференциальная диагностика основывается на сопоставлении физико-химических данных кристаллов: ураты рентгенонегативни, под микроскопом имеют игольчатый вид, им присуща свойство двойной променезаломлюваности в поляризационном микроскопе. Кристаллы пирофосфата кальция рентгенопозитивни (их видно на рентгенограммах суставов, чаще коленных и лучезапястного, как пунктирные линии, параллельные суставной щели), имеют под микроскопом клинообразную форму и им не присуща свойство двойной променезаломлюваности.

Течение и осложнения

При легком течении болезни приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не более двух суставы, нет признаков суставной деструкции на рентгенограммах, единичные тофусы.

Течение подагры средней тяжести характеризуется более частым (3-5 раз в год) обострения болезни, поражением 2-4 суставов, умеренной кожно-суставной деструкцией, множественными тофусами, мочекаменной болезнью .

При тяжелом течении болезни наблюдают приступы с частотой более 5 раз в год, множественные поражения суставов, выраженную костно-суставную деструкцию, множественные большие тофусы, выраженную нефропатию.

Признаки хронической почечной недостаточности (ХПН) наблюдают примерно у 40% больных подагрой. Снижение функции почек не изменяет уровня урикемии, но сопровождается увеличением протеинурии. Рост суточной потери белка обусловлено присоединением тяжелых поражений клубочков почек. В отличие от других заболеваний почек, в стадии ХПН у больных подагрой мало увеличивается уровень магниемии и снижается уровень кальциемии. Частота эритроцитурии, лейкоцитурии и бактериурии при нарастания ХПН у больных подагрой остается без изменений, но значительно уменьшается число случаев выведение с мочой солей уратов.

В поздней стадии с прогрессивными сосудистыми и клубочков изменениями, развившиеся вследствие уролитиаза и вторично-воспалительных изменений в почках, подагрическая гипертензия становится зависимой от степени поражения почек. Но с развитием выраженной почечной недостаточности артериальная гипертензия у больных подагрой снижается и становится менее устойчивой по сравнению с другими заболеваниями почек.

В отдельных случаях подагры, преимущественно вторичной, развившейся на фоне заболеваний крови при лечении цитостатиками, и у больных первичной подагрой в случае значног?? повышение уровня мочевой кислоты может развиться острая почечная недостаточность, что связано с массивной преципитацией кристаллов мочевой кислоты в уборочных трубочках почек и мочеточнике.

Сравнительно часто у больных подагрой проявляют АГ и ИБС, сопровождающееся симптомами как хронической, так и острой коронарной недостаточности. При таких условиях у 15-20% больных развивается инфаркт миокарда.

Лечение больных подагрой должно быть направлено на ликвидацию острого приступа артрита и воспалительных изменений в суставах, снижение содержания в организме соединений мочевой кислоты, устранения внесуставных поражений, связанных с подагрой, восстановление функции опорно-двигательного аппарата.

Для лечения острого приступа подагры применяют средства, оказывают противовоспалительное, обезболивающее и урикозурийну действие.

Больной должен соблюдать строгого постельного режима (желательно иммобилизация пораженной конечности). Диета состоит преимущественно из жидкой пищи (молоко, молочнокислые продукты, кисели, компоты, овощные супы, жидкие каши).

Следует ограничить общую энергетическую ценность пищи, исключить богатые пурины продукты (печень, почки, мозг, жареное мясо, крепкие мясные бульоны, какао, шоколад), не употреблять алкогольных напитков, увеличить объем жидкости слабощелочной реакции до 2-2,5 л в сутки. Следует помнить, что обезвоживание организма, как и назначение диуретиков может привести к приступам.

Одним из эффективных препаратов, которые тормозят подагрический суставной кризисов, является колхицин. Его применяют с началом нападения, лучше после появления продромальных явлений, по 1 мг каждые 2 ч или по 0,5 мг каждый час до снижения интенсивности боли, но не более чем 6-8 мг в течение первых суток лечения с последующим постепенным снижением дозы на 0 , 5 - 1 мг в сутки. После прекращения подагрического кризис лечения колхицином продолжают в течение 3-4 дней. Значительное улучшение у большинства больных наступает уже через 12-24 ч от начала лечения препаратом. Благодаря этому колхицин используют как диагностический тест, положительный результат которого свидетельствует о наличии подагры. В случае появления диспепсических явлений и других побочных эффектов (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) дозу препарата снижают до 1,5-2 мг в сутки или вовсе отменяют.

Колхицин широко применяют для лечения больных с тяжелым течением подагры, с возникновением суставных кризов что 2 мес., а также для профилактики обострения подагры во время хирургического вмешательства.

Чтобы уменьшить суставной синдром, назначают также НПВП (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2): мовалис (по 15 мг перорально или внутримышечно), нимесулид (по 100 мг 2 раза в сутки), целекоксиб (по 200 мг 2 раза в сутки), индометацин (150-200 мг в первые 2-3 суток, в дальнейшем суточную дозу уменьшают до 75-100 мг), натрия диклофенак внутримышечно по 75 мг 2 раза в сутки или внутрь до 150 мг в сутки. Применение кортикостероидов нецелесообразно.

Все названные НПВП могут задерживать в организме соли натрия и воду, что приводит к повышению артериального давления и ухудшению функции почек. Поэтому пациентам с тяжелыми формами подагрической нефропатии эти препараты нужно применять очень осторожно. Противопоказаны они и в случае обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В отдельных случаях при отсутствии эффекта от НПВП и колхицина при длительном и очень выраженном боли, а также у больных с почечной недостаточностью, язвенной болезнью или другими сопутствующими заболеваниями, ограничивают употребление лекарственных препаратов, возможно однократное применение глюкокортикостероьидив внутрисуставно, при поражении коленных суставов возможные аспирация жидкости из сустава и введения 10-40 мг (в расчете на эквивалент преднизолона) этих препаратов. Повторные внутрисуставные вмешательства нежелательны.

Считается обоснованным и одновременное использование для устранения острого приступа подагрического артрита фармакологических и нефармакологических методов лечения, в частности локального применения криотерапии совместно с НПВП.

Лечение антиподагричнимы средствами, если оно начинается впервые, проводят только после того, как будет снят острый приступ подагрического артрита (обычно не ранее чем через 3 мес.).

Одним из важнейших патогенетических компонентов в лечении гиперурикемии является строгое соблюдение диеты с ограничением продуктов, богатых пурины и жиры; время рекомендуют потреблять повышенное количество углеводов. Если жиры способствуют усилению гиперурикемии, то углеводы - удалению мочевой кислоты из организма. Запрещается употреблять крепкий мясной бульон, мясо молодых животных (телятину, баранину, свинину) и птицы, субпродукты (печень, почки, легкие), рыбу (сельдь, судака, щуку, сардины), некоторые овощи (горох, фасоль, щавель, шпинат, баклажаны, цветную капусту, редьку), крепкий чай, кофе, какао, алкогольные напитки.

Рекомендуют мясные продукты, относительно бедны пурины (куры, ветчина), и нежирные сорта рыбы, которые следует потреблять только вареными (в процессе варки до 50% пуринов переходит в бульон ) 2-3 раза в неделю. Количество белков не должна превышать 1 г на 1 кг массы тела.

Поскольку избыток пищевых липидов препятствует выведению мочевой кислоты почками и провоцирует острый приступ подагры, нужно исключить из рациона продукт??, Богатые жирами: яйца, колбасы, жирные сорта молока и молочных продуктов; еда больного подагрой должен содержать не более 1 г жиров на 1 кг массы тела.

Как средство, усиливающее почечную экскрецию мочевой кислоты, рекомендуют употребление жидкости (минеральные воды типа боржоми, слабощелочные воды, чай с молоком или лимоном, соки), так как злуження мочи тормозит превращение натрия урата на менее растворимый мочевую кислоту. При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы количество потребляемой жидкости может составлять 1,5-2 л в сутки, поваренную соль ограничивают до 5-7 г в сутки.

Применение антиподагричнои диеты позволяет нормализовать уровень мочевой кислоты при бессимптомной гиперурикемии в случае нормальной ее экскреции с мочой.

базисной терапии назначают с целью уменьшения гиперурикемии, лечение хронического полиартрита и висцеральной (чаще почечной) патологии. Она включает урикодепресивни, урикозурическими и уриколитични средства.

распространенным урикодепресивним (таким, тормозит синтез мочевой кислоты) препаратом является аллопуринол, эффективность которого у большинства пациентов проявляется в случае применения по 100-200 мг 2-3 раза в сутки.

По мере снижения уровня гиперурикемии постепенно уменьшают дозу аллопуринола к поддерживающей - 100 мг в сутки.

Лечение аллопуринолом целесообразно назначать пациентам, у которых наблюдают:

1) выраженное гиперпродукування уратов (особенно у больных с УРИКЕМИИ более 0,6 ммоль /л)

2) частые атаки подагрического артрита

3) наличие подагрических узелков

4) подагру, сопровождающееся почечной недостаточностью (у таких больных доза аллопуринола уменьшается не менее чем на 25%)

5) вторичную подагру с избыточным образованием мочевой кислоты (у больных лейкозом, полицитемией, миеломой, псориаз и т.д.)

6) острую нефропатией, вызванной накоплением мочевой кислоты в результате лечения злокачественных новообразований цитостатическими средствами или применения лучевой терапии

7) образование уратных камней (есть данные, что аллопуринол может тормозить камнеобразования).

Лечение аллопуринолом должно быть непрерывным и длительным под контролем уровня мочевой кислоты в крови (менее 0,36 ммоль /л, или 6 мг%), поскольку ураты во внеклеточной жидкости и тканях растворяются при урикемии ниже 0,42 ммоль /л (7 мг%). Тофусы рассасываются через 6-12 мес. непрерывного употребления аллопуринола.

Как урикодепресивни средства используют также милурит (тиопуринол) по 0,3-0,4 г в сутки.

Гепатокаталаза и оротовая кислота уменьшают синтез мочевой кислоты и увеличивают ее распад, но они менее эффективны по сравнению с аллопуринолом. Гепатокаталазу назначают внутримышечно по 10 000-25 000 ЕД 2-3 раза в неделю. Лечение оротовой кислоты проводят 20-30-дневными курсами по 1,5-3 г в сутки с перерывами на 2-3 недели.

Для повышения урикодепресивного эффекта аллопуринола назначают препараты системной энзимотерапии: вобензим (по 5 таблеток 3 раза в сутки, затем по 3 таблетки 3 раза в сутки) или флогензим (по 2 таблетки 3 раза в сутки) в течение 2 мес. с повторением курса через 3-4 мес.

Использование для лечения больных подагрой урикозурических средств (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон) основывается на их способности снижать канальцевую реабсорбцию уратов, вследствие чего усиливается выведение мочевой кислоты почками. Урикозурическими препараты можно использовать только у больных со сниженной экскрецией уратов. При гиперпродукции уратов, уменьшении диуреза и наличия почечных конкрементов урикозурическими средства противопоказаны, поскольку, увеличивая выделение мочевой кислоты почками, они способствуют выпадению ее кристаллов в мочевых путях, вызывая приступы почечной колики.

Пробенецид сначала назначают по 0,25 г 2 раза в сутки. Урикозурический эффект развивается уже через 30 мин. Если снижение урикемии врач считает недостаточным, через 3-4 дня каждые 1-2 нед. дозу повышают на 0,5 г. Иногда ее доводят до 1-2 г в сутки.

Лечение сульфинпиразоном (антуран) начинают с 0,05 г 2 раза в сутки. Первую дозу рекомендуют употреблять как можно раньше утром, а последнюю - как можно позже вечером, чтобы перерыв составляла не менее 12 часов. Через 3-4 дня в случае отсутствия достаточного снижения уровня мочевой кислоты в крови суточную дозу постепенно (еженедельно) повышают на 0,1 г (дозу можно увеличивать более 0,8 г в сутки), потребляя ее в течение дня до 3-4 раз . Обычно поддерживающая доза составляет 0,3-0,4 г в день.

бензбромароном выгодно отличается от других урикозурических средств пролонгированным действием, его можно назначать один раз в сутки. Обычная доза - 0,08-0,1 г в сутки, максимальная - 0,6 г.

В лечении подагры возможно применение комбинации аллопуринола с урикозурическими средствами: с сульфинпиразоном или бензбромароном, но не с пробенецидом (усиление побочных действий), а также комбинации отдельных урикозурических средств (с целью снизить дозу каждого из препаратов). Последнее время используют комплексный препарат аломарон, в состав которого входят урикодепресивний (100 мг аллопуринола) и урикозурический (20 мг бензбромароном) препараты, дополняя друг друга.

В первые дни и недели лечения любые ант?? Подагрические средства могут провоцировать приступ подагрического артрита. Поэтому в начале курса дополнительно назначают или колхицин (1,5 мг в день), или НПВП (в средних суточных дозах). Во время употребления антиподагричних средств следует увеличить потребление жидкости (не менее 3 л в день) с таким расчетом, чтобы суточное количество мочи составляла не менее 2 л. Важно, чтобы диурез был достаточным и в ночное время.

Возможны использования эссенциале и других фосфолипидов (эссенциале-Н, ливолин), проведение гемосорбции и энтеросорбции активированным углем.

При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и /или при наличии поражения почек при мочекаменной болезни следует назначать аллопуринол, поскольку урикозурическими средства противопоказаны. Выбирая дозу препарата больным с нарушением функции почек, следует исходить из того, что каждым 30 мл /мин фильтрованной мочи соответствует суточная доза препарата составляет 0,1 г.

Средства, влияющие на рН мочи, применяют при всех клинических вариантах болезни, особенно при изолированной асимптомного гиперурикозурии, нефролитиазе и уратной нефропатии.

Изменение рН мочи в щелочную сторону способствует улучшению растворения оксалата кальция и препятствует его кристаллизации и образованию комплексов в моче. Растворимость мочевой кислоты в щелочной среде увеличивается, а кристаллизация уратов и оксалатов уменьшается при увеличении содержания цитрата в моче. Поэтому большинство средств, изменяющих рН мочи (уродон, магурлит, уролит, бленорей, солуран, оксалит), содержит лимонную кислоту и /или соли калия и натрия.

Эти препараты принимают до достижения максимального значения рН мочи (что целесообразно исследовать заранее течение суток). Суточная доза цитратов составляет 6-18 г. Под действием этих препаратов снижаются также насыщенность мочи кальция оксалатом, нуклеация и нарастание кристаллов этого состава. Дозу подбирают индивидуально под контролем рН мочи. Уриколитични свойствами обладает также ферментный препарат уратоксидаза (урикозим), которая окисляет мочевую кислоту с образованием аллантоина, алоксанового кислоты и мочевины. Препарат показан больным с нарушением функции почек и назначается ежедневно внутримышечно или внутривенно по 200 ЕД в течение 12 дней.

заложенные мочи можно достичь и с помощью мочегонного препарата ацетазоламида (диакарбу), который назначают внутрь по 125-250 мг каждые 6-8 ч в течение 3-5 дней. Поскольку рН мочи достаточно быстро повышается, препарат показан только при выраженной мочекаменной болезни, когда особенно важно достичь заложенные мочи в ночное время, а также при острой почечной недостаточности у больных с так называемой подагрической почкой. В случае необходимости принятия ацетазоламида повторяют через 2-3 дня.

Острая почечная недостаточность возникает вследствие блокады внутренне почечного оттока мочи кристаллами уратов и требует немедленной интенсивной терапии. Больной должен быть срочно госпитализирован. Осуществляются мероприятия, направленные на стимуляцию форсированного диуреза: одновременное введение большого количества жидкости и больших доз фуросемида - до 2 г в сутки. Назначают аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг на 1 кг массы тела и средства, залужнюють мочу (натрия гидрокарбонат внутривенно, ацетазоламид внутрь). Терапию считают эффективной, если в течение 1-2 суток удается добиться диуреза, составляет не менее 100 мл на 1 год (измеряется с помощью катетера). При отсутствии должного эффекта требуется гемодиализ.

Лечение

При наличии показаний внутрисуставно вводят ГКС или ингибиторы протеаз (апротинин - одноразово при интермитивному артрите, если отсутствуют противопоказания), после чего рекомендуют аппликации на пораженный сустав раствора етидроновои кислоты или цитратно-натриево-литиевой смеси с димексидом, курсы НПВП и системной Энзы-мотерапии. Локальная криотерапия обострений: аппликации льда и криогелю, криоаерозоль (эффект - торможение нервной проводимости и рецепторных функций кожи, уменьшение активности провоспалительных веществ в синовиальной жидкости).

При значительной костной деструкции применяют биофосфонаты - етидронову кислоту и ее динатриевая соль (нетоксичные, не метаболизируются в организме, усиливают действие НПВП), натрия клодронат (противопоказан при почечной недостаточности). Целесообразна комбинация их с препаратами кальция. В период ремиссии на пораженные суставы накладывают луковицы безвременника осеннего, можжевеловую, лавандовое, эвкалиптовое или лимонная масло. Иногда проводят хирургические вмешательства - удаления тофусов.

После длительного лечения аллопуринолом (в течение 10-12 мес.) у больных хроническим подагрический артрит исчезает ощущение скованности, прекращаются острые подагрические приступы, рассасываются мелкие и уменьшаются в размерах большие тофусы, улучшается функция почек, могут исчезнуть мелкие конкременты в почках. Если у больного в течение 1 года отсутствовали острые атаки и скрылись тофусы, можно сделать перерыв в лечении на 2-3 мес. с последующим определением уровня урикемии. При выявлении повышенного содержания мочевой кислоты аллопуринолом следует продолжить под контролем уровня мочевой кислоты. Если больной постоянно принимает небольшие правильно определены дозы этого препарата, можно достичь полного исчезновения тофусов и подагрических атак, от которых пациент страдал в течение многих лет.

В случае сочетание подагры с остеоартрозом назначают препараты хондропротекторного действия. Больным с выраженным остеопорозом рекомендуют анаболический гормон метандростенолон (неробол), который назначают внутрь по 0,001 г 1-2 раза в день перед едой. Курс лечения - 4 -8 нед. с перерывом 1-2 мес.

Почти 40% больных подагрой имеют повышенное артериальное давление, а тиазидные препараты, которые используют для снижения артериального давления, способствуют повышению уровня мочевой кислоты в крови и развитию подагрического кризис. Применение названных препаратов для гипотензивной терапии нежелательно.

При подагрической нефропатии повышается содержание ангиотензина II в крови и почках, для улучшения внутрипочечной гемодинамики и усиление натрийуреза показаны ИАПФ (эналаприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл и др..). Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан, ирбесартан т.д.) сопровождается заложенные мочи и урикозурическими (но не гипоурикемичним) эффектом - вследствие усиления реабсорбции мочевой кислоты. Можно комбинировать блокаторы рецепторов ангиотензина II с ИАПФ, тогда как с НПВП такая комбинация нецелесообразна. Снижая в крови содержание инозина и оксипуринола, блокаторы кальциевых каналов у больных подагрическую нефропатию проявляют кроме антигипертензивного и гипоурикемичний эффект.

Уролитиазний тип подагрической нефропатии часто осложняется пиелонефритом, что диктует необходимость применения антибактериальных препаратов в комплексном лечении. Всем таким больным уроантисептиками назначают периодически, курсами, по 7-10 дней 1 раз в месяц.

В других случаях антибактериальные препараты применяют при наличии выраженной лейкоцитурии, бактериурии и других признаков пиелонефрита. Рекомендуют использовать нитрофурановые химиопрепараты (фурагин, фурадонин), невиграмон, грамурин и нитроксолин (5-НОК), которые не имеют нефротоксического действия и оказывают наибольшее антибактериальное воздействие именно в кислой моче. Эффективность нитрофурановых производных и невиграмон снижается в случае хронической почечной недостаточности из-за невозможности достичь терапевтической концентрации их в мочевых путях.

В случае подагры целесообразно применять растительные диуретики, способствующих залужнення мочи, а также имеют некоторые гипоурикемични свойства. Для этого используют отвары листьев брусники, березы, цветков бузины, васильков, плодов шиповника, петрушки, кукурузных рылец, астрагала.

Критерии эффективности базисной терапии: 1) снижается уровень урикемии к нормальному или субнормального - за 6 мес. лечения, 2) исчезают (или уменьшаются) атаки острого артрита, 3) острый период уменьшается вдвое в течение года; 4) исчезают, размягчаются тофусы, не возникают новые, 5) улучшается выделительная функция почек, не прогрессирует уролитиаз, 6) исчезают или уменьшаются проявления мочевого синдрома, 7) снижается потребность в применении НПВП, колхицина, глюкокортикоидов.

Санаторно-курортное лечение показано в фазе ремиссии подагры. Гипоурикемичний влияние оказывают климатические условия, грязи, минеральные воды, морская вода, физиотерапия.

Физиотерапевтические и курортные методы лечения больным подагрой проводят, как правило, в стадии ремиссии или неполной ремиссии. Исключение составляет УФ-облучения: его назначают в эритемных дозе (3-5 процедур) на участок пораженного сустава в максимально ранние сроки, что позволяет иногда оборвать приступ, который начинается. Применение калий-литий-электрофореза может уменьшить боль, а также способствует увеличению подвижности суставов у больных хроническим подагрический артрит. Процедуры ультразвука и ультрафонофореза гидрокортизона на пораженные суставы оказывают болеутоляющее, рассасывающее и противовоспалительное действие.

индуктотерапия улучшает трофику тканей, восстанавливает клеточную структуру, резко снижает активность воспалительного процесса. Назначают ее ежедневно или через день по 10-20 мин. Курс лечения - 12-15 процедур.

Физические методы лечения больных подагрой сочетают с массажем и лечебной физкультурой. Массаж применяют в период между приступами интермитивного и хронического подагрического полиартрита. Сеансы проводят 1 - 2 раза в день по 15-20 мин. Курс лечения - от 10 до 20 процедур. Значительное влияние на общий обмен и, в частности, на обмен мочекислых соединений имеет лечебная гимнастика. Объем и характер физической нагрузки зависят от локальных изменений в суставах, состояния организма и тренированности больного.

Больным подагрой показано лечение слабоминерализованными водами (московская, славянская, боржоми и др.)., которые способствуют увеличению объема мочи, растворению кристаллов мочекислых солей, увеличению выделения мочевой кислоты почками.

На курортах, преимущественно грязевых и бальнеологических (Любен Великий, Немиров, Львовский, Сергеевские Минеральные Воды, Хмельник, Мироновка, Белая Церковь, Славянск, Сочи, Пятигорск и др. .), в терапии хронического артрита в стадии ремиссии с успехом применяют грязевые аппликации (37-38 ° С, на курс 10-12 процедур). Под влиянием грязелечения уменьшается чувство скованности в суставах, увеличивается подвижность в них.

Бальнеологические процедуры - радоновые, йодобромные, хлоридные, натриевые, сероводородные и другие ванны - увеличивают кровоснабжение в тканях пораженных суставов, улучшают микроциркуляцию и трофикув околосуставных тканей и способствуют выведению мочекислых солей из тканевых депо. Ванны показаны больным с сопутствующими ИБС, гипертензионно болезнью, нарушением липидного обмена. Сероводородные ванны целесообразно назначать больным хроническим подагрический артрит с сопутствующей гипертензионный болезнью, но они противопоказаны больным с нарушением функции почек и при мочекаменной болезни.

Реабилитация больных хроническим подагрический артрит вне обострения должна включать лечебную гимнастику, которая способствует сохранению двигательной активности. С целью профилактики следует избегать чрезмерных нагрузок и переохолоджування, стремиться снижение массы тела и соблюдать диету.

Пациентам с легким течением подагры обследования и назначения комплексной терапии проводят амбулаторно, с ходом средней тяжести и тяжелым - в стационаре.

Диспансеризация . Для больных с легким течением осмотр терапевта и ревматолога, анализы крови (общий, биохимический с определением мочевой кислоты, креатинина), мочи (общий и по Нечипоренко) - 2 раза в год; с ходом средней тяжести и тяжким - 1 раз в 3 мес. Ренгенография суставов и УЗИ почек - 1 раз в год.

Выделяют первичную и вторичную профилактику подагры. Первичная профилактика включает различные социально-экономические и медицинские мероприятия. Социально-экономические мероприятия направляют на борьбу с загрязнением окружающей среды, производственными вредностями, улучшение жилищно-бытовых условий и ухода женщин-матерей, детей, на внедрение правил общей гигиены труда и отдыха. Медицинские мероприятия заключаются в обследовании членов семьи больного с целью исключить латентную гиперурикемией. В случае выявления латентной гиперурикемии рекомендуют ограничить употребление алкоголя, жирной и белковой пищи, включать в рацион полиненасыщенные жирные кислоты. Выведению уратов из организма способствуют занятия физкультурой и спортом.

Вторичная профилактика подагры и реабилитация больных предотвращают прогрессирование заболевания, возникновению различных осложнений. Поэтому все лица, больные гиперурикемию и подагру, подлежат постоянному надзору в условиях поликлиники.

На повторную госпитализацию больных направляют в случае длительного обострения суставного синдрома или при наличии мигрувального характера артрита, а также для уточнения характера поражения почек или иной патологии.

Экспертиза трудоспособности. Наличие у больного острого подагрического приступа служит основанием для выдачи ему листка нетрудоспособности. Продолжительность временной нетрудоспособности определяется длительностью острого подагрического приступа и составляет, как правило, 1-4 нед.

При частых рецидивах суставных атак, возникающих несмотря на проводимое лечение, множественной деформации суставов, выраженных признаках вторичного остеоартроза, а также при хронической почечной недостаточности больным подагрой зависимости от характера профессии устанавливают III или II группу инвалидности.

Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятный, особенно в случае своевременного распознавания и проведения рациональной терапии. Прогностически неблагоприятные факторы: начало заболевания в возрасте до 30 лет, стойкая гиперурикемия, превышающей 0,6 ммоль /л (10 мг%), стойка гиперурикозурия, превышающей 1100 мг в сутки, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей : прогрессивная нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, наследственный характер заболевания. Продолжительность жизни определяется развитием и прогрессированием почечной недостаточности и сердечно-сосудистой патологии.

хондрокальциноза (псевдоподагра, пирофосфатных артропатия - ПФА) - воспалительно-метаболическое заболевание суставов, обусловленное отложением в суставных структурах и околосуставных тканях, прежде хрящах, микрокристаллов пирофосфата кальция. Клинически проявляется повторными болевыми приступами, подобными подагры.

При хондрокальциноза обызвествления могут подвергаться как гиалиновый хрящ, так и волокнистый (суставные мениски, межпозвонковые диски). Хондрокальциноз чаще всего развивается вследствие дистрофии хрящевой ткани, поэтому его обнаруживают преимущественно у лиц пожилого возраста. Другой причиной хондрокальцы-нозу есть разные и пока мало изучены нарушения метаболизма кальция, как генетически обусловленные, так и приобретенные.

Примерно в 10% случаев хондрокальциноз имеет вторичный характер и обусловлен заболеваниями и патологическими состояниями, которые приводят к нарушению метаболизма кальция и неорганического пирофосфата и вызывают дегенеративные изменения хряща: первичным гиперпаратирозом, гемохроматозом, гемосидерозом при наследственных гемолитических анемиях, болезнью Вильсона-Коновалова, охроноз, гемофильной артропатии, амилоидозом, гипотиреозом при заместительной терапии его тироидином или тироксином, нейротрофической артропатии Шарко, гипофосфатемией (наследственная недостаточность активности щелочной фосфатазы), гипомагнеземиею (синдром Барттера) и др..

Этиология. Причины образования кристаллов кальция дигидрата пирофосфата в хрящевой ткани не имеют четкого объяснения. Изучение у больных хондрокальциноз метаболизма кальция и неорганического пирофосфата не выявило четких нарушений. В синовиальной жидкости отмечают увеличениюой содержание кальция пирофосфата, однако концентрация кальция снижена.

хондрокальциноза наблюдают у 5-10% людей в возрасте 60-75 лет, в 1 из 3 старше 80 лет, но лишь у небольшого числа людей, преимущественно после 60 лет, развиваются клинические проявления.

Есть три основные формы хондрокальциноза: генетическая, вторичная и первичная. Генетическая (семейная) форма заболевания характеризуется относительно ранней (преимущественно в 30-35 лет) манифестацией клинических проявлений, генерале-зированный поражением суставов и достаточно выраженной клинической симптоматикой. Для этой формы пирофосфатных артропатии в большинстве случаев характерна аутосомно-доминантный тип наследования.

Первичный (идиопатический) хондрокальциноз развивается вследствие дефекта метаболизма пирофосфатов в хондроцитах (в случае семейной ПФА этот дефект является генетическим и наследуется по аутосомно-доминантному типу). Характеризуется накоплением кальция пирофосфата в суставном хряще.

Вторичная (симптоматическая) ПФА развивается при нарушении обмена пирофосфата в хрящах у больных подагрой, гемохроматоз, гиперпаратироз, ревматоидный артрит, OA, семейную гипокальцийуричну гиперкальциемию, гемосидероз, охроноз, гипофосфатазию (наследственный дефицит или полное отсутствие щелочной фосфатазы), болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Педжета, гипомагнезиемия.

Патогенез

Поражение суставов при хондрокальциноза связано с появлением кристаллов кальция дигидропирофосфату в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке. Этому способствует гипокальциемия, что приводит к "вымыванию" кальция пирофосфата из хряща, разрушение матрикса, а также значительное биомеханическое нагрузки на сустав. Бурная воспалительная реакция развивается в результате захвата кристаллов фагоцитирующими клетками и выходом из них лизосомальных ферментов, что приводит к развитию острого синовита.

Рецидивные нападения ПФА со временем приводят к повреждению суставных и околосуставных тканей. Механизм этих поражений окончательно не выяснен (обсуждается роль персистенции синовита с увеличением размеров кристаллов дигидропирофосфату кальция).

Как известно, кальция дигидропирофосфат образуется в хондроцитах как промежуточный метаболит в процессе синтеза макромолекул протеогликанов и коллагена. При первичной ПФА нарушается активность ферментов, регулирующих этот процесс (повышение активности пирофосфогидролаз и снижение активности щелочной фосфатазы и неорганической пирофосфатазы), что приводит к накоплению кальция пирофосфата в хрящи с последующим образованием и отложением его депозитов в гиалиновом и фиброзном хрящах, в волокнистой соединительной ткани сухожилий и связок. В случае семейного типа хондрокальциноза развитие заболевания обусловлено первичными биохимическими нарушениями. При вторичной ПФА накоплению кристаллов кальция пирофосфата в хрящах способствуют изменения самих хрящей, которые развиваются при наличии соответствующих обменных заболеваний (см. выше).

Свободные кристаллы кальция пирофосфата активизируют систему комплемента и выступают как хемотаксический фактор для нейтрофильных лейкоцитов, способствуя притоку их в синовиальной оболочки и суставной полости. Вследствие фагоцитоза кристаллов нейтрофилами выделяются лизосомальные ферменты и медиаторы воспаления, а также резко усиливается секретування ними кислородных радикалов - в синовиальной оболочке возникает воспалительная реакция. Кроме того, в развитии синовита могут участвовать продукты разрушения дегенеративно измененного хряща и фрагменты известковых отложений, которые поступают в синовиальную жидкость при травмах, в том числе при хронической микротравматизация.

Не исключается также возможная роль отложений кристаллов кальция пирофосфата в синовиальной оболочке, которые иногда обнаруживают при хондрокальциноз. "Инкрустация" хряща кристаллами кальция пирофосфата постепенно приводит к разрушению его матрикса, гибели хондроцитов, дегенеративных изменений хряща и формирование вторичного остеоартроза. При длительном течении хондрокальциноза и частых рецидивах артрита развивается фиброз синовиальной оболочки и околосуставных мягких тканей.

Клиническая картина

Хондрокальциноз длительное время может протекать бессимптомно, а первым признаком болезни бывают характерные рентгенологические изменения. Однако артрит, обусловленный отложением кристаллов кальция дигидропирофосфату, может развиваться у больных, не имеющих признаков хондрокальциноза на рентгенограммах. В период сложившейся болезни типичными считают нападения (атаки), которые поражают один, реже - 2-3 суставы, преимущественно крупные суставы конечностей, чаще - коленные и надпьятково-берцовые. Острые атаки псевдоподагре возникают обычно без видимых причин, иногда им предшествует травма или оперативное вмешательство. Отмечают резкую боль, ограничение движений, припухлость сустава. Пораженный сустав становится горячим на ощупь, кожа над ним нередко краснеет. Может повышаться температура тела, иногда появляется общая слабость. Изредка в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы и даже позвоночник.

В случае острого начала кризиса возникают внезапно, в течение 12-48 ч, суставы увеличиваются в объеме, локальная температура повышена, а кожные покровы становятся эритематозными, кроме того, появляется выраженная функциональная недостаточность, которая в отдельных случаях доходит до полной блокады сустава. Особенностью больових нападений и то, что они сопровождаются фебрильными прыжками и чаще появляются утром. Острые приступы длятся 1-3 дня, после чего все болезненные явления полностью затухают. У половины больных остается некоторое болевое фон, требует разграничения остеоартрозом. При этом отмечают боль, деформацию суставов, обусловленные утолщением эпифизов костей. Преимущественно симметрично поражаются коленные, реже - суставы кистей, пястно-фаланговые, тазобедренные, плечевые, локтевые и надпьятково-берцовые. У половины больных возникают эпизоды острого моно-или олигоартрите, в других - явные признаки воспаления суставов отсутствуют.

Значительно реже, примерно у 5% больных хондрокальциноз, может наблюдаться хронический полиартрит с поражением мелких суставов кистей, устойчивым болью, припухлостью суставов, утренней скованностью. Хронические проявления хондрокальциноза характеризуются прогрессивными деструктивными изменениями в суставах.

зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют следующие варианты заболевания:

1. Псевдоостеоартроз. Чаще всего поражаются коленные, лучевой-запястье, тазобедренные, реже - надпьятково-берцовые, локтевые, пястно-фаланговые суставы. Обычно в патологический процесс вовлекаются 2-4 суставы. Больные жалуются на боль в этих суставах при движении, длительного стояния. Отмечают незначительную припухлость суставов, маловыраженное дефигурации, ограничение движений.

2. Псевдоподагра. Характеризуется внезапным приступообразным началом. Преимущественно поражаются один или несколько суставов, чаще коленные. Появляются резкая боль, выраженный отек и покраснение кожи в области сустава, ограничение движений, при этом у большинства больных отмечают высокую температуру тела. Клиника этой формы очень напоминает приступ подагры. Острый артрит длится 1-2 нед. и полностью проходит. В течение года приступы артрита неоднократно рецидивируют.

3. При псевдоревматоидному артрите отмечают стойкое воспаление многих суставов, в том числе мелких суставов кистей и стоп. Но в отличие от ревматоидного артрита нет характерной деформации суставов кисти и эрозий на рентгенограммах, в крови не обнаруживают ревматоидный фактор.

4. Псевдонейропатична форма напоминает нейропатической артропатии при сирингомиелии или спинной сухотке (tabes dorsalis) и характеризуется выраженной деструкцией одного или нескольких крупных суставов.

5. Форму, напоминающую анкилозирующий спондилоартрит, наблюдают очень редко. Она характеризуется поражением периферических суставов, болью и ограничением движений в позвоночнике, рентгенологическими признаками кальциноза межпозвонковых дисков. Классической клинической картины и рентгенологических признаков сакроилеита нет. Отсутствуют также синдесмофиты.

6. Моноформа - стойкое поражение одного сустава, чаще коленного, со склонностью к формированию анкилоза.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Общий анализе крови может обнаруживать лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Во время острого приступа увеличивается содержание в сыворотке крови а 2 -глобулинов. При исследовании синовиальной жидкости у больных хондрокальциноз в поляризационном микроскопе обнаруживают кристаллы кальция дигидропирофосфату, имеющие форму ромбов или палочек размером около 5 мкм, иногда напоминают кристаллы уратов, располагаются как внеклеточно, так и внутриклеточно (в нейтрофилах или моноцитах).

Рентгенологическим признаком хондрокальциноза является обызвествление хряща в виде теней или отдельных вкраплений. Звапнюеться не только гиалиновый хрящ (чаще коленных суставов), но и волокнистая хрящевая ткань (мениски, хрящ лонного соединения), межпозвонковые диски, а в некоторых случаях и соединительная ткань капсулы суставов, сухожилий и сумок. При хондрокальциноза часто обнаруживают рентгенологические изменения, свойственные остеоартроза, - деструкцию суставного хряща и развитие остеофитов.

кальцификаты располагаются в виде нежной, тонкой, сплошной или прерывистой линейной тени,, повторяя контур суставной поверхности, идет параллельно замыкающий пластинки эпифизов и отделена от нее узкой полоской рентгенонегативного слоя некальцификованого хряща , который расположен глубже.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет обнаружить кристаллы пирофосфата кальция. На поздних стадиях пирофосфатных артропатии появляется характерная рентгенологическая картина хондрокальцификации хряща - как суставного, так и менисков.

Диагностические критерии хондрокальциноза (по D. McCarty, 1972)

1. Обнаружение кристаллов кальция пирофосфата (в синовиальной жидкости, биоптатах тканей или секции) при верификации их структуры с помощью метода рентгеновской дифракции.

2. Обнаружение в синовиальной жидкости моноклональных или триклональних кристаллов, имеющих характерные для ДПФК оптические свойства (отсутствие или слабоположительный двойная лучепреломление и т.д..), С помощью метода поляризационной микроскопии с использованием компенсатора.

3. Наличие типового хондрокальциноза на рентгенограммах.

4. Острый артрит коленных или других крупных суставов.

5. Хронический артрит с поражением коленных, тазобедренных, лучезапястного, запястно?? Х, локтевых, плечевых или пястно-фаланговых суставов, течение которого сопровождается острыми атаками.

Диагноз ПФА является возможным в случае выявления первого критерия или сочетание второго и третьего; диагноз считается вероятным, если обнаруживают или кристаллы кальция пирофосфата в синовиальной жидкости, или хондрокальциноз на рентгенограммах суставов. Диагноз ПФА возможен или предполагается - в случае выявления четвертого и пятого критериев.

Дифференциальную диагностику проводят с подагрой, остеоартрозом, ревматоидным артритом и другими воспалительными поражениями суставов.

При подагре преимущественно поражаются плюсна-фаланговые (классический вариант) и мижпередплеснови суставы, тогда как для хондрокальциноза более характерно поражение крупных суставов конечностей. Наличие тофусов, гиперурикемии и выявление уратов в синовиальной жидкости также свидетельствуют в пользу подагры (табл. 49). Следует также иметь в виду вероятность сочетания обоих заболеваний.

Ревматоидный артрит в отличие от хондрокальциноза развивается чаще у женщин, захватывает симметрично преимущественно мелкие суставы. Характерная утренняя скованность.

Остеоартроз имеет клинические проявления, подобные хондрокальциноза, но болевые приступы менее интенсивные. Рентгенологическое исследование при остеоарт-углу обнаруживает признаки дегенеративных изменений хряща (остеофиты, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели) без специфических известковых отложений, как при хондрокальциноз.

Ревматический артрит встречается преимущественно в детском и подростковом возрасте, имеет мигрувальний течение, часто сопровождается воспалительным поражением сердца и высокими титрами протистрептококових антител (все названные признаки не свойственны хондрокальциноза).

Лечение больных хондрокальциноз преимущественно симптоматическое. При остром приступе рекомендуют постельный режим, употребление НПВП (диклофенак, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) в обычных терапевтических дозах. При наличии выпота в полости сустава показана его аспирация и внутрисуставное введение суспензии гидрокортизона по 50 мг.

В период затихания острого воспалительного процесса применяют физиотерапевтические процедуры - ультразвук, фонофорез гидрокортизона, электрофорез НПВП на участок пораженных суставов.

При затяжном и хроническом течении хондрокальциноза используют также бальнеотерапию - радоновые и сероводородные ванны.

Учитывая то хондрокальциноз довольно часто сочетается с другими заболеваниями, связанными с метаболическими расстройствами (сахарный диабет, гемохроматоз, гиперпаратироидизм и др.)., следует проводить рациональное лечение их, чтобы достичь положительной динамики со стороны суставных проявлений.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В случае развития хронического артрита работоспособность может быть ограничена в зависимости от степени поражения суставов.

Дальнейшая информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.

Медицинское предостережение Дата добавления: 23.04.2021