Эпидемиология и этиология
Плеврит - воспаление внутренностный и пристеночной плевры (плевральных листков), сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наслоений или скоплением экссудата в плевральной полости.
Плеврит - всегда вторичное заболевание, осложняет различные патологические процессы в легких, грудной стенке, средостении, диафрагме, пиддиафрагмовому пространстве, системные заболевания организма и т.д.. В связи с этим достоверных данных о частоте развития плеврита нет.
Возникновение плеврита инфекционного происхождения обусловлено влиянием возбудителей специфических (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема) и неспецифических (пневмококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, вирусы , грибы, паразиты и т.д.) инфекций; возбудители проникают в плевру контактным путем, лимфогенно, гематогенно, при нарушении плевральной полости. Частой причиной развития плеврита являются системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.), новообразования, тромбоэмболия и тромбоз легочных артерий, травмы и операции на грудной клетке, панкреатит. Плеврит может возникать вследствие употребления некоторых лекарственных средств (например, фурадонин, метотрексата).
Патогенез и патологическая анатомия
Основном плеврит возникает на фоне измененной реактивности организма как аллергический процесс (аллергическая реакция сенсибилизированного плевры в ответ на инфекционно-токсическое раздражение с последующим накоплением в плевральной полости экссудата). В развитии бластоматозного плеврита большое значение имеет блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, вследствие прорастания опухоли из близлежащих органов - деструкция серозных покровов. В возникновении плеврита при системных заболеваниях соединительной ткани имеет значение поражение кровеносных сосудов и изменение реактивности организма. При тромбоемболии легочной артерии плеврит обусловлен перфузионные расстройства, диапедез эритроцитов в плевральную полость и реакцией плевры на инфаркт-пневмонии.
В случае плеврита любого происхождения нарушается сбалансированность процессов выделения и всасывания плевральной жидкости, скорость экссудации превышает возможности оттока плевральной жидкости. Если экссудация незначительная, жидкая часть выпота успевает резорбуватися и на поверхности плевры остается лишь слой фибрина - фибринозный (сухой) плеврит. При значительной экссудации в плевральной полости накапливается свободный выпот.
Серозный выпот - прозрачная желтоватая жидкость - случается редко, он может быть проявлением вирусного, парапневмонийного и туберкулезного негнойного плевритов, иногда появляется при карциноматозному плеврите. Чаще всего в плевральной полости накапливается серозно-фибринозный выпот - мутная желтая жидкость с хлопьями фибрина, в осадке которой обнаруживают лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, отшелушивания клеток мезотелия, в случае аллергического плеврита - большое количество эозинофилов. Плевра при серозно-фибринозный плеврит имеет тусклый вид с расширенными лимфатическими сосудами, при диффузных заболеваниях соединительной ткани наблюдают мукоидное и фибриноидное дистрофию коллагеновых волокон.
Хильозний выпот , который характеризуется высоким содержанием липидов, накапливается в плевральной полости, как правило, при опухолях средостения, сжимающие грудной проток. Хильозну жидкость в плевральной полости обнаруживают также при травме грудного протока.
Геморрагический выпот , содержащий большое количество эритроцитов, наблюдается при раке легких и опухолях другой локализации, метастазируют в легкие и плевру, тромбоэмболии легочной артерии, сопровождается инфарктомпневмониею, при панкреатите. Геморрагическая жидкость в плевральной полости может определяться также при травматическом плеврите. При карциноматозному плеврите в осадке можно найти клетки опухоли, плевра резко гиперемирована с участками кровоизлияний, нередко отмечают лимфангоит.
Гнойный выпот , как правило, возникает в случае раскрытия в плевральную полость субплевральных очагов деструкции легочной ткани, открытых (реже закрытых) повреждений грудной клетки, после оперативных вмешательств на органах грудной клетки (легких, пищеводе, сердце и др.).. Он накапливается обычно в нижних отделах плевральной полости. Плевра, как правило, тусклая, покрытая гноем, в котором обнаруживают колонии микроорганизмов. При гнойном плеврите пневмококковой этиологии на поверхности плевры обнаруживают фибринозные наслоения. Нередко гнойная инфильтрация с плевры распространяется на ткань легкого.
Гнойный выпот, возникающий в случае проникновения в плевральную полость микроорганизмов из очага гангренозного распада легкого, имеет буровато-серый цвет, гнилостный запах, иногда содержит газ.
В случае обратного развития плеврита скорость резорбции плеврального содержимого превышает скорость экссудации, жидкая часть выпота уменьшается, организуется фибрин, что часто приводит к фиброзного утолщения плевры и образованию спаек.
Классификация . Общепринятой классификации плевритов нет. В различных классификациях учитываются следующие показатели:
Этиология
1. Инфекционные (бактериальный, вирусный, риккетсиозные, микоплазматичний, грибковый и др..).
2. Неинфекционные (асептические).
Характер экссудата
1. Серозный.
2. Серозно-фибринозный.
3. Гнойный.
4. Гнилостный.
5. Геморрагический.
6. Эозинофильный.
7. Хильозний.
8. Холестериновый.
9. Смешанный.
Фаза течения
1. Острая.
2. Подострая.
3. Хроническая.
Распространенность
1. Диффузные.
2. Осумкованные:
а) верхушечный (апикальный)
б) приребровий (паракостальный)
в) костно-диафрагменный
г) диафрагменный (базальный)
д) присередостинний (парамедиастинальний)
е) межчастичных (интерлобарний).
Клинические варианты
1. Гнойно-воспалительные процессы в организме (в близлежащих или отдаленных органах и тканях):
а) инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые)
б) паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.).
в) ферментогенни (панкреатогенном).
2. Аллергический и аутоиммунный выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера т.д.).
3. При системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.).
4. Посттравматический выпот (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).
Традиционное разграничение плевритов на сухие и выпотной весьма условное, поскольку любое воспаление плевры начинается с пропотевание на поверхность плевральных листков фибрина. Если на этом этапе воспаления стабилизируется или испытывает обратного развития, то этот процесс расценивают как фибринозный, или сухой, плеврит. Если же нарушение барьерной функции плевры усиливается, с большей интенсивностью и в большем количестве получается жидкость в плевральную полость, то говорят о экссудативный или выпотной, плеврит.
Клиническая картина
Проявления плеврита характеризуют следующие параметры:
1) форма (сухой или экссудативный)
2) характер воспалительной реакции плевры (вид экссудата)
3) локализация и распространенность экссудата (диффузный или осумкованный)
4) характер течения (острый или хронический).
Среди клинических проявлений плеврита можно выделить три основные синдромы. Ведущий синдром, который определяется по характеру патологического процесса, дает название различным клиническим формам плеврита: сухой (фибринозный) плеврит; негнойный (выпотной) экссудативный плеврит; гнойный выпотной плеврит (эмпиема плевры). Эти формы плеврита могут наблюдаться изолированно или переходить одна в другую в динамике заболевания.
Второй синдром свидетельствует о воспалительную реакцию организма - это синдром гострофазних показателей. И наконец, в клинической картине можно наблюдать симптомы (признаки) того заболевания, причиной возникновения плеврита, - это третий синдром.
Кроме трех основных синдромов при выпотной плевритах могут быть дополнительные синдромы: а) компенсированного ателектаза легкого б) смещение средостения в) сдавления верхней полой вены.
Довольно часто плевральная экссудация является первым, а иногда единственным течение некоторого времени проявлением, маскирует основное заболевание. При обследовании больного надо прежде всего определить характер поражения плевры, а затем установить этиологию болезни. Иногда это не удается даже в случае тщательного анализа клинической картины - в таких случаях говорят о идиопатический плеврит. Основном патологические процессы в плевре проявляются в двух клинических вариантах: сухой (фибринозный) плеврит и плевральный выпот.
Сухой (фибринозный) плеврит . В клинической картине ведущим является болевой синдром. При острых воспалительных заболеваниях легких внезапно появляется сильная боль при дыхании в соответствующей половине грудной клетки. Боль усиливается при кашле, движения, давления на мижреброви промежутки. У некоторых больных отмечают постепенное развитие заболевания: боль в груди незначительный, усиливается в случае охлаждения, переутомления, температура тела вначале может быть нормальной.
Боль обычно локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки, имеет колики или режущий характер, четко усиливается при кашле и глубоком вдохе, часто иррадиирует в шею, плечо, имитируя невралгию, миозит , плексит. Плевральная боль нарастает во время наклона в здоровую сторону, тогда как при мижребровий невралгии усиление боли отмечают во время наклона в пораженный сторону. Боль в области соска, иррадиирующая в плечо, следует отграничивать от боли при ишемической болезни сердца. При диафрагменной сухом плеврите чаще отмечаютиррадиация боли в область передней стенки живота, имитирующий боль при остром аппендиците, холецистите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Возможны диспепсические расстройства: тошнота, рвота, у некоторых больных возникает неукротимая икота, которая прекращается при появлении обусловленного клиническими методами выпота.
Больной оберегает поражен сторону, предпочитая лежать на здоровом боку. Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Температура, как правило, субфебрильная.
Экссудативный плеврит (рис. 7). Несмотря различия в этиологии, патогенезе, патоморфологическом субстрате и составе жидкости, клинические проявления имеют выраженный общий характер - характер четко выраженного синдрома.
Клинические признаки начального периода плевральных выпотов вариабельны и определяются характером основного заболевания. При воспалительных процессах (пневмонии и др.). Начало заболевания чаще острое, с рефлекторным сухим кашлем, выраженной болью в боку, характерной иррадиацией в плечо, шею, живот. По мере накопления экссудата боль уменьшается и исчезает, уступая место ощущению тяжести в груди и нарастанию одышки ("боль изменился одышкой"). Параллельно усиливается интоксикация, нарастают общая слабость, недомогание, снижение работоспособности. Большинство воспалительных заболеваний плевры сопровождается выраженной температурной реакцией, иногда с ознобом, профузным потом. Но по тяжести клинических проявлений нельзя охарактеризовать экссудат: и серозный, и гнойный экссудативный плевриты могут сначала развиваться на фоне одинаково высокой температуры тела. Основные клинические проявления и тяжесть общего состояния при серозном экссудативном плеврите определяют по выраженности интоксикации и скорости накопления плеврального экссудата.
Появление тяжести в стороне и нарастание одышки свидетельствуют о накоплении значительного количества жидкости. В этом случае больной лежит на больном боку, уменьшая тем самым неблагоприятные последствия давления выпота на легкого и средостения. В случае очень больших выпотов или низких исходных функциональных резервов органов дыхания и сердечно-сосудистой системы больные находятся в положении полусидя.
Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии часто дебютирует явлениями слабой интоксикации и субфебрилитетом течение 2-4 нед., а затем резко повышается температура тела до фебрильных цифр, нарастают интоксикация, одышка. Однако нередко экссудативный плеврит туберкулезной этиологии начинается остро, с высокой лихорадки, озноба, бурного нарастания интоксикации.
Серозный плеврит нетуберкулезного генеза развивается незаметно, медленно, с небольшой температурной реакцией и интоксикацией.
Особенно тяжелое течение имеет гнойный плеврит (эмпиема плевры) - гектического характер лихорадки, выраженные признаки интоксикации.
Осложнения. Образование плевральных шварт и сращений, фиброзные изменения легких, эмпиема плевры, бронхоплевральный и плевроторакальни свищи, бронхоэктазы, амилоидоз внутренних органов, прогрессирования дыхательной недостаточности, сепсис.
Диагностика
План обследования больного плеврит предусматривает следующие меры:
1. Общеклиническое обследование (анамнез, жалобы, физические, лабораторные данные). Определяет направленность, широту и глубину диагностического поиска.
2. Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ легких и других органов, бронхоскопия, КТ. Характеризует распространенность, локализацию выпота и изменения в легких и других органах.
3. Торакоцентез (плевральная пункция): общий анализ, цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммуноферментные, радиоиммунологическим исследование плеврального выпота, полимеразно-цепная реакция. Определяет характер выпота. Выявление этиологически значимых субстанций при исследовании плевральной жидкости (микроорганизмы, опухолевые клетки и др..).
4. Торакоскопия. Визуальный контроль плевры. Выбор участка биопсии.
5. Биопсия плевры. Морфологическая характеристика патологического процесса в плевре.
6. Диагностика сопутствующей патологии. Выявление патологии, причиной возникновения плеврита.
Общеклиническое обследования . После тщательного выяснения анамнеза и жалоб больного переходят к объективного осмотра: при сухом (фибринозном) плеврите дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль), пораженный сторону отстает в акте дыхания. При пальпации можно определить ограничение подвижности нижних краев легких. Кожа здесь может быть отечной, ее складка массивнее, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха). При аускультации одновременно с симптомами основного заболевания прослуховуватиметься локализован или массивный шум трения плевры. Он может быть нежным,, напоминающим крепитацию, или грубым (типа хруста снега, скрипа новой подошвы) и прослушиваться во все фазы вдоха и выдоха, не меняется после кашля, часто ощущается ладонью. При экссудативном плеврите больной принимает вынужденное положение полусидя. При осмотре выявляют цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи. Осмотр грудной клетки: выбухание мижребрових промежутков, пораженная половина отстает?? Ид время дыхания. При пальпации экскурсия ограничена, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии бедренная тупость легочного звука. Методом перкуссии можно определить не менее 300-400 мл жидкости. В случае отсутствия выраженных плевральных сращений верхняя граница жидкости расположена горизонтально и охватывает всю легкое. При перкуссии верхняя граница обусловленной тупости очерчивает зону наибольшего скопления экссудата - линию Дамуазо, идущий в случае умеренного количества жидкости от позвоночника вверх наружу к лопаточной или задней подмышечной линии и далее вперед наискось вниз. Над участком выпота определяют тупой перкуторный звук. Над участком легкого выше границы тупости перкуторный звук приобретает характер тимпанита - симптом Шкоды. Сохраняется треугольная участок ясного легочного звука, ограничена хребтом, задним отделом линии Дамуазо и горизонтальной линией, проходящей через вершину (треугольник Гарланда). С увеличением объема жидкости граница тупости поднимается вверх, распространяясь наружу и вперед подмышечными линиями. Спереди по срединно-ключичной линии тупость начинает определяться только в том случае, когда сзади верхняя граница достигает середины лопатки, что может соответствовать 2-3 л выпота. При средних (2-3 л) и больших (5-6 л) выпотах сдвиги и компрессия легкого направлены вверх и кпереди; средостение смещается в здоровую сторону, вызывая образование участки притупления, прилегающей к позвоночнику, диафрагмы и ограниченной снаружи удлинением заднего отдела линии Дамуазо (треугольник Грокко-Раухфуса). Верхушечный толчок в случае правостороннего выпота может смещаться до подмышечных линий. При левосторонних выпотов исчезает полулунный пространство Траубе, правая граница относительной тупости сердца смещается по срединно-ключичной линии. Найнебез-печнишим есть сдвиги сердца вправо через перегиб нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму и нарушение притока крови к сердцу. На глубине вдоха или выше границы тупости в некоторых случаях рукой можно определить шум трения плевры. При аускультации в зоне тупого перкуторного звука отмечают ослабление везикулярного дыхания, не прослушивается в случае значительных объемов выпота. При наличии воспалительного процесса в нижней части могут прослушиваться ослаблено бронхов дыхание и хрипы.
Лабораторные данные. В ходе исследования крови можно обнаружить лейкоцитоз и нейтрофилез, более выраженные при гнойном плеврите и таком, что развивается в острый период пневмонии. Лейкопения характерна для плеврита вирусного происхождения, она определяется также у больных с карциноматозним плевритом при проведении химиотерапии. Лимфоцитоз чаще всего бывает при туберкулезном плеврите, эозинофилия - при аллергическом плеврите. СОЭ у больных плевритом, как правило, несколько увеличена. Значительное увеличение СОЭ (до 40-60 мм /ч) отмечают при гнойном и карциноматозному плеврите. При гнойном плеврите нередко развивается анемия. Изменения в моче (появление белка, гиалиновых цилиндров) характерны для хронического течения гнойного плеврита.
Рентгенография органов грудной клетки. В рентгенологических признаков сухого плеврита относятся высокое стояние купола диафрагмы, отставание его во время глубокого вдоха, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое помутнение части легочного поля. Классические признаки выпотного плеврита - гомогенное затемнение легочной ткани с косыми верхним уровнем жидкости. Классические признаки появляются в случае диффузного плеврита, если количество жидкости превышает 1 л. Если жидкости менее 1 л, то она скапливается в пазухах и сглаживает нижньобичну пазуху. Рентгенологическим методом можно обнаружить не менее 300 мл выпота. Сложно установить диагноз, если есть тотальное затемнение половины грудной клетки (тотальная пневмония, ателектазы легкого). Если это жидкость, то наблюдают контралатеральной сдвиги органов средостения. При гидропневмоторакс уровень жидкости горизонтальный. При межчастичных плеврите скопление жидкости представлено в виде двояковыпуклой линзы. В случае пристеночного осумкування жидкости на рентгенограмме внутренний контур тени становится четким, более выпуклым. За исключением приребровои и костно-диафрагменной локализации, осумкованные выпоты диагностируют преимущественно во время рентгенологического исследования.
В тяжелых для диагностики случаях прибегают к УЗИ. С его помощью можно определить, чем является рентгенологически выявлено затмение - скоплением жидкости или внутрилегочного инфильтрацией. Ультразвуковой метод очень чувствителен и позволяет выявить минимальное скопление плевральной жидкости (менее 100 мл).
Во время рентгенологического исследования органов грудной полости можно получить данные о патологические процессы, основой которых является плевральный выпот. Время клинические и рентгенологические данные части не позволяют охарактеризовать плевральный выпот.
Плевральная пункция . Одним из главных методов диагностики при заболеваниях плевры является плевральная пункция - ее рассматривают как обязательный диагностический минимум. У больных с дыхательной недостаточностью плевральная пункция и эвакуация экссудата должны выполняться сразу после госпитализации больного в порядке оказания неотложной помощи. При отсутствии срочных показаний плевральную пункцию выполняют в первые 1-2 дня пребывания в стационаре (иногда с биопсией пристеночной плевры).
Для лабораторной диагностики плеврального экссудата требуется около 100 мл жидкости. Одновременное выдает? Ения большого объема плеврального выпота (удалять единовременно можно не более 2 л экссудата) может привести к одностороннему отека легких или рефлекторного нарушения гемодинамики вследствие резкого сдвига органов средостения. Обычно после проведения плевральной пункции с последующим удалением достаточного объема плеврального выпота целесообразно сразу провести повторное рентгенологическое обследование грудной клетки для выявления изменений в легких и средостении, ранее не визуализировались через плевральный выпот.
В норме в плевральной полости содержится 20 мл прозрачной жидкости с таким клеточным составом: мезотелиальные клетки, моноциты, лимфоциты и незначительное количество полиморфноядерных лейкоцитов. Цвет, мутность и запах плеврального выпота иногда позволяют определить его генез. В плевральном выпоте нужно исследовать: клеточный состав (количество эритроцитов и лейкоцитов, их отдельные формы, мезотелий, Le-и атипичные клетки), биохимические тесты (уровень глюкозы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), белка, амилазы, определяют также соотношение их в гидроторакс и крови); бактериальную флору (окраска мазка по Граму), микобактерии туберкулеза (МБТ), грибы и определения культуры; цитология выпота (для верификации первичной или MTS-опухоли, лимфомы), иммунологические тесты (идентификация бактериальных антигенов, уровень иммунных комплексов у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом, антинуклеарных антител и Le-клеток при системной красной волчанке). Бактериологическое исследование плеврального выпота при инфекционном плеврите позволяет определить вид возбудителя и спектр чувствительности к антибактериальным препаратам.
Дифференциальная диагностика . Стоит разграничивать плевральный экссудат и инфильтрацию или ателектаз легочной ткани, проявляющиеся подобными физикальными симптомами (ограничение подвижности половины грудной клетки, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и выявление на рентгенограмме затемнения). Но массивная легочная инфильтрация приводит к появлению звучных хрипов на этом участке. При ателектазе сдвиги органов средостения происходит в сторону поражения, а при плеврите - в здоровую сторону. Целомические кисты перикарда нередко дифференцируют с начальными стадиями накопления плеврального выпота или выпотом кардиодиафрагмовои зоны. Информативным диагностическими методами в таких случаях могут быть пневмомедиастинум или пневмоперитонеум, плевроскопия.
Первым и весьма важным элементом дифференциальной диагностики плеврального выпота является определение характера жидкости: экссудат или транссудат.
Для транссудата (чистая, прозрачная и вязкая жидкость) характерны: плотность <1,015, отрицательная проба Ривальта, содержание белка <20 г /л, уровень глюкозы подобен таковому в крови, ЛДГ <1,6 ммольДлхгод), соотношение ЛДГ в плевральном выпоте /крови <0,6, белка в плевральном выпоте /крови <0,5. Транссудат обычно двусторонний (иногда сначала появляется на одной стороне, потом - на другом) и быстро рассасывается, не оставляя спаек.
Экссудат (темно-желтая, янтарная, немного мутная жидкость), как правило, является следствием локальных болезней, которые приводят к увеличению проницаемости капилляров или обструкции лимфотока. Обычно экссудат односторонний, но в случае лимфом, системной красной волчанки и опухолевых метастазов может быть и двусторонним. Для него характерны большая плотность> 1,018, уровень белка> 30 г /л; положительная проба Ривальта, соотношение ЛДГ в плевральном выпоте /крови> 0,6 и белка в плевральном выпоте /крови> 0,5, уровень ЛДГ> ; 1,6 ммольДлхгод).
В случае выявления транссудата в плевральной полости дальнейший поиск причин поражения плевры прекращают и проводят соответствующие лечебные мероприятия. Если подтверждено воспалительный характер плеврального выпота - экссудата, диагностический поиск продолжается.
Определенное значение для диагностики имеет внешний вид плеврального содержимого. Так, геморрагический экссудат наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, травмах, опухолях, коричневый - при амебиазе, молочный - при хилоторакс. Повышенная вязкость характерна для мезотелиомы, гнилостный запах - для эмпиемы плевры.
Анализ клеточного содержимого характеризует фазу и характер воспаления. Так, нейтрофилез экссудата свидетельствует острую фазу воспаления или суперинфицирования. Лимфоцитоз характерен для хронического воспаления. Эозинофилия свыше 10% - частая находка в экссудатах. Это может быть как признаком основного заболевания, так и следствием автосенсибилизации при повторных плевральных пункции. Геморрагический характер экссудата и выявление при микроскопии большого количества эритроцитов требуют проведения дифференциальной диагностики между бронхогенным раком, канцероматозе легких, мезотелиомы, туберкулезным обсеменением плевры, аллергическим туберкулезным или вирусным воспалением плевры. Отсутствие мезотелия в экссудате отмечают в том случае, когда плевральные листки покрыты фибрином (при туберкулезном и парапневмонийному плевритах). При застойных выпотах обычно наблюдают высокий содержимое клеток мезотелия. Выявление опухолевых клеток, клеток Березовского-Штернберга (при лимфогрануломатозе), микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и основанием для окончательной верификации диагноза.
Весьма полезным в дифференциальний диагностике плеврита является исследование глюкозы плеврального содержимого. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль /л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и пара-пневмонийного плеврита. В случае других вариантов плеврита содержание глюкозы в экссудате обычно равна таковому в сыворотке крови. У больных парапневмонийний плеврит высокая вероятность формирования эмпиемы при уровне глюкозы менее 2,22 ммоль /л, а при эмпиеме в плевральном содержании обычно нет глюкозы. Интенсивность воспаления в плевральной полости чаще коррелирует с повышением ЛДГ. Вместе с ЛДГ по специальным показателям в экссудате можно определять и другие маркеры воспаления: металопротеиназы, интерлейкины. Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на выявление или этиологически значимых агентов (антигены), или их следов (антитела). Для этого применяют иммуноферментный анализ и полимеразной цепной реакции. Бактериологическое исследование плеврального содержимого дает максимальную информацию в случае инфекционного происхождения плеврита.
На первом этапе дифференциальной диагностики нужно различать воспалительный, опухолевый и застойный характер выпота. Основные ориентиры поиска в этом направлении представлены в табл. 5. На этом этапе сложным и ответственным является исключение (или подтверждение) опухолевого происхождения плеврального выпота. Обычно в случае опухолей наблюдают постепенное развитие выпота и наличие известных факторов риска опухоли. Рентгенологические методы, УЗИ, КТ позволяют выявить дополнительные тени и определить показания к бронхологичних исследования. Плевральный содержимое довольно часто имеет геморрагический характер и в нем определяют опухолевые маркеры. Выявление опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком - диагностический поиск заканчивают. При отсутствии клеток опухоли в плевральном содержании и сохранении подозрения опухолевого процесса показана торакоскопия с биопсией, в основном позволяет получить диагностически значимый материал.
Среди инфекционных плевритов часто приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезным, пневмонийним и грибковым поражением плевры.
Туберкулез является одной из частых причин экссудативных плевритов. Туберкулезный плеврит развивается преимущественно на фоне какой-то клинической формы туберкулеза легких (диссеминированного, очагового, инфильтративного), бронхаденит или первичного туберкулезного комплекса. В редких случаях туберкулезный экссудативный плеврит может оказаться единственной и первичной формой туберкулеза легких. Различают три основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры.
Аллергический плеврит характеризуется острым началом с болью в грудной клетке и лихорадкой, с быстрой положительной динамикой (экссудат рассасывается в течение 1 мес., редко - дольше); возникает у больных первичным туберкулезом в случае свежего заражения или хронического течения первичной туберкулезной инфекции; характерна выраженная туберкулиновая реакция, часто наблюдают эозинофилию. Экссудат чаще лимфоцитний, иногда с примесью эозинофилов. Микобактерий в экссудате обычно не проявляют. Нередко экссудативный плеврит у этих больных сопровождают и другие проявления, обусловленные гиперергической реактивностью - полиартрит, узловая эритема. Перифокальный плеврит - следствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков у больных легочными формами туберкулеза. Течение такого плеврита длительное, может иметь рецидивирующий характер. Рентгенологическое исследование грудной клетки у таких больных выявляет одну из форм туберкулезного поражения легких (очаговое, инфильтративных или кавернозное). Экссудат основном серозный, лимфоцитний; микобактерий, как правило, не проявляют.
Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболевания, но возможно его сочетание с туберкулезным поражением других локализаций. Морфологический субстрат туберкулеза плевры представлен довольно крупными туберкулезными очагами с элементами казеозного некроза. Время в плевре происходит выраженная экссудативная реакция, что приводит накопление выпота. В зависимости от размеров очагов и распространения поражения экссудат может быть как серозным, так и гнойным с преобладанием нейтрофилов. В экссудате нередко обнаруживают микобактерии туберкулеза.
Особое место среди плевритов туберкулезного происхождения занимает эмпиема плевры, развивающаяся при блокировании естественных механизмов резорбции экссудата.
При установке диагноза туберкулезного плеврита большое значение имеют данные анамнеза (наличие туберкулеза легких или другой локализации у пациента или ближайших родственников), обнаружение микобактерий туберкулеза в экссудате, выявления позаплевральних форм туберкулеза, специфические результаты биопсии плевры и торакоскопии.
Как единственное проявление туберкулеза туберкулезный плеврит случается редко. Чаще всего он сочетается с диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом легких, бронхаденит или первичным комплексом. Туберкулезный плеврит может быть первым проявлением первичного туберкулеза. Лабораторные исследования при туберкулезном плеврите следует направлять на поиск МВТ в мокроте и плевральном выпоте, гранулемах при биопсии плевры.
При парапневмонийному плеврите диагностическое значение имеет выявление пневмонийного фокуса в паренхиме легкого. В плевральном содержании вероятно бактериологическое обнаружение возбудителя. При этом положительные результаты культуральных исследований получают преимущественно при анаэробной флоре, редко - при пневмококковых инфекции. Существенным для установления этиологии плеврита является определение антигенов микроорганизмов и антител к ним в экссудате, а также немедленный ответ на адекватную антибактериальную терапию.
Плевриты грибкового происхождения возникают преимущественно у лиц с признаками недостаточности иммунного ответа. К группе риска относятся лица, долгосрочно получают иммунодепрессанты, кортикостероиды, после трансплантации внутренних органов, а также с хроническими заболеваниями, которые приводят к снижению противогрибкового иммунитета (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и др.).. Течение заболевания имеет много общего с туберкулезом. Обычно микотический плеврит сочетается с грибковым поражением паренхимы легких. Решающее значение в диагностике имеет обнаружение грибов в повторных культуральных исследованиях плеврального содержимого. При наличии но-риць (актиномикоз) культуральное исследование выделений позволяет верифику-вать диагноз. Серодиагностика имеет вспомогательное значение.
Острый панкреатит нередко вызывает развитие левостороннего экссудативного плеврита. В клинике заболевания доминируют: абдоминальный синдром, рвота, тошнота и лихорадка. В плевральном выпоте находят высокие уровни амилазы (соотношение амилазы в плевральном выпоте и крови> 1,0), белка, ЛДГ. На рентгенографии легких обнаруживают подъем купола диафрагмы. Для хронического панкреатита иногда характерно наличие большого плеврального выпота, что приводит одышку, кашель и боль в грудной клетке. Ключом к диагнозу являются высокие цифры амилазы в плеврального выпота.
Экссудативный плеврит - частое проявление системных заболеваний соединительной ткани. Системная красная волчанка в половине случаев имеет течение с поражением плевры. Плевральный выпот у таких больных чаще двусторонний, экссудат серозный, лимфоцитний. Выявление клинико-лабораторных признаков системной красной волчанки, особенно антинуклеарных антител и Le-клеток, позволяет установить происхождение плеврита. Особенностью волчаночного плеврита является высокая эффективность кортикостероидов. Экссудативный плеврит при ревматоидном полиартрите имеет склонность к хроническому рецидивирующего течения. Экссудат серозный, лимфоцитний, с низким содержанием глюкозы и высокими титрами ревматоидного фактора. Эффективность применения кортикостероидов не стала. В диагностике важно учитывать другие проявления ревматоидного полиартрита. Экссудативный плеврит при ревматизме имеет минимальное количество специфических признаков. Диагностика основывается на анализе клинической картины ревматизма и исключении других возможных причин плеврита. При гистологическом исследовании биоптатов плевры специфические гранулемы обнаруживают очень редко.
В случае паразитарных поражений плевры диагностическое значение имеет обнаружение в экссудате, биоптате плевры специфических признаков паразита (яйца, сколексы т.п.), а также положительные результаты серодиагностики. Чаще экссудативные плевриты наблюдают при амебиазе, эхинококкозе, парагонимоз.
Выпот в плевре может образоваться у больных с постинфарктным синдромом, при тромбоза ветвей легочной артерии, пиддиафрагмового абсцесса, острого панкреатита, нефротического синдрома. Поэтому стоит обращать внимание на клинические проявления, которые предшествуют плеврита. Так, возникновение болей в сердце, пароксизмов, нарушения ритма сердца, беспричинная сердечно-сосудистая декомпенсация требуют исключения инфаркта миокарда и присоединенного синдрома Дресслера, констриктивного перикардита. Боль в икроножных мышцах, предшествующего плеврита или обнаружения тромбофлебита, кровохарканье могут свидетельствовать о тромбоз ветвей легочной артерии и инфарктную пневмонию, диспепсические расстройства, боли в животе, необъяснимая высокая лихорадка с ознобом в начале болезни - о портальный цирроз печени или пиддиафрагмовий абсцесс.
Несмотря на большую дополнительную информацию, которую получают при исследовании плеврального содержимого и биоптатов плевры, не всегда удается выявить абсолютные диагностические признаки. При отсутствии абсолютных диагностических признаков нозологической принадлежности плеврита (микрофлора, специфические гранулемы или опухолевые клетки) диагноз устанавливают по сумме косвенных признаков, в том числе и по эффективности пробной терапии.
Лечение
Лечение комплексное, включает активное воздействие на основное заболевание и раннее интенсивное лечение плеврита, при экссудативном плеврите его проводят в стационаре. Лечение состоит из шести компонентов:
1. Этиологическое лечение - лечение основного заболевания.
Парапневмонийни плевриты (бактериальные): антибактериальные препараты сначала выбирают эмпирически на основе результатов окрашивания по Граму и клинической картины, затем корректируется согласно данным бактериологического исследования плеврального экссудата , мокроты, крови. По показаниям антибиотики вводят внутриплеврально. В случае необходимости у больных с эмпиемой дренируют плевральную полость постоянным дренажем с промыванием плевральной полости антибиотиками и антисептическими растворами.
Плевриты грибковой этиологии лечат по общим принципам лечения больных висцеральный микоз. Этиотропную терапию проводят противогрибковыми препаратами длительное время, повторными курсами с учетом пе-реносимости их больным и полученным эффектом. В случае неэффективности течение 1 мес. от начала терапии рекомендуется хирургическое лечение.
Плевриты туберкулезной этиологии - лечение по общим принципам терапии туберкулеза.
При паразитарных заболеваниях, амебиаз - емитину гидрохлорид + метронидазол; регулярные плевральные пункции с аспирацией экссудата. Эхинококкоз - хирургическое лечение. Парагонимоз - битионол, альбендазол; регулярные плевральные пункции с аспирацией экссудата.
Для раковых плевритов характерно быстрое накопление плеврального выпота после пункций, в таких случаях лечение требует проведения химического плевроцентезу (использование цитотоксических препаратов) или введение в полость плевры после аспирации плеврального выпота неспецифических иритантив.
Больным с системными заболеваниями соединительной ткани назначают нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики, регулярные аспирации экссудата.
При панкреатогенном плеврите плевральный выпот обычно рассасывается с уменьшением воспалительных явлений в поджелудочной железе. Но у больных с высоким уровнем амилазы в экссудате и панкреатическими свищами эффективное внутриплеврального введения контрикалу. При панкреато-плевральных свищах или псевдокисты - хирургическое лечение.
В случае установления диагноза TEJIA лечение проводят тромболитиками, антикоагулянтами, антибиотиками. Плевральные пункции и регулярные аспирации выпота уменьшают неблагоприятное воздействие выпота на функцию дыхания и сердечно-сосудистую систему.
Больных с синдромом Дресслера лечат глюкортикостероидамы (преднизолон по схеме) и НПВП, периодическими плевральной пункции с эвакуацией экссудата.
Таблетки от плеврита
Для лечения пациентов с посттравматическим плевритом рекомендуют рано начинать антибиотикотерапию, регулярные пункции с максимальной эвакуацией экссудата.
2. Патогенетическое лечение направлено на уменьшение экссудации жидкости в плевральную полость:
- противовоспалительная терапия (препараты салициловой кислоты и др.). При плевритах туберкулезной и ревматической этиологии эффективно применение преднизолона или его аналогов в адекватных дозах (полькортолон, метил-преднизолон и др.).
- десенсибилизирующее терапия (супрастин, димедрол, тавегил, кальция хлорид)
- дезинтоксикационная терапия (вливание реосорбилакта, сорбилакта, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы внутривенно капельно)
- восстановление нормального онкотического давления (альбумин, нативная плазма, белковые гидролизаты).
3. Симптоматическая терапия: анальгетики в случае сухого плеврита, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли), противокашлевые средства в случае кашля (кодеин, Кодтерпин, либексин т.п.); кардиотонические средства в случае больших плевральных выпотов показаны при смещении сердечно-сосудистого пучка и выраженной одышке. Для уменьшения экссудации и улучшения реабсорбции жидкости из плевры целесообразно применять салуретики: лазикс, фуросемид.
4. Лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости. Эвакуацию экссудата с помощью плевральной пункции проводят для предотвращения развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.
Показания к срочной эвакуации экссудата: сдвиг сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением функции сердца, коллапс легкого (тяжелая одышка, цианоз, частый малый пульс, артериальная гипотензия). Несрочные показания: вялый, затяжное течение плеврита, отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата.
В случае развития острой эмпиемы плевры необходимо удалить гнойный экссудат с последующим введением в полость плевры антибиотиков.
5. Хирургическое лечение: дренирование плевральной полости при гнойном плеврите, плеврэктомия с декортикация легких при хронической эмпиемы плевры. Если после ежедневных плевральных пункций течение 5-7 дней интоксикация не уменьшается и сохраняется обильный гнойный экссудат, следует перейти к дренирование плевральной полости. Лечение больных с тотальной эмпиемы или бронхоплевральный фистулой стоит сразу начинать с дренирование плевральной полости.
Обычно дренирование продолжается до тех пор, пока жидкость, выделяемая, не приобретет ярко-желтого цвета и ее объем не уменьшится до 50 мл в сутки. Если есть фибринозные спайки и несколько фокусов плеврита, через трубку вливают внутриплеврально фибринолитические агенты - стрептокиназы, урокиназы. Если за 5 дней адекватного лечения не получено эффекта (самочувствие больного не улучшается, температура тела не снижается), проводят хирургическое лечение.
6. Включение средств, направленных на мобилизацию защитно-иммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в острый период - постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5-2 г на 1 кг массы тела), ограничение воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуальная дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период разрешения плеврита - методы лечения. Физиотерапия при экссудативном плеврите включает электрофорез кальция хлорида, УВЧ. Для предотвращения плевральным сращением рекомендуют дыхательную гимнастику, ручной и вибрационный массаж, ультразвук.
иммуномодулирующее (имунокоригувальну) терапию (декарис, или левамизол, тималин, диуцифон, катерген, продигиозан, натрия нуклеинат, Рибомунил) целесообразно проводить после предварительного изучения иммунного статуса, фагоцитоза, состояния функции местного бронхолегочных защиты. Иммуно-корректирующие свойства имеют также плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови.
После лечения в стационаре больным можно рекомендовать санаторно-курортное лечение в местных пригородных санаториях и на курортах Южного берега Крыма.
Прогноз определяют по происхождению и характеру основного заболевания. В случае благоприятной динамики плеврит подвергается обратному развитию иногда с образованием в зоне воспаления плевральных сращений разной длины.
Профилактика плеврита сводится к рациональному образу жизни, физического укрепления и закаливания организма.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.