Эпидемиология и этиология
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным первичным поражением чашечково-лоханочной системы почек, интерстициальной ткани и почечных канальцев с последующим вовлечением в процесс клубочков и сосудов почек и развитием склероза паренхимы.
В зарубежной литературе часто наряду с термином "пиелонефрит" встретить термин "интерстициальный нефрит инфекционного происхождения". Этот срок и в классификации тубулоинтерстициальных болезней почек, предложенный Комитетом экспертов ВОЗ в 1985 г. Однако в нашу отечественную литературу прочно вошел термин "пиелонефрит", указывающий на первоначальное поражение чашечково-лоханочной системы.
Эпидемиология . Пиелонефрит является частым заболеванием почек, его диагностируют у 30-50% нефрологических больных и обнаруживают в 4,3-5,6% всех вскрытий.
Распространенность пиелонефрита в Украине составляет 650-700 на 100 тыс. населения и зависит от пола и возраста. Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин. Однако в пожилом возрасте пиелонефрит преобладает у мужчин, что связано с развитием у них аденомы предстательной железы. У женщин в 75% случаев пиелонефрит развивается в возрасте до 40 лет, преимущественно во время беременности, особенно во второй половине. В возрасте 60 лет частота заболеваемости у мужчин и женщин постепенно выравнивается.
Этиология. Пиелонефрит вызывается чаще бактериальной флорой, реже - грибами и вирусами. Частота различных инфекционных факторов в развитии пиелонефрита приведена ниже.
Поскольку в большинстве случаев инфекция попадает в почку восходящим путем, то чаще всего возбудителями (более 15% случаев) является фекальные микроорганизмы - кишечная палочка и энтерококк. Последнее время увеличилось инфицированность протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, микоплазмой, хламидиями, стафилококком, которым присущ гематогенный путь попадания в почку.
Определенное значение в возникновении и развитии болезней почек имеют также другие микроорганизмы. Изучается роль Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе пиелонефрита. При заболеваниях почек снижается уреазная внутриклеточная активность слизистой оболочки желудка. Нарушение иммунной защиты, характерны для пиелонефрита, могут способствовать персистенции Helicobacter pylori в желудке и ухудшению течения болезни.
Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдают микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером в мочеточнике. Течение болезни часто выявляют изменение возбудителя инфекции, появляются полирезистентные формы микроорганизмов, особенно в случае бесконтрольного и бессистемного применения антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного после госпитализации очень быстро (в течение 2-3 суток) замещается внутрибольничными штаммами бактерий.
Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и устойчивым течением.
Обсуждается роль так называемой бессимптомной бактериурии, которая особенно распространена среди детей и женщин и нередко сочетается с пузырно-сечивниковим рефлюксом, с очагами хронической инфекции в мочевой и половой системах.
Доказана вероятность трансформации микроорганизмов, которые вызывают пиелонефрит, в L-формы, не имеющие клеточных стенок и, сохраняя патогенные свойства, устойчивы по антибактериальной терапии. Выявление их требует применения специальных методик исследования, поэтому отсутствие бактерий при обычных посевах мочи не является доказательством ее стерильности и не исключает наличия пиелонефрита, который в таких случаях часто имеет тяжелое течение.
Однако для развития пиелонефрита недостаточно только проникновения микрофлоры в почку. Для этого нужны факторы, среди которых главными являются:
1) возраст (детский или наклонный)
2) женский пол: меньшая частота заболеваемости у мужчин всех возрастов связана, видимо, с большей длиной мочеиспускательного канала и антибактериальными свойствами секрета предстательной железы
3) наследственная предрасположенность к заболеванию пиелонефрит, связана с HLAA3; крупнейшим есть риск развития заболевания в случае сочетания А 1 В 7 , А 1 В 17
4) нарушение пассажа мочи мочевыми путями через органические или функциональные препятствия: конкременты, аномалии развития почек и мочеточников, опухоли, рефлюкс мочи, невозможность полного опорожнения мочевого пузыря в связи с гипертрофией предстательной железы, органические и функциональные нарушения (инсульт, так называемый неврогенный мочевой пузырь) и т.д.
5) снижение иммунитета вследствие острых и хронических заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, алкоголизм, гиповитаминоз и др.), применение иммуносупрессивной терапии; частые переохлаждения
6) беременность (частота возникновения инфекций мочевых путей и пиелонефрита у беременных обусловлена расширением мочеточников и почечных чашечек и затруднением оттока мочи в этот период)
7) сахарный диабет (склонность больных сахарным диабетом к пиелонефрита частично связана с развитием у них неврогенного мочевого пузыря)
8) ятрогенные факторы: опасностей?? восходящей инфекции достаточно велика при катетеризации мочевых путей, в частности при ретроградной пиелографии, длительное применение естрогенумисних оральных контрацептивов приводит к дилатации и атонии верхних мочевых путей
9) инструментальные манипуляции на мочевых органах.
Патогенез
Источниками инфекции, приводящие к возникновению пиелонефрита, могут быть кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит, а также воспалительные процессы в органах мочевой (уретрит, цистит и др..) И половой (простатит, аднексит и др. .) сферы, в клетчатке таза (парапроктит).
Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным (нисходящим), урогенным (восходящим) и лимфогенным путями. Не исключается возможность ее распространения одновременно гематогенно и урогенный, например при локализации очага инфекции в нижних мочевых путях. Нередко путь проникновения инфекции в почку установить не удается.
урогенный путь распространения инфекции у женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Гематогенный и лимфогенный пути могут быть тогда, когда в организме есть очаги инфекции различной локализации при одновременном снижении реактивности организма (хронические заболевания, лечение ГКС и цитостатиками иммуносупрессантами).
При гематогенном распространении инфекции (схема 9) очага первичного поражения могут содержаться в любом месте (кариозные зубы, очаги воспаления в желчных путях и малом тазу и др.). С током крови микробные тела попадают в междолевые артерии и далее в капиллярную сеть мозгового слоя, откуда проникают в интерстиций и чашечки.
Этот путь развития пиелонефрита считают основным. У некоторых больных патологический процесс может локализоваться в нижних отделах мочевых путей. Вследствие этого возникают пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что является причиной повышения давления в отделах, которые размещены выше (чашечках). Такие явления обнаруживают в 25-76% детей, больных пиелонефритом.
При урогенным путем распространения инфекции из нижних отделов мочевой системы микробы могут подниматься вверх как по стенке мочеточника (что признают все), так через его просвет (что менее вероятно и возможно лишь при наличии патологических рефлюксов). Достигнув мисок, инфекция попадает в чашечки, а затем - в интерстициальную ткань почки. Независимо от пути проникновения возбудителя инфекции, попав в интерстициальную ткань почки, вызывает развитие в ней воспалительного процесса.
В большинстве случаев для развития инфекционного воспалительного процесса в почке необходимо наличие одного или нескольких факторов.
Однако у детей и женщин молодого возраста воспаление может возникать и без них (первичный пиелонефрит), что, очевидно, связано с высокой вирулентностью возбудителя.
В генезе пиелонефрита, в частности в механизме проникновения инфекции из мисок в почечную ткань, важное значение имеют так называемые благоприятные факторы, прежде всего те, которые приводят к нарушению уродинамики. Это - аномалии развития мочевых путей (например, стриктура мочеточника или выражена его атония - уретероцеле, удвоение лоханок и мочеточников и др.), наличие в них конкрементов, аденома предстательной железы и другие, а также патологические рефлюксы. Среди них важную роль играет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который наблюдают преимущественно у детей (вследствие функциональной недостаточности запирательного аппарата мочеточникового устья) и в пожилом возрасте (вследствие аденомы предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, хронического задержание мочи). Патологический пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается и у лиц с так называемым неврогенных мочевым пузырем.
Таким образом, возникает замкнутый круг: с одной стороны, пиелонефрит развивается только при наличии рефлюксов, а с другой - длительное наличие инфекции приводит к поражению уротелия и мышечного слоя, в результате чего появляется атония мочевых и усиливаются проявления различных вариантов рефлюксов.
В развитии пиелонефрита важное значение имеет особый "тропизм" отдельных видов (штаммов) микробов к почечной ткани и относительно низкая устойчивость последней к микробам. На возникновение пиелонефрита влияют и некоторые общие заболевания, особенно хронические (сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, заболевания печени и др.).; У женщин - длительное употребление оральных контрацептивных препаратов, содержащих эстрогены, - они способствуют развитию функциональных (дилатация верхних мочевых путей) и морфологических изменений в мочевых путях. В патогенезе хронического пиелонефрита сейчас существенная роль отводится аутоиммунным процессам, подтверждается обнаружением в крови высокой концентрации протиниркових аутоантител.
Разделение пиелонефрита на первичный и вторичный важен не только потому, что они отличаются по патогенезу, клинической картиной и течением, но и в связи с особенностями лечения этих форм. К первичного пиелонефрита относят случаи заболевания без предшествующего поражения почек или мочевых путей, к вторичному - случаи заболевания, возникновение которых предшествовали функциональные или органические изменения в мочевых путях, сопровождающихся нарушением пассажа мочи (конкременты, аденома предстательной железы, аномалии развития, атония сечоводов или их спазм, рефлюксы т.п.). Вторичный пиелонефрит встречается примерно в 3-4 раза чаще, чем первоначальный.
Патологическая анатомия
Характерной особенностью пиелонефрита является асимметрия изменений: процесс нередко бывает односторонним или поражает обе почки разной степени.
Макроскопически поверхность почки неровная, фиброзная капсула утолщена, снимается трудно. На разрезе корковое вещество неравномерно утолщена. Слизистая оболочка расширенной лоханки гиперплазированная и утолщена, покрыта перламутрово-белым налетом, чашечки деформированы. В паренхиме почки, преимущественно в мозговом веществе, обнаруживают мелкие гнойнички, а в случае хронического пиелонефрита - рубцы, обычно многочисленные, под которыми располагаются деформированы, булавовидные утолщенные чашечки. Постепенно размеры почек уменьшаются вследствие распространения склероза с истончением коры и мозгового вещества. Развивается вторично-сморщенная почка, которая приводит к хронической почечной недостаточности.
Микроскопические изменения при остром пиелонефрите характеризуются сегментарнистю. Видно много мелкоклеточных инфильтратов, состоящих преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, а также лимфоцитов и плазмоцитов, расположенных в виде отдельных очагов в интерстициальной ткани вблизи канальцев. Канальцы в зоне воспаления расширены, эпителий их дегенеративно изменен, утончен. Хронический пиелонефрит гистологически проходит стадии от периваскулярной инфильтрации, очагового склероза к сморщиванию почки.
На поздней стадии хронического пиелонефрита развиваются интерстициальный фиброз и склероз, атрофия канальцев, фиброзные изменения вокруг клубочков, а в терминальной стадии - и в самых клубочках, гиалиноз канальцев. При этом гистологически патогномичным для хронической почечной недостаточности является выявление обширных рубцов, лимфо-и гистиоцитних инфильтратов, участков расширенных канальцев, часть которых заполнена коллоидными массами - так называемая тироподибна трансформация канальцев. Но хронический пиелонефрит не ограничивается только интерстиция и канальцами - всегда возникает поражение сосудов и клубочков почек, что приводит к развитию вторично-сморщенной почки.
В классификации ВОЗ (1985) пиелонефрит отнесена к разделу тубулоинтерстициальных заболеваний почек и рубрикований как острый и хронический тубулоинтерстициальные нефриты. В отечественной медицинской литературе до сих заболевания применяют исключительно термин "острый пиелонефрит" и "хронический пиелонефрит".
Классификация пиелонефрита, предложенная М.О. Лопаткин (1974), предусматривает разделение его на острый и хронический, односторонний и двусторонний, различая этиологические факторы и такие, способствующих возникновению этого заболевания.
Классификация пиелонефрита (М.О. Лопаткин, 1974)
1. Острый
• серозный
• гнойный (очаговый, абсцедувальний, диффузный)
• некротический
Хронический
• фаза активного воспаления
• фаза латентного воспаления
• фаза ремиссии
2. Односторонний
Двусторонний
3. Первичный
Вторичный
Острый пиелонефрит - первичный и вторичный - может протекать как серозный, гнойный и некротический. Апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки являются формами гнойного пиелонефрита. Вторичный пиелонефрит диагностируют в 3-4 раза чаще, чем первоначальный.
Чаще всего к развитию острого пиелонефрита приводит острая окклюзия мочевых путей. У некоторых больных он развивается после диагностических и лечебных манипуляций на мочевых путях или в результате инфицирования.
Клиническая картина
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется: 1) неспецифическими общеинфекционных проявлений: а) клиническими - ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, симптомами интоксикации, б) в-воспалительными изменениями в крови, 2) местными симптомами и признаками: а) болью в пояснице б) дизурийнимы явлениями в) изменениями в моче.
Начало болезни часто сопровождается повышением температуры тела (до 39-40 ° С и выше), ознобом, усилением потоотделения, артралгии, миалгии, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации (общая слабость, тошнота , рвота). Лихорадка имеет преимущественно ремитивний характер, иногда - постоянный. Типичным клиническим симптомом заболевания является боль в пояснице.
Боль в пояснице может быть тупым или острым, иррадиировать в пах и низ живота (рис. 52), усиливаться при перемене положения тела. Нередко одновременно определяют болезненность при пальпации участка почек, защитное мышечное напряжение в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Клинические симптомы болезни во многом зависят от вида возбудителя. Тяжелый ход имеет болезнь, вызванная протеем или плазмокоагулювальним стафилококком. Течение колибацилярного пиелонефрита тоже тяжелое.
Начальные клинические признаки первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем через 2-4 нед.) после угасания очаговой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита , фурункулеза и др..).
Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенный пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры тела, дизурийни явления и боль в области поясницы (с обеих сторон - при двустороннем и с одной - при одностороннем пиелонефрите).
Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, озноб с повышением температуры тела и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна.
Через несколько дней от начала заболевания боль обычно локализуется в области пораженной почки ночью он усиливается, особенно в положении больного на спине или на боку, противоположном больной почке. Нередко боль появляется или усиливается при глубоком вдохе, кашле, пальпации.
Гнойный (апостематозный) пиелонефрит протекает значительно тяжелее, чем серозный, иногда в виде уросепсису и бактериемичного шока. Озноб характеризуется повышением температуры до 39-40 ° С, иногда до 41 ° С. Через 1-2 ч появляется профузный пот и температура тела на короткий срок снижается. Озноб с резким повышением температуры тела и обильным потоотделением повторяется ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура тела гектического типа с суточными колебаниями до 1-2 ° С и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектического повышение температуры тела через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойнички (у больных апостематозный пиелонефрит) или образованием нового солитарного абсцесса. В крови отмечают выраженный лейкоцитоз (до 30-40 • 10 9 /л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-80 мм /ч и более. Однако четкую зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдают не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным или отсутствующим, а иногда даже отмечают лейкопению.
В 10% больных острый обструктивный пиелонефрит развивается бактериемичний шок с тахикардией, резким снижением AT по 80-70 мм рт. ст., снижением клубочковой фильтрации с олигурией, иногда - с анурией и метаболическим ацидозом. Бактериемичний шок развивается преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста.
Суточное выделение мочи чаще увеличено, что обусловлено нарушением реабсорбции воды. Значительно реже бывает олигурия. Ее можно наблюдать при локализации воспаления в корковом веществе почки, гематогенном распространении инфекции, а также в случае значительной обструкции мочевых путей.
Бактериурия может иметь интермитивний характер, поэтому важно повторить исследование мочи. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение бактериурия - не ниже 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи. Бактериурия, обусловленную плазмокоагулювальним стафилококки, энтерококки, протеем и синегнойной палочкой, считают прогностически неблагоприятным признаком независимо от количества выделенных бактерий.
Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развития гепаторенального синдрома с нарушением билокутворювальнои, дезинтоксикационной, пигментной (с развитием желтухи), про-тромбинутворювальнои и других функций.
Выделяют несколько атипичных клинических форм острого пиелонефрита:
1) острое инфекционное заболевание, протекающее без местных симптомов поражения почки и мочевых путей
2) "церебральная" и "менингеальная" (нарушение сознания, судороги)
3) формы, при наличии которых превалируют симптомы острого живота с локализованным болью и перитонеальными признакам в пояснице, подреберье, подвздошных участках, симулирует острый холецистит, панкреатит, сальпингит, аппендицит и другие острые заболевания органов брюшной полости
4) вариант с преобладанием дизурийних явлений.
Лабораторные методы . В моче появляется белок, обычно в небольшом количестве (0,5-1 г /л). Характерные лейкоцитурия и бактериурия. Определяют также почечный эпителий и цилиндры - эпителиальные, лейкоцитарные и гиалиновые, иногда - "активные" лейкоциты и эритроциты. При количественной оценки осадка мочи характерно преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.
Во время бактериологического исследования мочи в 75-85% случаев выявляют микрофлору - более 10 4 колониеутворювальних клеток в 1 мл мочи, а в случае инфицирования протеем и пиогенными кокками - более 10 4 . Вероятность пиелонефрита больше наличии сопутствующей пиурии. Однако отсутствие микрофлоры, как и лейкоцитурии и изменений в общем анализе мочи не исключает диагноза острого пиелонефрита и может быть связана с обтурацией мочевых путей пораженной почки при одностороннем процессе. Нельзя также исключать в части случаев инфекции вирусами, микоплазмами или L-формами бактерий.
Ввремя исследования крови обнаруживают различной степени выражен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, иногда - токсическое зернистость этих клеток, увеличение СОЭ. Время наблюдают анемию. Обязательным является бактериологический посев крови.
Инструментальные методы обследования. УЗИ, экскреторная урография позволяют выявить структурные и функциональные аномалии почек и мочевых путей, особенно наличие и локализацию обструкций, присущих вторичном пиелонефрита. Для пиелонефрита характерна асимметричность поражения почек - увеличение всего органа или некоторых его отделов, расширение чашечково-лоханочной системы в случае нарушения пассажа мочи. При УЗИ отмечают также участки пониженной эхогенности (рис. 53). Карбункул почки определяется как округлое ехонегативне образование с четкими и не всегда ровными контурами. При экскреторной пиелографии кроме указанных изменений могут быть обнаружены четко ограничены клиновидные участки пониженной контрастности, соответствует поражению сегментов и распространению его к сосочков.
Радиоизотопная ренография дает ценные сведения о одностороннего или двустороннего поражения, о чем судят по состоянию функции левой или правой почки, на основании характера и выраженности сегментов ренограмы (уплощенная кривая, снижение секреторного и экскреторной сегментов). При остром пиелонефрите, возник впервые, эти изменения выражены незначительно или умеренно.
Во время хромоцистоскопии, которая выполняется для диагностики цистита, у 70% больных обнаруживают воспалительный процесс в мочевом пузыре. Ретроградную пиелографию следует проводить вне острым периодом.
Диагноз устанавливают на основании следующих критериев: 1) острое начало заболевания, 2) сочетание местных признаков (боль в пояснице, дизурия) с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови 3) сочетание пиурии и бактериурии (свыше 10 5 колониеутворювальних клеток в 1 мл мочи) 4) наличие факторов, которые увеличивают склонность к заболеванию, особенно обструкции мочевых путей.
Дифференциальная диагностика
Острый гнойный пиелонефрит следует дифференцировать с рядом острых инфекционных заболеваний (пищевые токсикоинфекции, грипп, тиф, малярия и др.) и другими заболеваниями, протекающими с симптомами общей интоксикации и высокой температурой тела (крупозная пневмония, лимфогрануломатоз т.д.).
Если острый пиелонефрит сопровождается сильной головной болью и менингеальными симптомами, его можно ошибочно расценить, особенно при отсутствии местных симптомов, как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др..). Значительные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между острым пиелонефритом и сепсисом, поскольку поражение почек может быть одним из местных проявлений сепсиса. Следует иметь в виду, что острый гнойный пиелонефрит и сам может быть источником инфекции и причиной сепсиса. Поэтому при отсутствии других очагов инфекции стоит думать, что клиническая картина сепсиса обусловлена острым пиелонефритом.
Иногда острый пиелонефрит может протекать с картиной острого живота, перитонеальными симптомами, локальной болью, симулирующий острый холецистит, панкреатит, аппендицит, прорывные язву желудка и двенадцатиперстной кишки и другие острые заболевания органов брюшной полости. Нередко это является поводом для направления таких больных в хирургические отделения и проведения ненужных оперативных вмешательств.
Если острый пиелонефрит протекает латентно, возникают трудности в дифференциальной диагностике с острым и хроническим гломерулонефритом и другими заболеваниями, проявляющимися изолированным мочевым синдромом. Помогают решить вопрос определения бактериального числа мочи, выраженность лейкоцитурии, урологическое обследование.
Течение и осложнения
Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых и лиц пожилого возраста). Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предыдущими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.
Реже наблюдают рецидивирующий течение, характеризующееся приступами почечной колики с ознобом, повышением температуры тела, гематурией, наличием фрагментов сосочков в моче. Латентные формы некроза сосочков, проявляются лишь изолированной гематурией, в случае острого пиелонефрита, в отличие от интерстициального нефрита медикаментозной этиологии, встречаются редко.
Острый пиелонефрит имеет особенно тяжелое течение у больных сахарным диабетом и у лиц пожилого и старческого возраста. В них он бывает значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, и часто протекает на фоне обструкции мочевых путей конкрементом или опухолью, сопровождается рядом других заболеваний, свойственных людям старческого возраста. Снижение питания и ухудшение реактивности врганизму обусловливают малосимптомное течение с невысокой температурой тела, слабо выраженным болевым синдромом и небольшим лейкоцитозом на фоне выраженной интоксикации и анемии, которые нередко ошибочно считают проявлением других "старческих" болезней, а это порой приводит к серьезным диагностическим ошибкам.
Острый пиелонефрит беременных возникает чаще во II триместре беременности (22-28-я неделя). Преобладает серозный нефрит, протекает доброкачественно. Реже диагностируют гнойный нефрит с тяжелым течением. Учитывая что беременным рентгенологическое исследование не проводят, важное значение для диагностики приобретает тщательный анализ данных УЗИ и лабораторных исследований.
При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение с развитием хронического пиелонефрита. Препятствуют выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический следующие факторы: поздно начатое, недостаточно активное и рано закончено лечения; устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам, наличие аномалий развития мочевых путей и почек, а также конкрементов и других причин, нарушающих пассаж мочи сопутствующие интеркуррентные заболевания, чаще хронические, ослабляющих защитные силы организма и т.д..
К возможным осложнениям острого пиелонефрита относятся: 1) острый паранефрит (воспаление жировой капсулы почки) 2) склерозирующей перинефрит (сморщивание капсулы почки с отложением в ней солей кальция), 3) инфекционно -токсический шок 4) пиддиафрагмовий абсцесс, 5) некротический папиллит, 6) ОПН, 7) бактериальный шок 8) гепаторенальный синдром.
Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием невылеченного или не действует-гностованого острого процесса. Факторы, способствующие этому, описанные выше. О хронический пиелонефрит можно говорить в тех случаях, когда в течение З мес. не наступает выздоровление после острого пиелонефрита.
Ученые допускают вероятность развития также первично-хронического пиелонефрита, основываясь на том факте, что хронический пиелонефрит встречается чаще, чем острый. Как возможный механизм развития такого пиелонефрита обсуждается роль постепенного накопления незначительных повреждений паренхимы почки, которые возникли в раннем детском возрасте или даже во внутриутробный период как следствие врожденных внутрипочечная рефлюксов, особенно инфицированной мочи в период острых инфекций нижних мочевых путей. Эти рефлюксы в подростковом возрасте обычно прекращаются. Рубчики, которые возникли после перенесенного воспаления в мозговом веществе, приводят к обструкции группы нефронов, что способствует повторному инфицированию. После появления рубчиков разрушение почечной паренхимы часто прогрессирует даже при отсутствии инфекции, проявляется клинически в почках и мочевых путях. Механизм этого явления не выяснен. Возможно, происходит простое распространение ишемии, сначала возникает в случае повреждения сосудов во время острого инфекционного процесса в почке.
Морфология. При патоморфологическом исследовании у больных хроническим пиелонефритом макроскопически обнаруживают уменьшение одного или обеих почек. Поверхность их неровная, с участками западения (на месте рубцовых изменений) и выпячивания (на месте непораженной ткани), нередко холмистая. Фиброзная капсула утолщена, плохо отделяется от почечной ткани через многочисленные сращения. На поверхности разреза почки видны участки рубцовой ткани сероватого цвета. В поздней стадии пиелонефрита масса почки значительно уменьшается. Чашечки и миски несколько расширены, стенки их утолщены, слизистая оболочка склерозированных.
Характерной морфологическим признаком хронического пиелонефрита является вогнищевисть и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. Воспалительным процессом поражается прежде интерстициальная ткань, затем в патологический процесс вовлекаются почечные канальцы, атрофия и гибель которых наступают вследствие инфильтрации и склерозирование интер-стициальнои ткани. Сначала повреждаются и погибают дистальные, а затем - проксимальные отделы канальцев. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздний (терминальной) стадии заболевания, поэтому и снижение клубочковой фильтрации наступает значительно позже развития концентрационной недостаточности. Сравнительно рано патологические изменения развиваются в сосудах и проявляются в виде эндартериит, гиперплазии средней оболочки и склероза артериол. Эти изменения приводят к снижению почечного кровотока и возникновения артериальной гипертензии.
В связи с ранним и преимущественным поражением канальцев и снижением способности почек в течение многих лет сохраняется диурез с низкой, а затем с монотонной плотностью мочи (гипо-и изогипостенурия). Клубочковая же фильтрация долго сохраняется на нормальном уровне и снижается лишь в поздней стадии заболевания. Поэтому прогноз у больных хроническим пиелонефритом по продолжительности жизни более благоприятный, чем у лиц, страдающих хроническим гломерулонефритом.
терминальной стадии хронического пиелонефрита является хроническая почечная недостаточность, так называемая вторично-сморщенная почка.
У части больных хроническим пиелонефритом обострения обусловлены наличием L-форм п?? Отопластив, которые развиваются вследствие потери бактерией оболочки, что часто связано с длительным и ациклическим лечением. Выявлено, что протопласты более устойчивы к внешним воздействиям, но разрушаются в гипотонических растворах. При благоприятных условиях L-формы активизируются, переходя в активные, что приводит к вспышке процесса. Учитывая это выявление таких форм требует применения целенаправленного лечения, хотя больной в этот период обычно находится в стадии ремиссии. Доказано вероятность развития L-форм практически всех микроорганизмов, которые могут вызывать патологический процесс в почке. их наличие всегда свидетельствует о бактериальный генез заболевания и прогрессирования процесса. Хронический пиелонефрит чаще бывает двусторонним, однако степень поражения обеих почек неодинаков. У большинства больных обнаруживают аномалии мочевых путей с органической или функциональной обструкцией их.
С учетом классификации Н.А. Лопаткина (1974) и МКБ-Х (1998) выделяют следующие варианты хронического пиелонефрита:
1) по механизму поражения: а) первичный пиелонефрит, которому не предшествуют урологические заболевания (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, аденома предстательной железы и др.). б) вторичный, развивающейся на фоне этих заболеваний, которые в определенной степени определяют его клиническую симптоматику
2) по локализации: а) односторонний б) двусторонний
3) по течению: а) латентный б) рецидивирующий
4) по фазам болезни: а) активное воспаление (обострение), б) неустойчивая ремиссия (фаза латентного воспаления) в) ремиссия
5) по морфологической характеристике: а) серозный б) гнойный (апостематозный карбункул почки, абсцесс почки) в) некротический папиллит.
Клинические проявления хронического пиелонефрита очень разнообразны и неспецифичны. Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от многих факторов, в том числе от локализации воспалительного процесса в одной или обеих почках (одно-или двусторонний), распространенности патологического процесса, наличия или отсутствия препятствия течения мочи в мочевых путях, эффективности предыдущего лечения, вероятности сопутствующих заболеваний.
Довольно часто наблюдают стерт, латентное течение хронического пиелонефрита. Больные жалуются на быструю утомляемость, субфебрильная температура тела. Нередко наблюдают анемию, артериальную гипертензию и симптомы хронической почечной недостаточности, могут быть первыми проявлениями заболевания. Диурез увеличен, никтурия.
У большинства больных течение заболевания рецидивирующий, волнообразный. Во время обострения более выражены местные симптомы (неприятные ощущения или боль в пояснице, время дизурийни явления), "беспричинное" повышение температуры тела до субфебрильных и даже фебрильных цифр, озноб. В 5-7% больных обнаруживают гематурия, обусловленную поражением форникальных отделов чашечек.
Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительные - в период ремиссии, особенно у больных с латентным течением пиелонефрита.
У больных с первичным пиелонефритом симптомы заболевания менее выражены, чем с вторичным. Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38-39 ° С, болью в поясничной области (с одной или обеих сторон), дизурийнимы явлениями, ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, нередко (чаще у детей ) болью в животе, тошнотой и рвотой.
При объективном обследовании больных отмечают одутловатость лица, пастозность или отечность век, особенно утром, после сна, бледность кожных покровов; положительный (хотя и не всегда) симптом Пастернацкого с одной стороны или - в случае двухстороннего пиелонефрита - с обеих сторон. В крови обнаруживают лейкоцитоз и увеличение СОЭ, степень выраженности которых зависит от активности воспалительного процесса в почках. Появляются или нарастают лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно не превышает 1 г /л и только в отдельных случаях достигает 2 г /л и более в сутки), у многих больных обнаруживают активные лейкоциты. Наблюдают умеренную или выраженную полиурию с гипостенурией и никтурией, что, особенно при наличии в анамнезе данных о острый пиелонефрит, позволяет сравнительно легко, своевременно и правильно установить диагноз хронического пиелонефрита.
В случае прогрессирования заболевания ведущими могут оказаться гипертензивный, анемический или гиперазотемичний синдромы. Следует отметить, что гиперазотемия может длительное время протекать бессимптомно. Анемия, полиурия, гипостенурия могут появляться еще до развития хронической почечной недостаточности. Частыми симптомами являются диспепсия, жажда, выраженная слабость.
В 40-70% больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия, время высокого уровня, особенно это касается диастолического давления (180/115- 220/140 мм рт . ст.). Примерно у 20-25% больных АГ присоединяется уже на начальных стадиях (в первые годы) заболевания. Как следствие артериальной гипертензии развивается гипертрофия левого желудочка сердца, нередко с признаками перегрузки его и явлениями ишемии, клинически сопровождается приступами стенокардии. Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, динамическим нарушением мосвязочно кровообращения, а в более тяжелых случаях - с инсультами и тромбозами сосудов головного мозга. Симптоматическая гипотензивная терапия при этом малоэффективна, если вовремя не установлен пиелонефритичний генез АГ и не проводится противовоспалительное лечение.
В поздних стадиях пиелонефрита возникают боли в костях, полиневрит, геморрагический синдром. Отеки бывают крайне редко.
Для хронического пиелонефрита характерна полиурия с выделением в течение суток до 2-3 л и более мочи. Полиурия сопровождается поллакиурия и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.
частые осложнения хронического пиелонефрита: 1) хроническая почечная недостаточность, 2) уросепсис, 3) гидронефроз, 4) пионефроз, 5) перинефрит.
Диагностика
Установление диагноза хронического пиелонефрита основывается на комплексном использовании данных клинической картины заболевания, результатов клинических, лабораторных, биохимических, бактериологических, ультразвуковых, рентгенологических и радиоизотопных исследований , а если есть потребность и возможность - данных пункционной биопсии почки. Важная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу.
Данные анамнеза о перенесенных в прошлом цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, отхождения конкрементов, а также о аномалии развития почек и мочевых путей всегда являются существенными факторами, свидетельствующие о хронический пиелонефрит .
При исследовании мочи обнаруживают стойкое снижение ее относительной плотности. Протеинурия (до 1 г /л), лейкоцитурия, бактериурия, небольшая эритроцитурия и цилиндрурия имеют поочередный характер. Лейкоцитурию иногда обнаруживают только при количественного исследования мочевого осадка. При этом диагностическое значение имеет не только увеличение абсолютного числа лейкоцитов, но и относительное увеличение их количества по сравнению с количеством эритроцитов. В случае значительного изменения осмотических свойств мочи с помощью специального окраски оказываются изменены лейкоциты - клетки Штернгаймера-Мальбина, или так называемые активные лейкоциты. Если количество их составляет 40% и выше относительно общего числа лейкоцитов в моче, то это является одним из признаков хронического пиелонефрита. Важное диагностическое значение имеет бактериурия, достигающий диагностически значимой степени (10 5 в 1 мл мочи). Диагноз пиелонефрита следует считать наиболее убедительным, если при обследовании больного одновременно обнаружены лейкоцитурия, бактериурия и "активные" лейкоциты. В случае латентного течения пиелонефрита проводят провокационный преднизолоновий тест - 30 мг преднизолона в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин и через 1, 2, 3 ч и через 24 ч собирают мочу для исследования. Тест положительный, если моча, собранная в течение 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов.
В период обострения из мочи чаще высевают кишечную палочку. Во время ремиссии частота посева ее снижается почти в 10 раз. Кроме того, посева бактериальной флоры из мочи, полученной при пункции мочевого пузыря, в 10 раз меньше, чем из мочи, взятой из "среднего струи".
Проба Зимницкого позволяет выявить гипо-и изостенурия. В отличие от хронического гломерулонефрита при хроническом пиелонефрите сначала снижается не клубочковая фильтрация, а концентрационная функция почек, вследствие чего часто развиваются полиурия с гипо-и изостенурия.
В ходе исследования крови обнаруживают гипохромную анемию, а в период обострения - также лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В протеинограма крови, особенно в фазе обострения, наблюдают патологические сдвиги: гипоальбуминемия, гипер-а, - и а 2 -глобулинемия, в поздних стадиях - гипогаммаглобулинемией.
Нарушение электролитного гомеостаза (гипокалиемия, гипонатриемия, гипо-кальциемия), которые иногда достигают значительной выраженности, обусловленные полиурией и значительной потерей названных ионов с мочой.
В поздних стадиях хронического пиелонефрита существенно снижается клубочковая фильтрация, вследствие чего в крови нарастает концентрация азотистых шлаков - мочевины, креатинина, остаточного азота. Однако преходящую гиперазотемии можно наблюдать и в период обострения заболевания на ранних стадиях. У таких больных благодаря успешному лечению восстанавливается сохранная функция почек и нормализуются уровень креатинина и мочевины в крови. Поэтому прогноз у больных хроническим пиелонефритом более благоприятный, чем у больных хроническим гломерулонефритом.
Инструментальные методы исследования
При проведении экскреторной урографии и УЗИ наблюдают неодинаково выраженное уменьшение размеров почек, неравенство их контуров, узость, вытянутость и расширение чашечек. В поздних стадиях чашечки деформируются, приобретая булавовидные формы, сближаются, миски расширяются. Определенное значение имеет определение ренокортикального и паренхиматозного индексов, которые у больных хроническим пиелонефритом увеличиваются за счет уменьшения паренхимы при одновременном расширении миски и чашечек. Иногда обнаруживают конкременты.
В поздних стадиях заболевания, когда происходит сморщивание почек, выявляют и уменьшение их размеров (или одной из них). В этой стадии нарушения функции почек достигает значительной степени и экскреция контрастного вещества резко замедляется та уменьшается. Поэтому в случае выраженной почечной недостаточности проводить экскреторную урографию нецелесообразно, поскольку контрастирования почечной ткани и мочевых путей резко снижено или не происходит вообще. В подобных случаях при необходимости выполняют инфузионную урографию или ретроградную пиелография. Если контуры почек при обзорной и экскреторной урографии четко не проявляются, а также при подозрении на опухоль почки используют пневморетроперитонеум (пневморен), компьютерную томографию.
При хромоцистоскопии отмечают изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и асимметрию выделение красителя из мочеточников.
Компьютерная томография почек позволяет раньше, чем другие методы исследования, определить уменьшение размеров почек, неравномерность плотности их паренхимы, изменения миски и жировой капсулы почки.
Термография помогает оценить интенсивность воспалительного процесса в почке.
Радионуклидные методы - радионуклидная ренография и сканирование почек - также проявляют асимметрию морфофункциональных изменений почек. На радионуклидной ренограми отмечают замедление экскреторной (III) фазы и в меньшей степени - секреторной (II) фазы с уплощением пика и увеличением Т тах . При наличии вторично-сморщенной почки патологические изменения обнаруживают во всех трех сегментах. При сканировании кроме уменьшения размеров почки и деформации контуров отмечают неравномерность распределения радиофармпрепаратов в почечной ткани.
Для диагностики одностороннего пиелонефрита, а также для уточнения генеза АГ в диагностических центрах используют ангиографию почек.
Если точно установить диагноз не удается, показана прижизненная пункционная биопсия почки. Однако следует иметь в виду, что и этот метод не всегда позволяет подтвердить или исключить диагноз пиелонефрита. Это объясняется тем, что у больных пиелонефритом патологические изменения в почечной ткани носят очаговый характер: наряду с участками воспалительной инфильтрации расположена здоровая ткань.
Диагноз устанавливают на основании следующих данных: 1) острый пиелонефрит в анамнезе (не всегда) 2) клинически часто стерты проявления - местные (дизурия, полиурия, никтурия) и общие (повышение температуры тела во время обострения, слабость и др..), 3) характерные изменения мочи: гипо-, изостенурия, лейкоцитурия, бактериурия диагностически значимой степени, 4) асимметричные морфо-функциональные изменения почек по данным инструментальных методов - радионуклидной ренографии (замедление И и и III фаз), экскреторной урографии и УЗИ (расширение и деформация чашечково-лоханочной аппарата, истончение паренхимы и уменьшение размеров почек).
Дифференциальная диагностика . Хронический пиелонефрит дифференцируют с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, гипертензионно болезнью, диабетическим гломерулосклерозом, интерстициальным нефритом, воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей и половых органов, туберкулезом почек, изолированной бессимптомной бактериурией.
Гломерулонефрит в отличие от пиелонефрита чаще встречается у мужчин преимущественно молодого возраста. Повышение температуры тела, дизурийних явлений не наблюдается. Степень протеинурии обычно больше, чем при пиелонефрите, в осадке мочи превалируют эритроциты. Бактериурия, асимметричные изменения структуры и функции почек с расширением и деформацией чашечково-лоханочной аппарата не проявляют. В сложных случаях подтвердить диагноз гломерулонефрита позволяет пункционная биопсия почки.
Амилоидоз почек (протеинурийна стадия) часто возникает на фоне хронических воспалительных и инфекционных заболеваний у мужчин старше 40-50 лет. Осадок мочи обычно незначительный, лейкоцитурии и бактериурии нет. Поражение почек симметричное. В тяжелых случаях проводят пробы для выявления амилоида, а также биопсию почки.
При наличии скудного мочевого синдрома и артериальной гипертензии хронический пиелонефрит дифференцируют с гипертензионно болезнью. Для последней характерны повышение AT задолго до появления изменений в моче, что можно установить во время тщательного анализа медицинской документации, отсутствие данных о перенесенных в прошлом цистит, пиелит, отсутствие периодического боли в поясничной области, дизурийних явлений, а также бактериурии.
Следует учитывать, что артериальная гипертензия у больных хроническим пиелонефритом характеризуется высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и неустойчивой эффективностью гипотензивных средств и существенным повышением эффективности этих средств, если их использовать в сочетании с противомикробными препаратами.
О наличии пиелонефрита свидетельствуют некоторые данные УЗИ и экскреторной урографии (деформация чашечек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, наличие конкрементов т.п.), радиоизотопной ренографии (снижение функции одной почки при сохраненной функции другой) и почечной ангиографии (сужение, деформация и уменьшение количества мелких и средних артерий).
Наличие сахарного диабета и диабетических ангиопатий, если нет данных о перенесенных в прошлом воспалительные процессы в мочевых путях и характерных для пиелонефрита изменений при рентгенологических исследованиях и УЗИ почек, позволяют диагностировать диабетический гломерулосклероз.
Дифференциальную диагностику с интерстициальным нефритом см.. в главе" Интерстициальный нефрит и хронические тубулопатии ".
Воспалительные заболевания нижних мочевых путей и наружных половых органов, обусловливающие лейкоцитурию, бактериурия и незначительную протеинурию, можно отличить с помощью двух-или трисклянковои пробы. Рекомендуют сопоставлять данные уроцито-и вагиноцитограм. В случае воспалительных заболеваний нижних мочевых путей степень бактериурии обычно ниже, чем при пиелонефрите, а при инструментальных исследований изменений в почках не проявляют.
Поражение почек туберкулезом (в 1/3 случаев - двустороннее) часто сочетается с пиелонефритом (35-40% случаев) и редко бывает первичным. Обычно ему предшествует легочный или внелегочный туберкулез другой локализации. Наличие пиурии и схожей с хроническим пиелонефритом картины при внутривенной и инфузионной урографии затрудняют дифференциальную диагностику. Диагноз туберкулеза устанавливают, если обнаруживают микробак-терии в моче во время бактериоскопии, посева на специальные среды или в случае положительных результатов заражения мочой экспериментальных животных.
Хронический латентный пиелонефрит следует дифференцировать с изолированной бессимптомной бактериурией (10 5 в 1 л мочи и более), которую проявляют в 3-7% женщин и 0 , 1% мужчин. Частота ее увеличивается в старшем возрасте, особенно у женщин старше 65 лет (8-10%). Изменений в общем анализе мочи и при рентгенологическом исследовании почек не обнаруживают. Повторные исследования в течение года и более показали, что обычно такая бактериурия проходит без лечения. Однако примерно у 30% больных, преимущественно у женщин, через год развиваются цистит и /или пиелонефрит. Особенно велик риск развития пиелонефрита у беременных во II и III триместрах.
В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомного и латентного течения пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только хронической, а порой и острой его формы. Пиелонефрит нередко диагностируют случайно при обследовании по поводу другого заболевания или на поздних стадиях болезни (при развитии артериальной гипертензии, уремии, мочекаменной болезни).
Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются сухость слизистой оболочки полости рта (сначала незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в области надпочечников, изжога, отрыжка, психологическая пассивность, одутловатость лица, бледность кожных покровов. Такие симптомы фактически являются проявлениями хронической почечной недостаточности и характерны для двустороннего поражения почек. При этом у больного выделяется до 2-3 л мочи в сутки и более.
С развитием почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, тошнота и рвота, носовые кровотечения. Больные худеют, нарастает анемия. Из мочи исчезают патологические элементы.
Осложнения пиелонефрита связанные с развитием гнойных процессов и прогрессивным нарушением функции канальцев, приводящие к развитию хронической почечной недостаточности в случае хронического течения пиелонефрита. Чаще развиваются такие осложнения:
• нефрогенная АГ
• гидронефротической трансформации
• пиелонефритично сморщенная почка, уремия
• гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис)
• бактериемичний шок.
Иногда может развиться эмфизематозный пиелонефрит - редкое осложнение бактериального пиелонефрита, которое угрожает жизни. Чаще всего встречается у больных сахарным диабетом. Приводит его преимущественно газоутворювальна бактериальная инфекция (штаммы В. paracoli, Proteus vulgaris, Ps. Aeroginosa). Газ, который образуется, инфильтрирует ткань почки. Газовая инфильтрация может распространяться на околопочечную клетчатку.
Лечение пиелонефрита включает несколько этапов: 1) угнетение активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, 2) патогенетическое лечение на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, 3) противорецидивное лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, в случае хронического течения нужно применять все три этапа лечения.
Лечение острого пиелонефрита зависит от активности процесса и тяжести состояния больных. Оно заключается в следующем:
1) все больные с тяжелым течением заболевания обязательно должны быть госпитализированы
2) во время острого пиелонефрита, а также в течение 1-2 лет после выздоровления или ремиссии больные должны соблюдать диеты (сначала № 7а, затем № 7); запрещаются острые блюда, крепкие мясные и рыбные навары, спиртные напитки, острые приправы и пряности, кофе, какао, шоколад; разрешаются молочные продукты, каши, кисели, компоты, фруктовые и овощные соки, отварные мясо и рыба, круто сваренные яйца; рекомендуется употреблять менее 2 - 2,5 л жидкости и 10-12 г соли (соль и жидкость ограничивают только в случае артериальной гипертензии и нарушения оттока мочи)
3) если выявлены нарушения пассажа мочи, следует прежде всего устранить его путем катетеризации мочеточников, а если эффекта нет, путем нефростомии или иного оперативного вмешательства
4) если невозможно выполнить посев мочи, лечение следует начинать с применения антибактери?? Льих препаратов широкого спектра действия
5) при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики в течение 48 часов антибактериальный препарат следует заменить
6) антибактериальное лечение нужно продолжать до полной клинико-лабораторной ремиссии
7) дозирования антибактериальных средств соотносят с функциональным состоянием почек, в случае его нарушения используют препараты с преимущественно печеночным путем метаболизма (цедоперазон, цедобид, цефтриаксон).
антибактериальную терапию часто назначают до получения результатов определения чувствительности возбудителя. Выбирая антибактериальный препарат, следует учитывать следующее:
• препарат должен быть активным по распространенных возбудителей инфекции мочевой системы
• препарат не должен быть нефротоксического
• препарат должен создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции)
• препарат должно оказывать преимущественно бактерицидное действие
• препарат должен быть активным при значениях рН мочи больного
• в случае сочетания нескольких препаратов должно наблюдаться синергизм.
В нетяжелых случаях лечение обычно начинают с назначения ампициллина или амоксициллина (эффективные по кишечной палочки) внутримышечно или внутрь по 250-500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней. В случае тяжелого течения заболевания объединяют два антибиотика широкого спектра действия чаще гентамицин (сначала по 1,5 мг на 1 кг массы тела, затем по 1 мг на 1 кг каждые 8 ч) и ампициллин (по 1 г каждые 6 ч), или цефалоспорины последних поколений (например, кефзол по 1 - 1,5 г каждые 6-8 ч), или цирипазидимум (Фортум) по 1 г каждые 12 часов. В случае недостаточной эффективности назначают антибиотики резерва: амикацин (полусинтетический аминогликозид) внутримышечно или внутривенно 10-15 мг на 1 кг массы тела в 2-3 введения (максимум 1,5 г в сутки), цефалоспорины II и III поколения (цефатоксин, цефоксин, мефоксин, Фортум и др.)., производные хинолона (ципрофлоксацин, цефазолин, ципробай т.д.) внутримышечно по 0,5-1,0 г от 2 до 4 раз в сутки при тяжелых инфекциях, или ципробай перорально по 500 мг 2 раза в сутки.
В случае очень тяжелого течения пиелонефрита показаны препараты из группы карбопинемив: тиенам по 1500 мг что 6-8 ч (3-4 г в сутки), при средней тяжести - по 500 мг 3-4 раза в сутки (2 г в сутки). После получения данных антибиотикограммы назначают препараты, в которых микроорганизмы чувствительны. Сначала используют комбинации двух антибиотиков или антибиотика с сульфаниламидными препаратами (бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в сутки), нитрофуранами (фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки, максимум 7-10 дней, учитывая их гепатотоксичность), производными налидиксовой кислоты (нефам или невиграмон по 0,5-1 г 4 раза в сутки) или нитроксолин (5-НОК по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10 дней). Полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, левомицетин, производные хинолина кроме высокой эффективности отмечаются малой нефротоксичностью.
Если есть подозрение на формирование гнойнички (апостематозу), следует назначить внутривенно Медокс по 1-2 г каждые 8 ч, тиенам 250-1000 мг через 6-12 ч, фторхинолон по 400 -1000 мг в сутки. В случае нарушения функционального состояния почек дозу препаратов, влияющих на почечную секрецию, следует уменьшить. Для устранения воспалительного процесса, даже если осложнения нет, нужно не менее 2 нед., А для предотвращения рецидива - до 6 мес. В последнем случае каждые 10-14 дней следует менять антибактериальный препарат, чтобы избежать развития устойчивости микрофлоры и возникновения L-форм. Если есть осложнения (обструкция мочевых путей, цистит, уретрит, простатит), нужно еще длительное лечение с повторными курсами противомикробной терапии в условиях стационара или поликлиники.
Больные, перенесшие острую почечную недостаточность, требующие длительного диспансерного наблюдения. Необходимы повторные исследования мочи - общие и на бактериурию. Даже в случае изолированной бессимптомной бактериурии следует провести повторный курс антибактериальной терапии. Применяют также аутовакцина, бактериофаг. Настоятельно санируют очага первичной инфекции, по возможности - консервативно.
Этап патогенетической терапии начинается после стихания микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. Это происходит в среднем на 5-7-й день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительные, антиоксидантные, имунокорегувальни и антисклеротические средства.
Комбинацию с противовоспалительными препаратами используют для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуют употребление НПВП - Вольтарен, мелоксикама, Сургай, курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижение клубочковой фильтрации, задержания воды и электролитов, некроза почечных сосочков.
десенсибилизированные средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.). назначают при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.
В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с?? Нтиоксидантною и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 4 нед.), Унитиол (0,1 мг на 1 кг массы тела в сутки внутримышечно однократно, в течение 7-10 дней) , p-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в сутки в течение 4 нед.) и др.. Из препаратов, которые улучшают микроциркуляцию почек, назначают трентал, циннаризин, эуфиллин.
Имунокорегувальну терапию больным пиелонефритом назначают по следующим показаниям:
• грудной возраст
• тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; обремененные синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные пиелонефриты на фоне рефлюкса, гидронефроза, мегауретером и др.).
• длительный (более 1 мес.) или рецидивирующий течение
• непереносимость антибиотиков
• особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к антибиотикам флора; необычный характер флоры - Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и др.)..
Лечение хронического пиелонефрита
Во время ремиссии и в случае латентного течения хронического пиелонефрита режим больных должно предусмотреть избежание переохлаждения и перегрева и значительных физических нагрузок. В диете ограничивают только потребление острых блюд, экстрактивных и раздражающих веществ. Количество соли в суточном рационе должно составлять 10-12 г, ее снижают до 7-8 г только при артериальной гипертензии и /или сердечной недостаточности под контролем величины суточной натрийурии. Рекомендуется выпивать в течение суток до 2-3 л жидкости (минеральные воды, морсы, фруктовые соки), так форсированный диурез предотвращает обострение воспалительного процесса.
При наличии бактериурии и /или лейкоцитурии, даже бессимптомных, надо проводить антибактериальную терапию, выбирая и комбинируя препараты, а также чередуя их что 10 дней в зависимости от чувствительности возбудителей, клинико-лабораторного эффекта , реакции мочи. В условиях кислой реакции активными являются бензилпенициллин и их полусинтетические производные, тетрациклин, доксициклин, нитрофураны, производные налидиксовой кислоты, нитроксолин, щелочной - гентамицин, эритромицин, стрептомицин. Эффективность левомицетина не зависит от реакции мочи. Следует также учитывать антагонизм или синергизм действия применяемых препаратов. Так, налидиксовая кислота действует синергически с пенициллинами и антагонистически - с левомицетином и нитрофуранами. Аминогликозиды, препараты карбопинемив не рекомендуют для длительного, в частности протирецы-удивительного, лечения из-за их нефротоксичность.
Последовательное назначение антимикробных препаратов в течение 1,5-2 мес., как правило, позволяет ликвидировать бактериурия и лейкоцитурию. Если есть препятствие пассажа мочи, успех лечения в значительной степени зависит и от нормализации уродинамики.
Показаниями к хирургическому вмешательству являются неустраненных обструкция мочевых путей, наличие абсцесса, карбункула почки, уросепсиса.
После ликвидации обострения, а также в случае латентного течения пиелонефрита больные в течение 2 лет должны находиться под диспансерным наблюдением и получать противорецидивное лечение.
Больные хроническим пиелонефритом в период обострения заболевания требуют стационарного лечения. При этом, как и при остром пиелонефрите, больных с вторичным пиелонефритом целесообразно госпитализировать в урологические, а с первичным - в терапевтические или специализированные нефрологические отделения. им назначают постельный режим, длительность которого зависит от тяжести клинических симптомов заболевания и их динамики под влиянием проводимого лечения.
Обязательным компонентом комплексной терапии является диета, предусматривающая исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. пища должна иметь достаточно высокую энергетическую ценность (8374-10 467 кДж, или 2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), быть хорошо витаминизированной. Этим требованиям в наибольшей степени соответствуют молочно-растительная диета, а также отварные мясо, рыба. В рацион целесообразно включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир), богатые калием и витаминами С, Р, группы В, молоко и молочные продукты, яйца.
Поскольку при хроническом пиелонефрите отеки, за редким исключением, отсутствуют, то жидкость можно употреблять без ограничения - различные витаминизированные напитки, соки, морсы, компоты, кисели, а также минеральную воду (до 1,5-2 л в сутки). Ограничивать жидкость необходимо тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи или артериальной гипертензией, при которой требуется также более строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г в сутки). Больным с анемией показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.).. При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуют включать в диету арбузы, дыни, тыква, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.
Решающее значение в лечении хронического пиелонефрита в фазе обострения принадлежит антибактериальной терапии, главным принципом которой является раннее и длительное назначение противомикробных средств с учетом чувствительности к ним микрофлоры, высеяно из мочи, чередование антибактериальных препаратов или соединенное применения.
В поздней стадии пиелонефрита через развитие склеротических изменений в почках, снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации трудно достичь в почечной ткани необходимой концентрации антибактериальных препаратов, поэтому эффективность последних заметно падает даже при высоких дозах. время из-за нарушения экскреторной функции почек создается опасность кумуляции антибиотиков, которые вводят в организм, и повышается вероятность тяжелых побочных эффектов, особенно при назначении больших доз.
Для лечения пиелонефрита как противомикробные средства используют антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны, налидиксовой кислоты, 5-НОК, бактрим (бисептол, септрин) и др..
Назначая антибиотики, следует также учитывать зависимость их активности от рН мочи. Например, гентамицин и эритромицин наиболее эффективны при щелочной реакции мочи (рН 7,5-8), поэтому в случае назначения их рекомендуют молочно-растительную диету, добавления пищевой соды, употребление щелочной минеральной воды (боржоми и др..). Ампициллин и 5-НОК активные при рН 1 - 5,5. Цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин эффективны и при щелочной, и при кислой реакции мочи (от 2 до 8,5-9).
В период обострения антибактериальную терапию проводят 4-8 нед. - До исчезновения клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. В случае тяжелого течения применяют комбинации антибактериальных препаратов (антибиотик из сульфаниламидными препаратами или фурагином, 5-НОК или сочетание всех названных), показано парентеральное их введения, нередко - внутривенное и в больших дозах.
Этап патогенетического лечения см.. выше.
В комплексной терапии важное место отводят фитотерапии. Большие объемы жидкости (2,5-3 л в сутки), которые рекомендуют при пиелонефрите, составляют преимущественно настои и отвары лекарственных растений.
В лечении пиелонефрита используют фитопрепараты, обладающие мочегонным, уроантисептичну (антибактериальное), противовоспалительное, а в случае развития гематурии - кровоостанавливающее действие.
Чаще всего для лечения пиелонефрита применяют: толокнянку (медвежьи ушки), хвощ полевой, листья брусники (лучше действуют в щелочной среде). Добрый лечебно-профилактический эффект дает морс из клюквы по 250-500 мл в сутки.
Целесообразнее применять монофитотерапию, а лекарственные сборы, имеющие уросептичну, литическую и мочегонным действием. Можно использовать официнальным фитопрепараты нефрофит, канефрон, фитолизин и др.. Препараты, содержащие фитонциды и экстрактивные вещества (фитолизин, Уролесан), имеют раздражающее действие на мочевые пути и поэтому их назначают только при латентном течении пиелонефрита.
Физиотерапевтическое лечение широко используют при латентного течения пиелонефрита. Оно дополняет медикаментозной терапии и выполняет те же задачи: оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, улучшает кровообращение в почках, увеличивает количество кислой фосфатазы, диурез.
Рекомендуют:
1. Электрическое поле УВЧ на область почек, доза слаботепловых, в течение 10-15 мин, ежедневно, 8-10 процедур на курс лечения. Или:
2. Индуктотермия участка почек в течение 15-20 мин, ежедневно или через день, 6-8 процедур. При гонорейного пиелита используют большую тепловую дозу и длительность процедуры удваивают.
3. Микроволновая терапия (СМВ-или ДМВ-терапия, аппараты "Луч-58", "Ранет", "Ромашка") на область почек, доза слаботепловых, в течение 10 - 15 мин, ежедневно, 8-10 процедур на курс лечения.
4. Электрофорез лекарственных препаратов на область почек (фурадонин, кальция хлорид и др.)., В течение 15-20 мин, ежедневно или через день, 10 - 12 процедур на курс лечения.
5. Соллюкс, инфраруж или световая ванна на область почек в течение 10 - 15 мин, 1-2 раза в день, 5-7 процедур.
6. Общие ванны (температура 37 ° С) в течение 15-20 мин, ежедневно или через день, 3-5 процедур.
При хроническом пиелонефрите вне обострения перечисленным процедур добавляют:
1. Ультразвуковую терапию на область почек (при отсутствии мочекаменной болезни), доза 0,4 Вт /см 2 , по 2-4 мин на каждую сторону, ежедневно или через день, 8-10 процедур на курс лечения. У больных с одной почкой доза 0,2 Вт /см 2 .
2. Пелоидетерапия (лечебные грязи) на область поясницы и живота, температура 40-42 ° С, или озокерито-парафиновые аппликации температуры 50-52 ° С, в течение 15-25 мин, через день, 8-12 процедур на курс лечения.
При наличии мочекаменной болезни физиотерапевтические процедуры имеют производить антиспазматическое действие на внутренние органы, повышать перистальтику мочеточника, способствовать прохождению камня по нему. Для этого используют переменные токи:
1) диадинамотерапия (ДДТ) на область почек, электроды - возле позвоночника. Ток двохтактнохвильовий - 4 мин, затем модулированный коротким периодом - 8-10 минут, ежедневно, 4-6 процедур. Или:
2) амплипульс-терапию (СМТ) на область почек или проекции камня в мочеточнике: непрерывный режим, второй род работы, частота 20-30 Гц, глубина модуляции 100%, посылы и паузы по 5 с, в течение 6-8 мин. На курс лечения до 15 процедур. Рекомендуется проводить СМТ через 15-20 мин после индуктотермии или микроволновой терапии и сочетать супотреблением 400 - 600 мл жидкости внутрь.
Критериями эффективности проводимого лечения являются: нормализация температуры тела, исчезновение дизурийних явлений, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии .
Поскольку даже после успешного лечения наблюдают часто (до 60-80%) рецидивы заболевания, следует проводить многомесячную противорецидивную терапию. Назначают различные противомикробные препараты, последовательно чередуя их с учетом чувствительности к ним микрофлоры и под контролем динамики лейкоцитурии, бактериурии и протеинурии.
С этой целью используют бисептол из расчета 2 мг на 1 кг массы тела по триметоприма и 10 мг на 1 кг массы тела по сульфаметоксазола 1 раз в сутки в течение 4 нед. (При обструктивном пиелонефрите применять с осторожностью) фурагин из расчета 6-8 мг на 1 кг массы тела в течение 2 нед., Дальше при условии нормальных анализов мочи переходят на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 нед.; Назначают один из препаратов налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина ежемесячно по 10 дней в обычных дозах в течение З-4 мес.
Для лечения пиелонефрита, часто рецидивирует, можно использовать следующую схему: нитроксолин в дозе 2 мг на 1 кг массы тела утром и бисептол в дозе 2-10 мг на 1 кг массы тела - вечером.
В промежутках между лекарственными препаратами рекомендуют употреблять отвары или настои трав, имеют диуретическое и антисептическое действие (клюквенный морс, отвар шиповника, трава хвоща полевого, плоды можжевельника, листья березы, толокнянки, брусники, листья и стебли чистотела т.д.).
Больным с хронической почечной недостаточностью с артериальной гипертензией показаны гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др.)., соединенные с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, триампур и др..). При наличии анемии кроме препаратов железа, витамина 12 , фолиевой кислоты, анаболических гормонов показано переливание эритроцитарной массы, цельной крови (в случае значительного и устойчивого анемии).
По показаниям в комплексной терапии включают сердечные гликозиды - коргликон, строфантин, целанид, дигоксин и т.д..
У больных вторичный пиелонефрит наряду с консервативной терапией нередко применяют и хирургические методы лечения с целью устранить причину стазу мочи (особенно при калькулезном пиелонефрите, аденоме предстательной железы и др.).
В период ремиссии показаны тепловые процедуры на поясничную область (грелки, грязевые аппликации и т.п.). В этот период больным можно рекомендовать курорты с маломинерализованной водами (Трускавец, Моршин, Березовские Минеральные Воды, Рай-Еленовка). Минеральные воды способствуют уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, вымыванию из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов, улучшает общее состояние больных.
Больным с высокой артериальной гипертензией и выраженной анемией, с явлениями почечной недостаточности санаторно-курортное лечение противопоказано.
Прогноз для жизни у больных с острым серозным пиелонефритом, если лечение было ранним и адекватным, благоприятный: 60% больных выздоравливают. Вероятность перехода в хронический пиелонефрит значительно возрастает, если лечение было проведено вовремя и неправильно, а также при наличии врожденных аномалий, устойчивого воспалительного процесса в нижних мочевых путях, нарушения уродинамики как функционального (рефлюксы, неврогенный мочевой пузырь), так и органического характера, неразличимых мелких конкрементов; сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета. Причиной острого серозного пиелонефрита может быть также реинфицирования из-за наличия в организме очагов инфекции, особенно в соседних органах (аднексит, аппендицит и др.), бессимптомной изолированной бактериурии. Прогноз у больных с острым и гнойным пиелонефритом плохой, особенно если он осложнен абсцессами, карбункулом почки, гнойным Паранефрит, которые не были вовремя распознаны и больных не прооперировали.
При хроническом пиелонефрите прогноз хуже в случае некорегованои обструкции пассажа мочи, а также в старческом возрасте, при сопутствующих общих заболеваниях, в частности сахарном диабете. Систематическое противорецидивное лечение способствует замедлению прогрессирования процесса и развития хронической почечной недостаточности. Однако каждое обострение приводит к образованию новых очагов склероза в почечной паренхиме и, наконец, к развитию несвязные-ротной почечной недостаточности, которая наряду с сосудистыми осложнениями являются основной причиной смерти этой категории больных.
Профилактика острого пиелонефрита заключается в своевременной санации очагов хронической инфекции (тонзиллит, аднексит, периодонтит и др.)., а также в адекватном лечении инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной изолированной бактериурии. После их ликвидации следует стремиться к предотвращению реинфекции. Профилактика пиелонефрита у больных с мочевыми катетерами включая строгое соблюдение правил асептики при их применении, бактериальный посев мочи после их удаления, а при выявлении бактериурии - лечение ее.
Первичная профилактика хронического пиелонефрита заключается в раннем адекватном лечении острого процесса, а также инфекции нижних мочевых путей. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострения и прогрессирование процесу. Она заключается в диспансерном наблюдении, активном лечении обострений заболевания и непрерывном протирецы-странном лечении в течение 1-2 лет. Лица, перенесшие острый пиелонефрит, находящихся под диспансерным наблюдением в течение 5 лет и при отсутствии признаков хронизации процесса могут быть сняты с учета.
Диспансеризация. Больные, перенесшие острый пиелонефрит, после выписки из стационара должны находиться на диспансерном учете и наблюдаться на протяжении не менее 1 года при условии нормальных анализов мочи и при отсутствии бактериурии. Больные подлежат диспансерному обследованию 1 раз в 2 нед. в первые 2 мес., а затем 1 раз в 1-2 мес. в течение года. В обязательном порядке проводят анализы мочи - общий, за Нечипорен-ком, на активные лейкоциты, на степень бактериурии, на микрофлору и чувствительность ее к антибактериальным средствам, а также общий анализ крови. Один раз в 6 мес. исследуют кровь на содержание мочевины, креатинина, электролитов, общий белок и белковые фракции, определяют клубочковую фильтрацию, делают анализ мочи по Зимницкому, в случае необходимости показана консультация уролога и рентгенологические обследования. Если сохраняются или периодически появляются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, сроки диспансерного наблюдения увеличиваются до 3 лет от начала заболевания. При отсутствии полного эффекта от лечения в течение указанного времени больных переводят в группу с хроническим пиелонефритом.
Больные хроническим первичный пиелонефрит требуют постоянного многолетнего диспансерного наблюдения с периодическим стационарным лечением в случае обострения заболевания или снижения функции почек, нарастает.
Больным хроническим пиелонефритом в неактивной фазе такой же объем исследований, и при остром пиелонефрите, следует проводить 1 раз в 6 мес.
С появлением признаков хронической почечной недостаточности сроки диспансерных осмотров и обследований существенно сокращаются по мере ее прогрессирования. Особое внимание уделяется контролю за AT, состоянием глазного дна, динамикой относительной плотности мочи по Зимницкому, величине клубочковой фильтрации, концентрацией азотистых шлаков и содержанием электролитов в крови. Перечисленные исследования проводят в зависимости от выраженности хронической почечной недостаточности ежемесячно или один раз в 2-3 мес.
Медико-социальная экспертиза при хроническом пиелонефрите должен прежде учитывать невозможность свободного оттока мочи по мочевым путям, а также преклонный возраст пациента. Оба этих фактора, усиливая прогрессирования болезни, снижают работоспособность, требуют перевода больного в 3-ю, а иногда и в 2-ю группу инвалидности. Особенно снижает работоспособность сопутствующая тяжелая форма сахарного диабета, требуя перевода в 3-ю и даже в 2-ю группу инвалидности. Сморщенная почка часто является двусторонней, приводит к хронической почечной недостаточности и высокой артериальной гипертензии и требует перевода в 2-ю и даже в 1-ю группу инвалидности (в зависимости от степени почечной недостаточности и обострения воспалительного процесса в почках).
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.