Search

    Этиология и патогенез

    Острый гломерулонефрит наиболее распространенный в странах с холодным и влажным климатом. Болеют преимущественно дети 5-12 лет и юноши, а на возраст 60 лет приходится не более 1% больных. У мужчин острый гломерулонефрит встречается вдвое чаще, чем у женщин, однако после 45 лет эта разница нивелируется.

    Причиной острого гломерулонефрита чаще являются так называемые нефритогенные штаммы р-гемолитического стрептококка группы А (острый пост-стрептококковый гломерулонефрит), к которым прежде всего относятся штаммы 1, 4, 12 и 25, реже - 13, 20, 39 и др.. Штамм 12 чаще всего бывает причиной небольших эпидемий гломерулонефрита после респираторных заболеваний, а другие вызывают спорадические случаи заболевания.

    Острый гломерулонефрит возникает преимущественно после острых респираторных заболеваний, ангины, обострения тонзиллита, фарингита, отита, других очагов хронической инфекции, а также после гнойничковых заболеваний кожи. Роль скарлатины в его развитии в последнее время значительно снизилась.

    Кроме стрептококковой инфекции причиной острого гломерулонефрита могут стать другие бактериальные возбудители, особенно стафилококк, пневмококк, бледная трепонема, протозойные (малярия, шистомоз др.) и вирусные инфекции. Так, антиген вируса гепатита В в большинстве случаев является причиной мембраноз-ного гломерулонефрита. Установлена ​​также нефротропнисть других вирусов - гепатита С, Епстейна-Барр, цитомегаловируса. При остром нестрептококовому Постинфекционная гломерулонефрите инфекция - общая (сепсис), верхних дыхательных путей, легких и т.д. - часто не только предшествует возникновению заболевания почек, но и сохраняется в организме на время его начала.

    Переохлаждение, повышенная влажность воздуха рассматривают как факторы, способствующие возникновению гломерулонефрита. Ими могут быть также травмы, операции, роды, злоупотребление алкоголем, избыточная физическая нагрузка. Острый гломерулонефрит может развиться после вакцинации, введение сывороток, лекарственных препаратов, токсических веществ, в частности алкоголя (особенно его суррогатов).

    В основе патогенеза острого гломерулонефрита лежат иммунопатологические механизмы: 1) иммунокомплексный (в 80-90% всех случаев), 2) аутоиммунный с антителами против базальной мембраны клубочков (у 10-20%).

    Иммунокомплексный гломерулонефрит вызывают иммунные комплексы, среди которых в зависимости от места образования выделяют два варианта: а) гломерулонефрит с циркулювальнимы иммунными комплексами, которые образуются в сосудистом русле и задерживаются в почках вторично б) гломерулонефрит, который вызывается локальным образованием иммунных комплексов непосредственно в клубочке. Антигены в составе иммунных комплексов могут быть как экзо-, так и эндогенного происхождения.

    Характер и степень поражения почек при гломерулонефрите, вызванном циркулювальнимы иммунными комплексами, зависят от их размеров, локализации в клубочках, степени и характера повреждающего действия по тканей клубочка, а также активности фагоцитарных систем, которые удаляют. Место отложения этих комплексов в клубочках значительной мере определяется их размером, который в свою очередь зависит от количественного соотношения в них антигена и антител и прочности их соединения. Наиболее патогенны мелкие растворимые иммунные комплексы с незначительным преобладанием антигена в 300 000-500 000 Да, которые откладываются преимущественно в субэндотелиальном пространстве. Они образуются в случае снижения активности иммунной системы по скорости и интенсивности синтеза антител и легко избегают фагоцитоза. Иммунные комплексы средней величины (от 500 000 Да до нескольких миллионов дальтонов) откладываются в мезангии, вызывая его гиперплазию и фокальные поражения. Большие малорастворимые иммунные комплексы, образующиеся при эквивалентном соотношении антигенов и антител в случае избытка последних, быстро удаляются из организма системой микрофагов, преимущественно печени и селезенки. Комплексы, значительно меньше за 300 000 Да, только связывают комплемент, но нигде не откладываются.

    К повреждения клубочков приводит также нарушение гемокоагуляции. Иммунные комплексы активизируют XII фактор свертывания (фактор Гагемана) и, выделяясь почками, локально активизируют свертывающей системе крови. Это приводит к необратимой агрегации тромбоцитов и высвобождение ими АДФ, тромбоксана III фактора, который активизирует преобразования протромбина в тромбин, и IV фактора, имеющий, помимо антигепариновых, хемотаксический свойство, а также фактора роста, что вызывает пролиферацию клеток клубочка. Вследствие этого в просвете капилляров клубочков образуется тромбин, который превращает фибриноген в фибрин, который откладывается в стенке капилляров. Эти депо фибрина достаточно агрессивны. Они повреждают эндотелиальные и мезангиальных клеток, их фагоцитируют, приводя к фибриноидного некроза. Поскольку феномены коагуляции свою очередь способны активизировать комплемент, то реакция носит цепной характер и может заканчиваться прогрессивной облитерацией капилляров клубочка. К отложению фибрина вызывается также активизация кининовой системы факторами свертывания XII и XI.

    К важных медиаторов иммунного воспаления в клубочках относятся также моноциты (макрофаги, производящих интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменти и лимфоциты, особенно Т-хелперы, секретирующих интерлейкин-2).

    Определенную роль играет генетическая предрасположенность, о чем свидетельствует связь гломерулонефрита с некоторыми антигенами HLA, особенно В8 и В27. Генетические факторы влияют также на темпы прогрессирования заболевания и его прогноз.

    Выделено несколько антигенов стрептококка, которые, входя в состав иммунных комплексов, благодаря положительному заряду легко проходят сквозь базальную мембрану. Нефритогенные стрептококки содержат нейроминидаза, которая способна изменять антигенную структуру собственных иммуноглобулинов, в частности класса G, и благодаря этому повышать их иммуногенность. Снижая содержание в базальной мембране нейроминовои (сиаловой) кислоты, нейроминидаза приводит к ее повреждению и уменьшению отрицательного заряда, что облегчает проникновение антигенов (схема 6).

    При аутоиммунном гломерулонефрите основным повреждающим фактором являются антитела к антигенам базальной мембраны клубочков, часто перекрестно реагируют с антигенами базальной мембраны канальцев. У здоровых людей антигены базальной мембраны клубочков, образованные ее коллагеновыми гликопротеинами, выделяются с мочой. Для возникновения гломерулонефрита нужен их контакт с иммунокомпетентными клетками при попадании в системный кровоток, происходит под влиянием инфекций, особенно вирусных, токсичных веществ, ишемии, иммуногенетических факторов. Вследствие реакции антиген - антитело "запускается" воспалительная реакция с участием систем комплемента, гемокоагуляции и других медиаторов, которая повреждает базальную мембрану и высвобождает новые антигены. Заколдованный круг, возникающий, приводит течение аутоиммунного гломерулонефрита, быстро прогрессирует, с ранним развитием ХПН.

    Заколдованный круг, возникающий, приводит течение аутоиммунного гломерулонефрита, быстро прогрессирует, с ранним развитием ХПН.

    Прогрессирование гломерулонефрита обусловливают неимунологични механизмы

    Прогрессирование гломерулонефрита обусловливают неимунологични механизмы, прежде всего артериальная гипертензия, вызывает деформацию белковых молекул и повреждения эндотелиоцитов и малых отростков подоцитов, а это приводит к повышению сосудистой проницаемости и рост протеинурии. Снижая сопротивление приносящих артериол и повышая транскапиллярный давление, артериальная гипертензия приводит к ишемическому склероза клубочка. Склероз внутрипочечная сосудов значительной мере определяет прогноз гломерулонефрита, поскольку выводит клубочек из строя и приводит замещения поврежденной части рубцовой тканью. Давление в клубочках почек может повышаться и без наличия артериальной гипертензии или предшествовать ей. Это касается и склероза внутрипочечная сосудов, важнейшими патогенетическими механизмами которого является гиперкоагуляция и тромбоз клубочка.

    Развитие склероза клубочка ускоряет гиперфильтрация белка в случае его значительного содержания в рационе, а также протеинурия более 2 г в сутки, что обусловлено "перегрузкой" белком мезангия и клубочкового эпителия.

    Патологическая анатомия

    В начальный период заболевания почки меняются мало (рис. 31). Но уже с середины 2-й недели болезни как на их поверхности, так и на разрезе наблюдают картину так называемой пестрой почки также появляются красные полоски или мелкие зерна по ходу пирамид. Консистенция почек мягкая, капсула снимается легко.

    Данные прижизненной биопсии свидетельствуют о преобладании в начале заболевания гиперемии клубочков и экссудативных изменений (рис. 32), а впоследствии - ендокапилярнои пролиферации эндотелия (рис. 33) с сужением просвета капилляров и, меньшей степени, - екзокапилярнои зоны. В одних случаях в капсуле клубочков и просвете канальцев содержится преимущественно белковый экссудат, в других - эритроцитарный, в некоторых - переваливают полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и слущенный эпителий, которые могут заполнять просвет капсулы. Поражение базальной мембраны капилляров клубочков обычно незначительное и ограничивается очаговым утолщением их в местах пролиферации эндотелия, иногда - расщеплением. Эпителий канальцев набухшие, с явлениями гиалинового перерождения. Часто наблюдают умеренную инфильтрацию интерстициальной ткани. После выздоровления через несколько месяцев от начала заболевания отмечают полную регрессию гистологических изменений. В случае перехода нефрита в хроническую стадию нарастают пролиферативные и мембранозной изменения. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают большие екстрамембранозно расположены электронноплотные депозиты, именуемые холмами. Малые мыщелки подоцитов, покрывающие депозиты, резко увеличиваются, словно распластываются на депозите и имеют выраженные деструктивные изменения; возможно небольшое истончение базальной мембраны. Иммунофлуоресцентный метод исследования часто позволяет выявить отложения иммуноглобулина G и комплемента С 3 на внешней стороне базальной мембраны. Пролиферативные процессы распространяются на мезангиальных и эндотелиальные клетки во всех дольках клубочка и во всех клубочках. При резко выраженной пролиферации просветы капилляров могут закрываться, а сам клубочек - увеличиваться. Эта картина дополняется экссудацией полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов. Обычно расширяется мезангиальных матрикс, причем тем больше, чем значительнее мезангиальных пролиферация.

    Классификация. Выделяют три клинические варианты острого гломерулонефрита: 1) нефритический, 2) анефротический, 3) нефротический (табл. 13). Каждый из этих вариантов может протекать с гематурийним компонентом - наличие гематурии или эритроцитурии (более 20 эритроцитов в поле зрения) или без него. Выделяют также случаи с затяжным течением (более 4 мес.).

    Выделяют три клинические варианты острого гломерулонефрита

    Клиническая картина

    Острый гломерулонефрит обычно возникает на 5-21-й день после перенесенной инфекции или переохлаждения, но в отдельных случаях наблюдают более ранний (преимущественно при нестрептококовому нефрите) или позднее его развитие.

    Иногда причину заболевания выяснить не удается. Это чаще всего объясняется вялым малосимптомным ходом предварительного инфекционного процесса, наличием неопознанного очага инфекции. Однако у некоторых больных с невыявленной причиной начала острого гломерулонефрита самом деле бывает обострение ранее перенесенного хронического гломерулонефрита.

    Для классической клинической картины острого гломерулонефрита (нефритич-ный вариант), считая наблюдают редко, характерно бурное начало триадой симптомов: отеки, гематурия, артериальная гипертензия. Эти признаки, развиваются остро, а также протеинурию и снижение клубочковой фильтрации обозначают еще термином "остронефритический синдром". Часто бывает пониженным диурез, многие из больных жалуется на слабость, головная боль, боль в пояснице, чаще ноющая, реже - Колка. Эти симптомы, скорее всего, связаны с растяжением капсулы почек вследствие увеличения их объема, что бывает в начале болезни. Кроме того, можно наблюдать одышку из-за отека легких и большой плевральный выпот.

    Отеки, которые часто являются первым симптомом заболевания, развиваются быстро, появляясь сначала на лице, особенно вокруг глаз, затем на косточках, туловище, в полостях. Степень выраженности отеков может быть разным: от небольшой пастозности к накоплению значительного количества жидкости в полостях (брюшной, грудной, перикарде), оказывающих относительно редко (примерно у 25% всех больных). Возможны латентные отеки, которые можно определить только при систематическом взвешивании. Отеки могут появиться и через некоторое время от начала заболевания.

    АГ обычно возникает одновременно с отеками и изменениями в моче в 60-85% больных. AT чаще повышается незначительно - 150 - 160/90- 100 мм рт. ст., у 2/3 больных такое повышение длится менее 1 мес., часто - несколько дней, редко - дольше. Изменения глазного дна случаются очень редко и мало выражены.

    Иногда болезнь начинается с анурии, тяжелой гиперволемии и гиперкалиемии, требующей своевременного лечения гемодиализом.

    нефритическим вариант гломерулонефрита может осложняться острой сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне артериальной гипертензии. Чаще всего это бывает в возрасте при наличии сопутствующих болезней сердца и сосудов, а также ОПН.

    Анефротичний вариант острого гломерулонефрита. В последние годы увеличилось количество случаев малосимптомного гломерулонефрита, когда больные не имеют жалоб или у них появляется немотивированная слабость, снижается работоспособность, утром заметны отеки на лице. Чаще всего эти признаки болезни появляются после ангины, ОРВИ. У больного обнаруживают протеинурию, уровень которой не превышает 3 г в сутки, в сочетании с эритроцитурией и цилиндрурия. Эритроцитурия - частый признак болезни. По интенсивности различают макрогематурию (выделяется моча кровянистой цвета) и гематурийний компонент, когда количество эритроцитов составляет 5 • 10 4 в 1 мл мочи и более. В мочевом осадке обнаруживают цилиндры различного характера. У части больных определяют лейкоцитурию с преобладанием лимфоцитов. Нередко мочевой синдром при анефротичному варианте острого гломерулонефрита развивается после респираторных инфекций, вакцинации на фоне вроде сохраненного здоровья.

    Нефротический вариант острого гломерулонефрита формируется в течение 2-4 нед. от начала заболевания на фоне массивной протеинурии (схема 7). В отличие от хронического гломерулонефрита нефротический синдром при остром гломерулонефрите имеет меньшую стабильность, легче поддается симптоматической терапии.

    Наличие в моче белка, эритроцитов (иногда цилиндров) вместе с описанной выше клинической симптоматикой, если не было изменений в моче к заболеванию

    Наличие в моче белка, эритроцитов (иногда цилиндров) вместе с описанной выше клинической симптоматикой, если не было изменений в моче к заболеванию, свидетельствует о острый гломерулонефрит. В диагностике острого гломерулонефрита помогает определение титров антител против инфекционного антигена, который повлек гломерулонефрит. В течение первых 1-2 нед. титр антител нарастает. Наблюдается увеличение содержания антистрептолизина О (антитела к стрептококковых антигенов) в случае заболеваний верхних дыхательных путей, повышение уровня антистрептокиназы, антигиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы-В - в случае пиодермии.

    Главные симптомы гломерулонефрита сохраняются от 2-6 нед. до 2-6 мес. и более. Нормализация всех клинико-лабораторных показателей в течение 12 мес. свидетельствует о полной ремиссии, отсутствие изменений в моче в течение 5 лет - о выздоровлении. Выявление мочевого синдрома, нефротического синдрома через 12 мес. от начала болезни означает, что острая форма гломерулонефрита перешла в хронической?? В.

    В последние десятилетия отмечают уменьшение количества больных с классической картиной полисиндромное острого гломерулонефрита и учащение его стертых проявлений и моносиндромного варианта с изолированными изменениями в моче, который впервые описал Ф. Яновский в 1927 г. Моносиндромний вариант сейчас наблюдают не менее чем у трети больных. Обычно он протекает с постоянной протеинурией, гематурией и почечной недостаточностью, медленно нарастает годами.

    Латентный гломерулонефрит чаще диагностируют: 1) во время очередного анализа мочи 2) при биохимического исследования крови, когда обнаруживают повышение уровня мочевины и креатинина 3) при обзорного снимка живота, на котором видно двустороннее уменьшение почек, 4) при обследовании по поводу артериальной гипертензии; 5) в период обострения гломерулонефрита, вызванного респираторной или иной инфекцией. Латентное течение возможен почти при всех морфологических вариантах гломерулонефрита. При биопсии почки обычно обнаруживают сочетание пролиферативных и мембранозной изменений с гломерулосклерозом. Нередко артериосклероз является следствием вторичной артериальной гипертензии, а также воспаления и склероза интерстиция, указывающие на плохой прогноз. Повышение внутриклубочкового давления в уцелевших нефронах ускоряет прогрессирование почечной недостаточности.

    Атипичный течение проявляется изолированной АГ или отечным синдромом. Бывают также абортивные формы острого нефрита, когда признаки заболевания быстро исчезают, иногда уже через 2-3 дня. Различные варианты острого нефрита отличаются некоторыми особенностями возникновения заболевания. Так, постепенное начало при нефритическим варианте встречается чаще, чем при мочевом. В летний период наблюдается преимущественно вариант с мочевым синдромом, в зимний - с нефротическим. В отдельных случаях отмечают трансформацию варианта с мочевым синдромом в нефритический.

    Диагностика

    В общем анализе мочи наряду с протеинурией проявляют эритроцитурией, гиалиновые цилиндры, несколько реже - зернистые и эпителиальные, иногда - воскообразные. Лейкоцитурия не характерна и по своей выраженности заметно уступает эритроцитурии; наблюдается чаще при нефритическим варианте и не сопровождается бактериурией. Протеинурия колеблется в значительном диапазоне, но у большинства больных не превышает 3 г в сутки. При нестрептококовому Постинфекционная остром гломерулонефрите она чаще бывает выше и исчезает медленнее. Нефритический синдром целом встречается относительно редко - не более чем у 1/3 больных.

    Общий анализ крови выявляет некоторые особенности в зависимости от варианта: при нефритическим синдромом с артериальной гипертензией и /или гематурией несколько уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов, как правило, увеличенная СОЭ, иногда, преимущественно в случае нефротического варианта, наблюдают умеренный лейкоцитоз, СОЭ нормализуется позже другие показатели периферической крови. Можно обнаружить также неспецифические изменения показателей со стороны СРП, сиаловых кислот, протеинограмы, вызванные воспалением.

    В ходе исследования функционального состояния почек в начале заболевания возможно кратковременное снижение клубочковой фильтрации и повышение уровня креатинина в крови, чаще в случае выраженного нефротического синдрома.

    Подтвердить факт недавно перенесенной стрептококковой инфекции можно с помощью серологических тестов: повышение титров протистрептококових антител (антистрептолизина О, антигиалуронидазы, анти-ДНКазы В), а также выделение р-гемолитического стрептококка из зева . У части больных острым нестрептококовий постинфекционный гломерулонефрит можно выделить инфекционный агент по крови (в случае общей инфекции).

    Иммунологическое исследование крови часто обнаруживает повышение содержания иму-ноглобулина G и циркулювальних иммунных комплексов, иногда и ревматоидного фактора, а также снижение уровня комплемента через его потребления. Повышенные уровни циркулювальних иммунных комплексов наблюдают в течение нескольких недель, уровне компонентов комплемента (С 3 , С 4 , С 5 ) на фоне активного процесса снижены и нормализуются в течение 6-8 нед. у 80% больных. В крови больных острый гломерулонефрит проявляют криоглобулинемии, устойчиво сохраняется в течение нескольких месяцев.

    Потребность в биопсии почки возникает сравнительно редко - при активных проявлениях заболевания и его затяжном течении с длительным сохранением артериальной гипертензии (свыше 21 дня), протеинурии и гематурии (более 6 мес.).

    Диагностика острого гломерулонефрита в случае появления характерной триады синдромов (мочевого с преобладанием эритроцитурии, отечного и гипертензивного) после перенесенной инфекции, особенно после тонзиллита и фарингита, если в анамнезе нет заболевания почек, не составляет труда. Значительно сложнее распознать острый гломерулонефрит с мочевым синдромом, протекающая без гематурии и внепочечных симптомов. Поэтому для его ранней диагностики при заболеваниях, которые часто предшествуют возникновению острого нефрита, и в первые дни после них следует проводить исследование мочи. Выявления протеинурии и особенно эритроцитурии свидетельствует о возможности развития острого нефрита и требует дальнейшего наблюдения за такими больными для подтверждения диагноза.

    Дифференциальная диагностика. Острый гломерулонефрит нужно дифференцировать прежде всего с обострением хронического гломерулонефрита результате перенесенной инфекции или переохлаждения. В таком случае важное значение имеет изучение предшествующей медицинской документации, что позволяет выявить изменения в мочи, которые ранее не были правильно оценены. Об обострении хронического гломерулонефрита свидетельствуют более глубокие нарушения функций почек и уменьшение их размеров по данным УЗИ и рентгенологических исследований. В сложных случаях диагноз может быть подтвержден только с помощью биопсии почки.

    В некоторых случаях острого гломерулонефрита возникает необходимость дифференциальной диагностики с гломерулонефритом, быстро прогрессирует (экстракапиллярная). Основанием для этого могут быть тяжелый нефротический синдром, анемия, артериальная гипертензия и нарушение функции почек (повышение в плазме крови уровня мочевины, креатинина). В таких случаях важное значение для установления диагноза гломерулонефрита, быстро прогрессирует, приобретает исследование почечного биоптата, когда обнаруживают экстракапиллярная пролиферацию. Если провести биопсию невозможно, вопрос решают в процессе динамического наблюдения за пациентом. При остром гломерулонефрите указанные выше симптомы под влиянием лечения исчезают или значительно уменьшаются, тогда как при гломерулонефрите, быстро прогрессирует, они сохраняются, а если улучшения и наступает, то оно не длительное.

    Присущая остром гломерулонефрита гематурических компонентом макрогематурия требует дифференциальной диагностики с аналогичным вариантом хронического гломерулонефрита, интерстициальным нефритом, опухолью почки или мочевых путей, туберкулезом мочевых органов, а также мочекаменной болезнью.

    При интерстициальный нефрит изменения в моче часто появляются одновременно с инфекцией или на фоне лечения антибиотиками, артериальной гипертензии и отеков нет, плотность мочи снижается, кривые радионуклидной ренографии асимметричные. Могут появиться кожная сыпь, эозинофилия и другие признаки медикаментозной аллергии.

    В отличие от рака почки остром гломерулонефрита часто предшествуют стрептококковая инфекция, переохлаждение, наряду с гематурией наблюдают протеинурия, цилиндрурия. Установить диагноз помогают лабораторные, рентгенорадиологических и ультразвуковое исследование.

    В случае дифференциальной диагностики с туберкулезом почек кроме данных инструментального обследования большое значение имеют наличие внепочечного туберкулеза в анамнезе и результаты бактериологического исследования мочи, посева ее на специальные среды, введения мочи гвинейской свинке.

    Мочекаменная болезнь характеризуется приступами интенсивной боли в поясничной области с типичной иррадиацией, дизурией, иногда гематурией, повышением температуры тела, диспепсическими явлениями. Эритроцитурия обычно не сопровождается протеинурией или она бывает незначительной (белково-эритроцитарная диссоциация). Окончательно подтверждают диагноз данные рентгенологического, радиологического, ультразвукового исследований.

    Вариант острого гломерулонефрита с мочевым синдромом, особенно когда преобладает протеинурия, следует дифференцировать с протеинурийною стадией амилоидоза почек. О вторичности амилоидоза свидетельствуют имеющиеся у пациента заболевания, которые могут обусловить его развитие (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит и др.). При первичном амилоидозе, что является редким заболеванием, обычно наблюдают прогрессирование болезни. Уропротеинограма, как и пробы с метиленовым и конто красным, имеют относительное дифференциально-диагностическое значение. Результаты морфологического исследования слизистых оболочек края десны, прямой кишки, подкожной клетчатки живота имеют значение для распознавания амилоидоза только в случае положительного ответа. Решающую роль играет морфологическое исследование почечной ткани, полученной путем биопсии.

    В отдельных случаях может возникнуть необходимость дифференцировать острый гломерулонефрит с так называемой сердечной (застойной) почкой, что бывает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся выраженной недостаточностью кровообращения. После успешного лечения сердечной недостаточности мочевой синдром уменьшается и даже может исчезнуть.

    Появление мочевого синдрома в связи с острой инфекцией или обострением хронической патологии иногда требует дифференциальной диагностики с острым первичным пиелонефритом. В отличие от острого постинфекционного гломерулонефрита для него характерны лихорадка, боль в пояснице, дизурия, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, тогда как отеки, АГ и цилиндры в моче, особенно эритроцитарные, обнаружат редко.

    Основные симптомы острого гломерулонефрита и изменения в моче хранятся преимущественно от 2-6 нед. до 2-6 мес., иногда до 1 года. При затяжном течении заболевания через 4 мес. частота выздоровления снижается более чем в 2 раза.

    сравнению нечасто диагностируют рецидивирующий течение острого гломерулонефрита, характеризуется сменой периодов выраженных проявлений (чаще нефротического синдрома) полной клинико-лабораторной ремиссии - как спонтанной, так и после патогенетической терапии. Рецидивы заболевания обычно связаны с воздействием различных неблагоприятных факторов (инфеконные заболевания, переохлаждение и т.п.), но иногда они возникают и без всякой причины.

    Течение и осложнения

    Острый гломерулонефрит может закончиться выздоровлением или переходом в хроническую форму, реже - в экстракапиллярная гломерулонефрит. Выздоравливают 70-80% больных, причем в случае бурного течения заболевания выздоровление наступает чаще, чем при постепенном развитии болезни. Переход острого гломерулонефрита в хронический может происходить как без светлого промежутка, так и с наличием более или менее длительного латентного периода. В первом случае некоторые клинические проявления острого гломерулонефрита сохраняются в течение многих месяцев, хотя интенсивность их уменьшается. Во втором случае наступает якобы полное выздоровление, потом, иногда через много месяцев или даже лет (чаще после переохлаждения или инфекционного заболевания), снова появляются изменения в моче, отеки, артериальная гипертензия. Критериями выздоровления является исчезновение всех вне почечных симптомов и нормальные результаты систематических повторных исследований мочи в течение года.

    Если в течение этого времени периодически появляются отеки, повышается AT или появляются изменения в моче, то срок диспансерного наблюдения продолжают до 2 лет. После этого при сохранении даже только мочевого синдрома можно судить о переходе острого нефрита в хроническое заболевание.

    К частым осложнениям острого гломерулонефрита относятся гипертоническая энцефалопатия и почечная эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность и острая почечная недостаточность (ОПН).

    Частота гипертонической энцефалопатии и эклампсии в последние годы уменьшилась до 2-3,3%. Энцефалопатия может возникнуть в случае резкого и значительного повышения AT. Ее предвестники - нестерпимая головная боль, тошнота, возбуждение, непродолжительное амавроз, повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского. Впоследствии больной неожиданно теряет сознание, появляются эпилептоидные судороги, расширяются зрачки. Приступ длится 3-5 мин и может повторяться несколько раз в сутки. Почечная эклампсия обусловлена ​​ангиоспазмом, отеком мозга и повышением внутричерепного давления. Во время исследования глазного дна выявляют отек сетчатки и диска зрительного нерва.

    Острая левожелудочковая недостаточность осложняет течение заболевания у лиц с артериальной гипертензией, особенно у пожилых людей, при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких. В последние годы частота этого осложнения значительно уменьшилась.

    ОПН чаще наблюдают у детей и лиц пожилого возраста. Морфологическими исследованиями установлено, что у больных гломерулонефритом она обусловлена ​​не характерным для ОПН другой этиологии некротическим процессом в эпителии канальцев, а уменьшением функциональной паренхимы, преимущественно вследствие значительного отека эндотелия и обтурации капилляров клубочков тромбами.

    Лечение

    Основные подходы к ведению больных с острым гломерулонефритом:

    1.Госпитализация в нефрологическое (терапевтическое) отделение.

    2.Несуворий постельный режим на период отеков и /или острой гипертензивной реакции.

    3.Обмеження жидкости до 1000 мл (для взрослых), поваренной соли до 3 г в сутки, белка до 80 г в сутки на период до 2 нед.

    4.Антигипертензивна и диуретическое терапия (патогенетически обосновано назначение диуретиков).

    5.Антиагрегантна терапия (аспирин 75-150 мг в сутки, или дипиридамол 225-300 мг в сутки в течение 3-6 нед.) и антикоагулянтная терапия (в течение 7-14 дней ).

    6.Антибактериальна терапия (при наличии признаков бактериальной инфекции, а некоторые исследователи рекомендуют во всех случаях постстрептококкового гломерулонефрита): пенициллины, цефалоспорины и т.д..

    7. Лечение осложнений или сопутствующих заболеваний.

    Режим. Всех больных острый гломерулонефрит обязательно следует госпитализировать. В стационаре они должны находиться на постельном режиме до полного исчезновения отеков, артериальной гипертензии и олигурии. Соблюдение постельного режима в течение не менее 2 нед. так же необходимо и при моносиндромному варианте заболевания, поскольку пребывание в постели под теплым одеялом обеспечивает равномерное согревание тела и улучшает функции почек. Постельный режим отменяют, как только исчезнет или значительно уменьшится гематурия или эритроцитурия. Продолжительность постельного режима в среднем составляет 3-4 нед., Но в случае тяжелого течения заболевания и осложнений он может длиться 1,5-2 мес.

    Диета. Больным острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом без артериальной гипертензии в первые дни заболевания следует ограничить потребление белка до 60-80 г с достаточным содержанием незаменимых аминокислот и соли - до 3-5 г в сутки.

    При нефритическим варианте заболевания показано ограничение белка с учетом его потери, т.е. величины суточной протеинурии, поваренную соль ограничивают до 2 г в сутки, несколько уменьшают количество жиров и простых углеводов (диета № 7 ). Ограничивать количество калия нужно только при выраженной олигурии. Количество потребленной жидкости не должна превышать величину суточного диуреза более чем на 300-400 мл. При наличии артериальной гипертензии ограничение жидкости определяется степенью сердечной недостаточности. Белок должен содержать все незаменимые аминокислоты, определи?? Является потребность введения в рацион куриных яиц, отварного мяса, рыбы. Противопоказаны блюда, содержащие экстрактивные вещества (бульон, уха, студень и т.п.). При гематурии или значительной эритроцитурии рекомендуют продукты, богатые кальцием (обезжиренное молоко, кальцинированный мягкий сыр, апельсиновый сок).

    Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается использовать некрепкий уксус, вываренных и поджаренный лук, перец, сухой укроп, клюкву, тмин. Все овощи и фрукты можно давать в сыром и жареном или тушеном виде, мясо и рыбу - жарить только после предварительного проваривания.

    Больным с тяжелым нефротическим синдромом и высокой артериальной гипертензией на 1-2 дня можно рекомендовать голодание и отказ от потребления жидкости. После исчезновения экстраренальных симптомов и мочевого синдрома, за исключением незначительной протеинурии, предлагают придерживаться рекомендованной выше диеты еще в течение 1-2 мес., После чего больных переводят на общую диету, богатую витаминами (особенно аскорбиновой кислотой) и с умеренным ограничением поваренной соли ( до 8-10 г).

    Медикаментозное лечение . Назначение антибиотиков показано больным, у которых остром гломерулонефрита предшествовала стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина) или другое инфекционное заболевание известной этиологии (пневмония и др.). Особенно энергичную антибактериальную терапию следует назначать больным с нефротическим вариантом заболевания. Целесообразно провести бактериологическое исследование соответствующего материала (мазка из носоглотки, мокрота), включающий определение как видового состава микроорганизмов, так и их чувствительность к лекарствам. Но еще до получения результатов антибиотикограммы следует назначать бензилпенициллин (по 300 000-400 000 ЕД в сутки внутримышечно каждые 4 ч) и полусинтетические пенициллины (ампициллин в среднем 2 г в сутки). При нефротическом синдроме доза должна быть в 1,5 - 2 раза больше обычной. После получения антибиотикограммы для лечения вносят соответствующие коррективы и продолжают его до 14-20 дней, а в случае сохранения активной инфекции в очаге - дольше. В случае непереносимости пенициллинов широко применяют макролиды (эритромицин, кларитромицин и др..). Сульфаниламидные препараты не применяют из-за их нефротоксичность. Лечение антибиотиками следует сочетать с назначением внутрь десенсибилизирующее средств (кальция, супрастина, димедрола, фенкарол, диазолин) и витаминов (особенно аскорбиновой кислоты).

    С первых дней болезни нужно проводить санацию очагов инфекции в полости рта и носоглотке с помощью медикаментозной противомикробной терапии, ингаляций, физиотерапевтических мероприятий. Оперативные вмешательства, в частности тонзиллэктомия, показаны только в случае неэффективности консервативного лечения активных очагов, которые могут быть причиной затяжного течения острого гломерулонефрита и его перехода в хроническую форму. Но и в таком случае операция может дать эффект лишь тогда, когда имеется только изолированный мочевой синдром с небольшой протеинурией и эритроцитурией.

    Для уменьшения отеков и снижения AT, особенно у больных с нефритич-ным вариантом заболевания, назначают мочегонные средства. Предпочтение следует отдавать салуретиков, которые дают не только мочегонное, но и гипотензивный эффект, благоприятно влияют на сердечную недостаточность. Целесообразно назначать фуросемид (лазикс) по 40-80 мг в сутки внутрь в течение 4 - 5 дней с последующим перерывом на 1-2 дня. В случае недостаточного эффекта дозу препарата повышают до 120-160 мг в сутки. Тиазидные диуретики менее эффективны. При сохранении азотовыделительной функции почек фуросемид целесообразно сочетать с калийзберигальнимы диуретиками, а также с антагонистами альдостерона (спиронолактон, верошпирон, альдактон в дозе от 0,075 до 0,1 г в сутки). Они, как и ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), особенно показаны при артериальной гипертензии и наличии недостаточности кровообращения (короткими курсами до 7 дней). При отсутствии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности показаны осмотические диуретики (20% раствор маннитола внутривенно). Когда отеки небольшие, можно ограничиться растительными мочегонными средствами (листья и почки березы, листья земляники, цветки василька, кукурузные столбики и т.д.).

    Патогенетическое лечение направлено на устранение аутоиммунным процесса, внутрішньосудиннихкоагуляційних сдвигов. Определенной степени к патогенетической терапии принадлежит антигипертензивная терапия, а в отдельных случаях - и диуретическое.

    Большинство средств патогенетического лечения гломерулонефрита (ГКС, цитостатики, гепарин, плазмаферез) имеет широкий диапазон действия, нарушает гомеостатические процессы, нередко приводит к осложнениям.

    Глюкокортикостероиды и цитостатические иммуносупрессанты показаны при нефротическом синдроме, когда ремиссия не наступает и сохраняются все признаки активного аутоиммунным процесса в почках. Пульс-терапию кортикостероидами при остром гломерулонефрите применяют редко.

    Общими показаниями к назначению ГКС при остром гломерулонефрите является выраженная активность почечного процесса, наличие нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии и гематурии (морфологически - минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит), затяжной течение острого нефрита, острая почечная недостаточность при остром гломерулонефрите. Лечениеменее перспективно при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, Мезангиокапиллярный и диффузном фибропластическая гломерулонефрите.

    Возможны различные способы (режимы) применение ГКС при гломерулонефрите. Для достижения эффективных концентраций ГКС в зонах иммунного воспаления и отека в почечной ткани, где кровоток значительно снижен, эффективны такие способы их введения: 1) длительное ежедневное употребление высоких и умеренно высоких доз ГКС (преднизолона) внутрь, 2) введение сверхвысоких доз (пульс -терапия) ГКС (метилпреднизолон или преднизолона).

    зависимости от тяжести гломерулонефрита преднизолон в высоких дозах (1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 1-2 мес.) можно давать внутрь отдельными дозами 2-3 раза в сутки или однократно утром. В первом случае достигается лучший контроль почечного воспаления, но чаще развиваются и более выраженные ближайшие побочные эффекты. После достижения положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.

    Пульс-терапию метилпреднизолоном раньше использовали для лечения кризов отторжения почечного аллотрансплантата. Сейчас эту методику используют для лечения гломерулонефрита, быстро прогрессирует, с полумесяцами (как у больных с идиопатической формой такого гломерулонефрита, так и у пациентов с системными заболеваниями) и других тяжелых форм гломерулонефрита, протекающих и без образования полумесяцев (например, диффузного пролиферативного гломерулонефрита у больных системной красной волчанкой). Процедура предусматривает внутривенное капельное введение в течение 20-40 мин 0,5-1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, несколько менее эффективен в данной ситуации). Введение повторяют еще 2 раза в последующие дни для достижения общей дозы 3-4 г. Метод противопоказан больным с тяжелой артериальной гипертензией, а также с сопутствующим миокардитом или выраженной кардиомиопатией.

    После проведения курса лечения высокими дозами (чаще в течение 2 мес.) дозу снижают (в течение такого же срока или медленнее при системных заболеваниях) до поддерживающей (10-20 мг). Срок поддерживающей терапии определяют эмпирически, обычно еще 2 мес. Иногда (особенно при гломерулонефрите, связанный с системными заболеваниями) требуется более длительная поддерживающая терапия, даже в течение нескольких лет, может вызвать тяжелые побочные эффекты. Терапия через день дает меньше побочных эффектов, чем ежедневная ГКС-терапия, даже когда доза глкжокорты-костероидив для альтернувальнои терапии в 2-3 раза выше, чем при ежедневном употреблении.

    Лечебный эффект негормональных иммунодепрессантов (цитостатиков) обусловлен их имунодепресантною, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Важнейшим аспектом действия цитостатиков является уменьшение аутоиммунного воспаления. К цитостатиков относятся антиметаболиты (имуран, азатио-прин, меркаптопурин) и алкилувальни средства (хлорбутин, циклофосфамид, лейкеран, хлорамбуцил).

    Показания к назначению цитостатиков при остром гломерулонефрите:

    • нефритический синдром (в том числе и в случае сочетания с артериальной гипертензией), резистентный к лечению глюкокортикоидами

    • наличие противопоказаний к назначению глкжокортикоидив при нефритическим синдромом (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки)

    • развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений от глкжокортикоидив при лечении острого гломерулонефрита, применение цитостатиков в этой ситуации позволяет уменьшить дозы глкжокортикоидив и, следовательно, выражение-женисть побочных явлений.

    Обычно побочные эффекты при лечении циклофосфамидом бывают, что длятся недолго, исчезая после прекращения лечения (тошнота, рвота, понос, алопеция и инфекции, развивающихся в период лейкопении), и длительными (недостаточность гонад с вероятностью бесплодия, геморрагический цистит, тератогенных эффектах, опухоли и хронические инфекции). При кумулятивных дозах до 200 мг на 1 кг массы тела вероятность тяжелых побочных явлений мала, однако она значительно повышается, если дозы превышают 700 мг на 1 кг массы тела.

    Для лечения гломерулонефрита цитостатики назначают внутрь и в виде пульс-терапии. Доза для приема внутрь - 2-2,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При тяжелом поражении почек (по типу гломерулонефрита, быстро прогрессирует) у больных с системным васкулитом можно начинать с дозы 3,5-4 мг на 1 кг массы тела в сутки к снижению числа лейкоцитов в периферической крови до 3500 кл /мкл (но не ниже чем 3000 кл /мкл), содержание нейтрофилов должно составлять 1000-1500 кл /мкл.

    С момента стабилизации уровня лейкоцитов их содержимое следует контролировать не менее 1 раз в 2 нед. Впоследствии дозу циклофосфамида, необходимую для поддержания лейкоцитов на должном уровне, приходится снижать. Если одновременно с циклофосфамидом назначают преднизолон (который защищает костный мозг от супрессии), то в случае снижения дозы преднизолона необходимо снизить и дозу циклофосфамида.

    Внутривенную пульс-терапию циклофосфамидом считают более эффективной, и она дает меньше побочных эффектов, чем пероральное применение. Применяют дозы 0,5-2,0 г на 1 м 2 поверхности тела. Они снижают уровень лейкоцитов максимально до 2000-3000 кл /мкл между 10-14-м днями, затем, примерно на 3-й нед?? Ень, уровень лейкоцитов возвращается к норме. Пульс - терапию используют что 3 мес., Продолжительность лечения - 2 года и более.

    При проведении пульс-терапии циклофосфамидом следует соблюдать следующие условия:

    • для предотвращения тяжелой супрессии костного мозга доза препарата должна соответствовать скорости клубочковой фильтрации (СКФ), потому что метаболиты циклофосфамида выводятся почками: при нормальной СКФ - 15 мг на 1 кг массы тела больного (или примерно 0,6-0,75 г на 1 м 2 поверхности тела), при СКФ менее 30 мл /мин - 10 мг на 1 кг массы тела (или около 0,5 г 1 м 2 ). Препарат вводят внутривенно в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин

    • нужно строго контролировать уровень лейкоцитов на 10-й и 14-й день после пульс-терапии: при снижении уровня лейкоцитов ниже от 2000 кл /мкл - снизить следующую дозу на 25% , при уровне лейкоцитов более 4000 кл /мкл - повысить следующую дозу циклофосфамида на 25% (до 1 г на 1 м 2 )

    • чтобы предотвратить тошноту и рвоту, рекомендуют антагонисты серотониновых рецепторов: церукал по 10 мг 3 раза в сутки, ондансетрон (Зофран) 4-8 мг внутрь 3-4 раза что 4 ч ; можно совместить с однократным приемом 10 мг дексаметазона внутрь

    • для недопущения токсического действия метаболитов циклофосфамида на слизистую оболочку мочевого пузыря проводят стимуляцию частого мочеиспускания (повышенное потребление жидкости внутрь) и употребление месневи, связывающая в мочевом пузыре токсические метаболиты (4 раза через каждые 3 ч, общая доза соответствует 80% дозы циклофосфамида).

    Хлорбутин назначают в дозе 0,1-0,2 мг на 1 кг массы тела в сутки (время полувыведения составляет 1 год). Препарат действует медленнее, чем циклофосфамид, а связанная с ним супрессия костного мозга развивается не так быстро и имеет большую способность к обратимости. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства и недостаточность гонад. Более редкие побочные эффекты: легочный фиброз, судорожные припадки, дерматит и токсическое поражение печени. Опухоли развиваются реже, чем при лечении циклофосфамидом.

    Азатиоприн (имуран) употребляют в дозе 1-3 мг на 1 кг массы тела в сутки, при этом дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже чем 5000 кл /мкл. Главным побочным эффектом является угнетение костного мозга, особенно нейтропения с развитием инфекций. К другим осложнениям относятся анемия, тромбоцитопения, гепатит, дерматит, стоматит, алопеция, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей, особенно рака кожи и лимфом.

    Селективный иммунодепрессанты циклоспорин А (ЦсА) можно применять в лечении больных гломерулонефритом с резистентным к стероидам или зависимым от стероидов нефротическим синдромом.

    Перед лечением обязательно нужно провести биопсию почки: склероз интерстиция, атрофия канальцев или поражения сосудов является противопоказанием к назначению ЦсА, у больных старше 60 лет препарат повышает риск развития опухолей.

    Начальная доза ЦсА в сутки для взрослых составляет 5 мг на 1 кг массы тела, для детей - 6 мг на 1 кг. Зависимости от морфологии гломерулонефрита снижение протеинурии обычно наблюдают в течение 1-3 мес. Обязательно нужно контролировать функции почек: повышение уровня креатинина на 30% относительно исходного требует снижения дозы ЦсА на 30-50%.

    серьезные побочные эффекты - нефротоксичность, которая зависит от дозы и обычно обратимая, и развитие артериальной гипертензии, что обусловлено спазмом афферентной артериолы клубочков.

    Другие побочные явления - гипертрихоз, гипертрофия десен.

    Если нет возможности провести морфологическое исследование, следует иметь в виду следующее:

    • при высокой активности гломерулонефрита, прежде гломерулонефрита с нефротическим синдромом без артериальной гипертензии и признаков почечной недостаточности, показана иммуносупрессивная терапия

    • при впервые возникшем нефротическом синдроме, особенно без гематурии и артериальной гипертензии, показано лечение ГКС, при следующих рецидивах следует начинать с ГКС (если начальный эпизод лечения этими препаратами был эффективен), а затем назначать цитостатики или циклоспорин

    • при прогрессивных формах гломерулонефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) обязательно следует назначать иммунодепрессанты - большие дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков внутрь и /или в виде пульс-терапии

    • при латентном гломерулонефрите с протеинурией> 1 г в сутки показаны ингибиторы АПФ

    • по гематурийних форм единой тактики нет.

    Среди объединенных схем лечения распространенные схемы лечения ГКС с цитостатиками, а также четырехкомпонентной схема.

    ГКС в сочетании с различными цитостатиками можно назначать перорально, а также парентерально. Так, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, затем употребляют перорально преднизолон и цитостатики, далее - пульс-терапия циклофосфамидом и метилпреднизолоном. Возможна такая схема пульс-терапии: в 1-й день вводят внутривенно 800-1200 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона, два следующих дня - только метилпреднизолон или преднизолон. Четырехкомпонентной схема включаетназначения в течение 8 нед. преднизолона в дозе 60 мг в сутки, азатиоприна по 2 мг на 1 кг массы тела в сутки, дипиридамола 10 мг на 1 кг массы тела в сутки, гепарина - в дозе, удваивает тромбиновое время. Затем в течение года продолжают лечение азатиоприном и дипиридамолом в тех же дозах, а гепарин заменяют фенилин (в дозе, удваивает протромбиновое время).

    Ингибиторы АПФ (иАПФ) тормозят преобразования малоактивного ангиотензина I в ангиотензин II. Кроме того, АПФ разрушает кинины - тканевые сосудорасширяющие гормоны. Ингибирование АПФ блокирует системный и органный синтез ангиотензина II и накапливает в тканях кинины. Антипротеинурический действие ингибиторов АПФ может быть следствием снижения системного AT и расширение эфферентных артериол, а также изменения проницаемости клубочка для макромолекул. Это действие ингибиторов АПФ зависит от дозы препарата, продолжительности лечения и низкого натрия. У большинства больных существенное и устойчивое снижение протеинурии наблюдают только после нескольких недель лечения. Более эффективные ингибиторы АПФ длительного действия (эналаприл, лизиноприл, рамиприл). Антипротеинурический эффект иАПФ проявляется при ограничении употребления натрия, усиливается в случае резкого его ограничения. Если больной плохо переносит низкосолевую диету, ее можно заменить употреблением мочегонных.

    Лечение больных острый гломерулонефрит ингибиторами АПФ может привести к определенным побочных эффектов: повышение уровня не только креативные-на сыворотки (в первые 1-2 нед. лечения обычно преходящее), но и калия сыворотки, гипотензия, крапивница, отек Квинке, кашель, лейкопения (последняя чаще является следствием употребления каптоприла, содержащий SH-rpyny).

    Противопоказания: выраженная почечная недостаточность (креатинин сыворотки более 5-6 мг /дл), гиперкалиемия, стеноз артерий обеих почек, выраженная сердечная недостаточность. В этих ситуациях ингибиторы АПФ могут привести к быстрому снижению функции почек. Осторожно следует назначать эти препараты больным хронический гломерулонефрит пожилого возраста. Ингибиторы АПФ противопоказаны беременным.

    Близкие к ингибиторам АПФ общие эффекты (за исключением антикининовое) вызывают блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбезартан и др.)., однако их нефропротективный возможности пока четко не доказаны.

    Применение гепарина в лечении больных острый гломерулонефрит обусловлено значительным увеличением диуреза (антиальдостериновий эффект), уменьшением отечного синдрома, уменьшением протеинурии, диспротеинемии и гиперхолестеринемии.

    Показания к назначению гепарина при остром гломерулонефрите:

    • нефротический вариант заболевания, в развитии которого большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина С в почечных клубочках

    • развитие острой почечной недостаточности при остром гломерулонефрите

    • ДВС-синдром у гиперкоагуляционные фазе.

    нефракционированный гепарин назначают подкожно в дозе 15 000 - 40 000 ЕД в сутки, редко - 50 000-60 000 ЕД в сутки. Обычно суточную дозу делят на 3-4 введения; дозу считают адекватной, если через 4-5 ч после подкожного введения время свертывания крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, а активированное частичное тромбопластиновое время - в 2 раза. Для достижения диуретического и гипотензивного эффекта доза гепарина в 25 000-30 000 ЕД в сутки, как правило, бывает достаточным. Курс лечения гепарином составляет 6-8 нед., В случае необходимости лечение можно продлить до 3-4 мес. Чтобы избежать реактивной гиперкоагуляции (рикошетная действие), особенно опасной при резкой отмене гепарина, препарат следует отменять медленно (в течение 6-8 дней), постепенно уменьшая разовую дозу, но не сокращая количества инъекций. После окончания лечения на 2-3 мес. рекомендуется употребление антикоагулянтов непрямого действия (фенилин).

    Эффективное использование гепарина затруднено высокой частотой побочных явлений, преимущественно кровотечений. При средних дозах гепарина (15 000-20 000 ЕД в сутки) геморрагические осложнения возникают у 5-10% больных, при больших дозах (более 40 000 ЕД в сутки) - в 10-30% случаев. Кроме кровотечения лечение может осложниться аллергическими реакциями (сыпь, головная боль, миалгия, повышение температуры тела), иногда наблюдают синдром селективного гипоальдостеронизму с гиперкалиемией; могут развиться остеопороз, тромбоцитопения, иногда с тромбозами.

    В последние десятилетия синтезированы гепарин с низкой молекулярной массой (фраксипарин, надропарин, енаксопарин), в том числе и для перорального применения, имеют ряд преимуществ по сравнению с обычным не-фракционированным гепарином. Низкомолекулярные фракции гепаринузвьязуються с антитромбином III, пригничуть преимущественно Ха-фактор свертывания и практически не ингибируют тромбина. Именно этим свойством низкомолекулярных фракций гепарина можно объяснить их противотромботическое действие без выраженной антикоа-гулянтнои и геморрагической активности.

    Действие низкомолекулярных гепаринов не зависит от исходного уровня антитромбина III в плазме, они имеют лучшую биодоступность, быстро всасываются из депо, имеют больший период полувыведения. Низкомолекулярные гепарины вводят 1-2 раза в день подкожно или внутримышечно. Контроль за терапией низкомолекулярными гепаринами осуществляют на основании активности анти-Ха фактора.

    При гломерулонефрите применяют дипиридамол, сочетая его с другими препаратами, например, с ацетилсалициловой кислотой, гепарином и иммунодепрессантами, а также в виде монотерапии. Дипиридамол показан в больших дозах - 225-400 мг и даже 600 мг в сутки. Через вероятность головной боли лечение лучше начинать с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее (по 25 мг каждые 3-4 дня).

    гиполипидемической терапии . Показана гиполипидемическая диета, содержащая менее 200 мг холестерина, в которой общие жиры дают менее 30%, а полиненасыщенные жирные кислоты - около 10% общей энергетической ценности, и позволяет снизить уровень холестерина на 15-20%. Более строгое, особенно длительное, ограничения больные переносят плохо. Эффективной в коррекции гиперлипидемии оказалась вегетарианская диета (соя с добавлением эссенциальных аминокислот), что также несколько снижает протеинурию.

    нефропротективный действие нормализации уровня липидов крови особенно отчетливо проявляется при гиперхолестеринемии. Следует поддерживать уровень холестерина в пределах 120 мг /дл. Статины кроме липолитического действия ингибируют перекисное окисление ЛПНИД, уменьшают образование их модифицированных форм.

    В случае длительного течения острого гломерулонефрита, особенно с наличием нефротического синдрома, показано применение лекарственных препаратов, которые улучшают микроциркуляцию в почках: курантил (дипиридамол) внутрь в таблетках по 0,025-0,05 г 2-3 раза в сутки в течение 25-30 дней, трентал по 0,2-0,3 г в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,25-0,5 г в сутки внутрь (можно комбинировать с курантилом). При значительной протеинурии показаны НПВП (индо-Тацино или вольтарен, ибупрофен), действие которых объясняется снижением не только проницаемости клубочковых капилляров для белковых молекул, но и давления внутри капилляров, а также уменьшением фильтрационной поверхности последних. Особенно выраженную антипротеинурический действие имеет индометацин. Однако эти препараты (особенно индометацин) дают много побочных эффектов (гастроэнтерологические осложнения, панцитопения, некроз головки бедренной кости, интерстициальный нефрит).

    НПВП как патогенетическую терапию из-за способности блокировать синтез сосудорасширяющих простагландинов и тем самым уменьшать почечный кровоток и вызывать или усиливать тубулоинтерстициального изменения применяют редко.

    Создание нового класса НПВП, обладающих способностью селективно ингибировать ЦОГ-2 и, таким образом, тормозят синтез противовоспалительных простагландинов, делает лечение данными препаратами более безопасным.

    В тяжелых случаях острого гломерулонефрита НПВП применяют в комбинации с антиагрегантами (гепарин подкожно). Значительно большего положительного эффекта при уменьшении побочных действий достигают при применении низкомолекулярных гепаринов, которые являются достаточно эффективными даже при наличии латентного ДВС и позволяют значительно замедлить темпы развития хронической почечной недостаточности.

    В случае осложнения острого гломерулонефрита почечной эклампсией показано внутривенное введение лазикса до 200 мг в сутки и более, осмотических диуретиков, 40% раствора глюкозы, магния сульфата, при судорогах - диазепам подкожно.

    При наличии острой анурии нужно придерживаться тактики, изложенной в разделе "Острая почечная недостаточность". Если нет высокой артериальной гипертензии, обязательно применяют гепарин (внутривенно капельно по 200 ЕД на 1 кг массы тела в сутки и более), фраксипарин подкожно и антиагреганты.

    Лечение острой левожелудочковой недостаточности проводят по общим принципам (см. том I, раздел "Болезни системы кровообращения").

    Перспективным является применение при гломерулонефрите препаратов из группы простагландинов, в частности использование трехнедельной инфузии простагландина Е, (апростадилу). После такого короткого курса увеличивается клиренс креатинина и существенно снижается концентрация креатинина сыворотки крови.

    Больным острый гломерулонефрит с олигоанурии проводят ультрафильтрацию.

    Гемосорбцию используют редко. В случае ее проведения вследствие контакта крови с сорбентами происходит удаление токсичных веществ, кроме того, меняется (обычно повышается) чувствительность к цитостатическим и глюко-кортикостероиды их препаратов. Особый эффект отмечают у больных мембранозной нефропатии.

    Санаторно-курортное лечение больных острый гломерулонефрит противопоказано течение 12 мес. от начала заболевания.

    Прогноз . У больных острый гломерулонефрит отеки и артериальная гипертензия сохраняются на протяжении 1-4 нед., Изменения в моче - 1-3 мес., Дольше продолжительность экстремальных проявлений свидетельствует о затяжном или первично-хроническое течение заболевания. В случае бурного начала заболевания, развивается после стрептококковой инфекции или переохлаждения в детском или юношеском возрасте, выздоровление наступает чаще, чем в случае постепенного, "беспричинного" его развития в возрасте более 30 лет. В 95% детей пост-стрептококковый острый гломерулонефрит заканчивается выздоровлением.

    В 5% детей и 10% взрослых остронефритический синдром переходит в гломерулонефрит, быстро прогрессирует. У взрослых эпидемические формы имеют хороший прогноз, в случае спорадических форм отужання наступает лишь в 50-60% больных. Тяготит прогноз наличие активных очагов инфекции, не поддающиеся консервативной санации, отягощенная наследственность, наличие лейкоцитарных антигенов HLA В8, В27, затяжное течение заболевания (более 4 мес.), Осложнения (сердечная недостаточность, острая анурия, почечная эклампсия), выявления при морфологическом исследовании почечных биоптатов выраженных пролиферативных изменений в клубочках.

    Прогноз при остром нестрептококовому гломерулонефрите хуже, чем при постстрептококковом, при этом у большинства больных развивается хронический гломерулонефрит.

    Первичная профилактика острого гломерулонефрита состоит в предупреждении и своевременном лечении острых респираторных инфекций (ангины, пневмонии, острых катаров верхних дыхательных путей и т.д.), а также в своевременной санации очагов хронической инфекции. После любой инфекции, особенно стрептококковой, или переохлаждения надо обязательно сделать анализ мочи (во время заболевания и через 7-12 дней после него). Есть данные о том, что заболеваемость острый гломерулонефрит бывает в 2-3 раза меньше, если респираторные инфекции лечат антибактериальными препаратами.

    Вторичную профилактику осуществляют в течение 1-2 лет путем диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый гломерулонефрит. Целью его является предотвращение перехода острого гломерулонефрита в хронический. Наблюдение включает контроль AT и исследования мочи, в 1-й месяц после выписки из стационара проводят каждые 10 дней, затем - 1 раз в месяц в течение года. Исследование мочи обязательны также в случае обострения процессов в хронических инфекционных очагах, после ангины, гриппа, острых катаров верхних дыхательных путей, переохлаждение, оперативных вмешательств.

    Медико-социальная экспертиза . В случае благоприятного течения заболевания, если нет отеков, артериальной гипертензии, изменений в моче, больной в течение 2-3 лет не должен выполнять тяжелую физическую работу, работать на открытом воздухе, в сыром, холодном помещении, особенно ночью, переохлаждаться, перегреваться, переутомляться. Женщинам, перенесшим острый гломерулонефрит, в течение 3 лет после выздоровления не рекомендуют беременеть.

    За больными, перенесших острый гломерулонефрит, диспансерное наблюдение осуществляют в течение 3 лет с момента первого нормального анализа мочи. Частота диспансерного обследования больных острый гломерулонефрит: анефротичний вариант без гематурийного компонента или с ним - 1 раз в месяц; нефротический вариант - в течение 1-го месяца - 1 раз в 10 дней, 2-го месяца - 2 раза, затем - 1 раз в месяц.

    Диспансерное наблюдение предусматривает опрос, осмотр, контроль AT, общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, количественное исследование мочевого осадка. Эти же исследования, а также общий анализ крови нужно проводить после простудных заболеваний, переохлаждения, травм и оперативных вмешательств. При подозрении на рецидив целесообразно провести полное биохимическое исследование крови. Если ухудшились анализы, больных госпитализируют.

    Перед снятием больного с диспансерного учета кроме приведенных выше обследований следует определять СКФ, белковый спектр крови, уровень холестерина.

    Дальнейшая информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.


    Другие болезни: