Эпидемиология и этиология
Острым бронхитом называют заболевание, возникшее остро или подостро, ведущей клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный). Кашель продолжается не более 2-3 нед. и часто сопровождается инфекцией верхних дыхательных путей.
Эпидемиология. Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью на амбулаторном этапе по поводу острого кашля, который возник внезапно. Самый распространенный диагноз в этих случаях - острый бронхит. По данным различных статистических отчетов, показатели заболеваемости острым бронхитом колеблются от 13,2 до 34% среди болезней органов дыхания. Об истинных масштабах распространенности острого бронхита у взрослых можно судить по результатам американской статистики (R. Gonzales et al., 2000): около 5% американцев старше 18 лет хотя бы один раз в год болеют острым бронхитом, а в 1997 г. он стал поводом для более 10 млн. посещений врачей. На уровень заболеваемости влияют эпидемические вспышки гриппа и других ОРВИ, погодные факторы, возраст, условия труда. Так, острый бронхит в зимние месяцы случается примерно вдвое чаще.
Этиология. Среди этиологических факторов основное значение имеет инфекция, а именно две разновидности респираторных вирусов: те, которые поражают преимущественно нижние дыхательные пути (вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, человеческий метапневмовирус), или те, которые поражают преимущественно верхние дыхательные пути (коронавирусы, аденовирусы, риновирусы). За сезонными эпидемическими вспышками ОРВИ в 5-10% случаев острого бронхита возбудителями бывают Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Сейчас концепцию так называемого острого бактериального бронхита признают ошибочной (исключение составляют отдельные случаи заболевания у пациентов с трахеостомой или эндотрахеальной интубацией). Однако это не исключает вероятности развития у отдельных пациентов бактериальной суперинфекции.
Другие причины острого бронхита - физические (холодное, горячее, сухой воздух), химические (вдыхание паров кислот, оснований, других химических веществ) бывают крайне редко.
Факторами развития острого бронхита, снижающих общую реактивность организма, являются:
1) климатически погодные условия и условия труда, включая переохлаждения и влажность
2) курение
3) злоупотребление крепкими алкогольными напитками
4) очаговая инфекция носовой части глотки
5) нарушение носового дыхания
6) застойные изменения в легких при сердечной недостаточности
7) генетическая неполноценность дыхательной системы.
Патогенез
Независимо от причины острого бронхита воспалительный процесс начинается с носовой части глотки, распространяется на нисходящие дыхательные пути - гортань, трахею, бронхи, бронхиолы.
Вирус, попав в дыхательные пути, укореняется в клетки эпителия и возбуждает в них обменные процессы, что приводит к гибели клеток. Это определяет дальнейшее течение воспаления, развитию которого способствует нарушение микроциркуляции.
В развитии острого бронхита важную роль играет снижение эффективности факторов защиты, прежде способности верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, и влияние физических факторов. Защита зависит от терморегуляции и увлажнения воздуха до его проникновения в следующие отделы дыхательных путей. Большое значение в развитии острого бронхита имеет нарушение мукоцилиарного транспортировки в дыхательных путях, изменение секрета бронхов.
секрецию слизи в дыхательных путях стимулируют биологически активные вещества - гистамин, брадикинин, простагландины, лейкотриены. К воспалительным изменениям присоединяются сосудистые, нервно-трофические и функциональные расстройства.
Важную роль в развитии острого бронхита играют клеточные защитные механизмы дистальных отделов дыхательных путей, где реализуется способность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов осуществлять фагоцитоз.
В большинстве случаев острого бронхита слизистая оболочка полностью восстанавливается. Однако вероятный затяжной бронхит. Его развитие связывают с вирусно-бактериальной инфекцией и нарушением проходимости бронхов вследствие вовлечения в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол.
Патологическая анатомия . Респираторные вирусы вызывают очаговой или генерализованной дегенерацию и шелушение клеток цилиндрического эпителия. Одновременно увеличивается количество бокаловидных клеток, прогрессирует их растяжение. Если повреждается лишь поверхностный слой слизистой оболочки, ее эпителий регенерирует течение 2 недель. Более глубокое поражение характеризуется дегенерацией подслизистого слоя, который в случае бактериального инфицирования инфильтрируется нейтрофилами и лимфоцитами. Участие аллергического механизма воспаление проявляется вазомоторным отеком слизистой оболочки, преобладанием в бронхов смыве эозинофилов. В неосложненных случаях острого бронхита эпителиальный покров полностью восстанавливается в течение месяца, если нет осложнений.
Классификация
По этиологии: 1. Инфекционные: а) вирусные б) вирусно-бактериальные. 2. Обусловленные физическими и химическими вредными факторами. 3. Смешанные. 4.Невыясненного происхождения.
По патогенезу выделяют первичные бронхиты как самостоятельные заболевания и вторичные, затрудняющих другие патологические процессы (корь, коклюш и др.)..
По уровню поражения:
1. Трахеобронхит.
2. Бронхит с преимущественным поражением бронхов среднего калибра.
3. Бронхиолит.
По характеру воспалительного процесса различают катаральный и гнойный бронхит.
По функциональным особенностям: 1. Необструктивный. 2. Обструк-тивный.
По вариантами течения: 1. Острый (обычно длится не более 2 нед.). 2. Затяжной (до 1 мес. И более).
Клиническая картина
Острый бронхит возникает обычно после перенесенного гриппа, ОРВИ, реже одновременно с ней. Его симптоматика нередко наслаивается на клиническую картину ОРВИ или сочетается с острым трахеитом.
Синдром интоксикации бывает разной продолжительности - от одного до семи дней и может проявляться ознобом, слабостью, головной болью, лихорадкой, ломотой и ощущением разбитости. Изредка бывает тяжелая интоксикация, чаще наблюдают легкое течение болезни, иногда даже без повышения температуры тела.
Больные преимущественно жалуются на сухой кашель приступообразного характера. При одновременном поражении гортани кашель приобретает гавкитливого характера. Механизм кашля связан с раздражением чувствительных нервных окончаний вследствие воспаления слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов. Через несколько дней болезни кашель становится влажным, выделяется слизистое, реже слизисто-гнойное или гнойное мокроты. Кашель сопровождается ощущением сдавления за грудиной, а также болью в области, соответствующей расположению диафрагмы. Если вовлекаются мелкие бронхи, появляется одышка. При остром бронхите температура тела бывает нормальной или повышается лишь в первые 2-3 дня, как правило, до субфебрильных цифр. Повышение температуры тела может быть обусловлено ОРВИ. Осмотр, пальпация, перкуссия грудной клетки дают мало диагностической информации. Перкуторный звук над легочными полями обычно не изменяется. Голосовое дрожание не изменено. Во время выслушивания у всех больных отмечают усиленное жесткое дыхание. В начале заболевания хрипы могут не выслушиваться. При поражении крупных бронхов определяют сухие дзижчливи хрипы. В случае вовлечения в процесс мелких бронхов слышны сухие свистливи рассеянные хрипы. В период разрешения и накопления мокроты в бронхах можно определить влажные хрипы, в зависимости от калибра бронхов они могут быть крупно-или мелкопузырчатые и исчезать после откашливания.
В сердечно-сосудистой системе изменений, как правило, не проявляют. Предполагаемая тахикардия не более 100 в 1 мин, что связано с повышением температуры тела в первые дни заболевания.
Анализ крови без изменений или проявляют незначительную лейкопению, увеличение СОЭ (как правило, не выше 30 мм за 1 час).
Определенную диагностическую роль играют также инструментальные методы исследования. Во время рентгенологического обследования отмечают расширение корней легких, усиление легочного рисунка или нормальную картину. Важные результаты обнаруживают во время исследования вентиляционных показателей, которые отклоняются от нормы. Так, ЖЕЛ нередко снижается на 15-20% по сравнению с должной, ХОД увеличивается на 20-25% за счет глубины и частоты дыхания. При явлениях обструкции (клинически - одышка) уменьшается ОФВ, снижается индекс Тиффно. Все эти изменения преходящи. Оксигенация крови остается в пределах нормы.
Этиологический диагноз острого бронхита можно установить благодаря проведению вирусологического и иммунологического исследований. Эти методы используют в особо тяжелых случаях с целью эпидемиологического оценки ситуации. Методики требуют длительного времени для получения окончательного результата. Учитывая кратковременный течение острого бронхита подтверждения диагноза имеет ретроспективный характер.
Бронхиолит, который обычно считают частью тяжелого поражения всего бронхиального дерева, редко развивается самостоятельно.
Особенности клинической картины - выраженная одышка экспираторного характера, мучительный кашель с отделением скудного слизистого мокроты, боль в грудной клетке, связан с перенапряжением дыхательных мышц. Отмечают одутловатость лица, диффузный цианоз. Грудная клетка в состоянии вдоха (расширенная). Перкуторный тон - с тимпанический оттенком. Нижняя граница легких опущена, подвижность диафрагмы ограничена. При аускультации: дыхание преимущественно ослаблено, в нижних отделах выслушивают незвучные влажные хрипы. В крови определяют эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, в моче возможна протеинурия. Во время рентгенологического исследования выявляют усиление бронхолегочного рисунка, повышение прозрачности легочных полей в нижних отделах легких, картину острого вздутия легких.
Диагностика
Пневмония. Особое клиническое и прогностическое значение принадлежит дифференциальной диагностике острого бронхита и пневмонии, потому что оба заболевания имеют много общих симптомов, а лечение их отличается.
Острый кашель, повышение температуры до 38 ° С, симптомы интоксикации верхних дыхательных путей, отсутствие тахикардии (> 100 в 1 мин) итахипноэ (> 24 в 1 мин), местной физической симптоматики в легких (укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажных хрипов, шума трения плевры, крепитации) с наибольшей вероятностью свидетельствуют о наличии острого бронхита. Для пневмонии характерны высокая лихорадка (> 38 ° С), озноб, боль в груди, связанный с актом дыхания, одышка, кашель с гнойной мокротой, аускультативные и перкуторные последствия местного процесса в легких.
Стоит обратить внимание на недостаточное дифференциально-диагностическое значение гнойной мокроты, что у больных острым бронхитом основном рассматривают как показание к назначению антибактериальной терапии. Согласно результатам многочисленных исследований последнего времени, гнойная мокрота - не обязательный признак бактериальной инфекции. Независимо от этиологии воспаления (вирусной или бактериальной) в гнойном мокроте содержатся лейкоциты и слущенные эпителиальные клетки дыхательных путей.
Важное значение для выявления инфильтративных изменений имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки, решает диагностическое задание в невыясненных случаях, у пожилых людей, а также больных с сопутствующей патологией.
Клиническое исследование крови - это также стандартный тест: повышение количества лейкоцитов в периферической крови (> 10,4 • 10 9 /л) свидетельствует в пользу пневмонии. Необходимо исследовать кровь на С-реактивный протеин. Считают, что повышение его до уровня> 50 мг /л сопровождается 5-кратным увеличением вероятности пневмонии во время дифференциальной диагностики с острым бронхитом.
Иногда есть необходимость в проведении дифференциальной диагностики острого бронхита со своеобразным вариантом бронхиальной астмы, так называемой кашлевой астмой с устойчивым, более 2-3 нед., кашлем без сухих свистливих хрипов на выдохе и с близкими к норме показателями проходимости бронхов. В пользу бронхиальной астмы в таком случае свидетельствует усиление кашля в ночное время, после физической нагрузки, пребывания на холоде. Подтверждает наличие бронхиальной астмы уменьшение выраженности симптомов при ингаляции Р 2 -агонистов.
Необходимо исключить коклюш у взрослых. Основная жалоба больных коклюшем - гавкитливий кашель с рвотой. Так, среди отобранных 153 взрослых пациентов с Сан-Франциско с жалобами на кашель продолжительностью 2 нед. и более у 12% обнаружили коклюш. Для диагностики коклюша важно эпидемиологический анамнез. Применяют также культуральную методику с использованием мокроты и серологические исследования назофарингеального аспирата с последующим посевом.
В редких случаях бронхогенный рак с двусторонним поражением лимфатических узлов, туберкулез могут сопровождаться симптомами острого бронхита, что связано с нарушением проходимости бронхов. Комплекс обследований в этих случаях должна включать рентгенологические, микробиологические, цитологические и бронхологичних исследования.
Осложнения. Осложнением острого бронхита может быть пневмония. Нередко трудно определить, когда заканчивается бронхит и начинается пневмония. Нарастание клинических симптомов: озноб, более выраженная и длительная лихорадка, боль в грудной клетке при дыхании, возникновения очагов бронхиального дыхания, влажных мелкопузырчатые хрипы и крепитации, а также изменение рентгенологической картины (появление очаговых теней и перибронхиальной инфильтрации) свидетельствуют о том, что заболевание осложнилось пневмонией. У больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы острый обструктивный бронхит и бронхиолит могут осложняться легочной и сердечной недостаточностью, что в некоторых случаях приводит летальный исход. Затяжные и рецидивирующие острые бронхиты у лиц, подвергавшихся воздействию табачного дыма, атмосферных загрязнений, профессиональных вредностей, - основа для формирования хронического бронхита.
Следует заметить, что некоторая заразительность острого бронхита определяет вероятность заболевания лиц, контактирующих с больным, особенно людей с пониженной сопротивляемостью. В случае скоплений проживания людей сезонные катары с острым бронхитом могут приобретать значительной заразительности.
Лечение
Противовирусная терапия. Вирусы А и В являются одними из наиболее частых возбудителей острого бронхита, в связи с чем следует назначать противовирусную терапию. Противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, когда после появления симптомов заболевания прошло более 48 часов.
Первым противовирусным препаратом для лечения и профилактики гриппа А был амантадин (1966). С 1993 г. по тем же показаниям применяли ремантадин. После укоренения вируса гриппа в клетку эти препараты ингибируют проникновение вирусной РНК в ядро блокировкой активности ионного канала М2-протеина вируса. Для предотвращения развития резистентности применения препаратов следует прекращать через 3-5 дней после начала применения препарата или в течение 24-48 ч после исчезновения симптомов гриппа. Оба препарата могут привести нетяжкие побочные явления в ЦНС (головокружение, рассеянность, бессонница) и ЖКТ (тошнота, снижение аппетита), редко наблюдают бред, судороги.
В 1999 г. для лечения гриппа А и В одобрены представители нового класса противовирусных препаратов - занамивир и озельтамивир.
Антибактериальная терапия . Поскольку в абсолютном большинстве випадкив острый бронхит вызывают респираторные вирусы, антибактериальная терапия таким больным не показана. О ее неэффективности свидетельствуют результаты 8 рандомизированных контролируемых исследований (1976-1996), не доказали преимущества антибиотиков над плацебо при лечении больных с неосложненным острым бронхитом. Это же было доказано и в последующих наблюдениях. На сегодня единственной клинической ситуацией, когда назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем оправдано, есть подозрение на коклюш. Таким больным рекомендуют назначать эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки в течение 14 дней или азитромицин и кларитромицин.
Симптоматическая терапия . До проведено 3 рандомизированные контролируемые исследования, которые продемонстрировали терапевтическую эффективность брон-холитикив в лечении больных острым бронхитом (сальбутамола, фенотерола): сальбутамол применяют в дозированном аэрозоле - 1-2 вдоха (100-200 мкг) 2-3 раза в сутки фенотерол - 1-2 вдоха (100-200 мкг) 2-3 раза в сутки.
муколитические средства назначают в случае вязкого, трудно отделяется, мокроты: амброксол внутрь в таблетках по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 суток; можно применять в ингаляциях по 2-3 мл 1-2 раза в сутки 7-10 суток; ацетилцистеин внутрь 600 мг 1-2 раз (шипучие растворимые в воде таблетки) в течение 7-10 суток; можно применять в ингаляциях по 3 мл 1-2 раза в сутки бромгексин внутрь в таблетках по 8 мг 1-2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7-10 суток.
Противокашлевые средства применяют в случае мучительного кашля, особенно если он беспокоит ночью и мешает спать. Как правило, противокашлевые средства применяют недолго, в течение 2-3 дней:
1) препараты центрального действия:
-глауцин по 50 мг в таблетках 2-3 раза в сутки
-либексин в таблетках 0,1 г 2-3 раза в сутки
-бутамират - драже-форте 20 мг, по 1 драже 2-3 раза в сутки или сироп по 30 мл 3 раза в сутки
2) препараты периферического действия (действуют на слизистую оболочку как анестетик):
-преноксдиазин в таблетках по 100-200 мг внутрь 3 раза в сутки
-леводропропизин по 20 капель 2-3 раза в сутки или по 10 мл сиропа 2-3 раза в сутки
3) наркотические средства центрального действия, подавляющие кашльовой центр (могут вызвать привыкание!) назначают на короткий срок, если нет эффекта от других препаратов:
-кодеин по 0,015 г 2-3 раза в сутки, или Кодтерпин (кодеин 0,015 + натрия гидрокарбонат и терпингидрат по 0,25 г), или таблетки от кашля (кодеин 0, 02 г + трава термопсиса в порошке 0,01 г + натрия гидрокарбонат и кора солодки в порошке по 0,2 г).
Больным острым бронхитом в легкой форме с небольшим кашлем, нормальной или субфебрильной температурой лечение проводят в домашних условиях, режим полупостельный, а в случае повышения температуры до фебрильной и явлений интоксикации - постельный. Больным назначают обильное теплое питье (чай с медом или малиновым вареньем, подогретую щелочную минеральную воду). Запрещают курение. Рекомендуют горчичники или перцовый пластырь на область грудины, что способствует устранению неприятных ощущений в трахее; горячие ножные ванны.
Немаловажным лечебным фактором является содержание больного в теплом, хорошо проветриваемом помещении.
Больных пожилого возраста с бронхитом тяжелой формы, сопутствующими болезнями сердца и других органов целесообразно лечить в стационаре. Тяжелая интоксикация, присоединение осложнений (пневмония, легочная недостаточность) являются показаниями к срочной госпитализации.
Прогноз при остром бронхите обычно благоприятный. Неосложненный бронхит, как правило, заканчивается выздоровлением через 2-3 нед. Прогноз становится серьезным при развитии бронхиолита, ведь заболевание быстро прогрессирует и может даже вызвать летальный исход (в раннем детском и старческом возрасте).
Профилактика острого бронхита - это прежде всего профилактика гриппа и других вирусных инфекций, включающий как своевременную вакцинацию против гриппа, так и меры, направленные на стимуляцию неспецифических защитных механизмов, лечебную и гигиеническую гимнастику, закаливание организма. Профилактика острого бронхита должно предусматривать устранение неспецифических раздражителей слизистой оболочки бронхов (запыленности производственных помещений, предотвращения переохлаждением, отказ от курения, своевременную санацию очагов инфекции).
Вопрос реабилитации приобретают важное значение, особенно в случае затяжного течения острого бронхита. С этой целью проводят комплекс общеукрепляющих, загартовувальних мероприятий - массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, щелочные ингаляции. Реабилитации пациентов с острым бронхитом тяжелой формы и затяжным течением осуществляют в реабилитационных центрах, поликлиниках и санаториях.
Диспансерное наблюдение проводят в случае осложненного и тяжелого течения острого бронхита течение 6 мес.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.