Патологическая анатомия
Острая лейкемия - злокачественная опухоль кровотвирнои ткани, происходит из костного мозга. Ее морфологическим субстратом является лейкемические бластные клетки, отвечающие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения.
Острые лейкемии занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозы и примерно 1/3 их общего числа. Среднегодовой показатель заболеваемости в Европе составляет 3-5 на 100 000 населения. Этиологические факторы, обусловливающие развитие гемобластозов, так же способны вызвать и острые лейкемии.
Развитие острой лейкемии представляет собой ряд процессов, начиная со специфической мутации и возникновения опухолевой клетки, способной к безграничной моноклональной пролиферации, которая потеряла способность реагировать на факторы, обусловливающие ее дифференциацию. Вследствие этого в костном мозге накапливается масса лейкемических бластных клеток, продуцирующих гуморальные ингибиторы нормального гемопоэза и физически вытесняют нормальные клетки кровотвирнои ткани. Это приводит к снижению выработки эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов с развитием соответствующих клинических проявлений цитопении.
Циркуляция лейкемических клеток в крови сопровождается появлением очагов опухолевого роста (метаплазии) в различных органах и тканях.
Патологическая анатомия. Макроскопические изменения при острой лейкемии значительно варьируют. У большинства больных определяют гиперплазию костного мозга в плоских костях, замещение жирового костного мозга на красный в трубчатых костях, хотя в некоторых случаях не находят гиперплазии или, более того, проявляют гипоплазию костного мозга. Лимфатические узлы и селезенка могут быть не увеличены, а если определяется их увеличение, то оно обычно нерезко выраженное: на разрезе они темно-красные, красные или серо-розовые, мягкие. Печень увеличена умеренно, дряблая, на разрезе часто заметны лейкемические инфильтраты. Такие же инфильтраты обнаруживают в поджелудочной железе. Полость перикарда нередко содержит жидкость, иногда геморрагического характера, возможны кровоизлияния под эпикард, в эндокард и миокард, проявляют макроскопически видимые лейкемические инфильтраты. Полость плевры также часто содержащая серозную или кровянистой жидкостью, в легких можно заметить лейкемические инфильтраты различной величины, часто обнаруживают пневмонию.
Изменения наблюдают и в кишечнике, в почках, они характеризуются появлением кровоизлияний и лейкемических инфильтратов.
В головном и спинном мозге отмечают геморрагии разной величины, лейкемические инфильтраты в ткани мозга, твердой мозговой Оболони.
В основу современной классификации острых лейкемий положено цитологические и цитохимические характеристики лейкемических клеток, свидетельствующие об особенностях их метаболизма. Названия форм острой лейкемии происходят от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, лимфобласты, эритробласты т.д.. Острая лейкемия с морфологически неидентифицированными бласт-ными клетками получила название недифференцированной. Идентификацию морфологии острой лейкемии производят на основании данных цито-химического исследования пунктатов костного мозга или мазков периферической крови (при наличии лейкоцитоза и выраженной бластемия).
По современным представлениям о разделе кроветворения на миелоидных и лимфоидных все формы острых лейкемий разделяют на 2 группы: острый лимфобластный (лимфоидные) лейкемии (табл. 74) и острого нелимфобластного (миелоидные) лейкемии (табл. 75).
Таблица 74
FAB -классификация острых лимфоидных лейкемии (ОЛЛ)
Различают также отдельные формы миелопоетичних дисплазий или миело-диспластический синдром: рефрактерная анемия (РА), рефрактерная анемия с избытком бластов (РАНБ), рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации (РАНБ -Т), хроническая миеломоноцитарная лейкемия (ХММЛ).
Таблица 76
Критерии цитохимические диагностики отдельных форм острой лейкемии
Клиническая картина
Клинические проявления острой лейкемии обусловлены накоплением в организме (костном мозге, крови, очагах метаплазии в органах и тканях) злокачественных бластных клеток, угнетением нормального кроветворения с развитием анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении, интоксикации.
Начальные проявления заболевания не специфичны и, как правило, не привлекают особого внимания, часто оцениваются ретроспективно. В развернутой фазе нелеченной острой лейкемии клиническая картина складывается из нескольких ведущих синдромов:
1) опухолевой интоксикации
2) опухолевой пролиферации
3) анемического
4) геморрагического
5) язвенно-некротического
6) синдрома нейролейкемии.
Интоксикация может быть выражена умеренно, и тогда больной жалуется на общую слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. При более выраженной интоксикации наблюдают повышение температуры тела до высоких значений, головная боль, боли в костях и мышцах, резкую слабость, апатию. Лихорадка может быть обусловлена как собственно опухолевым процессом, так и присоединением бактериальных инфекций. Синдром опухолевой пролиферации проявляется увеличением не только периферийных лимфатических узлов, но и селезенки и печени. У части больных наблюдают значительное увеличение миндалин, которое вызывает затруднение глотания, дыхания, увеличение лимфатических узлов средостения, протекающие с синдромом сдавления: одышкой, отечностью шеи и грудной клетки, синюшностью. Прогностически неблагоприятным признаком считают гиперплазию десен, сопровождается гнойным гингивитом, язвенно-некротическим стоматитом. Нередко лейкемические инфильтраты (лей-кемиды) появляются на коже, они имеют вид красновато-синюшных, несколько поднятых над поверхностью папул. В отличие от аллергических высыпаний их появление не сопровождается зудом. Лейкемических гиперплазия костного мозга обуславливает прогрессирование анемии и тромбоцитопении. У некоторых больных с острой лейкемией анемический синдром преобладает в клинической картине и характеризуется выраженной бледностью кожи и слизистых оболочек, сердцебиением, одышкой, головокружением, шумом в ушах, потери сознания.
Глубокая тромбоцитопения является основной причиной одного из самых тяжелых синдромов острой лейкемии - геморрагического. Он может проявляться высыпаниями на коже и слизистых оболочках - петехиальными, пятнистыми, кровоизлияниями в конъюнктиву глаза, кровотечениями носовыми, десневыми, маточными, желудочно-кишечными. Кровоизлияния в вещество головного мозга, миокард могут стать причиной смерти больных. Особенно резко выраженный геморрагический синдром у больных с промиелоцитарном острой лейкемией.
Язвенно-некротические и гнойные процессы при острой лейкемии обусловлены прежде гранулоцитопенией, а также лейкемических инфильтрацией тканей и локализуются преимущественно на слизистой оболочке ротовой полости, глотки, пищевода. Часто бывают ангины, пневмонии и плевропневмонии, панариции, фурункулез, парапроктит.
Появление лейкемических инфильтратов в оболочку, сосудистых сплетениях, веществе головного и спинного мозга приводит разнообразную симптоматику поражений центральной нервной системы - синдром нейролейкемии. Нейролейкемия проявляется симптомами повышения внутричерепного давления и менингеальным синдромом: невыносимой головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, появлением менингеальных знаков, нарушениями функции черепных нервов. Реже развивается симптоматика внутрен-ньомозкових опухолей, связана с локализацией опухоли. Возможны поражения периферических нервов вследствие лейкемических инфильтрации нервных стволов и корешков.
Течение острой лейкемии неуклонно прогрессирует, а поэтому больные без лечения погибают в течение 2-3 мес от появления клинических признаков заболевания.
В клинической практике выделяют стадии острой лейкемии, определяющие особенности лечебной тактики. Поскольку данные о начальном периоде очень скудны, и стадией считают стадию выраженных клинических проявлений. Это первый острый период, охватывающий время от появления первых клинических симптомов заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от терапии.
II стадия - ремиссия (от лат. remissio - ослабление). Благодаря успешной цитостатической терапии резко уменьшается масса лейкемических клеток в организме, исчезают клинические симптомы заболевания, нормализуется состав периферической крови и костного мозга. Если при этом в костном мозге количество бластных клеток не превышает 5%, а лимфоцитов - 30%, такое состояние расценивается как полное клинико-гематологической ремиссии.
Неполная ремиссия - это такое состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмме, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток.
Отсутствие эффекта от цитостатической терапии расценивают как прогрессирование заболевания при наличии первичной резистентности к лечению.
Ill стадия - рецидив, обусловлен выходом остаточной лейкемических популяции из-под контроля поддерживающей и противорецидивной терапии, нарастанием бластозом в костном мозге и крови, появлением клинических симптомов, характерных для развернутой стадии заболевания.
Полные клинико-гематологические ремиссии, длящиеся более 5 лет, расценивают как выздоровление - это IV стадия процесса.
Терминальная стадия острой лейкемии является завершающим этапом опухолевой профессии, характеризуется полным истощением нормального кроветворения, резистентностью к химиотерапии и бесперспективностью терапевтических усилий.
Изменения в крови и костном мозге. Картина крови в период выраженных клинических проявлений у подавляющего большинства больных характеризуется специфическими изменениями. Анемия обычно нормохромной, гипорегенераторнй с тенденцией к углубления и. Количество лейкоцитов чаще снижена, однако в дальнейшем может повышаться до умеренных (Сублейкемический) и высоких (лейкемических) значений. Однако у некоторых больных и в период разгара заболевания остается выраженная лейкопения. В ходе исследования мазка крови обнаруживают бластные клетки, количество которых может колебаться в широких пределах. Количество зрелых гранулоцитов уменьшена, наблюдается лейкемический провал - отсутствие промежуточных стадий созревания гранулоцитов. Количество тромбоцитов почти всегда уменьшена, иногда до критических цифр, СОЭ увеличена.
Такая картина крови обусловлена самим лейкемический процессом и характерна (специфическая) для острой лейкемии. Однако в процессе лечения заболевания она существенно меняется, а при достижении полной ремиссии окончательно нормализуется.
В костном мозге при острой лейкемии обнаруживают бластные пролиферацию различной степени выраженности - от умеренной до полного замещения бластных клеток элементов нормального кроветворения. Разрыв между бластных клеток и зрелыми гранулоцитами (лейкемический провал) выявляют и в костном мозге. Нормальное кроветворение редуцирован.
Методы диагностики
Исследование стернальная пунктата проводят на окрашенных мазках костного мозга, которые рассматривают сначала при малом увеличении микроскопа для обнаружения комплексов атипичных клеток, клеток Березовского-Штернберга, Пирогова-Лангганса, мегакариоцитов, а затем при большом увеличении подсчитывают не менее 500 клеток и вычисляют процентное содержание каждого вида клеток. Кроме того, в жидкой части костного мозга определяют суммарное количество миелокариоцитив в 1 мм 3 , что дает представление о клитиннисть костного мозга.
Стернальная пунктат получают в процессе пункции грудины иглой Кассирский на уровне III-IV ребра по средней линии с предыдущей местной анестезией 1-2% раствором новокаина. Оценивая пунктат костного мозга, кроме количества отдельных видов клеток определяют соотношения между элементами лейкопоэза и эритропоэза - лейко-эритроидных отношения. У здоровых людей оно составляет 3:1 или 4:1. Увеличение костно-мозговых клеток за счет элементов лейкопоэза с увеличением лейко-эритроидного отношение свидетельствует о гиперплазии миелоидных элементов, которая характерна для лейкемии, инфекций, интоксикаций. Снижение лейко-эритроидного отношение к 2:1, 1:1 обнаруживают у больных с гиперплазией эритропоэза, что характерно для пислягеморагичнои, гемолитической, В 12 -дефицитной анемии. В случае тотального уменьшения массы миелокариоцитив в костном мозге, которое наблюдается при гипопластической анемии, лейко-эритроидных отношение может остаться в норме.
Для оценки той или иной реакции костного мозга (нейтрофильного, еритробластичнои) вычисляют соотношение между молодыми и более зрелыми клетками данного ряда. В норме отношения собственно миелоцитних пред-стадий до зрелых нейтрофилов, так называемый костно-мозговой индекс нейтрофилов, равна 0,6-0,8, индекс созревания эритробластов составляет 0,8. Таким образом, изучение пунктата костного мозга конкретизирует наши представления о характере изменений в системе кроветворения, позволяет определить наличие системных или реактивных сдвигов, преобладание определенных элементов и степень их созревания. В конечном итоге наряду с оценкой показателей периферической крови это позволяет окончательно решить вопрос диагностики.
Значение исследования пунктата костного мозга несколько преуменьшены из-за того, что во время пункции мы получаем смесь костномозговых клеток и крови в неопределенном соотношении, содержание - только из ограниченного пункцией места костного мозга и, наконец , получаем для исследования только массу клеток.
Представление о гистологической структуре костного мозга, строение костных балок, ретикулярной стромы, сосудов, жировой и миелоидной тканей дает треп-нобиопсия подвздошной кости. Трепанат получают с помощью иглы-Троак-ра с расчески подвздошной кости после местной анестезии тканей.
Сейчас Трепанобиопсия подвздошной кости стала обязательным методом диагностики в гематологии, поскольку она позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге, выявлять его гиперплазию или гипоплазию, наличие атипичных образований, метастазов опухолей, выраженность фиброза и другую патологию, недоступную для выявления другими методами.
Пункция лимфатического узла позволяет сделать цитологическое исследование клеточного состава увеличенного лимфатического узла и в некоторых случаях решить диагностические вопросы. Если пунктат получить не удается, тогда проводят биопсию лимфатического узла для гистологического исследования.
Цитохимические исследования клеток крови и костного мозга позволяют определить содержание в них белков, углеводов, жиров, металлов, витаминов, а также биологически активных белков-ферментов. Метаболические процессы в клетках крови и кровотвирних органов строго специфичны для каждого типа клеток, что является основой для их идентификации.
Цитохимические исследования бластных клеток при остром лейкозе и определение морфологических вариантов играют важную практическую роль прежде всего в выборе адекватной цитостатической терапии, а также нередко позволяют прогнозировать течение патологического процесса.
Цитогенетическом исследованию (кариотипирование) не только обнаруживают в хромосомном аппарате пациента аномалии (транслокация, делецию и др.)., Но и оценивают эффективность терапии и прогноз заболевания.
Метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH-метод) позволяет с помощью флуоресцентных разноокрашенных зондов выявлять хромосомные аномалии, наличие химерных генов.
Имунофенотипування позволяет определять видовые и дифференцировочные антигены (СД-антигены) на поверхности или в цитоплазме опухолевых клеток костного мозга или крови с помощью моноклональных антител и, таким образом, изучить направление дифференцировки, стадию дифференцировки клеток, степень их зрелости.
Иммунологические исследования при заболеваниях крови широко применяют как в повседневной практике (исследование групповой принадлежности, резус-фактора), так и специально - для выявления антител к клеткам крови, резус-фактора, а также во время проведения тканевого типирования и подбора донора костного мозга.
Диагноз острой лейкемии устанавливают с учетом клинических данных, однако основан он на результатах морфологического исследования периферической крови и стернальная пунктата. Решающим критерием является наличие в крови и костном мозге опухолевых бластных клеток. Количество их в крови может быть разная - от единичных до 90-95%. Диагноз острой лейкемии считают подтвержденным при наличии в костном мозге 30% и более бластных клеток, нарушение нормальных клеточных соотношений в миелограмме, уменьшение или отсутствии мегакариоцитов.
В тех случаях, когда в ходе исследования стернальная пунктата получают неубедительны данные, следует провести трепанобиопсию подвздошной кости и изучить гистологические препараты костного мозга. При острой лейкемии выявляют диффузную или крупноочаговый бластных инфильтрацию, нарушение соотношения нормальных ростков кроветворения, угнетение нормального гемопоэза.
Следующий этап диагностики острой лейкемии является идентификация морфологического варианта заболевания. Ее осуществляют с помощью цитохимических исследований мазков костного мозга (маркерными являются реакции на миелопероксидазы, липиды, гликоген, неспецифических эстераз). Уточнение морфологического варианта острой лейкемии позволяет выбрать рациональную лечебную тактику.
Дифференциальную диагностику, как правило, приходится с гипо-пластической анемией и агранулоцитозом.
При гипопластической анемии, как и при острой лейкемии, клинически проявляют анемический, геморрагический, гнойно-септический синдромы, однако увеличение лимфатических узлов и селезенки отсутствует, в крови при наличии панцитопении бластные клетки не обнаруживают, в пунктате костного мозга процент бластных клеток в норме. Важное значение для диагностики имеет Трепанобиопсия: жировое замещение костного мозга свидетельствует о гипопластическая анемия.
При агранулоцитозе гнойно-септический синдром является ведущим, отсутствует анемия, не наблюдают геморрагических осложнений и увеличение селезенки. В крови выявляют лейкопению с выраженной гранулоцитопенией при нормальных показателей красного и тромбоцитарного ростков. В костном мозге количество бластных клеток не превышает нормы, не проявляют редукции эритропоэза, есть достаточное количество мегакариоцитов.
Инфекционный мононуклеоз проявляется некротической ангиной, лихорадкой, лимфаденопатией, часто увеличением печени и селезенки. Такие симптомы очень похожи проявлений острой лейкемии. Однако у больного инфекционным мононуклеозом не проявляют анемии и повышенной кровоточивости, состояние больного довольно быстро улучшается, нормализуется температура тела, излечивается ангина. Главными опорными пунктами в дифференциальной диагностике является морфологические исследования периферической крови (при инфекционном мононуклеозе количество эритроцитов и тромбоцитов в норме, лейкоцитоз с лимфо-цитоз, часто моноцитозом и наличием мононуклеаров от 15 до 60% и более). Оценка показателей крови в динамике, получения однотипных изменений, отсутствие в крови бластных клеток свидетельствуют об отсутствии острой лейкемии.
Определенные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностики острой лейкемии и хронической миелоидной лейкемии, начинающийся бластным кризом. Клинические симптомы, изменения в крови и в костном мозге не позволяют разграничить эти два заболевания. Однако здесь может помочь хромосомный анализ: у больных острой лейкемией в пролиферивних клетках костного мозга Ph-хромосомы не проявляют.
Таким образом, окончательный диагноз острой лейкемии чисто морфологический. Критерием диагноза является бластных трансформация кроветворения.
Варианты течения острой лейкемии. Отдельные морфологические формы острой лейкемии имеют некоторые особенности клинического течения.
Острая миелобластная лейкемия характеризуется острым началом и бурным развитием клинических симптомов. Обычно у больного появляются лихорадка, боль в костях, гиперплазия десен, язвенно-некротические поражения слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода, кишечника. Анемия значительно выражена, тромбоцитопения обусловливает развитие геморрагических осложнений. Лимфатические узлы и селезенка на ранних этапах развития процесса не увеличены.
Острая л?? Мфобластна лейкемия развивается преимущественно у детей. У взрослых она развивается несколько медленнее, чем миелобластная. Ее особенностью является увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени. Температура обычно субфебрильная, реже достигает фебрилитету. Самочувствие больных дольше остается удовлетворительным, медленнее развиваются анемия и тромбоцитопения. Метастазирования процесса чаще наблюдается в мозгу оболони и яички.
Острая промиелоцитна лейкемия отличается от других форм большей выраженностью геморрагических проявлений, которыми заболевание нередко начинается. Геморрагии возникают в местах травм, инъекций, наблюдаются тяжелые маточные кровотечения, а также носовые и десневые. В патогенезе геморрагий ведущую роль играет развитие ДВС-синдрома, обусловленного высвобождением тромбопластина с лейкемических клеток, которые распадаются. Во время специального исследования установлено, что лейкемические клетки содержат на своей поверхности и в цитоплазме избыток тромбопластина. 70% больных с острой промиелоцитар-ной лейкемией умирают от кровоизлияния в мозг.
Острый эритромиелоз в большинстве случаев характеризуется анемичным синдромом, нарастает медленно и сопровождается появлением умеренной желтухи. Часто с самого начала заболевания выявляют лейко-и тромбоцитопения. Какой-то типовой органной патологии не отмечают; лимфатические узлы, печень и селезенка у большинства больных остаются в норме. В костном мозге увеличивается количество клеток красного ряда, способных дифференцироваться в оксифильных нормобластов и эритроцитов, и только потом обнаруживают бластоз.
Осложнения острой лейкемии развиваются на всех этапах болезни и характеризуются геморрагиями, нередко смертельными, гнойно-септическими и язвенно-некротическими процессами, поражением центральной нервной системы.
Лечение острой лейкемии
Установление диагноза острой лейкемии во всех случаях требует неотложной активной терапии. Основным принципом лечения острой лейкемии является полихимиотерапия, которая направлена на искоренение (эрадикацию) лейкемических-го клона клеток, достижения ремиссии и максимального ее продолжение. Лечение следует проводить в условиях специализированного стационара. Сейчас для лечения острой лейкемии используют следующие группы препаратов: глюкокор-тикостероиды, тормозящих процессы пролиферации, особенно в лимфоидных клетках, оказывают частичную защитное действие в отношении нормальных клеток - предшественниц гемопоэза, дезинтоксикационную, гемостатическое действие вследствие уменьшения сосудистой проницаемости.
Антиметаболиты: 6-меркаптопурин, тиогуанин, метотрексат (аметоптерин), цитозин-арабинозид (цитозар, Алексан) вступают в конкурентные отношения с метаболитами лейкемических бластной клетки в фазу синтеза нуклеиновых кислот, приводит к нарушению их синтеза.
Растительные алкалоиды: винкристин (онковин), винбластин (Розевин) избирательно блокируют митоз в стадии метафазы, задерживают рост злокачественных лейкозных клеток.
Алкилувальни соединения: циклофосфан (циклофосфамид, эндоксан), взаимодействует с нуклеофильными группами, нарушая синтез ДНК и РНК клеток.
Противоопухолевые антибиотики: рубомицин (дауномицина, даунорубицин), карминомицин, адриамицин (адриабластин, доксорубицин) - ингибируют рост лейкозных клеток, подавляя синтез нуклеиновых кислот.
Ферментные препараты: L-аспарагиназа (краснитин) нарушает метаболизм аспарагина, который необходим лейкемический клеткам для их развития, что приводит их к гибели.
Этопозид (тенипозид) - блокирует лейкемические клетки в фазе G 2 , тормозит клеточный цикл, задерживает пролиферацию клеток.
Дифференцировочные агенты: каротины, ретиноиды (Весаноидом, транс-рети-Ноева кислота) могут вызвать дифференциацию опухолевых клеток.
Производные нитрозомочевины: BCNU (кармустин), CCNU (СииНУ) - по механизму действия относятся к алкилувальних соединений.
антрацендионами: митоксантрон, амсакрин - не содержат аминных сахаров, по действию подобные антрациклинов.
Программы полихимиотерапии включают комбинации противоопухолевых препаратов циклоспецифичних (действующие в одной или нескольких фазах митотического цикла лейкемических бластной клетки) и цитонеспецифичних (в основном ЭЛ-килувальних средств), которые могут нарушать структуру ДНК в любой функциональной стадии митознои клетки. Такие комбинации препаратов позволяют охватить спектром их совместного действия лейкемические бластные клетки во всех фазах клеточного цикла и в состоянии покоя и таким образом обеспечить максимальное их уничтожения.
Дозы цитостатических препаратов определяют из расчета на 1 м 2 поверхности тела, которую рассчитывают по номограмме.
Согласно разделу острой лейкемии на стадии процесса (первый острый период, ремиссия, рецидив) различают несколько этапов терапии: первый этап - индукция ремиссии - проведение курсовой цитостатической химиотерапии по эффективной для этого морфологического варианта программой. Профилактику нейролейкемии проводят не только у больных острый лимфобластный лейкоз, при которой вероятный развитие нейролейкемии, а у больных не-лимфобластные лейкемии. Профилактика включает облучение головы в дозе 24 Гр и 5 эндолюмбально?? вводов метотрексата.
В процессе лечения проводят систематический тщательный контроль за показателями крови и костного мозга. Развитие индуцированной гипоплазии кроветворения является непременным условием наступления клинико-гематологической ремиссии и может сопровождаться рядом тяжелых осложнений (гнойно-септических на фоне глубокого гранулоцитопении; геморрагических, обусловленных тромбоцитопенией) и потребовать безотлагательного применения комплекса лечебных мероприятий.
После достижения ремиссии проводят ее консолидацию (закрепление), направленную на полную эрадикацию лейкемических клеток и подавления "дремотно" лейкемических популяции. С этой целью проводят постоянную поддерживающую терапию 6-меркаптопурином, метотрексатом и циклофосфаном соответствии с программой протокола. Лечение рецидива острой лейкемии является очень сложной задачей и требует обновления курсов индукционной терапии, а в случае развития резистентности - щадящей терапии для поддержания состояния клинической компенсации.
Выбор программ полихимиотерапии определяют с учетом морфологического варианта острой лейкемии.
Лечение острой лимфобластной лейкемии у взрослых. Базовой программе индукции ремиссии ОЛЛ является двухфазная программа Hoelzer - применение винкристы-на, доксорубицина, преднизолона, L-аспарагиназы, циклофосфана. Дополнение программы антрациклинового антибиотиками или L-аспарагиназой повышает количество ремиссий до 70-80%. Широко используют схемы терапии ВРП (винкристин, рубомицин, преднизолон), ЦВРП (циклофосфан, винкристин, рубомицин, преднизолон), насосы (6-меркаптопурин (пуринетол), онковин, метотрексат, преднизолон), лапе (винкристин, L-аспарагиназа, преднизолон) т.д..
Лечение острого нелимфобластного лейкемии. Эффективным является сочетание цитозар и рубомицин (или карминомицину) в схемах "7 + 3", "5 + 2"; высокую активность имеет программа ОАП (онковин, цитозин-арабиноза, преднизолон) с ежедневным непрерывным внутривенным капельным введением цитозар. Привлечение к программе винкристина, 6-меркаптопурина, тиогуанин, амсакрину не улучшает эффективности терапии.
монохимиотерапии возможна у больных пожилого возраста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез и т.д.), а также в случае медленного прогрессирования заболевания с умеренной инфильтрацией костного мозга (20-40% ) и почти нормальными показателями периферической крови.
При острых лейкемиях вспомогательная терапия направлена на поддержание состояния клинической компенсации больных, получающих химиотерапию. Она включает трансфузионную терапию - заместительные переливания по показаниям эритроцитной массы, тромбоцитного концентрата. В связи с развитием у больных выраженной интоксикации, обусловленной лейкемический процессом и токсическим воздействием полихимиотерапии, в стадии индукции ремиссии необходимо проводить дезинтоксикационное лечение. Эффективные Неогемодез, раствор альбумина, солевые растворы, сорбилакт, 15% раствор маннита, реополиглюкин; применяют также метод гемодилюции и форсированного диуреза, гемосорбцию, плазмаферез.
Влияние цитостатической терапии и уменьшение массы нормальных элементов костного мозга приводят к резкому сужению "плацдарма" и активности гемопоэза с развитием цитопении. Опасность развития цитопеничного синдрома заключается в возможном возникновении на его фоне различных тяжелых инфекционных осложнений, геморрагий, некротической энтеропатии.
Инфекционные процессы наблюдают у 80-85% больных с острой лейкемией. Они приводят к смерти более половины больных. Обычно такие процессы вызываются стафилококком, синегнойной и кишечной палочками, грибами рода Candida. В развитии инфекционных осложнений важная роль принадлежит гранулоцитопении и нарушением иммунологической защиты. Основным методом лечения инфекционных осложнений при острой лейкемии является своевременная и адекватная антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия и их комбинаций, выбор антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Для восстановления иммунологической защиты применяют стимуляторы естественного иммунитета и средства заместительной терапии иммунобиологической направленности: препараты гаммаглобулина, лизоцим, интерферон, продигиозан.
Для профилактики инфекционных осложнений у больных с выраженной гранулоцитопенией целесообразна их изоляция и напивизоляция, создание в изоляторе стерильных условий, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками ротовой полости , стерилизация кишечника из-за назначения неадсорбованих антибиотиков - гентомицину, ристомицин, нистатина.
Геморрагические осложнения купируются переливанием тромбоцитов по 2-4 дозы (1 доза - 0,7 • 10 "клеток) 2-3 раза в неделю.
Больным с промиелоцитарном острой лейкемией для борьбы с геморрагическим синдромом, обусловленным ДВС, назначают гепарин, контрикал, криопреципитат, инфузии свеже-замороженной плазмы за строгого контроля коагулограммы.
последнее время разрабатываются методы иммунотерапии острой лейкемии для того, чтобы снять иммунологическую толерантность организма по лейкемического агента и организовать активную иммунологический ответ, способную контролировать и подавлять неопластический рост. Обнадеживающие результаты получены после проведения трансплантации костного мозга у больных острой лейкемией.
Прогноз при острой лейкемии зависит от многих факторов, значимость которых может меняться в зависимости от характера полихимиотерапии, чувствительности к лечению, развития осложнений. Важное значение для индукции ремиссии и ее продолжительности имеет возраст больных. У взрослых до 30 лет, страдающих острым лимфобластным лейкозом, удается добиться ремиссии в 80-90% случаев, а у больных старше 30 лет - только в 60-70%. У больных острый миелобластный лейкоз до 30 лет ремиссии индуцируются в 95% случаев, а у больных старше 50 лет - только в 55%.
удовлетворительное компенсированное состояние больного является положительной прогностическим признаком. Прогностически неблагоприятными являются высокий (более 20 • 10 9 /л) лейкоцитоз, бластоз (более 50 • 10 9 /л), анемия (гемоглобин менее 90 г /л) , тромбоцитопения (тромбоцитов менее 30 • 10 9 /л).
Наибольшее значение для прогноза заболевания имеет адекватная терапия. Методы профилактики острой лейкемии еще не разработаны.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.