Клинические признаки
ГЛН относится к угрожающих жизни неотложных состояний. Главные клинические симптомы синдрома - одышка (вплоть до апноэ) и цианоз. С появлением этих симптомов показан срочный анализ газового состава крови. Поступление кислорода к тканям значительно уменьшается при насыщении артериальной крови кислородом (Sa0 2 ) <90% и напряжении (Ра0 2 ) <60 мм рт. ст. О выраженное нарушение альвеолярной вентиляции свидетельствует внезапное повышение РаС0 2 > 45 - 50 мм рт. ст. При длительной гиперкапнии развитию ацидоза препятствует Гидрокарбонатный буфер, обеспечивается почками. Критерии легочной недостаточности включают снижение Ра0 2 <60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом или снижение рН <7,35 и повышения С0 2 > 50 мм рт. ст.
Признаком гипоксической дыхательной недостаточности считают снижение парциального давления кислорода (Ра0 2 ) <60 мм рт. ст.
Начальные клинические признаки задержания углекислоты следующие: головные боли, обусловленные повышением внутричерепного давления, значительный тремор рук, гиперемия и усиленная потливость кожных покровов после еды, во время физического напряжения, а затем и ночью, пульс полный, быстрый, артериальное давление может незначительно повышаться. В дальнейшем нарастают симптомы поражения ЦНС: психические нарушения, спутанность сознания, сонливость днем и бессонница ночью. Зрачки сужены, наблюдают артериальную и венозную гипертензию, тахикардию, далее - кома, судороги, расширение зрачков, экстрасистолия, сосудистый коллапс. Парциальное давление CO, повышается> 50 мм рт. ст. Почти всегда такие симптомы сопровождаются снижением рН крови вследствие респираторного ацидоза.
В клинической практике ГЛН часто развивается на фоне уже приобретенной ХЛН у больных с хронической гипоксемией и гиперкапнией. В этих случаях для диагностики ГЛН важно прогрессирования снижения Ра0 2 и повышения РаС0 2 в каждом конкретном случае. Так, если у больного Ра0 2 > 70 мм рт. ст., то резкое уменьшение этого показателя ниже 60 мм рт. ст. является основанием для диагноза "ГЛН".
При хронической гиперкапнии почечные компенсаторные механизмы приводят к нормализации рН крови, но резкое повышение РаС0 2 обусловливает развитие метаболического ацидоза. Считают, что если выраженная гиперкапния сочетается со снижением рН до 7,3 и меньше, это свидетельствует о развитии ГЛН.
Исследование Ра0 2 и РаС0 2 позволяет определить не только форму, но и выраженность ГЛН. Принято различать три степени тяжести этого синдрома:
1) по выраженности гипоксемии (при рестриктивной легочной недостаточности):
I степень (умеренная) - Ра0 2 > 70 мм рт. ст.
II степень (средняя) - Ра0 2 70-50 мм рт. ст.
III степень (тяжелая) - Ра0 2 <50 мм рт. ст.
1) по выраженности гиперкапнии (при обструктивной легочной недостаточности):
I степень (умеренная) - РаС0 2 <50 мм рт. ст.
II степень (средняя) - РаС0 2 50-70 мм рт. ст.
а) непрогрессивная гиперкапния, дыхательный ацидоз компенсирован
б) прогрессивная гиперкапния, дыхательный ацидоз некомпенсированный
III степень (тяжелая) - РаС0 2 > 70 мм рт. ст., гиперкапнична кома.
Выделение степеней тяжести ГЛН имеет ориентировочное значение, нужно учитывать весь комплекс данных - возраст больного, основное заболевание, клинические проявления. Большую информативную ценность для определения состояния легочного газообмена в неотложных ситуациях имеет определение альвеолярно-артериальной разницы Р0 2 - она косвенно характеризует величину венозного шунта и дыхательного мертвого пространства, что свидетельствует об эффективности вентиляции. В норме Р (А-а) 0 2 не превышает 10-15 мм рт. ст.
зависимости от ситуации физическое обследование при необходимости можно сделать непосредственно после начала искусственной вентиляции или в спокойных условиях.
Ниже приводим признаки острой легочной недостаточности.
Одышка - вероятная признак легочной недостаточности при отсутствии причин нарушения регуляции дыхания. Цианоз - необязательно признак, поскольку для того, чтобы он стал заметным, в 100 мл крови должно содержаться 5 г восстановленного гемоглобина. У больных с анемией он может не развиваться.
Во время физического обследования грудной клетки обнаруживают свистливи хрипы, которые при увеличении обструкции могут исчезнуть - симптом немой легкие. Для респираторного дистрессиндрому характерны двусторонние хрипы (некардиогенный отек легких). При пневмонии, выпота в плевральную полость, пневмоторакса отмечают соответствующую клиническую картину.
Для определения причин ГЛН следует провести рентгенологическую диагностику, позволяет подтвердить или опровергнуть инфильтративные изменения, выпот, пневмоторакс, плевральные сращения.
Важное значение имеет исследование гематокрита и НЬ0 2 , катетеризация центральной вены для динамического контроля ЦВД. Если позволяет состояние больного, можно провести спирографию для определения наличия и степени выраженности обструкции дыхательных путей (ОФВ, фойе, проба Тиффно).
Другие дополнительные методы обследования примененияовують реже, если предполагают какую-то специфическую причину легочной недостаточности, - определяют содержание кальция и фосфора в сыворотке крови (необходимые для работы мышц) и проводят печеночные пробы (при заболеваниях печени может нарушаться газообмен в легких) и другие.
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, которые могут повлечь ГЛН. Приводим схему (Р.Б. Тейлор, 1992) для дифференциальной диагностики, основанный на результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки и газов крови (схема 5).
Принципы лечения
Больных с ГЛН лечат в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Лечение проводят одновременно в двух направлениях: 1) поддержание оптимального уровня вентиляции и оксигенации крови; 2) лечение бронхолегочной инфекции, восстановления проходимости бронхов.
У больных в терминальных состояниях, обусловленных ГЛН, реанимационные мероприятия следует начинать как можно раньше, до развития необратимых изменений в ЦНС и паренхиматозных органах. Нужно провести кислородную терапию. Ингаляцию 0 2 осуществляют в концентрациях, достаточных для поддержания Ра0 2 на уровне 55-60 мм рт. ст. при условии контроля РаС0 2 , рН крови и клинического состояния больного. Ингаляцию выполняют через носовой катетер и лицевые маски, или осуществляют интубацию трахеи, что позволяет точнее дозировать кислород у больных с резко сниженным газообменом. Кислород должен подаваться увлажненным, чтобы предотвратить высыхание слизистой оболочки бронхов. Начинают с незначительного повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (содержание кислорода не должно превышать 50-60%). В экстренных случаях возникновения ГЛН проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показания к ИВЛ следующие: 1) отсутствие самостоятельного дыхания, 2) грубые нарушения ритма или патологические ритмы дыхания, 3) клинические симптомы гипоксии и гиперкапнии, что не исчезают после консервативных мероприятий и трахеотомии.
Методика ИВЛ зависит от характера патологического процесса, вызвавшего ГЛН. В случае преобладания обструктивных процессов показано относительно редкое дыхание (16-18 в 1 мин) большими дыхательными объемами (800-850 мл). При рестриктивной легочной недостаточности частоту дыхания увеличивают до 26-28 в 1 мин., Снижая дыхательный объем. Больные с отеком легких и заболеваниями, сопровождающихся выраженным шунтированием венозной крови в слабо вентилируемых альвеолах, нуждаются в ИВЛ с повышенным давлением, что достигается созданием сопротивления выдоху. ИВЛ можно прекратить только в случае полного исчезновения симптомов легочной недостаточности. Делать это нужно постепенно, начиная с перерыва на 30-40 мин. 1-2 раза в сутки. Реанимацию при ГЛН направляют на устранение не только нарушений дыхания, но и расстройств гемодинамики, функции печени и почек, нарушений обменных процессов.
Одновременно с проведением кислородной терапии следует улучшить дренажную функцию бронхов, назначая бронхолитические препараты и антибактериальные средства. Показано также микротрахеотомию для введение изотонического раствора натрия хлорида с антибиотиками с целью стимулирования кашля и разжижения мокроты.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.