Этиология
Опухоли почек составляют большую группу новообразований различной морфологической структуры, которые распределяют на доброкачественные и злокачественные.
Среди всех злокачественных новообразований рак почки составляет около 3%. Двусторонние злокачественные опухоли почек встречаются довольно редко (примерно 1% общего количества опухолей почек). Злокачественные опухоли почек наблюдают значительно чаще, чем доброкачественные (соотношение примерно 20:1).
Опухоли почек разделяют на опухоли почечной паренхимы и опухоли почечной лоханки.
1. Опухоли почечной паренхимы
Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома, гемангиома, лимфангиома, миксома, остеома, хондрома, дермоид.
Злокачественные опухоли: почечноклеточный рак, фибро-, мио-, липо-, ангиосаркома, нефробластома (опухоль Вильмса).
Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.
2. Опухоли почечной лоханки
Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, лейомиома.
Злокачественные опухоли: переходно-клеточный рак, плоско клеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.
Среди всех опухолей почек у взрослых чаще всего встречается почечноклеточный рак, у детей - нефробластома (опухоль Вильмса).
Нефробластома (пик заболеваемости - на 3-м году жизни) составляет около 6% всех злокачественных новообразований в детском возрасте и 85% всех опухолей почек у детей . На долю мезобластомнои нефромы приходится 5% новообразований почек у детей, светлоклеточного саркомы - 4%, рабдоиднои опухоли - 2%, нейрогенные и почечноклеточного опухоли, а также ангиомиолипома и другие редкие опухоли вместе составляют до 4% наблюдений. Почечноклеточный рак наблюдается в 2-3% случаев всех злокачественных новообразований у взрослых и составляет 90-95% всех опухолей почек среди пациентов данной категории (с пиком заболеваемости на шестой-седьмой декаде жизни), онкоцитома случается в 5-10%, ангиомиолипома - в 1-2% случаев.
Доброкачественные опухоли паренхимы почек наблюдают очень редко - не более чем у 1-2% больных с опухолями почек. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще женщин. Преобладающий возраст больных - 50 лет. За последние годы опухоли почек встречаются чаще, чем это отмечалось ранее. Это можно объяснить как увеличением в составе населения лиц пожилого и старческого возраста, так и значительным улучшением диагностики заболевания, в том числе широким использованием таких методов исследования, как ультразвуковое сканирование и почечная ангиография.
Небольшие доброкачественные опухоли почек клинически не проявляются и их находят преимущественно случайно во время секции. Однако опухоли, доброкачественные за гистологическому строению, но такие, которые достигли значительных размеров, проявляются клинически как злокачественные: быстро растут, дают метастазы. Известны случаи, когда через некоторое время после удаления почки по поводу аденомы проявляли метастазы в отдаленных органах, поэтому все опухоли почек независимо от их гистологического строения следует считать злокачественными.
Для почечноклеточного рака типичны рост показателей заболеваемости с юга на север (высокие уровни традиционно характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а самые низкие - для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки ), положительная зависимость от уровня экономического развития страны, а также в 2-3 раза выше заболеваемость среди мужчин.
В Украине заболеваемость раком почки в среднем составляет 8-10 случаев на 100 тыс. населения, при этом городские жители болеют чаще, чем сельские.
На сегодня причины развития опухолей почки изучены недостаточно. Считают, что это заболевание полиэтиологическое, однако какого-то конкретного специфического канцерогена, ответственного за развитие рака почек, не обнаружено. В возникновении новообразований почки играют роль такие факторы: ионизирующего излучения, гормональные нарушения, химические вещества, профессиональные и генетические факторы. Появлению атипичных клеток способствует также курение, пероральные контрацептивы, цитостатики, нитрозамины, ароматические амины, вирусоносительство, избыточная масса тела, нерациональное питание.
Большое значение могут иметь профессиональные факторы риска в металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей промышленности, а также производстве асбеста и органических растворителей.
Патогенез
Патогенез почечноклеточного рака тесно связан с общими закономерностями канцерогенеза. Основные положения двухстадийного модели канцерогенеза можно определить следующим образом. В течение первой стадии (инициации) происходят необратимые нарушения генотипа нормальной клетки, вследствие чего она переходит в подвержен трансформации состояние. Вторая стадия - стадия промоции канцерогенеза. Инициированная клетка приобретает фенотипических свойств трансформированной клетки вследствие измененной генной экспрессии.
Локально опухоль может распространяться на капсулу почки, прорастать навколониркову клетчатку, близлежащие органы, инфильтруваты почечную лоханку. Одной из особенностей этой опухоли является способность распространяться на почечные вены, нижнюю полую вену до левого предсердия.
Злокачественные опухоли почки метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. Лимфогенное метастазирование. Ходит в региональные лимфоузлы и, редко, - в средостении, шейные. Гематогенные метастазы у больных диагностируют в легких (55%), костях (32%), печени (32%), надпочечниках (19%), головном мозге (14%).
опасный проявление прогрессирования неопластического образования - процесс метастазирования - образование вторичных очагов опухолевого роста. Этот процесс является основной причиной смерти онкологических больных. Чтобы обрести способность к метастазированию, клетка также должна обладать способностью проникать вглубь прилегающих тканей, в том числе в кровь и лимфатические сосуды, а также выживать после поступления к сосудам, а затем пенетруваты и размножаться, образуя новый очаг.
Способность к метастазированию состоит из комплекса признаков, наиболее существенные из которых - приобретение локомоторного фенотипа и повышение протеолитической активности, способность стимулировать ангиогенез и создавать тем самым пути эвакуации опухолевых клеток из первичного очага, подавлять апоптоз и приобретать независимости от субстрата. Запуск неопластического процесса осуществляется при участии онкогенов (гены, инактивация которых ведет к возникновению и /или прогрессирование новообразования).
На основании имеющихся данных о процессе онкогенеза можно выделить следующие группы маркеров прогрессирования рака почки:
• маркеры изменения ядра клетки
• маркеры стромальных изменений в опухолевой ткани
• маркеры регуляции апоптоза
• факторы ангиогенеза
• молекулы клеточных мембран
• факторы роста
• маркеры пролиферативной активности.
Для оценки прогрессирования опухолевого процесса используют также хромосомные инверсии и гистохимическое определения уровней различных ферментов в тканях опухоли. Эти факторы могут иметь диагностическую и прогностическую ценность (как правило, они прямо или косвенно связь с классическими прогностическими признаками).
Клинические факторы неблагоприятного прогноза, основанные на результатах широкомасштабных исследований с использованием многофакторного анализа, включают:
• снижение массы тела (> 10%), увеличенная СОЭ (> 30 мм /ч), анемию (уровень гемоглобина <10-13 г /л), гиперкальциемию (> 10 мг /дл), рост уровня острофазовых белков
• соматический статус по шкале Карновского <80%
• повышение более чем в 1,5 раза уровня лактатдегидрогеназы
• отсутствие в анамнезе нефрэктомии, длительное безрецидивный период после выполнения радикальной нефрэктомии (> 24 мес.)
• короткий интервал между временем диагностирования заболевания и началом системного лечения больного диссеминированным почечноклеточный рак.
Среди патоморфологических критериев неблагоприятного прогноза выделяют:
• высокие pTNM и степень ядерной градации (табл. 24)
• светлоклеточный вариант почечноклеточного рака
• наличие участков саркомоподибного роста
• рак сборных протоков
• микрососудистая инвазия.
Среди молекулярных (иммуногистохимических) маркеров неблагоприятного прогноза называют: высокую экспрессию маркеров пролиферации, молекул межклеточной адгезии, белков опухоли-супрессорных генов и онкогенов. Видимо прогностическое значение имеют и демографические характеристики.
Патологическая анатомия
Макроскопически почечноклеточный рак представляет собой опухоль сферической формы, располагается в корковом веществе почки и распространяется на периферические ткани. Настоящая капсула отсутствует, но по периферии опухоли может быть уплотнения из фиброзной ткани и воспалительных клеток - фасция Героты - часто она является барьером для инвазии в около-почечную клетчатку.
На разрезе опухоль, как правило, неоднородна через многочисленные кровоизлияния, некрозы, участки фиброза, кисты и кальцификаты. Преобладают опухоли желтого цвета, что обусловлено накоплением внутриклеточных липидов. Коричневую окраску имеют опухоли с большим количеством гранулированных клеток (содержат цитохромными ферменты). Опухоли, состоящие из веретенообразных клеток, менее пигментированные - серые или беловатые.
Опухоль хорошо васкуляризирована. Через неполноценность опухолевых сосудов для рака почки типичные многочисленные кровоизлияния. Другие микроскопические признаки - некрозы, фиброзы, депо гемосидерина, псаммоматозных тельца, единичные мононуклеарные инфильтраты. Выраженную воспалительную реакцию наблюдают редко.
При гистологическом исследовании определяют такие формы почечноклеточного рака:
1) конвекционный (типичный, светлоклеточный) - его диагностируют у 60-65% больных почечноклеточный рак
2) капиллярный (тубулопапилярний) - в 10-15%
3) хромофобных - в 5-10%
4) рак сборных протоков (рак протоков Беллини) - 1-2%
5) неклассифицируемый - в 4-7%.
В последние годы морфологической характеристики опухолевого процесса внесены градацию злокачественности:
G x - степень дифференциации не может быть определен
G 2 - помирнодиференцийована опухоль
G 3 - низкодифференцированных опухолях
G 4 - недифференцированная опухоль.
Согласно морфологической характеристики рак почки представлен 5 основными гистологическими типами: светлоклеточный (конвекционный), папиллярный (хромофильний), хромофобных почечноклеточный рак, рак сборных протоков и неклассифицируемый почечноклеточный рак. Эта Международная гистологическая классификация почечноклеточного опухолей основывается как на традиционных характеристиках - данные о гистогенез и цитоморфологические особенности опухоли, так и новых критериях оценки опухолей (цитогенетический и молекулярно-генетический параметры).
Международная классификация болезней 10-го пересмотра:
С 64 - злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки.
С 65 - злокачественное новообразование почечной лоханки.
Международной классификации по системе TNM применяют только для почечноклеточный карциномы. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.
TNM - клиническая классификация.
Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО - первичная опухоль не определяется
ТИ - опухоль до 7 см в наибольшем диаметре, в пределах почки
Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем диаметре, в пределах почки
ТС - опухоль распространяется на крупные вены или надпочечников или навколониркови ткани, но в пределах почечной фасции (фасции Героты):
ТЗС - опухоль распространяется на надпочечников или навколониркови ткани, но в пределах почечной фасции
ТЗЬ - массивное распространение опухоли почечной и /или полую вены, ниже диафрагмы
ТЗС - массивное распространение опухоли на полую вену, выше диафрагмы
Т4 - опухоль распространяется за пределы почечной фасции.
N - регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для почки являются лимфатические узлы ворот почки, живота, приаортальни и лимфатические узлы навколопорожнистои вены (паракавальные).
При определении категории N сторону поражения не учитывают.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
NO - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастаз в одном лимфатическом узле
N2 - метастазы в нескольких лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы:
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов
МИ - имеются отдаленные метастазы.
зависимости от величины и распространения опухоли, наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленных метастазов выделяют 4 клинические стадии почечноклеточного рака (табл. 25).
Отдаленные метастазы наблюдают почти у половины больных с опухолью почки, прежде всего в органах со значительным кровоснабжением, венозная система которых тесно связана с венозной системой почки.
Чаще отдаленные метастазы рака почки бывают в легких (рис. 92), несколько реже - костях, печени, мозга. Нередко отдаленные метастазы появляются через много лет после удаления первичного очага при нефрэктомии. Описаны случаи самостоятельного исчезновения метастазов в легких после удаления пораженной опухолью почки.
Регионарные лимфатические узлы - паракавальные и парааортальные, а также те, которые расположены в области ворот почки, - метастазуються раньше. Поэтому, выполняя радикальную нефрэктомию, обязательно надо проводить ревизию регионарных лимфатических узлов.
В клинической картине опухоли почек выделяют классическую триаду симптомов - наличие гематурии, локальная болезненность и прощупывание опухоли. Наряду с этим у больных с опухолью почки часто обнаруживают и так называемые нетипичные или Паранеопластические, симптомы заболевания: повышение температуры тела, похудения, анемии, артериальной гипертензией, варикозное расширение вен семенного канатика и др..
В последние годы чаще наблюдают нетипичную клиническую картину опухоли почек, что обусловлено как неспецифичностью ее основных признаков, так и наличием большого количества паранеопластических реакций, которые могут проявляться одновременно с опухолью и быть едиными клиническими симптомами заболевания.
гематурия обнаруживают в 50-65% больных с опухолью почки и почти одинаково часто на всех стадиях развития болезни. Стоит заметить, что у трети больных тотальная безболезненная гематурия является первым признаком заболевания, но у многих пациентов с опухолью почки I и II стадии она может быть одноразовой, что довольно часто является причиной несвоевременного обращения больного к врачу. Чаще гематурия возникает внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния, и быстро проходит. Сгустки крови могут отсутствовать, но у некоторых больных гематурия сопровождается наличием червеобразных сгустков крови, что является слепками просвета мочеточника. Однако сгустки крови при почечной кровотечения могут образовываться и в полости мочевого пузыря, тогда они бывают бесформенными. Иногда выраженная гематурия у больных с опухолью нир?? И может вызвать тампонаду мочевого пузыря сгустками крови и острое задержание мочеиспускания.
Причинами гематурии при опухоли почки является деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки или миски, венная гипертензия в почке из-за сжатия почечной ткани опухолью. Но почти у половины больных с опухолью почки гематурия отсутствует не только на начальных, но и на поздних стадиях развития заболевания.
При обтурации мочеточника сгустками крови может нарушаться отток мочи из почки, при этом возникает боль разной интенсивности вплоть до почечной колики. Поэтому гематурия при опухоли почки называют "передбольовою", в отличие от "пислябольовои", например при мочекаменной болезни.
Боль в пояснице может быть связан с растяжением фиброзной капсулы почки вследствие отека почечной ткани, прорастание ее опухолью и натяжения почечных сосудов. Интенсивность болей варьирует от незначительного, ощущение некоторого дискомфорта, до сильного. Чаще всего боль при опухоли почки выражен незначительно. Боль в пояснице относится к поздним проявлениям заболевания и появляется преимущественно в III и IV стадиях заболевания. Очень редко боль в области почки может быть первым признаком болезни. Обычно боль бывает тупым или ноющей.
Выявление новообразования при пальпации - третий местный симптом, определяемый на поздних стадиях заболевания. Обычно удается прощупать опухоль, исходящая из нижнего полюса почки. При этом пальпируемая участок почки является холмистой, плотной, с четкими контурами, чаще безболезненной. У пациентов с избыточной массой тела не всегда возможна пальпация даже значительно увеличенной почки. Пальпацию следует проводить в положении больного на спине, на боку и стоя.
Пальпаторно опухоль определяют редко, преимущественно в III и IV стадиях развития. Четко прощупываются опухоли паренхимы почки, выходящие из нижнего ее сегмента. Почка, пораженная опухолью, длительное время сохраняет свою подвижность.
Важным местным симптомом опухоли почки у мужчин является варикоцеле. Расширение вен семенного канатика при опухоли почки может быть вызвано прорастанием опухолью левой почечной вены, сжатием опухолью или метастазами регионарных лимфатических узлов нижней полой вены, тромбозом нижней полой вены и перегибом левой почечной вены из-за смещения почки пораженной опухолью.
Появление варикоцеле у пациентов среднего и старшего возраста является основанием для тщательного обследования почек. Выявление варикоцеле у больных с новообразованиями почки - неблагоприятный прогностический признак, поскольку указывает на широкое распространение опухолевого процесса.
Общие симптомы рака почки весьма разнообразны. Поскольку такие симптомы не специфичны для опухоли почки, то часто выявление непосредственной причины их появления затягивается надолго.
частый общий симптом рака почки - повышение температуры тела. Лихорадка, преимущественно субфебрильная, постоянная и длительная. Повышение температуры тела связано с выделением опухолью токсичных веществ, которые имеют пирогенные свойства. Иногда лихорадка сопровождается ознобом и достигает 38-39 ° С.
Другие симптомы интоксикации продуктами опухолевого метаболизма - похудание, слабость, снижение аппетита, ухудшение сна. У больных с опухолью почки довольно часто выявляют анемию, развитие которой связано не только с гематурией, но и с тормозным влиянием на эритропоэз секретируемых опухолью токсичных веществ. Артериальная гипертензия бывает в 15-20% больных с опухолью почки. Механизм развития артериальной гипертензии при опухоли почки объясняют ишемизация почечной ткани из-за сдавливания ее опухолью, деформацией магистрального венозного ствола при смещении почки из-за больших размеров опухоли и обескровливание клубочков почки вследствие артерио-венозного шунтирования в ткани опухоли. Возможной причиной появления артериальной гипертензии может быть влияние опухоли на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
гиперкальциемией выявляют у 5-10% больных с опухолью почки, но только в III и IV стадиях развития. Опухоль почки, которая сопровождается гипер-кальциемиею, быстро прогрессирует.
К важным экстраренальных признаков опухоли относят нарушения функции печени. Печеночная дисфункция намного опережает по времени появления симптомов со стороны самой опухоли почки и случается как ранняя и единственный признак болезни в 15%, а в совокупности с другими проявлениями заболевания - в 40 - 50% больных. Функциональные нарушения печени обусловлены влиянием на нее опухолевой токсического субстанции, выходит из пораженной бластоматозного процессом почки.
Клиническое течение эпителиальных опухолей почечной лоханки существенно отличается от течения опухолей паренхимы почки. Гематурия - частый симптом при этой локализации опухоли, она бывает довольно интенсивной, со сгустками и очень редко - безболезненной. Причиной тупой боли в области почки является нарушение оттока мочи через опухоль находится в миске, а также вторичный пиелонефрит. Увеличение почки при опухолях почечной лоханки наблюдают редко. Обычно оно обусловлено развитием гидронефроза. У части больных диагностируют одновременное поражение опухолью почечной лоханки и мочеточника.
Диагностика
При наличии опухоли почки больших размеров ее можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Опухоль плотная, бугристая, чаще безболезненная при пальпации, обычно удается прощупать опухолевый узел в нижнем полюсе почки. При перкуссии над опухолью бывает тимпанит, поскольку перед новообразованием в забрюшинном пространстве расположен кишечник. Однако если опухоль больших размеров, перкуторно отмечают тупой звук.
Лабораторные исследования имеют ограниченное значение в диагностике опухоли почки. В общем анализе мочи можно выявить эритроциты. Клинический анализ крови позволяет выявить анемию, увеличение СОЭ, реже - полицитемией. При раке почки характерно повышение содержания фибриногена и глобулинов. У больных, страдающих раком почки, часто повышается активность щелочной фосфатазы, а также изменяются некоторые иммунологические показатели: повышается концентрация ферритина, гаптоглобина т.д.. Реакция бласттрансформации с фитогемаглютинин обнаружила, что бласттрансформацийна активность этой популяции иммунокомпетентных клеток у больных раком почки резко снижена. Однако изменения лабораторных показателей не являются специфическими, их можно наблюдать при многих других заболеваниях.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет исключительное значение в диагностике опухолей почки. Это связано с доступностью и неинвазивность метода. У большинства больных с опухолью почки новообразования был впервые обнаружен именно с помощью УЗИ, которое проводили в рамках диспансерного наблюдения или по поводу других заболеваний. Ультразвуковой признаком опухоли почки является изменение контура почки за счет образования тканевой акустической плотности. Наличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого распада.
Рентгенологические исследования играют важную роль в диагностике опухоли почки. При обзорной рентгенографии почек можно выявить изменение контура почки за счет выпячивания опухолевого образования.
К изменению формы почки могут привести лишь довольно большие опухоли. У 10% больных злокачественные опухоли почек содержат очаги кальцификации, которые можно выявить на обзорной рентгенограмме. Выраженность кальцификации различна и варьирует от точечных кальцификатов в обызвествление всей опухолевой ткани.
Экскреторная урография Пае возможность выявить характерные для опухолевого поражения почки признаки, а также оценить функцию противоположной почки. Последнее весьма важно, поскольку основным методом лечения опухоли почки является нефрэктомия. У подавляющего большинства больных в пораженной опухолью почке отмечают вполне нормальную экскрецию контрастного вещества, что обеспечивает хорошую видимость миски, чашечек и мочеточника (рис. 93).
Рентгенологическими симптомами опухоли почки, которые определяют на экскреторных урограмме, является дефект наполнения миски или чашечек вплоть до полного их исчезновения (ампутации), сегментарное расширение лоханки и чашечек, деформация или укорочение чашечек с оттеснением их сторону. Если опухоль располагается медиально в нижнем полюсе почки, она может сжать мочеточник и смещать его в сторону позвоночника.
Если на экскреторных урограмме не удается четко визуализировать чашечково-лоханочной системе почки, выполняют ретроградную пиелография. Это исследование не следует проводить на фоне гематурии, чтобы сгусток крови, который есть в миске или чашке, не стал причиной дефекта наполнения и не был ошибочно интерпретирован как опухоль. Обычно ретроградную пиелографию проводят через 5-7 суток после прекращения гематурии. При ее выполнении особенно важно вводить рентгеноконтрастные вещества медленно и в объеме не более 5-6 мл. Это связано с профилактикой лоханочно-почечных рефлюксов и, следовательно, с уменьшением вероятности метастазирования.
Селективная почечная ангиография имеет большое значение в диагностике опухолей почки, особенно когда они незначительны. Характерные ангиографические признаки опухоли почки - расширение почечной артерии с пораженной стороны, наличие участков повышенной васкуляризации, а также изменение сосудистого рисунка. В опухолевом узле видно утонченные, вплетены, с множеством аневризмоподибних расширений кровеносные сосуды (рис. 95).
Чрезвычайно характерный признак новообразование почки - наличие беспорядочных, различных по величине и форме скоплений рентгеноконтрастного вещества в опухолевой ткани - получила необычное название "симптом луж и озер".
При недостаточной информативности стандартного ангиографического исследования почек выполняют фармакоангиографию. Известно, что сосуды, расположенные в опухолевом узле и нормальной ткани, по-разному реагируют на введение вазоактивных веществ.
Венокаваграфия имеет важное значение в оценке распространенности опухолевого процесса и выборе объема оперативного вмешательства. Выявление дефекта наполнения в почечной вене и нижней полой вене при венокаваграфии указывает на прорастание опухоли в эти сосуды. Дистальнее места тромбоза нижняя полая вена расширена. Метастазы в навколопорожнисти лимфатические узлы могут проявляться дефектами наполнения вследствие давления нижней полой вены извне.
Компьютерная томография является Наиболее информативным и важным методом диагностики опухоли почки.
Это исследование позволяет не только выявить факт наличия новообразования, но и оценить его размеры, локализацию, отношение к чашечково-лоханочной системы, прилегающих органов и тканей, а также наличие метастазов (рис . 96).
С помощью компьютерной томографии устанавливают стадию опухолевого процесса и определяют тактику лечения больных. Больным, у которых возникло подозрение на опухоль почки, показано выполнение компьютерной томографии. Более информативной является мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая оценить степень распространения опухоли по ходу вен и определить границы распространения опухолевого тромба.
Радиоизотопные методы исследования после появления компьютерной томографии утратили свое диагностическое значение (однако их используют для оценки функционального состояния пораженной и, что важнее, противоположной почки). На радиоизотопных нефросцинтиграмах можно заметить отсутствие изображения части почечной паренхимы.
При обследовании пациента с опухолью почки нужно провести исследования, направленные на выявление отдаленных метастазов. Метастазы в легкие выявляют с помощью рентгенографии и компьютерной томографии легких. Костные метастазы диагностируют с помощью рентгенографии, а также сцинтиграфии костей. Метастазы в печень обнаруживают благодаря компьютерной томографии и ультразвуковому исследованию. Метастатические поражения мозга лучше выявлять по результатам МРТ.
Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких, костях, печени, головном мозге. Для их выявления предложены различные методы, однако ни один из них не позволяет полностью исключить наличие бессимптомных отдаленных метастазов. Об этом свидетельствуют многочисленные факты появления метастазов рака почки через очень большой срок после нефрэктомии. Во многих исследованиях на момент установления диагноза рака почки в 23-40% больных уже были отдаленные метастазы. С учетом того, что чаще всего наблюдают метастазы рака почки в легкие и кости, перед операцией следует проводить рентгенографию легких, черепа, позвоночника, таза, метафизов трубчатых костей. Для исключения метастазов широко применяют изотопную сцинтиграфию, а для исключения метастазов в лимфатические узлы средостения, печени, головной мозг, легкие - компьютерную томографию.
Дифференциальная диагностика . При опухоли почки нужно проводить дифференциацию с простой кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозе, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию.
Дифференциальный диагноз опухоли и кисты почки чаще всего осуществляют с помощью УЗИ. При ультразвуковом исследовании различают 3 вида объемных образований почки: плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характерна негомогенная структура, что обусловливает появление внутреннего эхосигнала. Для кисты почки характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктуры, усиление отраженных ультразвуковых волн на дистальной границы образования. Однако аналогичную картину можно наблюдать при абсцессе, гематоме, аденома, липома и даже саркоме, поэтому нельзя судить о морфологическую структуру опухоли на основании неморфологичних методов. В случае сомнений относительно плотного или жидкостного характера образования проводят пункцию его под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием полученной жидкости и кистографиею.
Кисту почки можно прощупать через переднюю брюшную стенку, однако консистенция ее будет эластичной.
Характерный выглядеть киста почки при компьютерной томографии. Однако учитывая тот факт, что опухоль может развиваться в кости, при выполнении различных вмешательств по поводу кисты почки (пункция, вырезание) следует проводить цитологическое исследование содержимого кисты на наличие атипичных клеток.
Почку можно пальпировать также при гидронефрозе. Однако правильный диагноз позволяют установить результаты УЗИ и экскреторной урографии.
При поликистозе почек можно прощупывать холмистые плотные почки с обеих сторон. Для дифференциальной диагностики поликистоза и двусторонних опухолей почки выполняют УЗИ, компьютерную томографию, а при отсутствии выраженной ХПН - экскреторную урографию.
Дифференциальная диагностика опухоли почки и нефроптоза на основании лишь пальпаторно данных тяжелая. Поэтому в случае выявления при пальпации объемного образования живота или поясничной области нужно применить комплекс методов обследования - ультразвуковых и рентгенологических.
Диагноз гидронефроза устанавливают с помощью УЗИ, при котором видно истончение почечной паренхимы, расширение лоханки и чашечек, если нет терминальной стадии гидронефроза. Это можно подтвердить экскреторной урографии. Трудности дифференциальной диагностики опухоли почки и пион-фрозу связаны с тем, что толщина стенки пионефротичного мешка и включения внутри него напоминают при УЗИ картину опухоли с кровоизлиянием внутри. При этом приходится прибегать к компьютерной томографии и комплексной ангиографии.
В 1-2% больных возникают трудности в определении органной принадлежности образований забрюшинногоого пространства и брюшной полости (при опухолях надпочечников, хвоста поджелудочной железы, новообразованиях И сегмента печени, а также при увеличенной селезенке). В таких случаях наиболее информативная селективная почечная артериография.
Абсцесс (карбункул) почки при УЗИ и экскреторной урографии можно расценить как опухоль почки. Для уточнения диагноза нередко выполняют почечную ангиографию и компьютерную томографию.
Опухоли, исходящие из забрюшинного пространства или соседних органов, могут прорастать почку и давать характерные для опухоли почки рентгенологические и ультразвуковые признаки. Правильно установить диагноз помогают почечная ангиография и компьютерная томография.
Доброкачественные новообразования составляют около 6-8% всех опухолей почки. Заподозрить доброкачественную опухоль можно в 11% больных с выявленными при УЗИ объемными образованиями почки. Дооперационного дифференциальная диагностика рака почки и доброкачественных новообразований возможна для жиросодержащих опухолей типа ангиомиолипомы и липомы на основании наличия гиперэхогенные образования и жировых включений, хорошо визуализируются при компьютерной томографии. На ангиограмма эти образования гиперваскулярни.
Доброкачественность новообразования должна быть подтверждена с помощью аспирационной биопсии.
Этот метод прост, безопасен, достаточно информативный и позволяет установить правильный цитологический диагноз примерно в 80-87% случаев. Однако получить достаточно материала для цитологической оценки удается не всегда, кроме того, есть вероятность неправильной интерпретации данных через возможную деформацию клеток при выполнении аспирационной биопсии, а также сосуществования в одной опухоли клеток доброкачественного и злокачественного новообразования.
В 7-10% больных выявить опухоль и установить ее природу трудно даже с использованием всех современных методов. Это особенно касается новообразований диаметром менее 3 см, которые нередко приходится дифференцировать с дополнительной долькой почечной паренхимы, особенно при так называемой Горбатой почке. В таких случаях используют компьютерную томографию, информативность которой увеличивается за счет внутривенного усиления, что позволяет четко дифференцировать патологическую ткань.
Трудности возникают при дифференцировании рака почки и узловой формы ксантогранульоматозного пиелонефрита. Сходство клинической картины, наличие плотного образования в почке у большинства больных заставляет предполагать рак почки и выполнять нефрэктомию. Заподозрить и подтвердить экспресс-биопсией ксантогранульоматозний пиелонефрит можно только у пациентов, у которых плотное новообразование в почке при вазографии не имеет сосудов, а во время операции обнаруживают перифокальный инфильтративный процесс, характерный для ксантогранульомы.
В лечении больных раком почки применяют оперативные, лучевые, медикаментозные, комбинированные и симптоматические методы лечения.
Радикальным методом лечения опухоли почки является оперативное удаление опухоли лоханки. В последние годы показания к нефрэктомии при опухоли почки значительно расширились. Даже при наличии метастазов удаления основного опухолевого очага может продлить жизнь больного.
Показания к нефрэктомии у больных с опухолью почки зависят от общего состояния больного, наличия и степени раковой интоксикации, стадии первичной опухоли, наличия метастазов, состояния и функции противоположной почки и возраста больного. При этом решающую роль играет стадия опухоли, преимущественно определяет также выбор оперативного доступа и необходимые меры профилактики оперативных осложнений. Рак почки считают радиорезистентних. До сих пор еще нет эффективных гормонов и химиопрепаратов для лечения опухоли почки.
При опухоли лоханки оперативное вмешательство заключается в удалении почки, мочеточника на всем его протяжении и резекции мочевого пузыря в окружности ячейки мочеточника пораженной почки. Такое расширенное оперативное вмешательство является необходимым из-за возможного распространения опухоли на отделы мочевых путей, расположенных ниже.
Кроме радикальной нефрэктомии у некоторых больных показано выполнение органосохраняющую операции - резекции почки. Она является общепринятым методом лечения больных с опухолью единственной почки, двусторонними поражениями, а также при нарушении функции противоположной почки. В последние годы резекцию почки выполняют при наличии небольших (до 4 см) опухолей.
Во время органосохраняющую операции следует выполнять морфологическое исследование ткани почки, чтобы определить предел распространения опухоли.
Наряду с хирургическим лечением при опухолях почки можно применить консервативные методы, в частности неспецифическую иммунотерапию. Последняя показана в основном при метастатическом и рецидивном рака почки. Наибольшее распространение получило использование интерлейкина-2, а-интерферона или комбинации их. Эффективными препараты являются для 15-20% больных, в которых они позволяют достичь кратковременной или длительной ремиссии. Для эффективной противоопухолевой терапии метастатического почечноклеточного рака сейчас разрабатывают и используют также методы адаптивной клеточной иммунотерапии с применением автолимфоцитив, лимфокин активированных киллеров, туморинфильтривних лимфоцитов и специфической иммунотерапии (вакцинотерапия, моноклональные антитела).
Для получения противоопухолевых вак?? Ин важно иметь в виду, что опухоль-ассоциированные антигены могут быть как связаны с целыми или формализованных опухолевыми клетками, так и выделенные в частично или полностью очищенном виде. Иммуногенность таких опухолей-ассоциированных антигенов может быть усилена за счет модификации (гаптенами, вирусами, облучением и т.д.) или путем трансфекции в опухолевые клетки определенных генов (например, генов цитокинов). Особенно перспективными являются адъюванты микробного происхождения, которые сейчас широко используют для изготовления противоопухолевых вакцин.
Все большее распространение получает использование с лечебной целью моноклональных антител. Механизм их противоопухолевого действия является достаточно сложным и включает комплементзалежну цитотоксичность (с активизацией системы комплемента вследствие связывания антитела антигена на поверхности опухолевой клетки), антителозависимую клеточную цитотоксичность (за счет связывания моноклонального антитела своим гипервариабельные доменом с соответствующим опухоль-ассоциированным антигеном на поверхности опухолевой клеток, а постоянным доменом - с Fc-рецептором цитотоксического лимфоцита), а также блокаду рецепторов, инициацию апоптоза и др..
Определенные перспективы связаны с достижениями молекулярной генетики почечноклеточного рака, которые дают основания надеяться на скорое появление принципиально новых иммунопрепаратов для лечения больных раком почки, в частности ингибиторов ангиогенеза опухоли.
Основные методы генной терапии опухолей предусматривают:
• усиление иммуногенности опухоли
• генетическую модификацию клеток иммунной системы для усиления их противоопухолевой активности
• введение в опухоль генов чувствительности к химиотерапевтических препаратов
• блокирование экспрессии онкогенов (например, с помощью антисенс-вых конструкций)
• ввод в опухолевые клетки опухоли-супрессорного гена, например гена р53 (р53-векторы)
• защита нормальных тканей от системной токсического действия химиотерапии (например, введение в стволовые клетки костного мозга гена множественной лекарственной устойчивости)
• повышение устойчивости к облучению клеток нормальных тканей, прилегающих к опухоли, за счет гиперэкспрессии в них антиоксидантов (например, глутатион-синтетазы или трансферазы)
• создание и использование рекомбинантных генных противоопухолевых вакцин.
Роль химиотерапии в лечении больных с опухолями почки незначительна. Однако при метастатических и рецидивных опухолях противоопухолевые химиопрепараты могут давать определенный эффект. Эти препараты обычно применяют в комбинации с иммунотерапией.
С цитотоксических препаратов чаще всего назначают винбластин и 5-фторурацил. Низкая эффективность химиотерапии при почечноклеточного рака обусловлена феноменом мультимедикаментознои резистентности, связанной с наличием соответствующего гена.
терапии, в частности препаратами прогестерона, которые еще недавно широко применяли для лечения распространенных форм рака почки, сейчас из-за низкой эффективности практически не используют.
Лучевая терапия результате радиорезистентности рака почки также не получила широкого распространения. Ее роль в лечении опухолей почки продолжает оставаться предметом дискуссий.
Медико-социальная экспертиза
Больным с доброкачественными опухолями почек (аденомы, фибромы, миомы) противопоказана работа в неблагоприятных метеоусловиях, в горячих и холодных цехах, работа с ядохимикатами, труд водителя транспорта и работа в зоне ионизирующего облучения. Облегченные условия и виды труда определяет J1KK.
Больным со злокачественными опухолями почек (смешанные опухоли, саркомы, гипернефроидный рак I, II и III стадии) рекомендуют облегчения условий и видов труда на основании заключения JIK.K. В период оперативного лечения пациенты временно нетрудоспособны. В дальнейшем устанавливают II группу инвалидности с переосвидетельствование через 12 мес. Больные с рецидивами и метастазами - нетрудоспособные, требуют постоянного постороннего ухода (I группа инвалидности по жизненно).
При раке почки IV стадии больные нетрудоспособны, нуждаются в постоянном постороннем уходе (I группа инвалидности по жизненно).
Больным с доброкачественными опухолями мочевого пузыря (папилломатоз, фибромы, миомы), если их общее состояние нарушено (иногда гематурия, дизурийних явлений или нет, или они незначительны), рекомендуют облегчения условий труда на основании заключения J1KK. При значительном снижении квалификации и заработка устанавливают III группу инвалидности до рационального трудоустройства.
В случае неудовлетворительного общего состояния (слабость, гематурия, анемия, выраженные дизурийни явления) больные нетрудоспособны - устанавливают II группу инвалидности на 1-2 года.
Прогноз при опухолях почек целом благоприятный и зависит от стадии опухоли. Так, среди больных с I стадией 5-летняя выживаемость составляет 60-90%, со II стадией - 50-60%, с III стадией - 20-40%, а при IV стадии она не превышает 10%. Средняя выживаемость больных с отдаленными метастазами - около 1 года.
Нефробластома (опухоль Вильмса) составляет примерно 20-25% всех злокачественных новообразований у детей. Ее обнаруживают у детей разного возраста, однако чаще всего вид 2 до 5 лет. Частота выявления (1:10 000 детей) опухоли не зависит от пола ребенка: у мальчиков и девочек ее диагностируют с одинаковой частотой. В 4-5% больных опухоль Вильмса бывает двусторонней. У взрослых опухоль Вильмса тоже проявляют, но очень редко.
Примерно 2% нефробластом являются семейными, еще 2% - частями наследственных синдромов. Пятилетняя выживаемость составляет около 90%.
Этиология
В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин развития опухоли Вильмса. Установлено, что развитие опухоли связано с нарушением эмбриогенеза почки. Ключевая роль при этом принадлежит генетическим нарушением. Доказано, что за возникновение опухоли Вильмса ответственные нарушения в нескольких генах - WT1, WT2 и WT3.
Роль генетических факторов в развитии опухоли Вильмса подтверждает тот факт, что она часто сочетается с пороками развития других органов и систем. Выявлено, что мутации в гене WT1 приводят к развитию не только данного новообразования, но и различных аномалий мочевых и половых органов, аниридии (урожденной отсутствии радужки), урожденной гемигипертрофии, синдрома Беквитта-Видемана.
Типичная нефробластома - трехфазная опухоль, в которой сочетаются примитивная нефробластична (бластемна) ткань, эпителиальные клетки, формирующие тубулярные, гломерулоподибни структуры и мезенхимальная ткань, иногда с наличием элементов исполосованных мышц, хряща и кости. За многообразием гистологического строения нефробластома может конкурировать с тератомами. Источником развития нефробластомы является нефрогенная ткань.
Макроскопически нефробластома обычно представлена солитарных, достаточно однородным узлом мягкой консистенции. На разрезе поверхность опухоли немного взрывается, беловато-или розовато-серого цвета. Нефробластома, как правило, четко отграниченная псевдокапсула от прилегающих тканей. Нередко на разрезе видны септы и опухоль является мультилобулярными. Встречаются кистозные образования. Кровоизлияния и очаги некрозов отмечают довольно часто, но они редко бывают выраженными. Иногда опухоль довольно плотная на ощупь, что можно объяснить преобладанием мезенхимального компонента. Иногда наблюдают кальцификацию опухоли, но в целом она характерна для нефробластомы. Опухолевый узел в среднем имеет диаметр около 12 см. мультицентрическим и билатеральные опухоли диагностируют у 7,0 и 5,4% случаев соответственно. Типичны метастазы в регионарные лимфоузлы, легкие и печень; метастазы в целом не характерны (менее 1% случаев).
Микроскопически нефробластомы в большинстве случаев трехфазными, однако нередки бифазни или монофазные опухоли.
бластомный вариант состоит преимущественно из мелких очагов незабарв-ленных поверхностных недифференцированных клеток без образования тубулярных структур (см. вклейку, рис. 100).
Эпителиальный вариант представлен преимущественно канальцевой структурами, выстланными поверхностным эпителием. Следует заметить, что эпителиальные элементы местами напоминают картину нефрогенезу и похожие то на нефроны эмбриональной почки, то на различные стадии гломерулогенезу.
мезенхимальные, или стромальные, вариант состоит преимущественно из стромальных элементов в сочетании с поверхностной нефробластичною тканью.
В смешанных формах можно обнаружить участки лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы, папиллярные структуры с слизотвирного и плоского эпителия. В редких случаях у нефробластоме наблюдают участки, напоминающие нейробластов (с формированием розеток) и ганглиозные клетки. Иммуногистохимическое исследование имеет ограниченное значение для диагностики нефробластомы. Его результаты отражают дифференцировки представленных компонентов и их клеточных типов.
Размеры или масса опухоли не имеют существенного значения для прогноза болезни. Более значимыми являются возраст, в котором обнаружена опухоль, выраженность анаплазии и стадия. Первые два признака достаточно тесно взаимосвязаны. Так, зоны выраженной анаплазии отмечают не более чем 4,5% больных с нефроблас-томами. Они крайне редко встречаются у детей первых двух лет жизни, но в возрасте 6 лет их количество составляет 10%. Ниже представлены группировки опухоли Вильмса по стадиям.
Стадия И. Опухоль ограничена почкой. Собственная капсула почки интактная. Почечная пазуха может быть инфильтрирована, но в пределах органа.
Стадия II. Опухоль распространяется за пределы почки, но полностью операбельна. Включает случаи с прорастанием почечной капсулы или почечных сосудов за пределы почечной пазухи.
Стадия III. Резидуальная негематогенна опухоль в пределах брюшной полости. Включает один из перечисленных ниже вариантов:
• метастазы в абдоминальных лимфоузлах
• диффузное перитонеальное обсеменение
• прорастания опухоли макро-или микроскопически за пределы удаленного препарата
• остаточная опухоль в пределах брюшной полости.
Стадия IV. Гематогенные метастазы.
Клиническая картина опухоли Вильмса
Клиническая картина опухоли Вильмса зависит от стадии заболевания, наличия метастазов и возраста пациента.
На ранних стадиях заболевания клинические проявления незначительны и чаще всего проявляются слабостью, недомоганием, похуданием, снижением аппетита, периодическим субфебрилитетом, умеренной анемией, увеличением СОЭ.
На поздних стадияхопухоли Вильмса специфичный признаком является объемное образование в животе, пальпируется. Иногда его обнаруживает иметь или врач во время профилактического осмотра ребенка, не предъявляет никаких жалоб и хорошо себя чувствует. При пальпации опухоль чаще плотная и гладкая, реже - бугристая. Она может фиксироваться в прилегающих структур и не смещаться при пальпации.
Боль не характерен, но иногда бывает у детей с большой опухолью Вильмса, который давит на близлежащие органы или прорастает диафрагму, печень или забрюшинной клетчатки.
гематурия при опухоли Вильмса наблюдают примерно в 10-12% больных, АГ обнаруживают довольно часто.
Сдавление и прорастание нижней полой вены приводит к асцита и отека нижних конечностей. Компрессия почечной вены сопровождается возникновением коллатерального кровотока и появлением симптоматического варикоцеле.
Уже на ранних стадиях развития опухоль Вильмса склонна к метастазированию, зависит не столько от величины опухоли, сколько от характера ее роста. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями. Сначала обычно повреждаются забрюшинные лимфатические узлы. Метастазы вызывают боль в пояснице, иррадиирующая в пах, половые органы. Метастазы могут также возникать в легких, печени, противоположной почке, яичке, костях, головном мозге и других органах.
Диагностика. Если врач заподозрил опухоль Вильмса, нужно провести комплексное обследование ребенка, включающее рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое и другие исследования.
При осмотре ребенка обращают внимание на усиление рисунка подкожных вен, асимметрию живота и сколиоз. Основание заподозрить опухоль почки дает наличие варикоцеле в раннем возрасте. Пальпацию живота проводят в вертикальном положении ребенка и в горизонтальном - на спине и боку. Иногда для определения опухоли приходится делать пальпацию живота под наркозом.
При исследовании мочи нередко обнаруживают протеинурию и лейкоцитурию. Последняя нарастает в случае присоединения вторичной инфекции. У 20% детей с опухолью Вильмса отмечают высокую СОЭ.
В диагностике опухоли важнейшими являются рентгенологические методы исследования. На обзорном снимке заметно плотное образование, смещает петли кишечника, иногда с участками обызвествления. Тень поясничной мышцы на стороне поражения нечеткая или не определяется. На снимке в боковой проекции опухоль располагается позади наполненной газом толстой кишки (при опухолях органов брюшной полости эта кишка обычно оттесняется кзади).
Экскреторная урография - довольно специфический метод обнаружения опухоли Вильмса, однако он недостаточно информативен при дифференциальной диагностике объемных образований, которые выходят из почки и внепочечных, например нейробластомы надпочечников, а также при небольшой опухоли Вильмса.
Опухоль почки лучше всего можно обнаружить в случае объединения экскреторной урографии с пневморетроперитонеум и томографией. При сохранной функции почки наблюдают деформацию чашечково-лоханочной системы опухолью, имеет томограммах неоднородную контрастность.
Ультразвуковое исследование почки позволяет выявить объемное образование в почке, провести дифференциальную диагностику с кистозными образованиями. Его используют для скринингового обследования детей из группы риска развития опухоли Вильмса.
Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства является одним из самых точных методов выявления опухоли, оценки состояния регионарных лимфатических узлов и прилегающих органов и тканей.
Почечную артериографию используют, если нельзя подтвердить наличие опухоли другими методами, для дифференциальной диагностики почечных и внепочечных образований, точного определения размеров опухоли и прорастание ее в близлежащие ткани.
Рентгенограммы грудной клетки и черепа выполняют для выявления метастазов соответственно в легких и в костях черепа. Венокаваграфию используют для выявления прорастания опухоли в нижнюю полую вену и определения положения этой вены относительно опухоли.
Радиоизотопное сканирование скелета применяют для выявления метастазов опухоли в костях.
Дифференциальную диагностику нужно проводить с простой кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, тромбозом почечной вены. Наибольшие трудности в дооперационный период возникают при проведении дифференциальной диагностики опухоли Вильмса и других новообразований почки, таких как доброкачественные фетальная мезодермального гамартрома, ангиомиолинома и злокачественная аденокарцинома.
Гидронефроз при экскреторной урографии проявляется отсутствием или запаздыванием контрастирования резко расширенной чашечково-лоханочной системы почки в отличие от опухоли, при которой миска сдавлена, чашечки деформированы и раздвинуты.
Дифференциально-диагностические трудности возникают и при поликистозе почек. Двустороннее поражение, характерна паукообразных картина чашечково-лоханочной системы на экскреторных урограмме, наличие множественных участков с обедненной васкуляризацией при почечной ангиографии подтверждают диагноз поликистоза почек.
Для карбункула почки, рентгенологические признаки которого может стимулировать опухоль, хара?? Терн симптомами являются острое развитие заболевания, гиперемия, резкая болезненность и напряжение мышц на стороне поражения, отсутствие функции почки.
Лечение. Выбор тактики лечения опухоли Вильмса основывается на оценке стадии заболевания, особенностей гистологического строения опухоли, молекулярных маркеров и возраста ребенка. Основным принципом лечения таких больных является применение комплексного лечения: хирургического, химио-и радиотерапии.
Хирургическое лечение остается основным методом лечения больных с опухолью Вильмса. При односторонней опухоли операцией выбора является транс перитонеальная нефрэктомия, при двусторонней - двусторонняя резекция почки в пределах здоровых тканей под контролем гистологического исследования. Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием к удалению первичного очага.
У некоторых больных, если выполнение нефрэктомии связано с серьезными техническими трудностями из-за прорастания опухоли, проводят предоперационную терапию - химио-, радио-или их комбинации.
радиотерапии используют как дополнение к хирургическому методу лечения. Опухоль Вильмса является относительно радиочувствительных. Радиотерапию можно использовать как в пред-, так и в послеоперационный период.
Лучевое лечение при опухоли Вильмса применяются в различных модификациях: 1) в послеоперационный период, 2) в пред-и послеоперационный период, 3) как самостоятельный метод лечения в случае невозможности радикального оперативного вмешательства . В последние годы лучевую терапию успешно сочетают с введением противоопухолевых антибиотиков (актиномицин, хризомалин, Бруней омицин), которые помимо специфического действия имеют потенциювальний влияние на эффект облучения. Для лучевой терапии применяют рентгеновские излучения (200-250 кэВ), гаммавипроминювання 137 С (0,6 МэВ), гаммавипроми-нювання 60 Со (1,2 МэВ), тормозное излучения (2-45 МэВ) и быстрые электроны (до 30-40 МэВ). Чтобы облучать большие объемы тканей (первичный очаг в области регионарного метастазирования), следует отдать предпочтение применению источников высоких энергий. Обычно суммарная средняя доза, необходимая для получения стойкого терапевтического эффекта при опухоли Вильмса, составляет 2000-4000 рад. Ежедневная очаговая доза составляет 150 - 200 рад. Количество кожных полей определяют в зависимости от используемой энергии излучения - чем выше энергия, тем меньше полей: при тормозном излучении - 1-2 поля, при гаммавипроминюванни - 3-4 поля, при рентгеновском излучении - 5-6 полей. Поля излучения преимущественно располагают на стороне поражения (спереди, сзади, сбоку от опухоли), иногда дополнительно проводят облучение противоположного поля. В этих случаях нужно учитывать опасность лучевого поражения здоровой почки.
Химиотерапия является важным компонентом комбинированного лечения больных с опухолью Вильмса, ее используют на всех стадиях болезни.
Предпочтение отдают полихимиотерапии - одновременно несколькими цитостатиками. Наибольшее распространение получила полихимиотерапия винкристином и циклофосфаном или этими препаратами в сочетании с оливомицином. При этом используют те же дозы, что и при раздельном применении препарата (табл. 26).
Лучшие результаты дает комбинированная терапия. Если опухоль не прорастает капсулу почки и метастазы не обнаружены, показана нефрэктомия с курсом профилактической химиотерапии. При малоподвижной опухоли без отдаленных метастазов проводят предоперационное облучение, а затем - нефрэктомию, в послеоперационный период - облучения и курс профилактической химиотерапии. При легочных метастазах немедленно после нефрэктомии назначают химиотерапию с облучением легких. Операция на легкие (пульмонэктомия) с последующей химиотерапией целесообразна при метастазах, выявленных в отдаленные сроки после нефрэктомии.
Основные трудности при проведении химиотерапии связанные с соблюдением баланса между достижением высокой эффективности лечения и его переносимостью ребенком, преимущественно раннего возраста, или младенцем. Дозы химиопрепаратов детям до 12 мес. уменьшают на 50% по сравнению с обычными дозами из-за риска развития тяжелых побочных эффектов. Еще одним из способов предотвратить нежелательные побочные эффекты химиотерапии является использование пульс-терапии, то есть кратковременное введение больших доз химиопрепаратов. Для уменьшения токсического эффекта не рекомендуют проводить химиотерапию одновременно с радиотерапией.
Прогноз зависит от степени злокачественности опухоли и сроков ее распознавания, отмечают также зависимость прогноза от возраста больного. Среди детей старшего возраста частота 5-летней выживаемости после операции колеблется в пределах 30-50%, а в возрасте от 1 года она достигает 80-90%. Прогноз может быть хорошим у ребенка, после операции прожила 2 года.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.