Этиология
Обструктивная нефропатия объединяет морфологические и функциональные изменения мочевой системы, обусловленные препятствием (полной или частичной) для оттока мочи на любом уровне мочевых путей - от почечных канальцев к мочеиспускательного канала - и в зависимости от основного патологического процесса могут касаться одной или обеих почек. Обструкция обеих почек часто приводит к развитию почечной недостаточности.
На обструктивной нефропатией страдают около 2% больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
У детей причинами развития обструктивной нефропатии чаще всего являются такие врожденные аномалии, как обструкция мочеточниково-лоханочной соединения (у мальчиков и девочек) и задних клапанов мочеиспускательного канала (у мальчиков). Нефролитиаз - самая распространенная причина обструктивной нефропатии у молодых мужчин. У молодых женщин причиной обструкции часто становится беременность, однако эта форма обструктивной нефропатии редко приобретает клинически важное значение. У пожилых людей обструктивная нефропатия нередко связана с доброкачественными и злокачественными опухолями (рис. 68).
Обструктивные нефропатии могут быть функциональными и механическими, т.е. обусловленными внешними или внутренними факторами.
Функциональная обструктивная нефропатия объединяет неврологические расстройства, приводящие к "неврогенной дисфункции" мочевого пузыря. Состояния, связанные с повреждением верхних двигательных нейронов (например инсульт), сопровождаются непроизвольным сокращением мочевого пузыря (спастический пузырь), что может привести обструктивной нефропатией. При повреждении нижних двигательных нейронов у пациентов с периферийной (например диабетической) нейропатией развивается атония мочевого пузыря. Лекарственные препараты (леводопа или дизопирамид) также могут снижать сократимость и тонус мочевого пузыря.
Патогенез
Полная или частичная непроходимость мочевых путей приводит к повышению давления в зоне оттока мочи и к развитию гидронефроза. В зависимости от локализации препятствия может произойти расширение чашечек, лоханок и мочеточника в одной почке или расширение мочевого пузыря. Наблюдают также двусторонние изменения. Повышение давления в путях оттока мочи переходит на собирательные трубочки и приводит к повреждению интерстициальной ткани почек, ее дальнейшей атрофии и образования рубцов, особенно на уровне расширенных чашечек и развития хронической почечной недостаточности.
Частота развития гидронефроза зависит от возраста и пола. Так, у детей до 15 лет она составляет около 2%, при этом 80% приходится на первый год жизни. До 20 лет частота развития гидронефроза существенно не зависит от пола, в возрасте от 20 до 60 лет она значительно выше у женщин, что связано с беременностью и опухолями родовых путей, тогда как в возрасте 60 лет частота развития гидронефроза выше у мужчин, преимущественно обусловлено аденомой простаты. Несмотря на полную непроходимость мочевых путей и развитие гидронефроза, пораженная почка выделяет мочу, которая в дальнейшем абсорбируется в почечных канальцах или лимфатическим сосудам, а продукты обмена выделяются здоровой почкой.
В нормальных условиях гидростатическое давление в почечных лоханках близок к нулю и возрастает с появлением препятствия для оттока мочи. Скорость развития и выраженность гидронефроза зависит от локализации препятствия и степени затруднение оттока мочи.
На начальном этапе разрастается мышечная оболочка миски, которая позже становится тоньше. Повышается гидростатическое давление в миске и чашечках, одновременно он повышается в канальцах и капсуле Боумана-Шумлянского. При этом истинный гломерулярный фильтрационный давление (фильтрационный давление в клубочках минус давление в канальцах) снижается и соответственно уменьшается СКФ и количество вырабатываемой мочи. На поздних стадиях обструкции СКФ снижается из-за уменьшения почечного кровотока. Определенную роль в уменьшении внутренне клубочкового кровотока играет спазм мезангия.
Морфологические изменения в почке при обструктивной нефропатии зависят не только от неполноценного оттока мочи и нарушение кровотока, но также от инфильтратов макрофагов и Т-лимфоцитов, количество которых увеличивается уже через 12 ч после обструкции мочевых путей. Из клеток канальцев высвобождаются хемотаксические факторы - остеопонтин, хемотаксический моноцитарный пептид и TGF-p.
Макрофаги стимулируют продуцирование факторов роста (TGF-p, тромбопластиновое фактор роста - PDGF и фактор роста фибробластов - FGF), которые приводят к фиброзу интерстиция.
У больных с сопутствующей инфекцией мочевых путей наличие бактерий и их токсинов в почечной паренхиме стимулирует активизацию комплемента и продуцирования хемотаксических факторов, которые привлекают не только макрофаги, но и нейтрофилы. Процессы фагоцитоза, высвобождение лизосомальных энзимов и продуцирования свободных радикалов приводят к дальнейшей деструкции паренхимы почки.
Изменения в клубочках имеют вторичный характер, до их появления могут привести не только упомянутые цитотоксины, но и реакция на бактериальные антигены и автологических белок Тамма-Горсфалла. Наблюдаютнарушение активности АТФ и транспортировки Н + и К + , а также нарушение способности почек к концентрации мочи, дальнейшее расширение сосудов, уменьшение притока крови и клубочковой фильтрации.
После устранения препятствия оттоку мочи развивается писляобтурацийна полиурия, которая является следствием увеличенной волемии, повышенного содержания предсердного натрийуретического фактора, уменьшение повторного всасывания, осмотического диуреза и недостаточной реакции на АДГ.
полиурии иногда наблюдают у пациентов с частичной (неполной) обструкцией. Она представляет собой одну из форм нефрогенного несахарного диабета вследствие нарушения концентрационной способности почек, обусловленного прямым влиянием повышенного тубулярного давления на функцию клеток дистальных почечных канальцев.
Степень восстановления скорости клубочковой фильтрации зависит от продолжительности периода обструкции. Если обструкция ликвидирована в течение недели, то функция почек может восстановиться полностью. Если период обструкции длится 4 нед., То скорость клубочковой фильтрации восстанавливается примерно на 20%. После 6-8-недельного постоянной полной обструкции улучшение функции почек не происходит или она улучшается незначительно.
Клиническая картина
Клинические проявления обструктивной нефропатии чаще всего бывают неспецифическими. Они зависят от уровня препятствия, а также скорости и степени развития гидронефроза. Гидронефроз, который развивается медленно, может быть бессимптомным. Имеются жалобы отражают основное заболевание, осложнилось гидронефрозом, инфекционный процесс или почечной недостаточностью.
У некоторых больных первыми жалобами, с которыми они обращаются к врачу, есть признаки хронической почечной недостаточности.
Иногда первым симптомом является боль, часто в виде почечной колики, обусловленный развитием гидронефроза (рис. 70). Непроходимость мочевых путей, которая быстро развивается, может проявляться симптомами почечной колики с характерной иррадиацией боли или осложниться острой почечной недостаточностью.
В случае сужение пидмискового отрезка мочеточника боль усиливается непосредственно после употребления значительного количества жидкости или мочегонного препарата.
Интенсивность боли большей степени является показателем скорости развития обструкции, чем ее степени. Острое укупорки мочеточника сопровождается сильной болью, тогда как обструкция, медленно развивается, может протекать безболезненно.
При обструктивной нефропатии диурез может быть нормальным, увеличенным или уменьшенным до абсолютной анурии.
Характерным признаком неполной обструкции мочевых путей является поочередная появление полиурии и олигурии. Если препятствие для оттока мочи находится на уровне мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, появляются жалобы, связанные с мочеиспусканием (позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, капельное мочеиспускание, мочеиспускание слабой струей).
В случае значительного расширения мочевого пузыря в надлобковой зоне может появиться выпуклость, а при пальпации определяют увеличенный мочевой пузырь или доступен для обследования гидронефроз.
АГ развивается у больных обструктивной нефропатией вследствие нарушения кровотока в пораженной почке. На фоне хронической двусторонней обструкции мочеточников АГ обычно возникает как следствие почечной недостаточности и увеличения объема внеклеточной жидкости в организме. При острой односторонней обструкции артериальная гипертензия чаще всего обусловлено повышением секреции ренина.
Часто осложнением обструктивной нефропатии является инфекция мочевых путей. Лечение инфекции в период обструкции связано со значительными трудностями, так ликвидация обструкции - необходимое условие эффективного устранения сопутствующей инфекции.
В диагностике обструктивной нефропатии существенный роль играет анамнез.
При физическом обследовании можно не обнаружить никаких отклонений от нормального состояния. В случае развития гидронефроза в подреберье с одной или обеих сторон определяют нижний полюс увеличенной почки. Участок пораженной почки чувствительна к пальпации и сотрясений.
Исследование мочи выявляет различные изменения, которые зависят от причины обструктивной нефропатии. В случае односторонней полной обструкции при незначительных изменениях в мочевых путях с другой стороны исследование мочи не позволяет установить диагноз.
Поздняя протеинурия (до 1,5 г в сутки), микрогематурия, лейкоцитурия, наличие в осадке кристаллов мочевой кислоты, сульфонамидов - частые проявления мочевого синдрома при обструктивной нефропатии. Биохимическое исследование крови при развитии почечной недостаточности проявляет повышенную концентрацию мочевины и креатинина.
Из инструментальных методов исследования главное значение имеет Ультрасонографические исследование почек - неинвазивный диагностический метод, который используют при подозрении на развитие обструкции. Признаки, выявляемые, варьируют в зависимости от участка обструкции, но метод позволяет выявить расширение мочеточников или мочевого аппарата почек. При обезвоживании на ранней стадии обструкции (в первые 1-3 дня, когда мочеиспускательный аппарат почек относительно неизмененный) или на фоне ретроперитонеального фиброза (идиопатического, медикаментозного, лучевого), что формирует вокруг мочеиспускательного аппарата почек футляр, иногда наблюдают ложноотрицательные результаты исследования.
С помощью ретроградной внутривенной пиелографии (рис. 71) можно определить наличие и локализацию обструкции. Это метод выбора для диагностики острой обструкции, вызванной почечными камнями. У пациентов с множественными кистами почек внутривенная пиелография более информативна, чем ультразвуковое исследование, поскольку позволяет отличить гидронефроз от примискових кист почек. С увеличением тяжести азотемии возможности внутривенной пиелографии по выявлению контуров мочеиспускательного аппарата почек уменьшаются и риск развития острой почечной недостаточности от влияния рентгеноконтрастных веществ.
Благодаря компьютерной томографии можно точно определить расширение мочевых путей (рис. 72), а также идентифицировать повреждения за пределами мочеиспускательного аппарата почек. Диагностические возможности метода расширяет мультиспиральная компьютерная томография.
В случаях, когда другие методы дают сомнительные результаты, а также у пациентов с аллергией на рентгеноконтрастные вещества показано проведение ретроградной пиелографии.
Лазикс-ренограма - это радиоизотопное исследование, при котором получают изображение почек до и после введения диуретика. За счет усиления оттока мочи благодаря данному методу проявляют обструктивной нефропатией, когда другие методы дают сомнительные результаты.
Дополнительное значение имеют магнитно-ядернорезонансна томография, сцинтиграфия почек, многоканальная импедансная уретрография.
Лечение
Основой лечения обструктивной нефропатии является устранение препятствия для оттока мочи. Для этого накладывают чрезкожную нефростому, ставят мочеточниковый зонд или катетер мочевого пузыря. Камень, который блокирует отток мочи, можно измельчить методом литотрипсии или устранить с помощью уретеро-или нефроскопа.
Важную роль играет лечение сопутствующей инфекции мочевых путей, а также антибактериальная профилактика.
После устранения препятствия оттоку мочи, как правило, наблюдают полиурию, поэтому важное значение имеет мониторинг диуреза, пополнения необходимого количества жидкости и электролитов, контроль массы тела и артериального тика, а также биохимических показателей .
Прогноз
Устранение препятствия, которая блокирует отток мочи, может привести к полному выздоровлению, однако часто сохраняются симптомы, связанные с развитием хронической обструктивной нефропатии. Нефрэктомию следует выполнять в исключительных случаях, когда почти полностью уничтожена паренхима почки и имеется сопутствующая инфекция, резистентная к антибактериального лечения.
Частым осложнением непроходимости мочевых путей и гидронефроза является инфицирование мочевой системы, вследствие чего могут развиться абсцесс почки, почечной клетчатки, септический процесс. Нарушение ацидификации мочи может привести к развитию мочекаменной болезни, а также стать причиной инфицирования бактериями группы Proteus.
Рефлюкс-нефропатия - особая форма обструктивной нефропатии, характеризующееся нарушением уродинамики, преимущественно в детском возрасте, из-за наличия пузырно-мочеточникового и внутрипочечного рефлюксов, а также развитием локального нефросклероза и, вследствие этого , артериальной гипертензии, протеинурии, снижением функции почек вплоть до хронической почечной недостаточности.
В нормальных условиях пузырно-мочеточниковый клапан свободно пропускает мочу в мочевой пузырь, препятствуя, однако, возврату мочи из мочевого пузыря к мочеточнику в случае повышения давления в мочевом пузыре (например, при мочеиспускании или переполнении мочевого пузыря). Этот механизм предохраняет почку от возможного бактериального заражения из мочевого пузыря.
Односторонний направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточник проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, - от этого зависит длина интрамурального сегмента мочеточника. Примерно у 0,5% новорожденных мочеточниковый туннель проходит через стенку мочевого пузыря под большим углом и моча забрасывается в мочеточник, особенно при мочеиспускании (активный рефлюкс). С возрастом мочевой тоннель удлиняется и уже в подростковом возрасте в большинстве случаев рефлюкс прекращается.
Рефлюкс мочи в случае недостаточности пузырно-мочеточникового клапана вызывает расширение мочеточника и почечных лоханок и приводит к гидронефроза, а вследствие этого - к инфицированию мочевых путей. Из-за увеличения давления на почечные сосочки это может стать причиной внутрипочечного рефлюкса и рефлюкс-нефропатии. При рефлюкс-нефропатии сопутствующая мочекаменная болезнь развивается довольно редко. Около 70% случаев рефлюкс-нефропатии является следствием аномалий развития (первичная рефлюкс-нефропатия). Вторичная патология развивается вследствие препятствия оттоку мочи ниже устья мочеточников, нарушения иннервации мочевого пузыря, ятрогенных повреждений и воспаления состояний мочевых путей. Среди взрослых с инфицированием мочевых путей рефлюкс-нефропатия встречается в 8-10% случаев.
Многие врожденных и приобретенных патологических состояний, сопровождающихся нарушением уродинамики и обструкцией мочевых путей, могут стать причиной развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (обструктивная нефропатия, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, нефроптоз, пиелонефрит, в мужчин старшего возраста - аденома предстательной железы). Необходимым условием для развития рефлюкса, особенно рефлюкс-нефропатии, является пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов мочеиспускательного канала), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии.
пузырно-мочеточникового и внутришньониркови рефлюксы, особенно осложненные инфекционным процессом, могут привести к возникновению рубцов в паренхиме почек. Механизм повреждения почек может быть аналогичен обструктивной нефропатии. Известно, что бактериальные антигены и автологических белок Тамма-Горсфалла в поздний период рефлюкс-нефропатии могут привести к изменениям в почечных клубочках, опосредованных через иммунные механизмы, о чем свидетельствует увеличение концентрации иммунных комплексов IgM, а также С 3 -комплемента.
Классификация. В клинической практике выделяют пять степеней почечно-мочеточникового рефлюкса:
I степень - забрасывание контрастного вещества происходит лишь до средней трети мочеточника
II степень - забросы на весь мочеточник, лоханку и чашечки без их дилатации
III степень - мочеточники несколько дилатовани и извилистые, минимальное огрубение сводов чашечек
IV степень - выраженная розширенисть и извилистость мочеточников, дилатация лоханок и чашечек при сохранности капиллярного рисунка во многих чашечках
V степень - практически отсутствует рисунок миски и чашечек из-за их дилатацию и огрубение (деформация чашечково-лоханочной системы, гидронефро-патични изменения).
При пузырно-мочеточникового рефлюкса IV-V степеней обычно развивается рефлюкс-нефропатия, в случае менее выраженного степени пузырно-мочеточникового рефлюкса обязательно должны быть другие факторы формирования рефлюкс-нефропатии.
Клиническая картина
Рефлюкс-нефропатия на ранних стадиях своего развития не имеет выраженных клинических проявлений. Чаще встречается симптомы инфицирования мочевой системы или неврогенной дисфункции мочевого пузыря. По мере склерозирование участков паренхимы и усиление выброса в кровь ренина повышается AT, преимущественно диастолическое. В последующем развивается протеинурия, снижаются тубулярные функции, а также клубочковая фильтрация.
Большое значение имеет контроль артериальной гипертензии. Так, у 20% детей с рефлюкс-нефропатией развивается артериальная гипертензия, а более 60% взрослых с рубцовыми изменениями почек, вызванными рефлюксом, АГ, что является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и снижения функции почек.
По мере прогрессирования заболевания появляется боль в пояснице, которая усиливается при мочеотделение. У детей могут быть также боль в животе, лихорадка или септическое состояние. На первый план выступают симптомы, связанные с инфицированием мочевых путей.
Рефлюкс-нефропатия у детей характеризуется постепенным увеличением почки, прогрессивным склерозом почечных клубочков с протеинурией и развитием артериальной инфекции.
Диагностика
Основным исследованием, благодаря которому можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и определить его степень, является цистоуретрография.
Важную роль в диагностике рефлюкс-нефропатии играет УЗИ. Во время его проведения обнаруживают уменьшенную почку, неровность ее контура, дилатацию и деформацию полостной системы. Внутривенная урография позволяет оценить состояние коркового слоя почек, наличие дополнительных анатомических аномалий. При одностороннем поражении вторая почка, как правило, компенсаторно увеличена.
Радионуклидное исследования с использованием Тс-димеркаптосукциновои кислоты выявляет ранние признаки рубцевания или очагов поражения почечной ткани.
Биопсия почки иногда позволяет заметить у больных с нормальной внутривенной урограмме гистологические изменения, соответствующие картине рефлюкс-нефропатии.
Дифференциальную диагностику проводят с обструктивными нефропатиями, при которых обнаруживают дилатацию чашечек и истончение коркового слоя, некроз почечных сосочков, туберкулез почек, сосудистый инфаркт почечных пирамид.
В лечении больных с рефлюкс-нефропатией применяют консервативные и оперативные методы. При этом 90% рефлюксов I и II степени, выявленных в детстве, исчезают в возрасте до 5 лет. Иногда со временем самостоятельно исчезают и рефлюксы III и IV степеней - рефлюксы III степени самостоятельно исчезают у 50% больных, а рефлюксы IV степени - в трети случаев. Рефлюксы V степени нуждаются в хирургическом лечении.
Существенное значение в лечении больных с рефлюкс-нефропатией имеет своевременная и рациональная антибактериальная терапия и эффективная профилактика иммунологических осложнений, которую следует проводить до пубертатного возраста или до исчезновения проявлений рефлюкса. При первичных рефлюкс-нефропатии, осложненных воспалительным процессом, прежде назначают противовоспалительное лечение, больным рекомендуют частое опорожнение мочевого пузыря без спешкии без натуживании.
О больных с частыми рецидивами инфекции, которые плохо поддаются лечению, следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве - протирефлюксну пересадку мочеточника.
У взрослых рефлюкс-нефропатия с сопутствующими рецидивами инфекции мочевых путей также требует оперативного лечения. Рефлюксы могут быть причиной рефлюкс-нефропатии, которая часто протекает без предварительных клинических признаков и инфекции мочевых путей, а также могут привести к прогрессивной почечной недостаточности и перевода на диализ (10-15% взрослых и 60-70% детей).
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.