Search

    Этиология и патогенез

    Неспецифический язвенный колит - хроническое аутоиммунное заболевание с полностью выясненной этиологии. Характеризуется прогрессивным воспалительно-некротическим поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки (локально или диффузно, преимущественно слева - от прямой кишки с распространением в проксимальном направлении) с развитием геморрагий, язв и ггиоеутворенням разной степени, с периодами обострения и ремиссии.

    Распространенность неспецифического язвенного колита составляет от 35 до 100 больных на 100 000 населения. Неспецифический язвенный колит чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют в 1,5 раза чаще, заболевание у них протекает тяжелее, а смертность в 2 раза выше, чем у мужчин.

    Этиология неспецифического язвенного колита полностью не выяснена. К возможным причинам НПК относят генетическую предрасположенность, иммунные нарушения, кишечную инфекцию (бактерии, вирусы), дисбактериоз, влияние протеолитических и муколитических ферментов, лекарства, пищевую аллергию, стрессы, нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Неспецифический язвенный колит ассоциируется с наличием антигенов HLA-A1, HLA-B21.

    Патогенез. Основными патогенетическими механизмами неспецифического язвенного колита является изменена иммунологическая реактивность, дисбактериоз и особенности нервно-вегетативных реакций.

    Дисбактериоз, в частности увеличение количества Escherichia, Jersinia, производит местный токсический и аллергический влияние, а также способствует развитию неиммунного воспаление толстой кишки. Особенности нервно-вегетативных реакций, а также изменение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки способствуют проникновению веществ, которые приобрели антигенных свойств. Известно, что антигены некоторых штаммов Escherichia coli индуцируют синтез антител к тканям кишечника. Но решающее значение в патогенезе неспецифического язвенного колита играет повреждающее действие на кишечную стенку продуктов метаболизма кишечной флоры и аутоантител к структурным элементам слизистой оболочки толстой кишки, а также дисфункция гипофизарно-надпочечниковой системы.

    Неспецифический язвенный колит следует рассматривать как системный аутоиммунный процесс с частыми внекишечных проявлений.

    Патологическая анатомия

    При неспецифическом язвенном колите чаще всего развивается проктосигмоидит (65-70%), тотальный колит наблюдается в 15-20%, а изолированный проктосигмоидит - у 3,5% больных. Наряду с признаками воспаления развивается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки, появляется большое количество соединительной ткани и жира. В результате стенка кишки утолщается, просвет ее сужается; слизистая оболочка становится неровной, часто возникают воспалительные полипы (псевдополипы), состоящие из грануляционной ткани, скопления эпителиальных клеток и других остатков слизистой оболочки.

    Складки слизистой оболочки значительно утолщены или почти полностью сглажены вследствие выраженного отека и полнокровие, их поверхность покрыта полупрозрачным гноевидный слизью.

    В слизистой оболочке обнаруживают большое количество мелких язв диаметром 1-3 мм, а также крупные язвы неправильной формы с подрытыми краями. В отдельных случаях отмечают почти полное разрушение слизистой оболочки, вследствие чего вся внутренняя поверхность толстой кишки представляет собой большую язву.

    Язвы слизистой оболочки чаще ограничиваются подслизистой основой, но иногда дно их достигает мышечной оболочки. На фоне больших язв часто обнаруживают полипообразные островки слизистой оболочки, которая сохранилась, а также полипообразные разрастания грануляционной ткани.

    В кишечнике одновременно происходят все стадии реакции воспаления - от острой фазы к эпителиальной регенерации. Слизистая оболочка, как правило, полностью не восстанавливается. Даже в период ремиссии при отсутствии клинических симптомов, эндоскопических и рентгенологических признаков заболевания в биоптатах можно видеть признаки хронического воспаления - лимфоплазмоцитну инфильтрацию и атрофию слизистой оболочки: истончение ее, дистрофию и атрофию эпителия.

    У больных неспецифический язвенный колит наблюдают значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, преимущественно гипертонический гиперкинез. В тяжелых случаях на фоне резко повышенного тонуса наблюдают угнетение перистальтической активности, а развития дилатации кишечной стенки предшествует резкое снижение тонуса и двигательной активности толстой кишки.

    Классификация

    Классификация (МКБ-10)

    К51 Язвенный колит.

    К51.0 Язвенный энтероколит.

    К51.1 Язвенный илеоколит.

    К51.2 Язвенный проктит.

    К51.3 Язвенный ректосигмоидит.

    К51.4 псевдополипоз ободочной кишки.

    К51.5 Слизистый проктоколит.

    К51.8 Другие формы.

    В клинической практике используют классификацию Ю.В. Балтайтис (1986) с дополнениями.

    Классификация неспецифического язвенного колита (заЮ.В.Балтайтисом, 1986, с дополнениями)

    И. Форма течения

    1. Молниеносная.

    2. Острая.

    3. Хроническая

    а) рецидивная

    б) непрерывная.

    II. Развитие заболевания

    1. Интермитивний.

    2. Ремитивний.

    III. Тяжесть течения

    1. Легкий.

    2. Средней тяжести.

    3. Тяжелое.

    IV. Распространение поражения

    1. Проктит.

    2. Проктосигмоидит.

    3. Субтотальное.

    4. Тотальное.

    V. Активность воспаления (по данным эндоскопии)

    1-я ступень (минимальное) - гиперемия и отек, контактная кровоточивость и уязвимость слизистой оболочки, отсутствие эрозий (возможны единичные) и язв

    2-я степень (умеренное) - значительный отек слизистой оболочки, спонтанная кровоточивость, местами кровянистый и гнойный слизь, многочисленные эрозии и единичные язвы

    3-й степени (выраженное) - значительная контактная и спонтанная кровоточивость и ранимость слизистой оболочки, на фоне петехий и эрозий множественные язвы.

    VI. Системные (внекишечные) проявления:

    а) анемия

    б) эндогенная дистрофия

    в) сепсис

    г) артрит

    д) флебит

    е) поражение внутренних органов

    есть) поражения кожи.

    VII. Наличие осложнений:

    а) перфорация

    б) кровотечение

    в) стриктура

    г) псевдополипоз

    д) токсическая дилатация

    е) кишечная фистула

    3) малигнизация.

    Клиническая картина

    Выделяют следующие основные формы неспецифического язвенного колита: молниеносную, острую, хроническую рецидивной и хроническую непрерывную.

    Молниеносная (фульминантная) форма - тяжелый вариант течения неспецифического язвенного колита. Характеризуется внезапным началом с резко выраженной диареей, массивной кишечным кровотечением, высокой температурой тела, тяжелым интоксикацией, быстро развиваются системные проявления заболевания (артрит, поражение кожи, слизистых оболочек рта, глаз) и опасные для жизни осложнения.

    Острая форма встречается редко (до 4%), характеризуется тяжестью воспалительных и локальных проявлений, ранним развитием осложнений. Процесс развивается бурно, преимущественно захватывает всю толстую кишку. Проявляется острой диареей, значительной кишечным кровотечением. При этом из прямой кишки каждые 15-20 мин выделяется кровь, слизь, гной, тканевый детрит. Выделение почти не содержат кала. Потеря массы тела достигает 40-50%.

    Хроническую рецидивирующей формой диагностируют чаще всего (до 85%). Для нее характерны ремиссии длительностью от 3 до 6 мес и более, которые чередуются с обострениями различной степени выраженности. Эта клиническая форма может переходить в хроническую непрерывную с длительным, изнурительным течением и постепенным прогрессированием, когда обострение следующих друг за другом, а ремиссии очень короткие; быстро формируются системные проявления, часто развиваются осложнения.

    Начало болезни может быть различным. В случае первичного хронического варианта появляется понос, частота стула - 1-4 раза в день. Через несколько дней в жидких испражнениях обнаруживают слизь и кровь, однако выделение крови незначительное. Больной может испытывать дискомфорт в животе и в прямой кишке, недомогание, повышенную утомляемость, у него ухудшается аппетит, снижается масса тела. Начала болезни могут предшествовать или сопровождать ее осложнения со стороны печени, кожи или суставов. Этот вариант начала неспецифического язвенного колита наблюдают у большинства больных (до 80%).

    У пациентов с развернутой картиной болезни появляются различные синдромы и симптомы. При этом дискинетични и язвенно-геморрагический синдромы проявляются частыми жидкими испражнениями с примесью крови и гноя, а иногда и слизи, что является основным проявлением болезни. В случае острого течения часто повышается температура тела, частота стула достигает 30-40 раз в сутки и более, преимущественно ночью и утром.

    Тяжесть заболевания определяется степенью вовлечения в патологический процесс отделов толстой кишки. Чаще всего наблюдают проктосигмоидит - 65-70%, тотальный колит - 15-20%, изолированный проктосигмощний колит диагностируют у 3-5% больных.

    зависимости от тяжести течения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму язвенного колита.

    При легкой форме частота стула 4 раза в сутки и менее, количество крови в фекалиях незначительная, отсутствуют лихорадка, тахикардия, отмечают незначительную анемию (гемоглобин не менее 100 г /л) и увеличение СОЭ (до 30 мм /ч), потеря массы тела менее 10%.

    Форма средней тяжести характеризуется умеренной тахикардией, увеличением СОЭ (более 30 мм /ч), повышением температуры тела (до 37,5 ° С), уменьшением уровня гемоглобина менее 100 г /л, потерей массы тела (до 20%).

    У больных неспецифический язвенный колит тяжелой формы частота дефекации более 8-10 раз в сутки, в випорожнии обнаруживают значительное количество крови, слизи и гноя, температура тела повышается до 39 ° С и выше, частота пульса - более 90-100 в 1 мин, СОЭ увеличивается до 50 мм /ч и выше, выраженная анемия, потеря массы тела более 20% .

    Больные с тяжелой формой нередко страдают недержанием кала, что связано с поражением внешнего мышцы - замыкателя (сфинктера) заднего и общей слабостью. Примесь крови в кале может быть значительной, иногда выделения из толстой кишки содержат самую кровь. В период обострения больные в течение дня теряют до 100-300 мл крови.

    Болевые ощущения в животе являются типичными для неспецифического язвенного колита. Сильная боль свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренностный брюшины и может быть предвестником перфорации кишки, особенно если у больных развивается токсическое расширение толстой кишки. Это осложнение характеризуется непрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией. У больного живот вздут, петли толстой кишки тестообразной консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска.

    В период обострения стул представляют собой зловонную гнойно-слизистую жидкость с примесью крови. Во время ремиссии понос может полностью прекратиться, но чаще бывают стул кашицеобразной (3-4 раза в день) с незначительными включениями слизи и крови.

    У больных с тотальным колитом появляется приступообразная боль. Больные не всегда могут четко определить локализацию боли, лишь приблизительно указывают зону основного поражения. Чаще всего - это участок сигмовидной ободочной и прямой кишок, реже - зона пупка и слепой кишки. Типичным является усиление боли перед дефекацией и ослабление после опорожнения кишечника. Потребление пищи также усиливает боль и диарею, иногда приводит к отказу больных от "пищи.

    Поражение прямой и сигмовидной ободочной кишки сопровождается то-то незмамы, позывы на дефекацию носят резко императивный характер. Частота стула остается в пределах нормы. Больные нередко отмечают чувство неполного опорожнения прямой кишки. Некоторые больные неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит жалуются на запоры в течение 2-4 дней, чередование поносов и запоров, которые носят спастический характер.

    У большинства больных отмечают слабость, похудание. В период реконвалесценции состояние улучшается, увеличивается масса тела. С каждым рецидивом слабость и похудание прогрессируют. У больных проктит и проктосигмоидит масса тела чаще не снижается, аппетит сохранен, слабость умеренная.

    При молниеносной форме бурно нарастают явления интоксикации: тошнота, рвота, высокая температура тела, слабость вплоть до адинамии, похудения быстро достигает степени кахексии. Развивается синдром органных поражений в виде язвенного стоматита, глоссита с резкой болью во время еды. Возникают иридоциклит, конъюнктивит с явлениями светобоязни и слезотечения, поражается кожа и суставы. Развивается также астеноневротический синдром в виде резкого изменения психики: больные становятся оскорбительными, плаксивыми, в настроении преобладают печальное недовольство, подавленность, растерянность.

    Отмечено, что на неспецифический язвенный колит болеют преимущественно люди с определенными чертами личности, которые делают их очень эмоционально уязвимыми. Вероятнее всего, психические расстройства усиливаются ситуационными моментами: угроза для жизни, тяжесть состояния, потеря трудоспособности, значительные ограничения в личной и общественной жизни.

    У беременных течение заболевания зависит от времени его возникновения. В случае развития патологии в начале беременности заболевание протекает мягче, тогда как возникновение его в конце беременности или после родов приводит неблагоприятное течение процесса. Проведения адекватного лечения заболевания у беременных затруднено из-за большую частоту аллергических реакций, непереносимость лекарственных препаратов, а также невозможность провести локальное лечение.

    К кишечных осложнений неспецифического язвенного колита относятся: трещины заднего, перианальной абсцессы, парапроктит, кишечное кровотечение, токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, рубцовые стриктуры, воспалительные полипы, перитонит.

    Токсическая дилатация толстой кишки проявляется ее вздутием, ухудшением общего состояния, рвотой, болью в животе, анемией, тахикардией и даже коллапсом. Больные отмечают резкое усиление боли при пальпации расширенных отделов толстой кишки, через парез кишечника частота дефекаций уменьшается, стул теряют каловый характер, выделяется значительное количество кровянистой навоза.

    Кишечное кровотечение характеризуется резким ухудшением состояния, бледностью, поносом (каловые массы смешанные с кровью до выделения чистой свежей крови - в зависимости от степени кровотечения) , тахикардией, низким AT, коллапсом. Самым тяжелым осложнением неспецифического язвенного колита является перфорация язв толстой кишки, возможны также множественные перфорации перерастянутой и истонченной толстой кишки на фоне ее токсической дилатации. В случае перфорации толстой кишки возникает резкая боль в зоне проекции соответствующего отдела с напряжением мышц передней стенки живота, другие признаки раздражения брюшины. Но при выраженной интоксикации перфорация может проявляться атипично, без острого начала и симптомов раздражения брюшины. При этом важ?? И такие признаки, как быстрое ухудшение состояния больного, рвота, вздутие живота, частый малый пульс, падение AT. Развитие перитонита значительно ухудшает прогноз.

    Рубцовые стриктуры затрудняют длительное течение неспецифического язвенного колита и в зависимости от их степени могут сопровождаться как лентовидные испражнениями, локальным вздутием живота, так и полной кишечной непроходимостью.

    Воспалительные полипы развиваются у 35-40% больных неспецифический язвенный колит. Важную роль в диагностике играет ирригоскопия, при этом выявляют множественные дефекты наполнения правильной формы по ходу толстой кишки. Диагноз верифицируют с помощью колоноскопии и биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

    Неспецифический язвенный колит в ряде случаев, особенно молодого возраста, склонен к малигнизации. При этом рак толстой кишки чаще протекает неблагоприятно, рано дает метастазы.

    Из общих осложнений чаще всего встречаются аутоиммунная гемолитическая анемия, эндогенная дистрофия, сепсис, полиартрит, узловатая эритема, тромбофлебит, нейродерматит, амилоидоз.

    Диагностика

    Диагностика неспецифического язвенного колита базируется на выявлении таких признаков:

    1) клинические проявления: боли в животе, тенезмы, субфебрильная температура, понос с характерными изменениями стула (частые, несформированные с примесью крови, слизи и гноя)

    2) патологические изменения при копрологическом исследовании: малое количество несостоявшихся стула, кровь, слизь, гной в кале, стул типа малинового желе; резко положительная реакция на растворимый белок

    3) специфические изменения слизистой оболочки при ректоромано-или колоно-скопии: контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, просовидные абсцессы, язвы различной величины и формы, псевдополипы, сужение просвета кишки (см. . вклейку, рис. 112, 113)

    4) типичные изменения при рентгенологическом исследовании, которое проводят для подтверждения диагноза заболевания, определения локализации и протяженности патологического процесса, формы и стадии болезни, выявления осложнений, а также с целью динамического наблюдения за результатам консервативного или оперативного лечения; неравномерное заполнение толстой кишки газом на значительном протяжении, стенка ее части утолщена, особенно на стороне прикрепления брюшины, внутренняя поверхность неровная, местами определяются игло-и дивертикулоподибни выпячивание, гаустрация отсутствует или слабо выражена, кишка в виде водопроводной трубы - выраженность указанных изменений зависит от течения патологического процесса (рис.! 14)

    5) лабораторные исследования: а) общий клинический анализ крови (признаки острой или хронической постгеморрагической, гемолитической или, редко, В 12 -дефицитной анемии, количество лейкоцитов нормальная или несколько повышена, что в определенной степени зависит от длительности применения сульфаса-лазину и других сульфаниламидных препаратов, угнетающих лейкопоэз; тромбоцитоз, величина которого коррелирует со степенью распространения поражения толстой кишки)

    6) биохимическое исследование крови (увеличение содержания фибриногена, серомукоид и других острофазовых показателей, гипоаль-буминемия, гипергаммаглобулинемия; признаки нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния - гипокалиемия, гипокальциемия, снижение концентрации гидрокарбонатов и т. д. - в случае тяжелого течения неспецифического язвенного колита; неко-ньюгована гипербилирубинемия - аутоиммунный гемолиз, изменения печеночных проб - гепатит)

    Дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита проводят с некоторыми заболеваниями кишечника

    в) серологические тесты: у части больных определяют антитела к слизистой оболочки толстой кишки, антитела к ДНК и эритроцитов, положительная прямая проба Кумбса

    г) бактериологическое исследование кала проводят для исключения острой дизентерии и определения характера кишечного дисбиоза.

    Дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита проводят с некоторыми заболеваниями кишечника, которые имеют подобную него клиническую симптоматику. Для исключения бактериальной и паразитарной инфекции, прежде бактериальной дизентерии, проводят посев каловых масс и биопсийного материала слизистой оболочки соответствующего отдела толстой кишки с последующей микроскопической идентификации возбудителя и определением его чувствительности к антибактериальным препаратам. Исследования на инфицированность Salmonella, Schigella и Campylobacter должны быть проведены уже во время первого обследования пациента. В других инфекционных агентов, которые могут вызвать острое воспаление прямой и ободочной кишок относятся Entamoeba histolitica, Jersinia enterocolitica, Neisseria gonorrheae. Большинство названных микроорганизмов приводят к таким изменениям в слизистой оболочке, как отек со значительной инфильтрацией гранулоцитов при сохранении залозових крипт и незначительным уменьшением количества слизи.

    Эти морфологические изменения существенно отличаются от гистологической картины при острой фазе неспецифического язвенного колита и могут служить важным элементом дифференциальной диагностики.

    От болезни Крона неспецифический язвенный колит отличается некоторыми клиническими, эндоскопическими и гистологическими признаками (С. 617).

    Если в патологический процесс вовлекаются сигмовидная, ободочная и прямая кишки, неспецифический язвенный колит можно диагностировать только на основе результатов эндоскопического исследования, биопсии слизистой оболочки в зоне патологического процесса с последующим микроскопическим исследованием биоптата.

    У больных, получавших антибиотики широкого спектра действия (линкомицин, ампициллин, тетрациклин), может возникнуть псевдомембранозный колит, клинические признаки которого подобные проявлений неспецифического язвенного колита (внезапное появление диареи с примесью крови, слизи и гноя, боли в животе, лихорадка с лейкоцитозом). При ректороманоскопии на стенках кишки видно налеты желтоватого цвета из слизи и фибрина, слизистая оболочка отечна и гиперемова-на. При гистологическом исследовании биоптатов можно видеть воспаление, очаговый некроз эпителия, эозинофильный инфильтрат, отложения фибрина и единичные крипты-абсцессы. Названные изменения у некоторых больных не отличаются от таковых у пациентов с тяжелыми формами неспецифического язвенного колита и болезни Крона. При этом критериями дифференциальной диагностики псевдомембранозного колита являются: связь с употреблением антибактериальных препаратов и выздоровления после отмены антибиотиков и назначение ванкомицина.

    У людей пожилого и старческого возраста подобную неспецифического язвенного колита клиническую картину могут давать ишемические поражения толстой кишки, которые развиваются вследствие атеросклеротического поражения нижней брыжеечной артерии. Характерными симптомами являются боль в левой половине живота, запоры и выделение крови с калом. Дифференциально-диагностическими критериями при этом могут быть: наличие сосудистого шума над брюшной частью аорты, отсутствие симптомов интоксикации, свойственных воспалительном заболевания, и диареи.

    Острый энтероколит связан с потреблением продуктов, инфицированных бактериями группы сальмонелл или стафилококковым энтеротоксина. Протекает с явлениями общей интоксикации, нередко носит массовый характер. Клинические симптомы варьируют в зависимости от тяжести заболевания. Появляется головная боль, тошнота, рвота, частый жидкий стул, болезненность по всему животу, симптомы эксикоза. Температура тела повышена до 38-39 ° С, отмечают озноб, тахикардия, падение артериального давления, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формы к нейтрофилов, увеличение СОЭ. Чаще всего заболевание заканчивается выздоровлением в течение 5-7 дней. Для подтверждения диагноза рвотные массы, кал, промывные воды желудка, сомнительные пищевые продукты направляют в бактериологическую лабораторию.

    Острый аппендицит у больных неспецифический язвенный колит может протекать атипично. В характерных случаях заболевание начинается остро: внезапно возникает боль в правой подвздошной области или по всему животу, иногда вокруг пупка или в подложечной области. Нередко наблюдают рвота, задержания стула или, наоборот, понос, часто повышается температура, что в сочетании с признаками раздражения брюшины и воспалительными изменениями в анализе крови требует дифференцирования с неспецифическим язвенным колитом.

    В случае монотонного течения хронического аппендицита без наличия острых приступов в анамнезе тоже возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом. Но тщательное непосредственное обследование больного, выяснения кишечного расстройства, исследование кала и инструментальное исследование кишечника (ирригоскопия, колоноскопия) позволяют установить правильный диагноз.

    Опухоль толстой кишки в начале может протекать под видом хронического колита: запор, понос, их чередование, вздутие кишечника и урчание в них, периодическая боль в животе , наличие патологических выделений. Запор у больного с опухолью характеризуется устойчивостью к лечению. Ощущение тяжести в животе, вздутие и урчание проходят после отхождения газов и стула.

    Запор, длящийся много дней, заканчивается обильными, водянистыми, зловонными испражнениями и вновь наступает задержания дефекации на несколько дней. Развивается клиническая картина относительной кишечной непроходимости. Часто отмечают анемию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Но решающее значение в распознавании опухолей толстой кишки имеет фиброколоноскопия с множественной повторной биопсией.

    При лечении больных с неспецифическим язвенным колитом прежде всего следует назначить соответствующий диетический режим (различные варианты диеты № 4).

    Организуя лечебное питание больных с легкой формой неспецифического язвенного колита, не нужно вводить существенных ограничений в диете, однако рекомендуют не употреблять очень острых продуктов, которые раздражают пищеварительный тракт, а также ограничить употребление молока при диарее.

    В случае выраженного обострения назначают диету № 4 с изменениями

    • увеличивают до 110-120 г (65%) содержание белка животного происхождения: нежирное мясо, рыбу в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей, отварного мяса, отварной рыбы, яйца всмятку сварные и в виде паровых омлетов, противоанемический продукты в период обострения не рекомендуют

    • ограничивают количество жиров до 55-60 г, к блюду добавляют по 5-10 г сливочного масла

    • следует избегать потребления сырых овощей и фрукт?? В с целью щажения воспаленной слизистой оболочки толстой кишки

    • содержание углеводов составляет 250 г при максимальном ограничении клетчатки.

    По мере улучшения состояния больного постоянно переводят на диету № 46, № 4в с содержанием белка до 110-120 г в сутки.

    В случае тяжелого течения обострение язвенного колита применяют максимально щадящую, безшлакову диету, которая содержит жизненно необходимые легкоусвояемые вещества (аминокислоты, глюкозу, минеральные вещества, поливитамины, пептиды, небольшое количество растительного жира) , которые почти полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки.

    Больному, который потерял более 15% массы тела, назначают парентеральное питание - внутривенное (через подключичную вену) капельное введение аминокислот (Аминосол-600, -800), белковых препаратов, жировых эмульсий (интралипид, липофундин, виталипид), растворы глюкозы, электролитов.

    Средства базисной терапии (сульфаниламидные препараты, содержащие 5-АСК, кортикостероиды, цитостатики) влияют на основные цепи патогенеза неспецифического язвенного колита: синтез медиаторов воспаления и иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные реакции.

    Вяжущие и адсорбивни препараты способствуют быстрому улучшению функционального состояния кишечника и устранению воспалительного процесса: антидиарейные средства назначают больным с стул более 4 раза в сутки. В случае необходимости (течение неспецифического язвенного колита средней тяжести и особенно тяжелого) проводят коррекцию метаболических нарушений и анемии, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, лечение дисбактериоза, нормализации функционального состояния ЦНС.

    Дифференцированное лечение больных неспецифический язвенный колит

    Легкая форма (преимущественно проктит, проктосигмоидит)

    • аминосалицилаты по 1,5-2 г ректально (Салофальк или месалазин по 2 г в день, мезакол по 1,6-2,4 г в день, сульфасалазин по 2 - 4 г в сутки внутрь, салазопиридазин или салазодиметоксин по 2 г в день), в случае развития побочных эффектов (диспепсические явления, головная боль, слабость, артралгия, лихорадка, агранулоцитоз, панцитопения, геморрагический синдром) препарат отменяют до полного их исчезновения, потом можно повторно назначить в половинной дозе с постепенным повышением до оптимальной

    • преднизолон внутрь по 20 мг в день в течение 1 мес, затем постепенная отмена препарата по 5 мг в неделю или микроклизмы с гидрокортизоном по И25 мг (преднизолоном по 20 мг) 2 раза в день в течение 7 дней

    • будесонид по 9 - 18 мг в сутки внутрь и /или 2-4 мг ректально

    • при наличии показаний: вяжущие - танальбин по 0,5 г 3-4 раза в день после еды, висмута нитрат основной по 0,5 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды; адсорбивни - энтеродез внутрь 5 г 1 раз в день, предварительно растворив в 100 мл воды, энтеросгель по 15 мл (растереть с 30 мл воды) 3 раза в день; в промежутках между едой карболен по 0,5 1 г 3 раза в день, особенно при метеоризме; антидиарейные препараты - имодиум и аналоги по 2 мг 1-2 раза в день, реасек по 2,5-5 мг 3 раза в день, смекта по 1 пакетику 3 раза в день;

    • прокинетики (домперидон, цизаприд), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, галидор, папаверина гидрохлорид, дицетел, спазмалгон), ферментные препараты (панкреатин, фестал, дигестал, Панкурмен, креон, панзинорм и др.).

    • отсутствие эффекта через 2 нед позволяет придерживаться тактики лечения, рекомендованной для неспецифического язвенного колита средней тяжести.

    Форма средней тяжести (проктосигмоидит, левосторонний колит).

    а) больные нуждаются в госпитализации

    б) коррекция потери жидкости, электролитов, белков (см. выше):

    • сульфасалазин в клизмах по 1-3 г в день, при наступлении ремиссии одновременно с уменьшением дозы преднизолона назначают сульфасалазин внутрь (сначала 1 г в день, затем дозу увеличивают до 2 г, а затем - до 4 г в день при отсутствии побочных реакций), а в случае непереносимости сульфасалазина - Салофальк (месалазин) по 2-3 г в день, мезакол по 800 мг 3-4 раза в день в течение 3-5 мес

    • преднизолон по 40 мг в день в течение 1 мес с последующим снижением дозы (по 10 мг в неделю) до полной отмены или гидрокортизон по 125 мг, преднизолон по 20 мг в микроклизмах 2 раза в день в течение 7-10 дней, топические кортикостероиды (будесонид по 9-19 мг в день в течение 8 недель с постепенным снижением дозы до 3 мг в день в течение 2 нед и отменой препарата)

    • коррекция нарушения процесса пищеварения: вяжущие, обволикальну и антидиарейные средства, ферментные препараты, прокинетики, спазмолитики, холекинетики (см. выше)

    • метронидазол (флагил, тинидазол и др..) по 1 г в день в течение 20 - 30 дней, невиграмон по 0,5 г 4 раза в день в течение 7-10 дней, фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день после еды в течение 7 дней

    • после подавления патогенной микрофлоры проводят реимплантации нормальной кишечной флоры путем применения колибактерин, бификол, бактисубтил течение 2-3 мес

    • дезинтоксикационная терапия в зависимости от степени выраженности интоксикационного синдрома

    • коррекция метаболических нарушений: внутривенно капельное введение альбумина, плазмы, сол?? Овых растворов, глюкозы парентеральное введение витаминов группы В, С, К

    • рыбий жир или ейкозапентоенова кислота внутрь 2,7-4,5 г в день, а также ректально

    • коррекция анемии - внутримышечное введение железосодержащих препаратов (феррум-Лек по 2 мл, фербитол по 2 мл ежедневно в течение 10-15 дней), внутривенное капельное вливание 400 мл полиферу;

    • местное лечение проктосигмоидит (см. "Хронический колит")

    • для нормализации функционального состояния ЦНС необходимо создать благоприятный психологический климат, устранить стрессовые ситуации, вселить уверенность в успешности лечения, в случае необходимости - седативные препараты (настой валерианы, настой пустырника, ново -пасит), транквилизаторы (седуксен, элениум, мебикар, Ноофен, нозепам, рудотель, лоразепам, триоксазин и др.)., антидепрессанты (нуредал, амитриптилин, Пирлиндол, азафен и др..).

    Больные с тяжелой формой язвенного колита нуждаются в срочной госпитализации. Лечебные мероприятия в отношении этой категории пациентов включают:

    • парентеральное питание с высоким содержанием белка (до 1,5-2 г /кг) на фоне лечебного питания

    • Салофальк (месалазин) по 4-5 г в день, мезакол по 4-4,8 г в день, сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в первый день, 1 г 4 раза на второй и последующие дни с постепенным увеличением до 8-12 г в день

    • при рефрактерности к кортикостероидов и сульфаниламидных препаратов коротким курсом (3-4 нед) назначают цитостатики (негормональные иму-нодепресанты): азатиоприн (имуран) в дозе 2-2,5 мг /кг циклоспорин в дозе 15 мг /кг в течение 2 нед с постепенным снижением дозы до поддерживающей, которая подбирается индивидуально

    • кортикостероиды (125 мг гидрокортизона внутривенно 4 раза в день в течение 5 дней, преднизолон внутрь или ректально капельно в дозе 1-2 мг /кг в день с последующим снижением дозы по мере улучшения состояния, будесонид по 18 мг в день с постепенным снижением дозы)

    • коррекция нарушений процессов пищеварения: заместительная терапия ферментными препаратами (см. выше), вяжущие и обволикальну препараты (танальбин по 0,5 г 3-4 раза в день до иди , висмута нитрат основной по 0,5 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды, кальция карбонат по 0,5 г 3 раза в день за 30 мин до еды), адсорбивни средства (энтеродез по 5 г 2 раза в день в течение 7 дней, уголь активированный по 1-1,5 г 4 раза в день в течение 5 дней, полифепан по 1 столовой ложке в 1/2-1 стакану воды 3 раза в день, энтеросгель по 15 г 2-3 раза в день в промежутках между едой) антидиарейные средства (имодиум по 0,002-0,004 г 4-6 раз в день, реасек по 1-2 таблетки 3 раза в день, смекта по 1-2 пакетика 3 раза в день, энтерол по 2 пакетика 3 раза в день), прокинетики (домперидон по 10 мг до еды 4 раза в день, цизаприд по 10-20 мг 2-4 раза в день до иди), спазмолитики, холекинетики

    • антибактериальная терапия с учетом природы возбудителя (см. "Хронический колит")

    • лечения дисбактериоза (см. выше)

    • коррекция метаболических нарушений (см. выше)

    • устранение анемии путем внутривенного капельного вливания 400 мл полиферу, введения феррум-Лек по 5 мл, ферофолу по 1 таблетке 1-3 раза в день через 30-40 мин после еды , при снижении уровня гемоглобина до 100 г /л - переливание эритроцитной массы

    • дезинтоксикационная терапия: внутривенное капельное введение раствора глюкозы, электролитов, гемодеза-Н, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера-Локка, внутрь энтеросгель по 15 г (растереть в 30 мл воды ) 2-3 раза в день в промежутках между едой

    • удалению токсических продуктов, циркулирующих иммунных комплексов и коррекции иммунных сдвигов способствует гемосорбция - у больных неспецифический язвенный колит средней степени тяжести, с тяжелым и устойчивым течением, наличием выраженных внекишечных проявлений, кроме гемосорбции при воспалительных заболеваниях толстой кишки используют также лимфоцитофорез и лимфоплазмосорбцию

    • нормализация функционального состояния ЦНС (см. выше)

    • лечения суставного синдрома и других системных проявлений.

    Показаниями к оперативному лечению являются осложненные формы, рефрактерные к консервативному лечению:

    • токсическая дилатация при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 ч

    • перфорация толстой кишки

    • непроходимость кишечника

    • массивное кровотечение

    • отсутствие эффекта от внутреннего применения кортикостероидов в течение 5-7 дней

    • многочисленные петли тонкой кишки, раздутые газом

    • развитие стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости

    • выявление выраженных диспластических изменений в нескольких биоптатах, взятых из различных участков толстой кишки

    • подозрение на малигнизации процесса.

    Длительность стационарного лечения:

    • легкая форма - 10-15 дней

    • течение средней тяжести - 26-28 дней

    • тяжелая форма - 28-30 дней, иногда - до 2 мес и более.

    Требования к результатам лечения:

    • полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией уровня гемоглобина, эритроцитов и др.?? Х лабораторных показателей (легкая форма неспецифического язвенного колита)

    • значительное улучшение клинических, эндоскопических и лабораторных показателей, уменьшение частоты стула до 1-2 раз в сутки, значительное уменьшение болевого синдрома, нормализация температуры тела, при эндоскопическом исследовании не выявлено эрозивно- язвенного поражения слизистой оболочки толстой кишки, на фоне нечетко выраженной гиперемии могут определяться отдельные участки рубцевания различной степени; лабораторные показатели материала из зоны "красного" и "белого" рубца в пределах нормы или несколько выходят за них

    • улучшение клинических, эндоскопических и лабораторных показателей: уменьшение частоты стула до 3-4 раз в сутки, уменьшение болевого синдрома, нормализация температуры тела, при эндоскопическом исследовании язв слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают, могут определяться отдельные эрозии, на фоне умеренно выраженной гиперемии и отечности слизистой оболочки - участки рубцевания различной степени (такие, рубцующихся или зарубцьовани язвы на стадии "красного" или "белого" рубца), лабораторные показатели с незначительными отклонениями от нормы.

    Больные неспецифическим язвенным колитом подлежат диспансерному обследованию с обязательным ежегодным проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки с целью выявления дисплазии. Фиброколоноскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки проводят при субтотальной и тотальной колите, длящийся более 5-7 лет. Исследование крови и функциональные печеночные пробы проводят ежегодно.

    Прогноз. На прогноз после первой атаки неспецифического язвенного колита влияют тяжесть течения заболевания, распространенность и глубина патологического процесса, возраст и физическое состояние больного, адекватность и своевременность лечения.

    У многих больных можно достичь ремиссии, но если заболевание началось в детстве или после 60 лет, пораженные проксимальные отделы толстой кишки, имеющиеся осложнения, прогноз достаточно серьезен. После радикальных операций прогноз для жизни чаще благоприятный, однако большинство больных остаются нетрудоспособными из-за значительного нарушения обменных процессов.

    В случае молниеносной формы неспецифического язвенного колита летальность может достигать 100%.

    Профилактические мероприятия направлены на предотвращение рецидивов, удлинение ремиссии (рациональное питание, щадящий режим, исключение стрессовых ситуаций, противорецидивная медикаментозная терапия и др.)..

    Работоспособность

    При легком варианте течения неспецифического язвенного колита, когда комплексное лечение дает быстрый эффект, срок временной нетрудоспособности составляет 6-10 дней. Во время ремиссии больные работоспособны, если специфика их профессии позволяет соблюдать диету и щадящего режима и исключает контакт с радиоактивными и токсичными веществами. При наличии перечисленных факторов согласно заключению JIKK показан перевод на другую работу, а некоторым больным определяют инвалидность III группы.

    Пациентам с заболеванием средней тяжести срок временной нетрудоспособности могут продлить до 15-20 дней. Больным целесообразно находиться в стационаре до полного восстановления трудоспособности с выпиской их на работу на следующий день. В фазе ремиссии больные могут выполнять работу с незначительным физическим нагрузкам, умственный труд в умеренном объеме. В большинстве случаев их признают инвалидами III группы.

    Пациенты с неспецифическим язвенным колитом тяжелой формы не могут выполнять любой регулярной работы. Больные основном являются инвалидами II группы, а при наличии прогрессивного течения болезни с непрерывным рецидуванням им устанавливают I группу инвалидности.

    Дальнейшая информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.


    Другие болезни: