Эпидемиология и этиология
Мочекаменная болезнь - полиэтиологическое заболевание, обусловленное нарушением обменных процессов в организме в сочетании с локальными изменениями в мочевой системе. Характеризуется формированием из составляющих мочи в почках и /или мочевых путях камня или нескольких камней.
Сведения об этом заболевании встречаются в трудах Гиппократа, Галена, Цельса, Авиценны. Гален связывал образование камней из расой, климатом, диетой, употреблением алкоголя, ревматизмом, составом воды. Он выделял нагноение почек как осложнение при мочекаменной болезни. Авиценна объяснял камнеобразования особенностями питания и нарушением оттока мочи.
Эпидемиология. Мочекаменная болезнь занимает второе место в структуре заболеваемости болезни почек и мочевых путей и четвертое - среди причин инвалидности вследствие урологической патологии. Мочекаменная болезнь встречается на всех континентах и во всех странах с частотой 10-30 случаев на 1000 человек взрослого населения и составляет 30-40% всех урологических заболеваний.
В Украине зарегистрировано свыше 160 тыс. больных с мочекаменной болезнью. Медико-социальное значение мочекаменной болезни обусловлено тем, что у двух третей пациентов она развивается в возрасте от 20 до 50 лет и приводит к инвалидизации почти у 20% заболевших. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.
Наличие эндемических очагов заболеваемости мочекаменной болезнью (Средняя Азия, Кавказ, Поволжье, Крайний Север, государства Балканского полуострова, Турция, Австралия, Индия, Бразилия, северные районы США и др. .), где ежегодная заболеваемость составляет в среднем 2,5-3,6 на 10 тыс. жителей, свидетельствует о значительном влиянии факторов внешней среды и географических условий на возникновение и развитие мочекаменной болезни.
Этиология. Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни сейчас нет, поскольку на ее развитие влияет состояние многих органов и систем организма, а также плохие социально-экономические условия, загрязнение внешней среды и т.п.. Учитывая это мочекаменную болезнь относят к так называемым болезням цивилизации.
Среди факторов риска образования камней ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо-и нефритоподибни синдромы. Наиболее распространенными являются следующие энзимопатии: оксалурия, уратурия, генерализованная аминацидурия, цистин-Урия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони-Дебре-Фалкон.
Этиологические факторы развития образования камней на фоне врожденных тубулопатий можно разделить на экзогенные и эндогенные.
Экзогенные факторы : географический, социально-экономический, алиментарный, половой, возрастной, химический состав воды и т.д.. С учетом экзогенных факторов процесс повышенного образования камней в теплое время года, особенно в странах с жарким климатом, объясняется теорией дегидратации (в сочетании с высокой минерализацией воды и повышенной концентрацией мочи) и потерей с мочой натрия. С увеличением жесткости питьевой воды и содержанием в ней кальция и магния возрастает частота образования камней.
Эндогенные факторы
Общие гиперкальциурия, А-авитаминоз или D-авитаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратироидизм, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, употребление в большом количестве определенных лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой кислоты, глкжокортикоидив т.п.), длительная или полная иммобилизация и т.д..
Местные (приводят к нарушению уродинамики): стриктуры мочеточника, первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента, аномалии мочевых путей, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс , инфекция мочевых путей и т.д.. Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составляющих мочи, выпадение (кристаллизации) солевого осадка, а также создает условия для развития воспалительного процесса.
Мочекаменная болезнь связана преимущественно с употреблением алкогольных напитков. Для исследования этой взаимосвязи следует выделить несколько аспектов.
Во-первых, алкоголь - наркотик, который повреждает нервные клетки, эндокринные органы, печень, почки. Систематическое его употребление приводит к дегенеративным изменениям в тканях, нарушение нервной регуляции органов и систем, потере способности адекватно реагировать на меняющиеся условия внешней и внутренней среды.
Регуляция кислотно-основного состояния, минерального, водного, белкового обмена, обеспечения организма человека энергией требуют тонкого, многофакторного и многоступенчатого взаимосвязи различных органов и систем. Под влиянием алкоголя нарушаются тонкие и уязвимые нервные регуляторные механизмы.
Через удлиненный скрытый период течения (от времени воздействия этиологического фактора до первых клинических проявлений первичных камней почек) существенные причины образования камней до момента мочекаменной кризиса могут оставаться незаметными. Вот почему не всегда прослеживается четкая зависимость между употреблением алкоголя и развитием мочекаменной болезни.
В некоторых случаях употребление спиртных напитков способствует отхождению конкремента. Такой эффект объясняют наркотическим действием алкобнажу, снижением тонуса и расслаблением мочеточника. Поэтому бытует мнение, что алкоголь при мочекаменной болезни полезен. Это ошибочное и очень опасная точка зрения, поскольку она не учитывает существенной причины образования камней.
Во-вторых, употребление алкоголя, как правило, сопровождается чрезмерным потреблением пищи, вследствие чего повышается нагрузка на органы пищеварения, ферментные системы печени, почек, увеличивается в организме количество белка, мочевой кислоты , аминокислот, солей. Все это способствует образованию камней в почках.
В-третьих, даже в небольших дозах алкоголь часто приводит к обострению воспалительных процессов, распространение воспаления и возникновение новых патологических очагов.
Риск образования камней значительно увеличивается при наличии в организме одновременно нескольких факторов, приводящих к заболеванию.
Патогенез
Патогенез образования камней обусловлен нарушением равновесия при адаптации организма к определенного сочетания пищеварительного и водного рациона, климата и физической активности.
В основе образования камней лежат коллоидно-химические и биохимические процессы. Вследствие воспаления миски и десквамации эпителия органическое вещество, которое образуется становится ядром (матрицей) образование камней. Согласно кристаллоидных теорией, перенасыщение мочи кристаллоидами в количестве, переходит границы растворимости, приводит к выпадению их в осадок и формирование камня. Согласно коллоидной теории образования камней, моча - это сложный раствор, перенасыщенный растворенными минеральными солями (кристаллоидами) и состоит из мелкодисперсных белковых веществ (коллоидов). Последние, находясь в химических взаимоотношениях с кристаллоидами, удерживают их в моче здорового человека в растворенном виде, т.е. создается коллоидно-кристаллоидных равновесие. При поражении канальцев почек повышается образование мукопротеидов, которые связывают защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой оболочке почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, превращая их в микролиты. При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может начаться патологическая кристаллизация и образование камней (схема 10).
Однако моча часто бывает перенасыщена солями (вследствие изменения характера питания, климатические изменения и др.)., но при этом конкременты не образуются. Для развития мочекаменной болезни нужны и другие факторы, такие, как нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей и т.д.. Кроме того, в моче есть вещества, препятствующие кристаллизации солей - цитрат и ионы магния, ионы цинка, неорганический пирофосфат, гликозоаминогликаны, нефро-кальцин, белок Тамма-Горсфалла т.д.. Нефрокальцин - анионный белок, который образуется в проксимальных почечных канальцах и петли нефрона. Если его структура аномальная - он способствует образованию камней. Низкая концентрация цитрата может быть идиопатической или вторичной (метаболический ацидоз, снижение содержания калия, употребление тиазидных диуретиков, снижение концентрации магния, почечно-канальцевый ацидоз, диарея). Цитрат свободно фильтруется клубочками почек и в 75% случаев реабсорбируется в проксимальной части извитых канальцев. Большинство вторичных причин приводит к снижению выделения цитрата с мочой за счет усиленной реабсорбции в проксимальной части извитых канальцев. У большинства пациентов с мочекаменной болезнью концентрация этих веществ в моче снижена или они отсутствуют. Необходимым условием поддержания солей в растворенном виде является определенная концентрация водородных ионов, т.е. рН мочи. Значение рН мочи 5,8-6,2 обеспечивает стабильное коллоидное состояние мочи.
На фоне тубулопатий (энзимопатий), нарушений обмена веществ, играющих роль этиологических факторов, действуют различные экзо-и эндогенные, общие и местные патогенетические факторы.
Камни обычно возникают и формируются в почечных чашечках, но могут образовываться в мисках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни образуются в одной из почек, но почти у 25% пациентов образования камней имеет двусторонний характер.
Камни в почках бывают единичными и множественными, их форма может быть разной, величина - от 1 мм до гигантских размеров - более 10 см, масса - до 1000 г.
По химическому составу камни делят на мочекислые, или уратные (из мочевой кислоты и ее солей), оксалатные (из кальциевых солей щавелевой кислоты), фосфатные (из кальциевых солей фосфорной кислоты), карбонатные (из кальциевых солей угольной кислоты). Значительно реже образуются цистиновые, холестериновые, ксантиновые и белковые камни. Состав камней преимущественно смешанный. Если говорят о уратные, фосфатные и другие камни, то имеют в виду минеральный компонент, который в них преобладает.
Мочевые камни являются концентрически напластованными кристаллическими агрегатами, которые формируются в результате роста кристаллов, между которыми содержатся белковые вещества - мукопротеидов и пигментные вещества.
Особой проблемой при мочекаменной болезни является повторное образование камней, которое наблюдается в 20-25% случаев. Изучение минерального состава первичных и рецидивных камней в тех же пациентов определило определенную закономерность: мочекислый каминь рецидивирует в мочекислый и фосфорнокислый, щавелевокислый - в щавелевокислый и фосфорнокислый, фосфорнокислый конкремент - только в фосфорнокислый. Эта закономерность свидетельствует о том, что заболевания после удаления камня продолжается, а рецидування камня в фосфорнокислый - об ухудшении условий для образования камней, когда реакция мочи изменяется в сторону залужнення с рН более 7,0.
время используют минералогическая классификация мочевых камней. Около 60-80% мочевых камней состоят из неорганических соединений кальция.
Оксалаты (реакция мочи кислая или щелочная) - камни, состоящие из кальциевых солей щавелевой кислоты. Чаще всего они темного цвета, почти черные, с шиповатой поверхностью, очень плотные.
Фосфаты (реакция мочи кислая или щелочная) - камни сероватого или белого цвета, непрочные, легко ломаются, часто сочетаются с инфекцией.
Ураты (реакция мочи кислая) - камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей, желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.
Около 60-80% всех мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: кальций-оксалатных (веделит, вевелит), кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидроксиапатит т.п.). Камни, состоящие из мочевой кислоты (дигидрат мочевой кислоты) и солей мочевой кислоты (уратов натрия и урат аммония), обнаруживают в 7-15% случаев. Магнийумисни камни (ньюберит, струвиты) составляют 7-10% всех мочевых камней и часто сочетаются с инфекцией. Бактерии (Oxalobacter formingenes), содержащиеся в кишечнике, являются важными в поддержании кальций-оксалатного гомеостаза и отсутствие их может увеличивать риск образования кальций-оксалатных конкрементов.
редкий являются белковые камни - цистиновые (их обнаруживают в 1-3% больных). Большинство камней имеют смешанный состав, что связано с нарушениями сразу в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции.
Патологическая анатомия . Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины, формы и анатомических особенностей почки, наличии воспалительного процесса в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усиливается из-за нарушения оттока мочи, вызванного камнем.
Нарушение оттока мочи при уролитиаза, не осложненном пиелонефритом, индуцирует сначала альтернативно-экссудативные и продуктивные, а затем атрофические и склеротические процессы в почечной лоханке, а впоследствии - и в интерстициальной ткани почки. При наличии инфекции воспалительный процесс распространяется в направлении от мозгового до коркового слоя, поражая как канальцы, так и клубочки. При резко выраженном инфекционном процессе вероятное развитие гнойного расплавления почечной ткани - пионефроз.
Однако и при наличии так называемых асептических камней морфологические изменения в почечной паренхиме достаточно характерны. Отсутствие инфекции в моче при ее бактериологическом исследовании еще не означает отсутствия в почке воспалительных изменений, которые в этих случаях имеют характер интерстициального нефрита; определяют расширение мочевых канальцев и клубочков, явления пери-и эндартериит, пролиферацию промежуточной соединительной ткани, особенно вокруг канальцев. В случае прогрессирования описанных изменений постепенно наступает атрофия почечной ткани.
Современные гистохимические и электронно-микроскопические исследования показывают, что в ткани почки при нефролитиазе происходит чрезмерное накопление гликопротеидов, мукополисахаридов, в том числе гиалуроновой кислоты, в межуточной ткани почки и в базальных мембранах капилляров клубочков.
Склероз и атрофия ткани, начинаясь в миске, переходят на промежуточную ткань почки, что приводит к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременно к ее жировому замещения.
Важным компонентом морфологических изменений в почке при "асептическом" нефролитиазе являются последствия нарушения оттока мочи, создаваемого камнем.
Классификация мочекаменной болезни (МКБ-10)
N 20 Камни почки и мочеточника (нефролитиаз, коралловидные конкременты).
N21 Камни нижних отделов мочевых путей (с циститом и уретритом).
N 22 Вторичная мочекаменная болезнь (при шистосомозе).
Типы камней и причины их образования .
1. Кальциевые камни (идиопатическая гиперкальцийурии, гиперурикозурия, первичный гиперпаратироз, дистальный почечный канальцевый ацидоз, гипероксалурия, мочекаменная болезнь).
2. Мочекислые камни (подагра, гипогидратация, злокачественные опухоли, идиопатические камни солей мочевой кислоты).
3. Камни, состоящие из цистина.
4. Камни, состоящие из струвиты.
Клиническая картина
Клинические проявления заболевания зависят прежде всего от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей. В начале заболевания при наличии в почке камней, которые не нарушают оттока мочи, мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно. Размеры камня не являются определяющими в клинической картине болезни. Так, самые, так называемые коралловидные камни, бывают малоподвижными, редко остро ставят пассаж мочи по верхним мочевым путям идо появления инфекционных и функциональных осложнений могут длительное время не вызывать жалоб.
Наиболее характерными клиническими симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, функции почки и воспалительным процессом, присоединившегося являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение камней, редко анурия (постренальной), пиурия.
Боль является частым симптомом нефролитиаза. Выраженность и характер болевых ощущений определяются локализацией, подвижностью, величине и форме камня.
Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек отмечают редко. Для мочекаменной болезни характерна связь боли с движением, тряской ездой и т.д.. Боль в пояснице часто иррадиирует по ходу мочеточника, в крестцовую область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация боли, он начинает распространяться ниже в паховой области, бедро, яичко и головку полового члена (у мужчин) и в половые губы (у женщин) (рис. 61).
При наличии недвижимого камня, который не нарушает оттока мочи из почки, боли может не быть вообще ("немые камни"). Тупая боль при мочекаменной болезни бывает постоянным, но чаще он поочередный характер и появляется или усиливается при движении, физического напряжения, сотрясения тела при прыжках, беге. Тупая боль в пояснице отмечают 80% больных нефролитиаз.
Постоянная ноющая боль без приступов почечной колики чаще наблюдается при больших камнях, расположенных в миске или чашечках, когда нет выраженного нарушения оттока мочи из почки. Нередко такие больные долго не обращаются за медицинской помощью, поэтому заболевание прогрессирует, возникают многочисленные осложнения.
Острая боль в поясничной области (почечная колика) наблюдают почти у 80% больных с мочекаменной болезнью. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обусловленное обструкцией верхних мочевых путей камнем.
Нападение почечной колики, вызванной камнем, возникает внезапно, чаще во время или после физической нагрузки, ходьбы, тряской езды, чрезмерного употребления жидкости. В поясничной области и в подреберье появляется острая боль, которая распространяется нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такая характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз "на расстоянии". Боль длится иногда несколько часов и даже дней, периодически затихая. Вслед за острой болью появляются тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдают рефлекторный парез кишечника, задержания стул кала, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Раздражение интерорецепторов чашечек и фиброзной капсулы почки приводит к спастического сокращения непосмугованих мышц мочевых путей, что еще больше повышает внутрилоханочного давление. При этом наступает рефлекторный спазм сосудов почки, что в свою очередь, еще больше усиливает боль из-за раздражения барорецепторов.
При почечной колике из-за раздражения солнечного сплетения отмечаются тошнота, рвота, парез кишечника, одностороннее напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки.
Нападение почечной колики может сопровождаться олигурией, иногда даже анурией, ознобом, брадикардией и другими симптомами. При локализации камня в внутришньостинному отделе мочеточника нередко возникает дизурия.
Во время объективного общеклинического обследования больного с почечной коликой отмечают резко выраженную болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области, резко положительный симптом Пастернацкого . Пальпацию участка почки и постукивание в поясничной области для выявления симптома Пастернацкого при почечной колике нужно выполнять очень осторожно, чтобы не вызвать устойчивого усиления болевых ощущений. При камне мочеточника пальпация иногда проявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижерасположенных отделах живота, в проекции участка мочеточника, где расположен камень.
Нападение почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза, что обусловлено пиеловенозним и пиелотубулярним рефлюксами.
Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается спонтанным его отхождением. Если камень не отошел, почечная колика может повториться.
Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком нефроуретеролитиаза, оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Способность камня к самостоятельному отхождению во многом зависит от его величины и расположения, от тонуса и состояния уродинамики верхних мочевых путей. При снижении тонуса и динамики опорожнения лоханки и мочеточника отхождения конкрементов осложняется или становится невозможным, а задержание камня в мочевых путях приводит к дальнейшему нарушению уродинамики.
Диагностика
Необходимо детализировать жалобы и уделить внимание таким особенностям анамнеза: длительность и характер мочекаменной болезни (односторонний, двусторонний, рецидивный), эпизоды отхождения камней , эпизоды гематуриии ее характер, возможна наследственная предрасположенность к заболеванию, предыдущие методы лечения (консервативные и хирургические) сопутствующих заболеваний (эндокринных, пищеварительного тракта, травм крупных костей и суставов и т.д.).
При отсутствии почечной колики и хронической почечной недостаточности состояние больного может быть удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек отмечают у больных с сопутствующей анемией при тяжелом двустороннем процессе, осложненном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью. Депигментация кожи голеней и стоп может указывать на А-авитаминоз, перенесенную пеллагру. У молодых пациентов (до 45 лет) иногда обнаруживают АГ (почечная гипертензия). Для больных с уролитиазом характерна избыточная масса тела. Особое внимание уделяется осмотру и пальпации живота и поясничной области. При пальпации почек и легкого постукивания по пояснице можно обнаружить болезненность (положительный симптом Пастернацкого). Обязательным является пальпация и перкуссия мочевого пузыря, так как не исключается вероятность хронического задержание мочи из-за наличия камней мочевого пузыря или заболеваний, которые приводят к образованию камней (гиперплазия или рак предстательной железы). Исследования больных мужского пола следует заканчивать ректальной пальпацией предстательной железы, что позволяет выявить возможные сопутствующие заболевания (гиперплазия или рак, простатит, камни). Благодаря пальпации через влагалище иногда удается прощупать камень примихурового отдела мочеточника.
Лабораторная диагностика. У больных с мочекаменной болезнью чаще наблюдают нормальные показатели общего анализа крови, однако при почечной колики или атаки острого пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, иногда - сопутствующую анемию.
У больных с активной фазой калькулезного пиелонефрита повышается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. При хронической почечной недостаточности у больных нефролитиаз обычно выявляют анемию.
Общий анализ мочи может выявить незначительную протеинурию (белок 0,03-0,3 г /л), микрогематурию (свежие эритроциты), единичные цилиндры. При наличии калькулезного пиелонефрита наблюдают пиурия (лейкоцитурию) и бактерийурию. Количество лейкоцитов более 10 в поле зрения свидетельствует о воспалительном процессе.
При минимальном количестве лейкоцитов в общем анализе мочи при подсчете их в поле зрения применяют методы Каковского-Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбурже (количество лейкоцитов, которая выделяется за 1 мин) или де Альмейда-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи).
Клиническое значение имеет оценка рН мочи (кислая, щелочная) и показателей относительной плотности мочи. Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мочи. Кристаллы мочевой кислоты (уратный нефролитиаз и мочекислый диатез) чаще выявляют при рН менее 6,0; кристаллы кальция и магния фосфата - при рН 7,0 и выше.
Для определения функционального состояния почек подсчитывают точное количество мочи и ее относительную плотность. Чтобы диагностировать тубулопатии, изучают выведение продуктов азотистого обмена и электролитов. Определяют также микробное число мочи и проводят посев мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам и антисептиков.
Биохимическое исследование крови и мочи включает определение содержания креатинина, мочевины, кальция, магния, неорганического фосфора, мочевой кислоты и другие. Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креатинина в сыворотке крови и в моче (суточная экскреция).
Повышение уровня кальция (гиперкальциемия), снижение уровня фосфора и магния в сыворотке крови - признаки нарушенного метаболизма - рассматривают как факторы риска рецидивного образования камней. При этом нужно исключить почечную форму первичного гиперпаратирощизму.
Уровень мочевой кислоты (гиперурикемия) в сыворотке крови повышается при уратных нефролитиазе. Гиперурикемия и гиперурикурия (гиперурикозурия) свидетельствуют о нарушен синтез мочевой кислоты (мочекислый диатез, подагра и почечная недостаточность).
гиперфосфатурии может быть проявлением фосфатного диатеза, врожденного или приобретенного вследствие первичных заболеваний желудка или центральной нервной системы.
Уровень гормонов (кальцитонин и паратгормон) исследуют при диагностировании гиперпаратирощизму, особенно у больных с коралловидных, двусторонними и рецидивирующими камнями, в которых повышенный уровень кальция в сыворотке крови.
Проба Зимницкого - оценка функционального состояния почек на основании динамики плотности мочи (в норме 1005-1025) в течение суток в 8 порциях мочи. Снижение относительной плотности мочи и монотонность показателей свидетельствуют о нарушении функции почек.
Бактериологическое исследование (посев) мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии. По результатам бактериологических посевов мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам проводят этиотропное лечение пиелонефрита, который является одной из причин рецидивов образования камней.
Инструментальные методы диагностики . Хромоцистоскопия позволяет увидеть камень, если он "рождается" из ячейки мочеточника вмочевой пузырь, или признаки его близкого расположения у ячейки (отек, гиперемия и распущенность ячейки мочеточника), а также определить время выделения из ячейки мочеточника окрашенной индигокармином мочи и интенсивность ее цвета. Последнее помогает оценить функцию почки и вероятность окклюзии мочеточника, что особенно важно для проведения дифференциальной диагностики почечной колики.
Нередко на фоне нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря заметны отложения солей, кровоизлияние, а в случае длительного калькулезного пиелонефрита - воспалительные изменения вокруг ячейки мочеточника пораженной почки. Благодаря хромоцистоскопии можно в известной степени оценить функцию почки, а также установить частичную или полную окклюзию мочеточника, что особенно важно при дифференциальном распознавании почечной колики. При последней, как правило, в течение 10-12 мин не наблюдается выделения из ячейки мочеточника пораженной почки мочи, окрашенной индигокармином. Отсутствие выделения индигокармина между приступами боли может свидетельствовать о значительных деструктивные или атрофические изменения паренхимы почки, которые резко нарушают ее функцию (гидронефроз, пионефроз, гнойный пиелонефрит). При коралловидных камнях почки, нарушают ее функцию, в большинстве случаев отмечают запоздалое и слабое выделение индигокармина.
Ведущая роль в распознавании мочекаменной болезни принадлежит рентгенологическому исследованию. Простым и доступным методом исследования больного, у которого заподозрили нефролитиаз, является обзорная урография. С помощью этого метода можно увидеть камни, задерживают лучи и поэтому получили название рентгенопозитивних. Однако не все камни почек дают тень на обзорном снимке. К рентгеноне-негативных принадлежат уратные, цистиновые и ксантиновые камни. их обнаруживают в 8-12% больных нефролитиаз. Для распознавания рентгенонегативних камней почек используют УЗИ, экскреторную урографию, томографию, ретроградную пневмопиелографию.
При наличии рентгенопозитивних (оксалатных и фосфатных) камней на обзорном снимке четко видно их тень, так как они содержат элементы с большой атомной массой. Размеры зафиксированных на обзорной рентгенограмме камней колеблются от мелких и множественных до гигантских, которые занимают всю чашечково-лоханочной системе и по форме напоминают коралл - коралловые камни. В сомнительных случаях выполняют прицельные или послойные (томография) снимки мочевых путей.
Экскреторная урография позволяет оценить как морфологический, так и функциональное состояние почки и определить, принадлежит видимая на обзорной рентгенограмме тень к проекции почек и мочевых путей. При наличии у больного рентгенонегативного камня в проекции лоханки или чашечки определяют дефект наполнения (рис. 62, 63).
Значительно реже у больных нефролитиаз выполняют ретроградную пиелография с жидкой рентгеноконтрастной или газообразным веществом. Ретроградную пневмопиелографию с введением кислорода или углекислого газа выполняют при наличии рентгенонегативних камней почек, если данные экскреторной урографии сомнительны. Сейчас очень редко для диагностики нефролитиаза выполняют антеградного пиелография или почечной ангиографию.
Благодаря ультразвуковому исследованию оценивают размеры, положение и подвижность почек, размер паренхимы, определяют наличие и степень дилятации чашечково-лоханочной системы, локализацию камня и его линейные размеры. Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием гиперэхогенные участки с акустической тенью ("дорожкой") дистальнее нее (рис. 64).
Ультразвуковое исследование позволяет распознать не только рентгенопозитивни, но и рентгенонегативни камни почек. Метод ультразвукового сканирования у беременных и детей является безопасным, поэтому его можно применять для диагностики нефролитиаза.
Радиоизотопная диагностика . Значительное распространение при распознавании мочекаменной болезни получил метод динамической нефросцинтиграфии, благодаря которой можно определить степень сохранности функции каждой почки, оценить ее секреторную и эвакуаторную способность. Радиоизотопная ренография характеризует функциональное состояние как канальцевого, так и клубочкового аппарата почки, что позволяет назначить правильное лечение.
Радионуклидное исследования у больных нефролитиаз имеет важное значение для выяснения происхождения и скорости рецидивирования образования камней на основании результатов определения паратгормона в крови, полученной из паращитовидных вен.
Не менее важным является радионуклидное исследование функции паращитовидных желез с позиции генеза образования камней и выбора тактики лечения: берут кровь при щитовидной вен для определения уровня паратгормона. Проведение такого исследования показано у больных с двусторонним и таким, быстро рецидивирует, нефролитиазом.
Компьютерную томографию для диагностики камней применяют крайне редко, поскольку она связана со значительным рентгеновским нагрузкой и дает представление об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить В стереометрических картину камня и определить плотность его структуры, что важно для выяснения целесообразности применения дистанционного ударноволновой литотрипсии (рис. 65). Значительно расширяет возможности метода мультиспиральная компьютерная томография (рис. 66).
Ядерно-магнитный резонанс значительно повышает диагностическую информативность и не сопровождается рентгеновским нагрузкой на пациента, его можно применять даже у беременных (рис. 67).
Ангиографическое исследования в связи с внедрением високоинформатив-ных и малоинвазивных методов исследования применяют все реже, однако оно помогает оценить АНГИОАРХИТЕКТОНИКА и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов при выполнении повторных открытых оперативных вмешательств у больных с коралловидных нефролитиазом, когда предусматривается выполнение нефротомии.
Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни иногда представляет значительные трудности, особенно у пациентов с острым приступом почечной колики, сходным по клинической картиной до острых заболеваний органов брюшной полости или органов малого таза.
При остром аппендиците боль начинается в подложечной области, постепенно локализуется в правой подвздошной области и практически от начала заболевания сопровождается повышением температуры тела. Положение больного - на правом боку с прижатыми к животу ногами. В положении на левом боку боль усиливается, что обусловлено натяжением корня брыжейки и раздражением брюшины. Как правило, позитивными являются все симптомы раздражения брюшины. Анализ крови выявляет увеличение СОЭ и лейкоцитоз уже с первых часов заболевания. При УЗИ и рентгенологическом исследовании: отсутствие теней конкрементов в проекции мочевой системы, расширение чашечково-лоханочной системы, нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, а также изменения в анализах мочи и крови дают основание склониться к диагноза острого аппендицита. Сложнее проводить дифференциальную диагностику у детей, а также в случае осложнения почечной колики острым пиелонефритом, частота диагностических ошибок - около 30%. В сомнительных случаях окончательный диагноз можно установить только после выполнения лапароскопии.
Острый холецистит характеризуется внезапным возникновением сильной боли в правом подреберье, чаще после употребления значительного количества жирной пищи, алкоголя и т.п.. Боль иррадиирует в правую подключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку. Симптом Ортнера (постукивание по правом подреберье) резко положительный. Острый холецистит сопровождается прогрессивным повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом формулы крови влево. Отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины. При обструктивном холецистите наблюдают ектеричнисть склер и желтушность кожных покровов.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется острым внезапным "кинджалоподибним" болью в надчеревьи. Бледность кожных покровов, рвота, как правило, с примесью крови - "кофейной гущей". Положение больного недвижимое, живот при пальпации "дошкоподибний", симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота резко положительные за счет поступления желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Перкуторно над верхними отделами живота определяют тимпанит.
Острый панкреатит характеризуется болью в подложечной области, внезапно возникает, иррадиирует в спину, плечо, подреберье и быстро приобретает постоянный опоясывающего характера. Температура тела длительное время может оставаться нормальной. Боль сопровождается тошнотой и рвотой, наблюдают перитонеальные симптомы. Общее состояние больного тяжелое. Резко повышается диастаза крови и мочи.
внематочной беременности часто предшествует нарушение менструального цикла. Внезапно возникает сильная боль внизу живота, что заставляет больного принимать вынужденного положения с приведенными к животу ногами. Боль иррадиирует в крестцово-позвоночную участок. Практически с первых часов заболевания развиваются симптомы раздражения брюшины. Отмечают бледность кожных покровов, озноб, что, как правило, обусловлены внутренним кровотечением.
Для печеночной колики характерна иррадиация боли в правое плечо, лопатку. Наблюдают рвота желчью. Температура тела при гнойном холецистите всегда повышается до 39-40 ° С, печень и желчный пузырь увеличены и болезненны при пальпации. Обычно высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенное содержание билирубина в крови.
Острая кишечная непроходимость отличается от почечной колики тем, что при ней острая боль, которая не прекращается, охватывает весь живот. Больные находятся в состоянии тяжелой интоксикации. При паралитической и механической непроходимости живот сильно раздут. Механическая непроходимость сопровождается рвотой кишечным содержимым, выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.
Знание основных симптомов тех заболеваний, с которыми приходится дифференцировать почечную колику, позволяет своевременно и правильно поставить диагноз (табл. 15).
Многие заболевания органов малого таза, позвоночника, брюшной полости имеют клинические проявления, имитирующие мочекаменную болезнь, однако подробное выяснение анамнеза заболевания и жизни больного, тщательное физическое и клинико- лабораторное исследования позволяют установить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Течение и осложнения
Вследствие резкого повышения внутрилоханочного давления при почечной колике может возникнуть лоханочно-венозный рефлюкс в форникальных зоне проявляется ознобом и тотальной макрогематурией после снятия почечной колики. В возникновении гематурии большое значение имеет выраженная венозная гипертензия в почке на фоне острой окклюзии мочеточника.
Причиной гематурии может быть повреждение конкрементом слизистой оболочки миски или чашечки. Одной из причин макрогематурии при нефролитиазе является разрыв тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванный быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутри-лоханочной давления.
У многих больных макрогематурия появляется сразу же после прекращения приступа почечной колики, поэтому она характеризуется как тотальная и после-болевая в отличие от передбольовои, которую наблюдают при опухолевом поражении почки. Микрогематурия с наличием до 20-25 неизмененных эритроцитов в поле зрения чаще всего появляется у больных нефролитиаз после физической нагрузки и после постукивания в области поясницы (симптом Пастернацкого).
В большинстве (60-70%) больных с камнями почек и мочеточников течение болезни осложняется присоединенной инфекцией, значительно ухудшает прогноз. Инфекция, возбудителями которой чаще всего бывают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей, проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита, уретериту, пионефроза. Таким образом, пиурия (лей-коцитурия) при мочекаменной болезни является важным симптомом, который свидетельствует о присоединении инфекции мочевых путей.
Дизурия возникает при расположении камней в примихуровому и внутришньостинковому отделах мочеточника. Вследствие рефлекторных воздействий появляется поллакиурия, а при почечной колики - даже острое задержание мочи. Из-за выраженной дизурию иногда ошибочно диагностируют цистит, простатит и т.д..
Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникновением вторичного цистита. Лейкоцитурия (пиурия) является частым симптомом почечнокаменной болезни, хотя правильнее было бы рассматривать ее как симптом осложнения этого заболевания, а именно - калькулезного пиелонефрита. Гематурия и лейкоцитурия могут отсутствовать, если исследуется моча, взятая в момент почечной колики, т.е. при обтурации мочеточника конкрементом, когда моча в мочевой пузырь поступает из здоровой почки.
Патогномоничным и достоверной признаком нефролитиаза является отхождение камней или песка с мочой. Чаще камни отходят самостоятельно вскоре после приступа почечной колики, но у 20% больных нефролитиаз конкременты отходят без боли. Обычно отходят с мочой камни небольших размеров - до 1 см в диаметре. Отхождение камня зависит не только от его величины и формы, но и от состояния уродинамики мочевых путей.
Во время продвижения камня по мочеточнику он может задержаться в примихуровому или внутришньостинковому отделах, тогда у больных вследствие рефлекторных воздействий может появиться дизурия или даже острое задержание мочеиспускания.
При наличии камней в обоих мочеточниках или в мочеточнике единой (или единственной, которая функционирует) почки может развиться постренальной анурия, что требует неотложных лечебных мероприятий.
К осложнениям нефролитиаза относят острый и хронический калькулезный пиелонефрит, гидронефроз, нефрогенной АГ, острую и хроническую почечную недостаточность. При этом нефролитиаз часто осложняется пиелонефритом. Патогенетическими факторами этого осложнения при мочекаменной болезни является нарушение оттока мочи, повышение внутриглазного-лоханочной давления, нарушение внутрипочечной гемодинамики, лоханочно-почечные рефлюксы. Пиелонефрит у больных с мочекаменной болезнью может протекать в острой или хронической форме.
У некоторых пациентов на фоне высокой температуры тела отмечают менингеальные признаки. Лейкоцитурии при полной блокаде мочеточника время может не быть. Как правило, проявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В случае перехода острого серозного пиелонефрита в фазу гнойного воспаления с появлением воспаления, абсцесса или карбункула почки резко ухудшается состояние больного (озноб, снижение артериального давления, снижение диуреза). Появляется угроза распространения гнойного процесса на околопочечную клетчатку с развитием Паранефрит и диффузного гнойного перитонита. Поэтому первые признаки острого воспаления в почке на фоне нефролитиаза является показанием к срочной госпитализации пациента в урологический стационар для проведения активных лечебных мероприятий.
При длительном течении хронического калькулезного пиелонефрита постепенно развивается сморщивание почки, сопровождающеесяя снижением функции органа и артериальной гипертензией.
Острая почечная недостаточность является грозным осложнением нефролитиаза. Обычно она развивается при наличии двусторонних камней в почках или камней в единственной почке при обтурации обоих мочеточников или мочеточника единственной почки. Первым признаком этого осложнения является выраженная олигурия или анурия, затем появляются жажда, сухость во рту, тошнота и другие симптомы почечной недостаточности. Больному с острой почечной недостаточностью необходимо оказать немедленную помощь, которая заключается в дренировании почки.
Хроническая почечная недостаточность при мочекаменной болезни развивается постепенно из-за нарушения оттока мочи из почки, присоединение пиелонефрита и сморщивания почки. Чаще развивается при двустороннем нефролитиазе или камни единственной почки.
Лечение
Важной составляющей лечения мочекаменной болезни является диетотерапия. Питание должно быть разнообразным с изъятием только острых блюд и с некоторыми ограничениями.
При оксалатных камнях ограничивают потребление продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата (картофель, молоко, салат, щавель, шпинат, сыр, молоко, крепкий чай, какао) и назначают препараты магния (магния карбонат по 2 г ежедневно).
При уратных камнях ограничивают потребление мяса, рыбы, почек, печени, мясных бульонов. Назначают цитратные растворы под контролем рН мочи (маргулит, блемарен, уралит).
При фосфатных камнях ограничивают потребление молочно-растительной пищи. Для изменения рН мочи в кислую сторону применяют метионин (0,5 г 3-4 раза в сутки), аммония цитрат, аммония хлорид.
В последние годы возросла и частота выявления крупных и коралловидных камней почек (до 45% всех больных нефролитиаз).
время методы лечения больных нефролитиаз зависят от локализации, формы и величины камня, его химического состава, функционального состояния почек, степени нарушения уродинамики и других осложнений. Выделяют следующие основные методы лечения больных нефролитиаз:
1) консервативные методы, способствующие отхождению камней
2) симптоматическое лечение (чаще применяют у больных с почечной коликой)
3) оперативное удаление камня или удаление почки с камнем
4) медикаментозный литолиз
5) "местный" литолиз
6) чрескожная нефростомия
7) инструментальное удаление камней, спустившихся в мочеточник
8) чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литолапаксии
9) контактное уретероскопичне разрушения камней
10) полная ударноволновая литотрипсия.
Лечение больных нефролитиаз может быть консервативным, аппаратным, инструментальным и оперативным, но обязательно комплексным.
В урологических клиниках, оборудованных соответствующим оборудованием, более 90% камней удаляют неоперативным путем. Это связано прежде всего со своевременной госпитализацией больного, когда отсутствуют осложнения, являются угрожающими для органа и жизни больного.
Консервативное лечение мочекаменной болезни - это применение лекарственных препаратов, способных растворить и вывести из мочевой системы кристаллы, устранить болевой синдром при почечной колике, осуществить санацию мочевых путей благодаря дилатации мочеточников и форсированию диуреза с целью изгнания камня, а также предотвратить атаки пиелонефрита с использованием современных уроантисептиками.
Низкие показатели рН мочи и экскреции цитрата связанные с потреблением значительного количества животного белка и алкоголя. Экскреция цитрата уменьшается при ацидозе за счет реабсорбции в проксимальных почечных канальцах жидкости с низким рН. Исключение алкоголя и уменьшение белка в сбалансированной диете приводит к росту рН и экскреции цитрата. Больному следует рекомендовать принимать 2,5-3,0 л жидкости в сутки, чтобы достичь объема мочи более 2 л в сутки.
Ураты формируются и растут только в кислой среде (рН <5,0), поэтому если мочу залужниты, то ураты не смогут расти и даже розпадатимуться. Применение данного метода лечения предусматривает протяжении длительного срока (2-3 мес.) Содержать рН мочи не выше 7,0, иначе уратных ядро оседать фосфатные соли и рост конкремента продолжаться.
Для залужнення мочи используют соли лимонной кислоты (натрия и калия цитрат). На основе этих компонентов созданы и используются препараты блемарен, магурлит, уралит и др.. Употребляя эти препараты для растворения уратных камней, нужно строго следовать инструкции. Кроме того, при каждом мочеиспускании следует измерять рН мочи и согласно результатам увеличивать или уменьшать дозу препарата.
Блемарен выпускают в виде гранулированного порошка и шипучих таблеток. Он буферной системой, в которую входят лимонная кислота и ее трехзамещенные соли - натрия цитрат и калия цитрат. Эта система вследствие гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты определяет действие данного залужнюваль-ного препарата, создавая повышенную концентрацию ионов натрия и калия в моче. Следует помнить о вероятности образования фосфатных и оксалатных камней на фоне вжИванна цитратных смесей. Образованию фосфатных камней связано с сильным залужнення мочи (при повышении рН более 7,0), поэтому при рН> 7,0 дозу нужно уменьшить. При увеличении дозы цитратных смесей могут не только разрушиться уратные камни, но и образовываться на них оксалатных. Это связано с тем, что лимонная кислота, входящая в состав смеси, усиливает образование отдельных соединений (а-кетоглутаровой, фумаровой, щавелевоуксусную кислоты и др.)., Приводя к росту концентрации щавелевой кислоты в моче и образования нерастворимых кристаллов оксалатов кальция. Терапию цитратными смесями проводят в течение 1 - 6 мес., При этом камни растворяются уже через 2-3 мес. Критерием эффективности лечения и профилактики является повышение рН до 6,2-6,8 и литолиз конкрементов.
Фармакологические свойства препарата "Уралит В" такие же, как и Блемарена.
Цистон - это растительный препарат. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистон, придают ему литолитическим, диуретического, спазмолитического, противомикробного, мембраностабилизувальнои и противовоспалительного действия. Применение Цистон показано как в виде монотерапии, так и в комплексной терапии мочекаменной болезни, обменных нефропатий, инфекций мочевых путей (цистит, пиелонефрит), подагры. В комплексной терапии мочекаменной болезни Цистон назначают по 2 таблетки 2-3 раза в сутки в течение 4 - 6 мес. или выходу камней, при инфекциях мочевых путей - по 2 таблетки 2-3 раза в сутки до ликвидации процесса, для предотвращения рецидива после хирургического удаления или отхождения камней - в первый месяц по 2 таблетки 3 раза в сутки, затем по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 4-5 мес.
Консервативная терапия, направленная на отхождение камней, возможна только в случае удовлетворительного функции почки, отсутствии сужений мочеточника и наличии активной калькулезного пиелонефрита.
симптоматическое медикаментозное лечение назначают больным нефролитиаз как во время почечной колики, так и вне приступа, а также для борьбы с инфекцией. Препараты, которые назначают для устранения почечной колики, сочетают с тепловыми процедурами: грелкой, горячей ванной. Один из лучших препаратов для устранения почечной колики - баралгин, являющийся одновременно спазмолитиков и анальгетиков. Этот препарат включает три компонента: новалгин (производное пиразолона), бензофен, расслабляющая непосмугованих мышечные волокна, и дифенілпіперидиноетилацетамідбромметилат, блокирующий парасимпатические ганглии.
Во время приступа почечной колики 5 мл баралгина медленно вводят внутривенно или внутримышечно, а вне приступа - перорально по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. Можно назначить также 0,1% раствор атропина (1 мл) подкожно, 0,2% раствор платифиллина (1 мл) подкожно, папаверин по 0,02 мг 3-4 раза в сутки внутрь, ношпу, дротаверин (2% - 2 мл ), анальгин (50% - 2 мл) внутримышечно и другие спазмолитические средства. Спазмолитический эффект имеют такие комплексные препараты для лечения нефролитиаза, как спазмоцистенал, олиметин, енатин, цистенал, цистиум т.д.. Если снять почечную колику не удается, больного нужно госпитализировать в специализированное урологическое отделение, где будет проведена катетеризация мочеточника для создания оттока мочи из почки.
Для стимуляции самостоятельного отхождения камней из нижней трети мочеточника, а также после дистанционной уретеролитотрипсии и дистанционного цистолитотрипсии можно использовать а-адреноблокаторы (Омник, дальфаз т.д.).
Тамсулозин избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические a-Id-адренорецепторы, содержащиеся в непосмугованих мышечных волокнах предстательной железы, мочевом пузыре, предстательной части мочеиспускательного канала, а также a-Id-адренорецепторы, преимущественно содержатся в теле мочевого пузыря. Это приводит к снижению тонуса непосмугованих мышечных волокон шейки мочевого пузыря, предстательной части мочеиспускательного канала и улучшения функции мышцы - випорожнювача пузыря. Применяют препарат по 400 мг 1 раз в сутки. Противопоказанием является ортостатическая гипотензия в анамнезе, тяжелая печеночная недостаточность.
часто используют антибиотики из группы аминогликозидов: амикацин и гентамицин - антибиотики широкого спектра действия. В малых концентрациях они связывают структуры рибосомы микробной клетки и останавливают синтез белка (предопределяют бактериостаз), в больших - нарушают проницаемость и барьерные функции мембран цитоплазмы (бактерицидный эффект). Все аминогликозиды обладают характерными токсическими свойствами: нефро-и ототоксичность.
Карбапенемы (тиенам, меропенем) - антибиотики группы р-лактамаз. Они имеют широкий спектр антимикробного действия, включающий грамположительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы. Механизм их действия основан на связывании специфических p-лактотропного белков клеточной стенки и торможении синтеза пептидогликана, что приводит к лизису бактерий. При длительном применении может возникнуть псевдомембранозный энтероколит.
Противовоспалительные препараты применяют вместе с антибиотиками для ликвидации очага воспаления. Чаще всего используют НПВП - кетопрофен, диклофенак, кеторолак и др..
НПВП оказывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Препараты этой группы ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ), вследствие чего блокируются реакции арахидонового цикла и нарушается синтез простагландинов, Овидальних за экссудативную и пролиферативную стадии воспаления. Недостатком НПВП является ульцерогенность. Ингибирование только одной разновидности ЦОГ, а именно ЦОГ-2, позволяет избежать этого побочного эффекта при сохранении противовоспалительного. Созданы препараты (мелоксикам и др.)., Которые избирательно подавляют ЦОГ-2 без повреждения слизистой оболочки желудка.
Для коррекции пуринового обмена применяют препарат, который уменьшает образование мочевой кислоты, - аллопуринол. Аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу, что в организме участвует в реакции превращения гипоксантина на ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Применение ингибитора ксантиноксидазы (аллопуринол) позволяет уменьшить образование мочевой кислоты. Кроме того, аллопуринол снижает содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, тем самым предотвращая отложение ее в почках и тканях. На фоне применения аллопуринола выделение мочевой кислоты уменьшается, а образование более растворимых в моче соединений - предшественников мочевой кислоты гипоксантина и ксантина - повышается. Показаниями к применению препарата являются: гиперурикемия при подагре, уратных уролитиаза, других видах уролитиаза в случае выявления гиперурикемии, при заболеваниях, сопровождающихся усиленным распадом нуклеопротеидов. Больным с рецидивирующим кальций-оксалатных уролитиаза с гиперурикозурии также назначают аллопуринол. Аллопуринол принимают внутрь после "иди по 300 мг в сутки. Этот препарат следует назначать сразу после выявления биохимических изменений. Эффективность лечения оценивают по снижению сывороточной концентрации и /или суточной концентрации почечной экскреции мочевой кислоты, а также отсутствием рецидивов.
Тиазиды подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных канальцах почек. В дистальной части извилистого канальца действует также активный механизм реабсорбции для ионов кальция, регулируемый паратгормоном. Тиазиды усиливают реабсорбцию кальция в дистальных извитых канальцах путем снижения концентрации натрия в клетке из-за блокады входа натрия под влиянием тиазидов. Критерий эффективности лечения - снижение или нормализация суточной экскреции кальция.
Лечение препаратами магния является оптимальным при гипероксалурии у пациентов с высоким уровнем рН и значительной экскрецией цитрата. Применение оксида магния связано с тем, что ионы магния связывают в моче до 40% щавелевой кислоты. Оценка эффективности лечения основывается на снижении или нормализации суточной почечной экскреции оксалатов.
Витамин 6 после всасывания активизируется пиридоксальфосфат с участием рибофлавинових ферментов путем фосфорилирования. Витамин 6 - главный компонент ферментов переаминирования и дезаминирования аминокислот. При гиповитаминозе страдает обмен белков, а также наблюдают гипер-аминоацидурия, оксалурии, вызванную нарушением обмена глиоксальовои кислоты и отрицательным азотным балансом. Витамин 6 применяют при гипероксалурии и кристаллурии оксалатов по 0,02 г 3 раза в сутки.
При гиперкальциурии (особенно при хронической почечной недостаточности) применяют дифосфонаты, в частности етидронову кислоту, которая является активным ком-плексоном, поэтому предотвращает кристаллообразования и увеличению кристаллов оксалата и фосфата кальция в моче, поддерживает ионы кальция в растворенном состоянии, уменьшает вероятность образования нерастворимых соединений кальция с оксалатом, мукополисахаридов и фосфатами, предотвращая рецидивы образования камней. Выводится почками. Вводят внутривенно по 7,5 мг на 1 кг массы тела в 250 мл изотонического раствора. Курс лечения - 3-7 дней. В случае перорального применения - по 20 мг на 1 кг массы тела в течение 30 дней.
Если на фоне приема цитратных смесей в течение 1-6 мес. и большого количества жидкости цистиновые камни увеличиваются в размере (по данным контрольных исследований), необходимо назначить D-пеницилламин. Фармакологическое действие препарата основано на том, что пеницилламин является комплексоутворювальною составом, создает хелатные комплексы с кальцием, железом и т.п.. При взаимодействии с цистином образуется более растворимый цистеин. Суточную дозу (1-2 г) распределяют на 4 раза. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от показателей экскреции цистина с мочой. Одновременно назначают пиридоксин (D-пеницилламин является антагонистом пиридоксина). Препарат принимают на фоне постоянного проведения УЗИ мочевых путей и контроля анализа крови.
При наличии пиелонефрита применяют также препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин и его аналоги - трентал, АГАПУРИН, пентилин, релофект и др.)., дезагреганты (курантил, персантин), антагонисты кальция (верапамил и др..) в сочетании с антибактериальными средствами (антибиотики, сульфаниламиды и так называемые уросептики).
антибактериальную терапию назначают после посева мочи на микрофлору, определения степени бактериурии и чувствительности к антибактериальным препаратам. При наличии незначительной бактериурии достаточно провести курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры и последующим контрольным посевом мочи. Чаще всего в таких случаях назначают перорально препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, фуразолидон), налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), оксолиниевои кислоты (грамурин, диоксацин), пипемидиевои кислоты (палин, пимидель), нитроксолин, норфлоксацина (нолицин, норфлокс и др. .). Можно также назначать и сульфаниламиды, которые достаточной?? Ьою степени концентрируются в моче: этазол, уросульфан, тримоксазол (бисептол, бактрим, септрин и др..).
При выраженном воспалительном процессе в почках применяют антибиотики. В этих случаях возбудителями, как правило, являются грамотрицательные микроорганизмы из группы энтеробактерий либо стафилококки и энтерококки, поэтому целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия из группы амино-и карбоксипеницилинив (ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин, тикарциллин), комбинированные препараты (ампициллин в комбинации с сульбактам-натрием, амоксициллин или тикарциллин в комбинации с клавулановой кислотой или ее солями).
Альтернативой полусинтетическим пенициллинам в подобных случаях является цефалоспорины I и II поколений, которые также имеют широкий спектр действия цефа-Лексин, цефадроксил, цефрадин, цефаклор, применяемые per os; цефалотин, это - фалоридин, цефазолин, цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефотетан, цефметазол для парентерального введения.
Однако при тяжелом течении пиелонефрита, обусловленном полирезистент-ными штаммами микроорганизмов (так называемыми нозокомиальными штаммами), антибактериальное (предоперационную) терапию следует проводить в условиях стационара, нередко на фоне дренирования пораженной почки внутренним стентом. В таких случаях применяют антибиотики из группы аминогликозидов (сизоми-цин, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) цефалоспорины III и IV поколений (цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим, цефпиром), р-лактамные антибиотики (азтреонам, имипенем в комбинации с циластатином, меропенем) фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, эноксацин, пефлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин и др..).
Полностью ликвидировать инфекцию при мочекаменной болезни, особенно если камень нарушает уродинамику, практически невозможно, и поэтому антибактериальную терапию назначают перед операцией и после нее, особенно после дистанционной литотрипсии.
В лечении больных с мочекаменной болезнью широко применяют мочегонные травы (плод можжевельника, листья толокнянки, трава хвоща полевого, листья ортосифона, брусники, цветки василька синего, почки березовые, трава спорыша обычного и т.п.) и официнальным препараты растительного происхождения (фитолизин, Уролесан, Цистон, леспенефрил, цистенал, олиметин, ависан, гинджалелинг и др.)., курс лечения - 2-3 нед., противовоспалительные и /или антибактериальные препараты, курс лечения - 7 - 10 дней.
леспенефрил - гипоазотемичний средство растительного происхождения, в состав которого входят настойки леспедезы головчатые и плодов аниса. Препарат снижает уровень азотистых продуктов в крови, а в случае его повышения способствует увеличению почечной фильтрации, повышает клиренс азотистых соединений (мочевина, креатинин, мочевая кислота), увеличивает диурез, повышает выделение натрия и в меньшей степени, калия. Показанием к применению является хроническая почечная недостаточность. Употребляют по 1 чайной ложке 3 раза в сутки. Идентичный по составу и действию препарат леспенефлан.
В комплексе с лекарственными препаратами во время проведения терапии с отхождения камней высокую эффективность имеют физические факторы. С целью повышения эффективности лечения в зависимости от локализации конкремента или его фрагментов в верхних мочевых путях показано дифференцированное применение различных физиотерапевтических процедур: диатермическим токи, лазеротерапия, вибротерапия, амплипульсний ток и др..
Важная роль в лечении больных нефролитиаз, который осложнился пиелонефритом, принадлежит антибиотикам и антисептикам, которые назначают с учетом общих принципов антибиотикотерапии.
Для ускорения отхождения мелких камней почек (до 4-5 мм) используют препараты, которые оказывают спазмолитическое действие на мочеточник и дают диуретический эффект: сухой экстракт марены красильной по 0,5 г 3 раза в сутки, цистенал или панабин по 5 капель на сахаре 3 раза в сутки, олиметин или енатин по 1-2 капсулы 3-5 раз в сутки, ниерон по 30 капель 3 раза в сутки и др.. Назначают также нагрузку жидкостью (1,5-2,0 л теплого чая, следует выпить за 20-30 мин) в сочетании со спазмолитиками и диуреты-ками (20-40 мг лазикса).
литолиза (или растворения камней почек) может быть нисходящим или восходящим. При нисходящем литолиза больному перорально или парентерально назначают препараты, способствующие растворению камней. При восходящем литолиза эти препараты подводится непосредственно к камню, расположенного в почке, путем катетеризации почечной лоханки специальными катетерами, или через дренажную трубку, введенную в почку во время операции.
Однако медикаментозное растворение мочевых камней возможно только при наличии мочекислых (уратного) нефролитиаза, когда реакция мочи кислая (в пределах 4,5-5,8).
Поэтому широко используют аппаратные методы измельчения мочевых камней (экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретеролитотрипсия и др..).
Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия была внедрена в клиническую практику в 1980 г. Ее успешно применяют для дробления почечных камней, уменьшая таким образом частоту использования открытых хирургических вмешательств. Однако применение метода ограничивается рядом противопоказаний и побочных эффектов.
Оптимальными для экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии являются камни почки размером до 1,5-2,5 см и камни мочеточника до 1,0-1,5 см.
Протипоказання к экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии разделяют на общесоматические и урологические.
общесоматической противопоказания:
1. Нарушения системы свертывания крови, которое может быть вызвано заболеваниями крови, употреблением антикоагулянтов, менструациями у женщин. В таких случаях требуется подготовка к литотрипсии с помощью коррекции системы свертывания крови согласно рекомендациям гематолога.
2. Заболевания пищеварительного тракта - во время обострений и к полной ремиссии.
3. Беременность.
4. Гнойно-воспалительные заболевания любой локализации.
5. Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы. Пациентов с сердечно-сосудистой патологией должны обследовать кардиолог и анестезиолог с целью определить тактику дальнейшего предоперационной подготовки.
6. Наличие кардиостимулятора.
Урологические противопоказания:
1. Наличие обструкции мочевых путей ниже места размещения камня (высокое отхождение мочеточника, дополнительная сосуд почки, стриктура мочеточника) - в таких случаях требуется хирургическая коррекция мочевых путей с удалением камня).
2. Опухоли почки.
3. Кавернозный туберкулез почки.
4. Макрогематурия (до ее полной ликвидации).
5. Острый пиелонефрит или активная фаза хронического пиелонефрита. Нагноений киста почки.
6. Острая почечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность в ин-термитивний и терминальной стадиях.
7. Наличие кисты или аневризмы сосудов на пути прохождения ударной волны.
8. Нефункциональная почка (следует выяснить причину и функциональное состояние почки).
9. Как монотерапия при коралловидных камнях III ст.
10. Первые 3-4 недель. после операций на почке.
чрескожная удаление камней почек в последние годы широко используется во многих клиниках мира. Этот вид лечения применяют в отношении больных, которым нельзя выполнить литотрипсии или иным способом удалить конкремент из почки. Операцию выполняют путем создания пункционного нефростомичного канала и удаление через него камней почки (литоекстракция) после внутрилоханочного фрагментации их (литотрипсии).
Для лечения больных нефролитиаз широко применяют эндоскопические методы, позволяющие под визуальным контролем без повреждения кожных покровов или с минимальной травматизацией их разрушить или удалить конкремент в мочевых путях.
Различают несколько видов эндоскопического лечения больных с мочекаменной болезнью зависимости от пути введения инструмента в мочевые пути:
а) нефроскопичний, когда после чрескожной пункции почки и дилатации свищевого хода, образовавшийся в почечную лоханку вводят нефроскоп и под визуальным контролем дробят или удаляют камень
б) уретероскопичний, когда уретероскоп после предварительной дилатации ячейки вводят в мочеточник со стороны мочевого пузыря и далее проводят его ретроградно в почечную лоханку, удаляя или разрушая конкременты.
Оперативные способы удаления камней показаны при развитии осложнений в почке, а также при угрозе жизни больного (обострение хронического пиелонефрита, гнойный пиелонефрит, гидронефроз, коралловидных нефролитиаз).
Оперативное лечение применяют также у больных с наличием камней, которые предопределяют частые приступы почечной колики или постоянная тупая боль (при условии, что камень не имеет тенденции к самостоятельному отхождению, не может быть удален инструментально, экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия неэффективна). Наличие таких камней затрудняет отток мочи, вызывает нарушение функции почки, поддержания или возникновения мочевой инфекции, атаки острого пиелонефрита или прогрессивного хронического пиелонефрита.
Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как при отсутствии камней (после их удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии их. Оно допустимо при наличии мелких (до 0,5 см) камней и при отсутствии обструктивных изменений верхних мочевых путей, требующих оперативного вмешательства. Лечение на курортах должно осуществляться строго по предписанию врача и основываться на исследовании обменных метаболических нарушений. В случае несоблюдения этих рекомендаций оно может иметь обратный эффект - увеличение камней. Минеральные воды повышают диурез, изменяют рН мочи, ее электролитной структуру и кислотно-основное состояние крови.
Больным мочекислый уролитиаз с кислой реакцией мочи показано лечение щелочными минеральными водами (славянская, смирновская, ессентуки № 4, № 17, боржоми и др.)., а также слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При кальций-оксалатных уролитиаза показано лечение на курортах с слабокислыми, слабоминерализованными минеральными водами (ессентуки № 20, Нафтуся и др..). При кальций-фосфатном уролитиаза, вызванном нарушением фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией мочи, показаны курорты Железноводск, Пятигорск, Кисловодск и т.д., где минеральнаявода (нафтуся, нарзан, Арзни) способствует подкислению мочи. При наличии цистиновых камней больным следует рекомендовать курорты Железноводск, Ессентуки, Пятигорск.
Диспансеризация
Больные должны находиться на диспансерном учете, основными задачей которого является наблюдение, противорецидивное лечение, трудовые рекомендации, отбор больных на санаторно-курортное лечение и своевременная госпитализация их.
Установлено, что после хирургического лечения рецидив образования камней бывает в 2/3 случаев. После удаления камня больные в течение 5 лет нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении в поликлинике. Проводят консервативную терапию, направленную на ликвидацию инфекции и коррекцию метаболических нарушений. Все препараты назначают на фоне соответствующего питьевого режима, диеты, двигательной активности и физиотерапевтических процедур.
Профилактика зависит от особенностей этиологии, патогенеза и является индивидуальной. Профилактические мероприятия проводятся с учетом нарушения тех обменных процессов, при которых образуются камни. Назначая диету и медикаментозное лечение, следует учитывать рН мочи (поддерживать в пределах 6,2-6,9). При повышенных концентрациях мочевых солей, солевых диатезах следует увеличить употребление жидкости до 2-2,5 л.
Очень важное значение имеет своевременное устранение нарушений уродинамики и воспалительных заболеваний мочевых путей, таких факторов, как тряская езда, прыжки, поднятие тяжестей, однократное употребление большого количества жидкости, употребление алкогольных напитков.
После ликвидации инфекции мочевых путей лечение нужно направить на профилактику рецидивов образования камней. С этой целью применяют аллопуринол, бензбромарон (при повышении уровня мочевой кислоты в крови), а также цитратные смеси (уралит-У, блемарен и др..).
Для профилактического лечения оксалатного литиаза используют препарат оксалит-С, витамины В,, В 6 и магния оксид, который является ингибитором кристаллизации кальция оксалата. При почечной гиперкальциурии эффективно гипотиа-ЗИД в сочетании с калийумиснимы препаратами (панангин, оротат калия). Для регуляции фосфорно-кальциевого обмена назначают ксидифон - препарат из группы дифосфонатов.
Общие рекомендации по первичной профилактики образования камней:
1) вести подвижный образ жизни (прогулки, утренняя гимнастика, легкий физический труд)
2) соблюдать умеренность в еде, избавляться избыточной массы тела
3) не злоупотреблять алкоголем
4) избегать переохлаждения участка почек, мочевого пузыря, ног
5) регулировать работу кишечника - осуществлять контроль за стулом, воздерживаться от применения слабительных средств
6) избегать длительного пребывания в сауне, интенсивных солнечных ванн, бесконтрольного применения мочегонных средств и других факторов дегидратации
7) регулировать прием жидкости таким образом, чтобы суточное количество мочи в любое время года составляла не менее 2-2,5 л.
Медико-социальная экспертиза. Больные, у которых приступы почечной колики бывают редко, отсутствует мочевая инфекция, сохранена функция почки и добрый общее состояние, работоспособны. Вопрос трудоустройства решают согласно заключению ВКК; в период острой боли такие лица временно нетрудоспособны.
При наличии тупой боли в области поясницы и частых приступов почечной колики при сохранении функции почки, отсутствии мочевой инфекции и на период почечных колик больные нетрудоспособны; в дальнейшем работоспособность зависит от клинического течения, профессии и характера трудовой деятельности. В случае значительного снижения квалификации устанавливают III группу инвалидности.
Больным с постоянным тупой болью в области поясницы и частыми приступами почечной колики, нарушением функции почки и наличием мочевой инфекции, что сопровождается повышением температуры тела и ухудшением общего состояния, устанавливают II группу инвалидности.
При двусторонних камнях почек или мочеточников, которые редко сопровождаются приступами почечной колики, сохранной функции почек, отсутствии мочевой инфекции больным устанавливают III группу инвалидности. В периоды острой боли они временно нетрудоспособны.
После хирургического удаления камня почки или мочеточника, при отсутствии рецидива и при сохраненной функции почки больные трудоспособны.
После хирургического удаления камня почки или мочеточника при наличии мочевой инфекции и при нарушении функции почки предусмотрено рациональное трудоустройство согласно заключению ВКК, в случае значительного снижения квалификации и заработка устанавливают III группу инвалидности.
После нефрэктомии по поводу нефролитиаза при сохранении функции единственной почки, отсутствии мочевой инфекции больные большинства профессий работоспособны; облегченные условия труда - на основании заключений JIKK, в случае значительного снижения квалификации и заработка устанавливают III группу инвалидности.
Больные с камнями единственной почки или мочеточника, с нарушением функции почки, наличием мочевой инфекции и боли нетрудоспособны, им устанавливают II группу инвалидности.
Прогноз в случае своевременного консервативного и оперативного лечения сечокамьянои болезни относительно благоприятный. Он хуже у больных с коралловидных, многочисленными и двусторонними фосфатными камнями. Негативно влияет на ход мочекаменной болезни нарушения уродинамики и уростаз, устойчивая щелочная реакция мочи.
Послеоперационная летальность составляет в среднем 1-2,5%. Основные ее причины - терминальная стадия почечной недостаточности, уремия, уросепсис, тромбоэмболические и другие осложнения.
Рецидивы камней при мочекаменной болезни могут быть настоящими и ненастоящими, последние часто бывают после удаления многочисленных или коралловидных камней. Настоящие рецидивы камней наблюдают в 3-5% случаев при асептических камнях, у 10-12% - при инфицированных, в 20-46% - при коралловидных, многочисленных и двусторонних камнях.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.