Патогенез мегалобластной анемии
Мегалобластная анемия характеризуется тем, что у больного из-за дефицита витамина 12 и фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК и РНК в клетках костного мозга. Это проявляется специфическими морфологическими изменениями эритропоэза, которые определяются как мегалобластная кроветворения.
Витамин 12 (цианокобаламин) содержится преимущественно в продуктах животного происхождения, особенно богата него печень млекопитающих. Суточная потребность человека в витамине 12 невелика и составляет 3-7 мкг. Цианокобаламин всасывается в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Однако необходимым условием всасывания является наличие в желудке так называемого внутреннего фактора Кастла - гастромукопротеиду, которому витамин 12 образует комплекс. Гастромукопро-теьид производится париетальными клетками слизистой оболочки желудка, расположенными преимущественно в области дна желудка.
Комплекс абсорбируется клетками слизистой оболочки кишечника, поступает в кровь, где витамин 12 связывается со специфическим белком плазмы - транскоба-Ламином II, транспортируется в ткани, преимущественно в печень, где он депонируется, и в костный мозг, где исполняет роль регулятора эритропоэза. Содержание витамина 12 в организме взрослого здорового человека равна 2-5 мг.
Фолиевая кислота содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения, а также в печени, дрожжах в виде полиглутамата. Впитывается она в тонкой кишке. Специальные условия для ее всасывания не нужны. Суточная потребность человека составляет 100-200 мкг. Общее содержание фолиевой кислоты в организме - 5-10 мг.
Роль витамина 12 и фолиевой кислоты как гемопоэтических факторов заключается в том, что витамин [2 активизирует фолиевую кислоту, превращая ее в фолиновую, которая регулирует обмен нуклеиновых кислот в гемопоэтических элементах костного мозга и прежде всего в клетках эритропоэза.
В группе В 12 (фолиево)-дефицитных анемий выделяют несколько форм:
1. Пернициозная анемия Аддисона-Бирмера.
2. В 12 -дефицитные анемии, обусловленные снижением синтеза гастромукопротеиду при заболеваниях желудка.
3. В 12 -дефицитные анемии, обусловленные нарушением всасывания витамина 12 при заболеваниях тонкой кишки.
4. Глистные В 12 -дефицитные анемии.
5. Фолиево-дефицитные анемии.
Причины развития В 12 -дефицитных анемий:
1. Нарушение всасывания витамина 12
а) атрофия желез дна желудка (анемия Аддисона-Бирмера)
б) субтотальная резекция желудка
в) рак желудка, распространенный полипоз желудка
г) ожоги желудка
г) аутоиммунные нарушения - появление антител к париетальных клеток дна желудка или в гастромукопротеиду
д) токсическое влияние на секрецию гастромукопротеиду при отравлениях, алкоголизме
е) нарушение всасывания витамина 12 в кишечнике при тяжелом хроническом энтерите, резекции толстой кишки, спру.
2. Повышенные затраты витамина 12
а) при дифиллоботриозе (инвазии широким лентец)
б) при синдроме слепой петли, множественном дивертикулезе тонкой кишки
в) при заболеваниях печени (хронический гепатит, цирроз).
Причины развития дефицита фолиевой кислоты:
1. Заболевания кишечника (спру, целиакия).
2. Резекция тощей кишки, синдром слепой петли.
3. Беременность.
4. Длительное употребление противосудорожных препаратов, антагонистов фолиевой кислоты.
5. Алкоголизм.
К развитию дефицита витамина И2 и фолиевой кислоты может вызвать недостаточное, нерациональное питание.
Молекула цианокобаламина содержит два кофермента: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин обеспечивает нормальное еритробластичне кроветворения, во время которого в эритробластах с уридин-монофосфата образуется тимидин-монофосфат, входящего в состав ДНК. Для синтеза тимидин-монофосфата необходима активная форма фолиевой кислоты образуется только под действием метилкобаламин. При дефиците последнего, т.е. при дефиците витамина | 2 , нарушается синтез ДНК в эритробластах, увеличиваются сроки созревания эритроидных элементов, тип кроветворения меняется, превращаясь в мегалобластный. Характерной особенностью мегалобластов являются большие размеры, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы: ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и отставание развития ядра. Часть мегалобластов погибает уже в костном мозге, а часть макроцитов разрушается в селезенке, вследствие чего повышается уровень непрямого билирубина и появляется желтуха. При мегалобластной эритро-Поэзи в периферийную кровь поступают крупные эритроциты (макроцитов), содержащие повышенное содержание гемоглобина (анемия гиперхромной, цветовой показатель> 1, МС> 96,1 фетометра), дегенеративные эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Второй кофермент молекулы витамина 12 - 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в регуляции обмена жирных кислот. При дефиците витамина И2 нарушается процесс превращения метилмалоновой кислоты на янтарную, в организме накапливается токсическое метилмалоновой кислоты, вследствие чего развиваются дегенеративные изменения в задних и боковых столбах спинного мозга - фуникулярный миелоз.
Клиническая картина
В 12 (фолиево)-дефицитная анемия встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще болеют мужчины. Однако в последние десятилетия отмечается рост частоты заболеваний в среднем молодом возрасте и даже у детей. В клинической картине проявляют признаки поражения трех систем: ЖКТ, кроветворения и нервной системы. Начальные симптомы проявляются слабостью, снижением работоспособности, общим недомоганием. У некоторых больных задолго до развития анемии появляется боль и жжение в языке, снижение аппетита, чувство тяжести в подложечной области, отрыжка, отвращение к некоторым пищевым продуктам, неустойчивый стул с чередованием поноса и запора. Больные жалуются на сердцебиение, одышку, головную боль, реже - на слабость в ногах, шаткость при ходьбе, ощущение онемения конечностей, покалывание в кончиках пальцев. Объективно обнаруживают бледность кожи с лимонным оттенком, небольшое желтушность склер, одутловатость лица. Характерны изменения в пищеварительном канале. Слизистая оболочка языка обычно атрофическая. Сосочки сглажены, края и кончик языка ярко-красные с участками воспаления, афт (глоссит Хантера). Аналогичные атрофические изменения обнаруживают на слизистой оболочке пищевода и желудка при езофагогастро-скопии. Отдельные авторы отмечали признаки глоссита только в 1/2 и даже в 1/4 больных с дефицитом витамина 2 . Нередко наблюдают увеличение печени и селезенки. Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений обусловлено накоплением в крови недоокисленных продуктов. В сердечно-сосудистой системе проявляют тахикардию, увеличение размеров сердца, систолический шум над верхушкой и основанием сердца, а в тяжелых случаях - развитие недостаточности кровообращения. На ЭКГ - признаки дистрофии миокарда.
Во время неврологического исследования выявляют нарушения глубокой и болевой чувствительности, снижение сухожильных рефлексов до арефлексии, а иногда - гиперрефлексию, мышечные атрофии. Возможны нарушения функции тазовых органов и расстройство психики: бред, слуховые и зрительные галлюцинации.
Есть некоторые различия в клинической картине В 12 -дефицитных анемий. В условиях дефицита фолиевой кислоты реже наблюдают глоссит и крайне редко развиваются неврологические нарушения.
Изменения в крови и костном мозге. Анемия гиперхромной, цветовой показатель> 1, достигает 1,2-1,8 и даже выше, МС> 96,1 фетометра, МСН> 33,2 пикограммов, МСНС> 35,5%. Преобладают эритроциты крупные, часто овальные. Встречаются дегенеративные формы с остатками ядерной субстанции - эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота. Характерный пойкилоцитоза, более выраженный, чем при любой другой анемии. Количество ретикулоцитов до начала лечения - в норме, а в абсолютных цифрах снижена. Почти постоянно обнаруживают умеренную лейкопению без изменений в лейкоцитарной формуле, появляются крупные и гигантские нейтрофилы с гиперсегментованимы ядрами - одна из характерных отличий В И2 (фолиево) дефицитной анемии.
В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, эритробласты основном являются мегалобластов, количество которых согласовывается со степенью тяжести анемии.
Диагностика
Важными диагностическими признаками мегалобластной анемии является клинические симптомы поражения ЖКТ, кроветворения, нервной системы. Выявление гиперхромной макроцитарной анемии с лейкопенией, гипер-сегментацией ядер нейтрофилов, тромбоцитопенией у человека среднего или пожилого возраста позволяет предположить наличие у нее в 12 (фолиево) дефицитной анемии. Окончательный диагноз устанавливают после исследования стернальная пунктата и выявления мегалобластной кроветворения.
Дифференциальная диагностика . Проводится для разграничения дефицита витамина 12 и фолиевой кислоты, а также для исключения других анемий, при которых есть признаки повышенного гемолиза эритроцитов, лейкопения и тромбоцитопения.
Следует заметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значительно реже, чем дефицит витамина 12 . При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, редко наблюдается глоссит, желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминорезистентна ахлоргидрия и атрофия слизистой оболочки не характерны. Для диагностики дефицита витамина 12 проводят его количественное определение в сыворотке крови (микробиологическим или радиоимуноло-логическому методу) и определяют содержание метилмалоновой кислоты в моче; если ее обнаруживают - это подтверждает наличие дефицита витамина В.,.
Повышение гемолиза эритроцитов в сочетании с лейко-и тромбоцитопенией наблюдается при аутоиммунной панцитопении, гипопластической анемии с гемолитическим компонентом. В этих состояний анемия обычно бывает нормохромной, макроцитоз отсутствует, гиперсегментация ядер нейтрофилов наблюдается. Решающим в диагностике является исследование стернальная пункта-ту. При В 12 (фолиево)-дефицитной анемии обнаруживают мегалобластный тип кроветворения.
При пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы-Микели), также протекает с гемолизом, лейко-и тромбоцитопенией, гемолиз обычно происходит в сосудах, сопровождается накоплением свободного гемоглобина в плазме крови, развитием гемоглобин-и гемосидеринурии. Потеря железа при выделении с мочой гемосидерина приводит к снижению у этих больных цветового показателя, тогда как при В 12 -дефиците наблюдается гиперхромия эритроцитов. Гемолиз эритроцитов при мегалобластной анемии происходит в костном мозге и селезенке, в связи с этим проявляют некоторое увеличение последней. При болезни Маркиафавы-Микели спленомегалия не наблюдается. Оценка состава периферической крови и стернальная пун-ктату окончательно решает диагностическую проблему.
Критерии диагноза мегалобластной анемии преимущественно морфологические
1. Анемия гиперхромной, КП> 1,05, увеличен средний объем эритроцитов и содержание в них гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения.
2. В мазке периферической крови макроцитоз, мегалоцитоз, выраженный ни-зоцитоз, дегенеративные формы эритроцитов с базофильной пунктацией, тельцами Жолли и кольцами Кебота. Гиперсегментация ядер нейтрофилов.
3. В костном мозге мегалобластной кроветворения.
Лечение мегалобластной анемии
Основной метод патогенетического лечения - парентеральное введение цианокобаламина. Суточная доза 500 мкг, а при наличии фуникулярного миелоза - до 1000 мкг. Препарат быстро всасывается, накапливается в тканях, прежде всего в костном мозге и печени. Уже через 48 ч от начала терапии костномозговое кроветворения превращается в нормобластическую. На 3-4-й день лечения начинает увеличиваться количество ретикулоцитов в крови, достигая максимума на 6 - 8-й день (ретикулоцитарний криз). Показатели крови нормализуются, в зависимости от тяжести анемии, за 3-4 нед терапии. К гемотрансфузий прибегают лишь по жизненным показаниям.
Назначение фолиевой кислоты при дефиците витамина 12 не показано. В случае доказанного дефицита фолиевой кислоты лечение проводят ее препаратами в дозе 5-15 мг в сутки.
поддерживающей терапии витамином И2 проводят пожизненно в дозе 500 мкг один раз в две недели или в виде профилактических курсов по 400-500 мкг ежедневно в течение 10 - 15 дней дважды в год.
Этиологическая терапия при инвазии широким лентец - дегельминтизация, при раке и полипозе желудка - обычно гастрэктомия.
Прогноз благоприятный по ликвидации дефицита витамина 12 и фолиевой кислоты, нормализации гемопоэза, ликвидации анемии. При отсутствии изменений и тяжелых патологических процессов в пищеварительной системе работоспособность восстанавливается полностью.
Профилактика. Методов первичной профилактики мегалобластной анемии не существует. Лицам с вышеперечисленными заболеваниями пищеварительного канала требуется периодический контроль показателей крови для своевременного выявления анемии.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.