Клиническая картина
Комбинированный митральный порок сердца, т.е. сочетание митрального стеноза и недостаточности, практически всегда имеет ревматическое происхождение. Нарушения внутрисердечной гемодинамики особо неблагоприятные, поскольку во время систолы часть крови выбрасывается в левое предсердие, откуда она снова попасть в левый желудочек через суженное отверстие митрального клапана. Вследствие этого митральная регургитация редко достигает значительной величины, а МОС заметно снижен. Рано присоединяются фибрилляция предсердий и правожелудочковая недостаточность.
Морфологические изменения клапана выражены, чем при изолированных пороках. Створки утолщены, а их края вывернуты так, что клапанный отверстие сужен и не может увеличиваться в размерах. Хорды часто укорочены и утолщены, выраженный кальциноз.
Как и при изолированном митральном стенозе, главной жалобой больных является нарастание непереносимости физической нагрузки через одышку, слабость и сердцебиение.
Во время объективного исследования в стадии развернутых клинических проявлений наблюдаются фибрилляция предсердий, набухание шейных вен вследствие правожелудочковой недостаточности и положительный венный пульс, обусловлен относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. В прекардиальной участке, как и при "чистом" митральном стенозе, часто определяется правожелудочковая пульсация под мечевидным отростком и у левого края грудины. Верхушечный толчок основном не усилен, потому что митральная регургитация и связанная с ней гиперфункция левого желудочка редко бывают значительными. Типичные данные аускультации сердца в зависимости от характера порока, преобладает, представлены в табл. 22.
Следует помнить, однако, что ослабление И тона и тихое щелчок раскрытия митрального клапана не всегда свидетельствуют выраженность регургитации, а могут быть обусловлены кальцинозом и иммобилизацией передней створки. Надежными признаками подавляющего митральной недостаточности являются гласные пансис-толичний шум и III тон, который необходимо отличать от правожелудочковой III тона, усиливается вдохе.
Таблица 22
Данные аускультации сердца и фонокардиографии у больных с комбинированной митрального недостатком зависимости от характера порока, преобладает
Диагностика
В случае преобладания митральной недостаточности на ЭКГ наблюдаются признаки гипертрофии левого желудочка, обычно умеренно выражены, которые, однако, могут не проявляться. При резко выраженной гипертрофии левого желудочка следует искать другую причину - например, поражение аортального клапана. Признаки гипертрофии правого желудочка наблюдаются редко.
На рентгенограмме грудной клетки определяется увеличенное сердце митральной формы. В отличие от изолированных пороков привлекает внимание резкая дилатация левого предсердия. В случае преобладания недостаточности расширяется также левый желудочек. Изменения в легких подобные таковых у больных с "чистым" митральным стенозом.
Эхокардиография допплер позволяет подтвердить диагноз и определить недостаток, преобладает. В неясных случаях выраженность стеноза и регургитации уточняют при катетеризации сердца и ангиокардиографии.
По совокупности данных клинического и инструментального обследования, в дополнение к оценке характера порока, преобладающей (или констатации, что явного преобладания нет), устанавливают стадию комбинированной недостатки соответствии с критериями, которые используют при изолированном митральном стенозе и недостаточности (см. выше).
Дифференциальную диагностику комбинированной митрального порока у больных среднего возраста проводят прежде всего с дефектом межпредсердной перегородки. У больных с этой врожденной недостатком, как и у больных с комбинированной митрального недостатком, наблюдаются систолическое и диастолическое шум, фибрилляция предсердий и увеличение сердца. В анамнезе - чаще указания на перенесенный в детстве острый ревматизм. Заподозрить дефект межпредсердной перегородки позволяют увеличены левое предсердие при рентгенологическом исследовании, особенно демонстрируется в боковой проекции с контрастированием пищевода, и картина блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка на ЭКГ. Диагноз уточняют с помощью двумерной ехокардиографы допплер. Иногда прибегают к катетеризации сердца. Необходимо помнить о возможности сочетанной патологии - синдрома Лютембаше, для которого характерна выраженная правожелудочковая недостаточность.
Осложнения те же, что и при изолированных пороках:
1) фибрилляция предсердий
2) системные эмболии с тромбами из левого предсердия
3) артериальная легочная гипертензия - развивается не так часто, как при митральном стенозе, поскольку среднее давление в левом предсердии обычно ниже.
Лечение вроде такого, которое назначают больным с изолированными недостатками. Медикаментозная терапия предусматривает:
1) профилактику рецидива острой ревматической лихорадки по показаниям
2) профилактику инфекционного эндокардита у всех больных
3) лечение фибрилляции предсердий: а) восстановление синусового ритма у больных с пороком, не требует хирургической коррекции, или б) контроль ЧСС с помощью дигоксина, при необходимости - в сочетании с (i-адреноблокаторами или верапамилом
4) антикоагулянтную терапию у больных с фибрилляцией предсердий.
Хирургическое лечение
Учитывая грубую деформацию клапана прибегают к его протезирования. Показания к операции аналогичны таковым при "чистой" ревматической митральной недостаточности. У больных с фибрилляцией предсердий после операции следует попытаться восстановить синусовый ритм.
Прогноз зависит от состояния миокарда и тяжести порока.
Отдаленные результаты хирургического лечения. Показатели улучшения качества жизни и выживаемости значительно меньше, чем после операции больных с митральным стенозом.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.