Эпидемиология
Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС) был предложен Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. для обозначения острых и хронических заболеваний сердца, обусловленных коронарной недостаточностью (несоответствием между потребностями миокарда в кислороде и величиной коронарного кровотока), вызванной недостаточным снабжением миокарда кровью.
ИБС распространена во всех странах мира, особенно индустриально развитых. Распространенность ИБС в Украину в 2005 г. составила 1698 на 100 тыс. населения и с 1995 г. повысилась в 2 раза. Согласно статистическим данным 2005 p., Смертность от ИБС в структуре смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 66,6% и занимает первое место. Ее абсолютная величина в 2005 г. составляла 691 на 100 тыс. населения. Основными причинами смерти больных
ИБС в странах Европы и США является инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть. В Украине основной причиной смерти при ИБС является кардиосклероз. Удельный вес смертности от инфаркта миокарда составляет в целом лишь 3,4% и среди трудоспособного населения - 8,2%. Эти различия обусловлены гиподиагностики инфаркта миокарда и отсутствием в Украине статистических данных о частоте внезапной сердечной смерти, что является основной причиной смерти больных ИБС вне стационара.
Клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в Украине, свидетельствуют, что распространенность ИБС с возрастом постепенно увеличивается. Уже в 30-39-летнем возрасте диагностируют все формы ИБС, в возрасте 40-49 лет признаки ИБС имеет каждый десятый мужчина, а после 50 лет - каждый четвертый. Распространенность ИБС у женщин резко возрастает после менопаузы, клинические признаки этого заболевания встречаются у каждой пятой женщины старше 50 лет. Эти данные совпадают с результатами известного Фремингемского исследования, согласно результатам которого частота ИБС у мужчин в возрасте 55-62 лет составляет 18%, а у женщин того же возраста - 13%.
Определяют также существенные половые различия в частоте выявления различных форм ИБС. Так, инфаркт миокарда в 2,4 раза чаще встречается у мужчин, а безболезненные формы - в 1,7 раза чаще у женщин. Есть также существенные различия в структуре ИБС зависимости от возраста. Максимальный рост распространенности ИБС определяют у лиц в возрасте 50-59 лет. В этом возрасте частота инфаркта миокарда втрое выше, чем в 40-49 лет, и в 9 раз выше, чем в 30-39 лет. В этом же возрасте в 2,5 раза увеличивается частота безболезненных форм ИБС.
Этиология и патогенез
В 99% случаев ИБС обусловлена атеросклерозом. Другие, редких, этиологических факторов относят: 1) коронарит (при сифилисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах) 2) амилоидоз, 3) розшаровувальна аневризма аорты; 4) врожденные аномалии артерий (ответвление левой коронарной артерии от легочной, артериовенозные свищи ) 5) эмболии венечных артерий.
Факторы риска заболеваний, связанных с атеросклерозом, рассматривались в предыдущей главе.
Основными патогенетическими механизмами ИБС являются:
1) органическое сужение коронарной артерии вследствие коронарного атеросклероза и других причин
2) коронароспазм
3) нарушение микроциркуляции
4) коронаротромбоз.
Органическое сужение коронарной артерии вследствие коронарного атеросклероза и других причин. Эпикардиального сегменты венечных артерий является излюбленной локализацией атеросклеротических бляшек. Поражение коронарной артерии в дистальной трети случается редко, преимущественно в случае сочетание атеросклероза с сахарным диабетом.
У больных с прогрессивным сужением просвета артерии участок расположен дистальнее места стеноза, расширяется, что способствует увеличению градиента давления в месте сужения и благодаря этому обеспечивает сохранение адекватного поступления крови к миокарду. С увеличением стеноза растет и выраженность дилатации. Исчерпание расширительного коронарного резерва приводит к развитию несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что обычно наблюдается при уменьшении просвета артерии на более 70%.
Значительное постепенное сужение коронарной артерии и эпизоды ишемии миокарда способствуют раскрытию нефункциональных и образованию новых прекапиллярных анастомозов - коллатералей между коронарной артерии, обеспечивающие минимальный кровоток для сохранения жизнеспособности скомпрометированной участка миокарда в состоянии покоя. Не предотвращая развития инфаркта и ишемии миокарда в условиях повышенной его потребности в кислороде, коллатерали способствуют уменьшению очагов некроза и улучшению выживаемости больных.
Ангиокардиографични исследования позволили убедительно доказать роль спазма в патогенезе всех форм ИБС - различных вариантов стенокардии покоя и напряжения, инфаркта миокарда с ВНУТРИКОРОНАРНАЯ тромбозом и без него и внезапной смерти.
Преходящий коронароспазм, что устраняется нитроглицерином, регистрируют во время проведения коронарографичного исследования почти в 5% случаев. У большинства больных его морфологическим субстратом является атеросклероз, особенно если стеноз имеет эксцентричный характер. Возможен спазм и при отсутствии видимого стеноза коронарной артерии, но чаще в месте повреждения интимы. Однако собственно коронароспазм и приводит к нарушению целости эндотелия, агрегации тромбоцитов и в некоторых случаях - к тромбозу.
Возможными механизмами спазма являются:
1) повышенная реактивность пораженного участка коронарной артерии на сосудосуживающий влияние
2) местное уменьшение выделения гуморальных веществ поврежденным вследствие атеросклероза эндотелием с сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами (простациклина, NO-эндотелиального фактора релаксации)
3) освобождение от тромбоцитних агрегатов, образующихся на поверхности поврежденного эндотелия, мощного вазоконстриктора и проагрегата тром-боксану Aj, а также серотонина
4) гипервентиляция во время физической нагрузки вследствие уменьшения концентрации Н + , которые действуют как антагонисты кальция
5) изменение физиологических свойств мембраны непосмугованих мышечных клеток в среде с высоким содержанием холестерина.
Нарушение микроциркуляции. Критическое сужение просвета субепикардиаль-ной коронарной артерии с развитием эпизодов ишемии миокарда может возникать вследствие образования неустойчивых тромбоцитних агрегатов, подвергаются спонтанной дезагрегации. Такие агрегаты увеличиваются в размерах вследствие выделения тром-боксану Aj. Этому способствуют стенозирования сосуда атеросклеротической бляшки и ее спазм.
коронаротромбоз. Тромб основном образуется в области относительно небольшого, гемодинамически незначимого (менее 50%) стеноза коронарной артерии бляшкой с изъязвлены поверхностью. Пусковыми механизмами являются: а) активация и агрегация тромбоцитов б) выделение тканевого фактора, инициирующего свертывания крови. Устойчивость тромбоза значительной степени зависит от вы-ражености характерных для атеросклероза гиперкоагуляционные изменений плазменно-тромбоцитного гемостаза. Особенно важное значение имеет местная активность фибринолитической системы, то есть баланс между тканевыми активаторами плазме-миногену и его ингибиторами. Если фибринолитическая активность сохранена, спонтанный тромболизис и реперфузия наступают быстро, до развития необратимой ишемии миокарда и некроза.
Основные патогенетические механизмы ИБС находятся в тесной взаимосвязи. Коронароспазм, преходящие нарушения микроциркуляции и коронаротромбоз с ранним спонтанным фибринолизом обусловливают образование так называемого динамического, т.е. неустойчивого, оборотного, стеноза венечных артерий. Динамическом стеноза принадлежит не менее важная роль в патогенезе ИБС, чем органическом.
Классификация
Классификация ИБС Комитета экспертов ВОЗ (1979) включает следующие основные формы:
1. Стенокардия.
• Стенокардия напряжения: а) первичная б) стабильная в) прогрессивная.
• Стенокардия покоя, в том числе особое стенокардия.
2. Инфаркт миокарда.
• Острый (установлен, вероятный).
• "Древний".
3. Сердечная недостаточность.
4. Нарушение ритма.
5. Внезапная коронарная смерть.
Клиническая классификация ИБС
Приказ № 54 МОЗ Украины (2001) предусматривает выделение таких форм ИБС:
1. Внезапная коронарная смерть:
- внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией
- внезапная коронарная смерть (летальный исход).
2. Стенокардия:
- стабильная стенокардия напряжения с определением функционального
класса (ФК)
- стабильная стенокардия напряжения, ангиографически интактные сосуды
(коронарный синдром X)
- вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная
Принцметала).
3. Нестабильная стенокардия:
- первичная стенокардия
- прогрессивная стенокардия
ранняя постинфарктная стенокардия (с 3-го до 28-го дня инфаркта миокарда).
4. Острый инфаркт миокарда
- острый инфаркт миокарда с наличием патологического зубца Q
- острый инфаркт миокарда без патологического зубца Q \
- острый инфаркт миокарда (неопределенный)
- рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3-го до 28-го дня)
- повторный инфаркт миокарда (после 28-го дня)
- острая коронарная недостаточность.
5. Осложнения инфаркта миокарда (с указанием времени возникновения):
- острая сердечная недостаточность (классы по Т. Killip I-IV)
- нарушение сердечного ритма и проводимости
- разрыв сердца внешний (с гемоперикардом, без гемоперикарда) и внутренний (дефект межжелудочковой перегородки, дефект мижперед-серднои перегородки, разрыв СУХОЖИЛЬНОЙ хорды, разрыв сосочкового мышцы)
- тромбоэмболии различной локализации
- острая аневризма сердца
- синдром Дресслера
- постинфарктная стенокардия (после 3-х до 28-х суток).
6. Кардиосклероз.
• Очаговый кардиосклерос
- постинфарктный кардиосклероз (с указанием о перенесенном инфаркте миокарда, его локализацию и время развития)
- хроническая аневризма сердца
- очаговый кардиосклероз (без указания о перенесенном инфаркте миокарда).
• Диффузный кардиосклероз.
7. Безболезненная форма ИБС.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.