Этиология
Интерстициальный (тубулоинтерстициального) нефрит - неспецифическое воспалительное заболевание соединительной ткани почек, при котором в воспалительный процесс (генерализованного или локального) вторично вовлекаются другие структуры почки - канальцы , сосуды, а в дальнейшем - и клубочки. За рубежом более употребительным является термин "тубулоинтерстициального нефропатия".
Интерстициальный нефрит чаще всего имеет транзиторный ход и обусловлен прежде поражением тубулоинтерстициального ткани вследствие гипоксии и отека интерстиция. Однако в некоторых случаях болезнь принимает затяжное течение, уменьшается масса функциональных канальцев, возникают очаги склероза и некроза, развивается хроническая почечная недостаточность.
За последние десятилетия отмечается тенденция к росту частоты этого заболевания среди взрослого населения, что связано не только с улучшением методов диагностики интерстициального нефрита, но и с расширением влияния на почки факторов его возникновения (особенно лекарственных препаратов). Интерстициальный нефрит является причиной 20-40% всех случаев хронической почечной недостаточности и 10-25% ОПН. Развитие заболевания не связан с полом и возрастом.
В Украине распространенность интерстициального нефрита составляет 0,7 на 100 тыс. населения. Различают острый и хронический интерстициальный нефрит. Острый свою очередь делится на постинфекционным, токсико-аллергический и идиопатический. Обычно острый интерстициальный нефрит является главной причиной "неизвестной почечной недостаточности", когда сохранен диурез, а почки имеют нормальные размеры.
Этиологические факторы интерстициального нефрита достаточно разнообразны. Первичный интерстициальный нефрит (нефрит, возникающий в интактной почке) может развиваться после применения антибиотиков, которые вызывают поражение как проксимальных, так и дистальных канальцев. Если причиной его является анальгетики или НПВП, то в большей степени страдают дистальные канальцы. Сульфаниламидные препараты, инфекционные заболевания, иммунологические нарушения вызывают диффузное поражение мозгового вещества и сосочков. При вторичном интерстициальном нефрите воспалительные изменения в интерстициальной ткани развиваются на фоне предшествующих заболеваний почек, причинами их являются миеломная нефропатия, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, подагра, несахарный диабет, пересаженная почка. В некоторых случаях причину возникновения интерстициального нефрита установить не удается даже при аутопсии (так называемый идиопатический интерстициальный нефрит). Ниже приведены этиологические факторы интерстициального нефрита
Хронический интерстициальный нефрит может быть следствием невылеченного или вовремя не диагностированного острого интерстициального нефрита, однако чаще развивается без предшествующего острого интерстициального нефрита.
В таких случаях причинами его возникновения могут быть медикаментозные, бытовые и производственные интоксикации, радиационные воздействия, метаболические нарушения, инфекции, иммунные сдвиги в организме и т.д.. При этом ведущая роль в возникновении хронического интерстициального нефрита принадлежит длительному применению (злоупотребление) лекарственных средств, среди которых первое место по значимости занимают анальгетики (фенацетин, анальгин, бутадион и др..), А в последние годы - НПВП (индометацин, метиндол, вольтарен, ацетилсалициловая кислота, бруфен и др.)..
В 1953 г. А. Spuhler и Н. Zollinger впервые описали особую форму хронического интерстициального нефрита, которая получила название фенацетинового нефрит (фенацетинового нефропатия). Наличие причинной связи между возникновением хронического интерстициального нефрита и злоупотреблением фенацетином сейчас считают общепризнанным фактом. Заболевание обнаруживают преимущественно у лиц, которые в течение нескольких, а иногда и многих лет (и даже десятилетий) в больших дозах употребляли фенацетин как обезболивающее средство (ФРГ, Швейцария, Франция, Англия, Австрия, Скандинавские страны).
Патогенез
В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса изменяется и функция почек. При поражении проксимальных канальцев наблюдают аминацидурию, глюкозурия, Р 2 -микроглобулинурии, бикарбонатурию - возможно развитие проксимального канальцевого ацидоза. Если поражены преимущественно дистальные канальцы, то из-за снижения реабсорбции и секреции натрия также может возникнуть почечный ацидоз. Если страдает вся мозговое вещество и сосочки, нарушается способность почки концентрировать мочу, что приводит к развитию "почечного" несахарного диабета с выраженной полиурией и никтурией. Однако изолированное поражение проксимальных и дистальных канальцев мозгового вещества и сосочков наблюдают редко и поэтому клинические проявления чаще имеют смешанный характер.
Основные патогенетические механизмы развития интерстициального нефрита следующие: 1) иммунокомплексный (отложение иммунных комплексов в базальной мембране канальцев) 2) аутоиммунный (образование антител к канальцевой базальной мембраны), 3) цитотоксическое повреждение этой мембраны, канальцевого эпителия и сосудов с развитием необратимого ишемического повреждения мозгового вещества, 4) повреждения, обусловленные клеточными иммунными реакциями, которые были вызваныавто-или /и экзоантигены. Часто в развитии интерстициального нефрита зависимости от характера процесса (острый или хронический) названы механизмы сочетаются.
Патогенез острого интерстициального нефрита можно представить следующим образом. Чужеродное вещество (антибиотик, химический агент, бактериальный токсин, патологические белки, образующиеся при лихорадки, а также белки сывороток и вакцин), проникая в кровоток, попадает в почки, где проходит сквозь клубочковый фильтр и поступает в просвет канальца. Здесь она реабсорбируется и, проходя сквозь стенки канальцев, повреждает базальные мембраны и разрушает их белковые структуры. Вследствие взаимодействия чужеродных веществ с белковыми частицами базальных мембран образуются полные антигены. Подобные антигены формируются также в интерстициальной ткани под влиянием тех же веществ, проникающих в нее сквозь стенки почечных канальцев. В дальнейшем происходят иммунные реакции взаимодействия антигенов с антителами с участием иммуноглобулинов и комплемента с образованием иммунных комплексов и отложением их на базальных мембранах канальцев и в интерстиции. Это приводит к развитию воспалительного процесса и гистоморфологичних изменений в почечной ткани, характерные для острого интерстициального нефрита. При этом происходит рефлекторный спазм сосудов, а также сжатие их вследствие развития воспалительного отека интерстициальной ткани, что сопровождается снижением почечного кровотока и ишемией почек, в том числе и в корковом слое, и является одной из причин уменьшения скорости клубочковой фильтрации и, как следствие этого, повышение уровня в крови мочевины и креатинина. Кроме того, отек интерстициальной ткани сопровождается повышением внутри-почечного давления, в том числе и внутришньоканальцевого, что также неблагоприятно сказывается на процессе клубочковой фильтрации и является одной из важнейших причин снижения ее скорости. При этом структурных изменений в самих клубочковых капиллярах обычно не проявляют.
Поражение канальцев, особенно дистальных отделов, в том числе и канальцевого эпителия, с одновременным отеком интерстиция приводит к значительному снижению реабсорбции воды и осмотически активных веществ и сопровождается развитием полиурии и гипостенурию. Кроме того, длительное сжатие при-канальцевых капилляров усугубляет нарушения канальцевых функций, способствуя развитию канальцевого ацидоза, снижению реабсорбции белка и появлении протеинурии. Снижение резорбтивного функции канальцев рассматривают как один из факторов уменьшения скорости клубочковой фильтрации. Нарушение канальцевых функций возникают в первые дни от начала заболевания и сохраняются в течение 2-3 мес. и более.
Патогенез хронического интерстициального нефрита имеет особенности в зависимости от причины заболевания. Так, некоторые лекарственные препараты (салицилаты, кофеин и т.п.) непосредственно повреждают клетки канальцевого эпителия, приводя к дистрофическим изменениям в них с последующим отторжением. Время нет убедительных доказательств прямой нефротоксического действия фенацетина на канальцы структуры почек. Есть мнение, что в патогенезе фенацетинового нефрита решающее значение принадлежит повреждающему влияния на почечную ткань не самого фенацетина, а продуктов его промежуточного обмена - М-парацетамола и Р-фенетидину, а также продуктов деградации гемоглобина, преимущественно метгемоглобина, которые образуются под воздействием фенацетина.
В случае длительного действия анальгетиков и НПВП на почечную ткань происходят глубокие сдвиги активности ферментов, которые приводят к метаболическим нарушениям и гипоксии в интерстициальной ткани и устойчивых изменений в структуре и функции тубулярного аппарата почек. В частности ацетилсалициловая кислота токсическое действие на ферментные системы канальцевого эпителия на уровне мозгового слоя.
В патогенезе анальгетической нефропатии существенную роль играет также ишемия почек, возникающая вследствие действия вазоконстрикции, которая свою очередь обусловлено угнетением синтеза простагландинов анальгетиками. Кроме того, анальгетики способны вызвать некротические изменения в мозговом веществе почек, прежде всего в зоне почечных сосочков. В происхождении хронического интерстициального нефрита существенное значение имеют также состояние реактивности организма и его чувствительность к лекарственным препаратам, о чем свидетельствует тот факт, что заболевание развивается не у всех людей, которые длительное время употребляли фенацетин или другие анальгетики. Не исключается вероятность аутоиммунного генеза хронического интерстициального нефрита вследствие образования комплексов "медикаментозный препарат + белок ткани почки", имеющие антигенные свойства. Иммунные сдвиги при хроническом интерстициальный нефрит проявляются также уменьшением абсолютного количества и изменением функционального состояния Т-лимфоцитов, снижением способности к бласттрансформации. Однако антитела к базальных мембран канальцев обнаруживают в крови относительно редко (примерно у 7% больных), а иммунные комплексы в почечной ткани - еще реже.
Патологическая анатомия . Основные изменения наблюдают в интерстициальной ткани. Характерным является чередование пораженных участков, часто радиально расположенных, с участками неизмененной паренхимы с четко видимой границей. Изменения в канальцах и, редко, в клубочках обнаруживают только в участках, где есть инфильтрация и склероз интерстициальной ткани. В случае острого интерстициального нефрита интерстициальная ткань увеличивается в объеме из-за отека. Это ос?? Бенно заметно в корковом веществе, инфильтрированном клеточными элементами, которые расположены вокруг канальцев. Характер этих элементов зависит от этиологии заболевания (полинуклеары, лимфоциты, гистиоциты, фибробласты). Развивается тубулярная дистрофия. Почечные клубочки, а также крупные сосуды на всех этапах развития острого интерстициального нефрита остаются интактными и только в случае тяжелого воспалительного процесса они могут испытывать сжатие вследствие выраженного отека окружающих тканей.
В случае благоприятного течения острого интерстициального нефрита описаны патологические изменения в почечной ткани приобретают обратного развития, обычно в течение 3-4 мес.
При хроническом течении хронического интерстициального нефрита по мере прогрессирования заболевания наблюдается постепенное уменьшение размеров и массы почек (нередко до 50-70 г). Поверхность их становится неровной, но без выраженной бугристости. Фиброзная капсула трудно отделяется от почечной ткани из-за образования спаек и сращений. На разрезе отмечают истончение коркового слоя, бледность и атрофию сосочков, явления папиллярного некроза. Микроскопически наиболее ранние гистоморфологични изменения обнаруживают во внутреннем слое мозгового вещества и сосочка. Независимо от причины развития хронического интерстициального нефрита характерными гистоморфологически признаками его является лимфоцитарная или макрофагальная инфильтрация интерстициальной ткани с преимущественной локализацией воспалительного процесса перитубулярной и вокруг сосудов, а также дистрофия дистальных и проксимальных отделов канальцев. Дистрофических и атрофических изменений испытывают собирательные трубочки, в меньшей степени - петли нефронов. Просвиты канальцев расширены, в них часто обнаруживают особые включения - кристаллы, вдвойне преломляют желтый и зеленый цвета. Появление таких включений свидетельствует о тяжелом почечный ацидоз. Почечные клубочки на ранних этапах развития хронического интерстициального нефрита существенно не изменяются, однако в дальнейшем в результате сжатия и обтурации канальцев в них вторично развиваются гиалиноз и склероз.
Почечные сосуды обычно не испытывают существенных изменений или вообще интактные. Однако в сосудах, расположенных в участках почечной ткани, которые были фиброзно изменены, обнаруживают гиперплазию средней и внутренней оболочек, в артериолах - иногда гиалиноз. Это приводит к развитию артериолосклероза, который в большей степени поражает артериолы среднего калибра. Острый воспалительный процесс ведет к расплавлению сосочков, наличие обструкции - к их сглаживанию. При наличии хронического интерстициального, особенно токсического нефрита может развиться некроз сосочков.
Классификация
МКБ-10. N10. Острый тубулоинтерстициального нефрит. N11. Хронический тубулоинтерстициального нефрит.
Общепринятой клинической классификации интерстициального нефрита нет. В клинической практике может быть использована классификация, предложенная Л.А. Пирогом (2005) с дополнениями.
Классификация интерстициального нефрита (Л.А. Пирог, 2005, с дополнениями)
Клиническая:
1. По течению:
1) острый
2) хронический.
2. По характеру развития:
1) первичный (возникает в интактной почке)
2) вторичный (возникает на фоне любой почечной болезни).
Патогенетическая:
1) преимущественно из гуморального-иммунным механизмом поражения почек
2) с клиническими иммунными реакциями, вызванных автологических и экзогенными факторами.
Клиническая картина
Характер и тяжесть клинических проявлений острого интерстициального нефрита зависят от выраженности общей интоксикации организма и от степени активности патологического процесса в почках. Первые субъективные симптомы заболевания медикаментозного генеза обычно появляются через 2-3 дня после начала лечения антибиотиками (чаще пенициллином или полусинтетические его аналогами) по поводу обострения хронического тонзиллита, ангины, отита, гайморита, ОРВИ и других заболеваний, предшествуют развитию острого интерстициального нефрита. В других случаях они возникают в течение нескольких дней после назначения НПВП, диуретиков, цитостатиков, введение рентгеноконтрастных веществ, сывороток, вакцин. Большинство больных жалуются на общую слабость, потливость, головная боль, боль ноющего характера в поясничной области, сонливость, снижение или потерю аппетита, тошноту.
Нередко упомянутые симптомы сопровождаются ознобом с лихорадкой, ломотой в мышцах, иногда полиартралгией, кожной аллергической сыпью. В отдельных случаях возможно развитие умеренно выраженной и непродолжительной артериальной гипертензии. Отеки для острого интерстициального нефрита не характерны. Не наблюдают обычно и дизурийних явлений. У подавляющего большинства больных уже с первых дней отмечают полиурия с низкой плотностью мочи (гипостенурия). Только при очень тяжелом течении острого интерстициального нефрита в начале заболевания наблюдают значительное уменьшение количества мочи (олигурия) вплоть до развития анурии (сочетающаяся, однако, с гипостенурией) и другие признаки острой почечной недостаточности. Вместе выявляют и мочевой синдром: незначительная (0,033-0,33 г /л) илиумеренная (1-3 г /л) протеинурия, микрогематурия, небольшая или умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия с преобладанием гиалиновых, а в случае тяжелого течения - появлением зернистых и воскоподобных цилиндров. Часто обнаруживают Оксалатурия и кальцийурию.
Протеинурия связана прежде всего с понижением реабсорбции белка эпителием проксимальных отделов канальцев, однако специалисты не исключают вероятности секреции особого (специфического) белка Tamm-Horsfall в просвет канальцев.
Патологические изменения в моче сохраняются в течение всего заболевания (в течение 2-4-8 нед.). Особенно долго (до 2-3 мес. И более) содержатся полиурия, гипостенурия, олигурия. Это обусловлено повышением внутришньока-нальцевого и внутришньокапсулярного давления, что приводит к уменьшению эффективного фильтрационного давления и периодического снижения скорости клубочковой фильтрации. Одновременно развивается нарушение азотовыделительной функции почек (особенно в тяжелых случаях), которое проявляется повышением в крови уровня мочевины и креатинина на фоне полиурии и гипостенурию. Вероятно также нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия) и КОС с явлениями ацидоза. Выраженность этих нарушений функции почек зависит от тяжести патологического процесса в почках и достигает наибольшей степени в случае развития острой почечной недостаточности.
При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение а 2 - и у-глобулинов, креатинина, мочевины, снижение содержания натрия, калия, хлоридов. Изменение показателей кислотно-основного состояния - смещение в сторону ацидоза. Повышается уровень белков острой фазы.
Изменения в почках часто сочетаются с кожными аллергическими реакциями, появлением циркулювальних антител к лекарственным препаратам, ставших причиной заболевания, эозинофилией. Во время УЗИ выявляют увеличение размеров почек и повышение их эхогенности, обусловленные воспалительным процессом в интерстициальной ткани. Пункционная биопсия выявляет диффузный отек интерстициальной ткани и очаги клеточной инфильтрации. Описанные выше изменения чаще обратные и исчезают через 2-4 нед. после отмены соответствующих лекарственных препаратов.
Острый инфекционный интерстициальный нефрит возникает вследствие острых инфекционных болезней (скарлатина, бруцеллез, спирохетоз, грибковые инфекции, дифтерия, тиф и др.), которые не сопровождаются бактериемии и проникновением бактерий в почечную паренхиму. В доантибиотичну эру до использования специфических вакцин он встречался довольно часто. В отличие от гломерулонефрита острый инфекционный интерстициальный нефрит возникает в первые дни развития инфекционного заболевания. Появляются боли в пояснице, озноб, температура тела повышается (чаще субфебрильная), небольшая протеинурия, Абактериальный лейкоцитурия, цилиндрурия, реже эритроцитурия. Поражение интерстициальной ткани имеет фокальный и радиальный характер. Страдают только концентрационная и ацидорегуливна функции почек, обычно восстанавливаются вскоре после выздоровления от основного заболевания, хотя в редких случаях возможен переход в хроническую форму. Более выраженное резкое нарушение функций почек наблюдают лишь при лептоспирозе, кандидозе, бруцеллезе. У некоторых больных (10-20%) установить причину острого интерстициального нефрита не удается.
Как следствие воспалительного процесса в почках и общей интоксикации появляются характерные изменения со стороны периферической крови: значительный или умеренно выраженный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево, часто - эозинофилия, увеличение СОЭ. В тяжелых случаях возможно развитие анемии. При биохимическом исследовании крови выявляют С-реактивный протеин, повышенные показатели ДФА-пробы, сиаловых кислот, фибриногена (или фибрина), диспротеинемия с гипер-а 2 -глобулинемия.
Установить диагноз острого интерстициального нефрита на основании клинических признаков и лабораторных данных (без результатов пункционной биопсии почки) трудно, но возможно при условии тщательного анализа анамнеза и особенностей клинико-лабораторных проявлений заболевания и его течения, тем более в типичных случаях. При этом надежным диагностическим критерием является сочетание таких признаков, как острое развитие почечной недостаточности с явлениями гиперазотемии, возникающий в первые дни после употребления лекарственных препаратов (чаще антибиотиков), назначаемых по поводу предшествующей стрептококковой или другой инфекции, при отсутствии длительной олигурии, часто на фоне полиурии, что возникает уже в начале заболевания. Очень важный признак острого интерстициального нефрита - раннее развитие гипостенурией на фоне не только полиурии, но и (что особенно характерно) олигурии (даже выраженной). Важно помнить, что рано появляясь, полиурия и гипостенурия хранятся значительно дольше других симптомов, иногда до 2-3 мес. и более. Патологические изменения в моче (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия) сами по себе не являются строго специфичными для острого интерстициального нефрита, однако их диагностическое значение возрастает с учетом одновременного развития гиперазотемии, нарушения диуреза и концентрационной функции почек.
Существенное значение в диагностике начальных проявлений острого интерстициального нефрита имеет определение Р 2 -микроглобулина, экскреция которого с мочой увеличивается уже в первые дни заболевания и уменьшается в случае обратного развития воспалительного процесса в почках.
Найнадийнишим критерием диагностики острого интерстициального нефрита гистологическое исследование пунктата почечной ткани, полученной с помощью прижизненной пункционной биопсии почки.
Клинические проявления хронического интерстициального нефрита весьма незначительны. Отеков обычно не бывает, появляются они только в случае сердечной недостаточности. АГ наблюдают часто, но не постоянно. Частота ее возрастает, если развивается хроническая почечная недостаточность, которая иногда имеет злокачественный характер. Могут возникать диспепсический синдром, слабость и анемия, особенно часто появляется у больных с фенацетиновим хроническим интерстициальным нефритом, иногда еще до развития хронической почечной недостаточности. Первыми классическими проявлениями заболевания могут быть симптомы острой или хронической почечной недостаточности.
Наиболее ранними объективными признаками хронического интерстициального нефрита, свидетельствующие о поражении почек, считают полиурию в сочетании с никтурией, гипостенурией, полакуриею и полидипсией. Одновременно или несколько позже появляется мочевой синдром в виде незначительной или умеренно выраженной протеинурии, гематурии, лейкоцитурии и реже - цилиндрурии. Изменения в моче в начале заболевания бывают непостоянными и минимальными. Суточная экскреция белка с мочой (суточная протеинурия) обычно не превышает 1 г, реже достигает 2 г, но даже при обострении заболевания не превышает 3 г. Все симптомы нарастают постепенно.
По мере прогрессирования заболевания и снижения концентрационной функции почек полиурия имеет тенденцию к увеличению с последующим снижением относительной плотности мочи и усилением гипостенурию. Как следствие этого появляется полидипсия с поллакиурия, а потом развиваются симптомы дегидратации - жажда, сухость слизистых оболочек и кожных покровов, похудание. Вследствие длительной и выраженной полиурии нередко развиваются гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, в крови снижается содержание магния, появляется гиперкальцийурии.
Примерно у трети больных течение хронического интерстициального нефрита осложняется появлением симптомов почечной колики с нарастанием протеинурии и гематурии до макрогематурии, что связано с развитием некроза сосочков (папиллярный некроз) и обтурацией мочеточников (мочеточника) некротизированными структурными элементами сосочка или отторженным сосочком. Клиническая симптоматика папиллярного некроза развивается остро, внезапно и помимо упомянутых признаков, характерных для почечной колики, сопровождается лихорадкой, олигурией, лейкоцитурии, гиперазотемией, явлениями ацидоза. Такое состояние обычно длится в течение нескольких дней, после чего симптомы папиллярного некроза постепенно уменьшаются и исчезают. Однако у части больных симптоматика не уменьшается, а нарастает, клиническая картина приобретает характер тяжелой ОПН с неблагоприятным прогнозом.
С увеличением длительности заболевания и его прогрессированием снижается клубочковая фильтрация и появляются клинические и лабораторные признаки хронической почечной недостаточности. В случае поздней диагностики хронического интерстициального нефрита клинико-лабораторные симптомы хронической почечной недостаточности могут быть первыми проявлениями этого заболевания. На фоне хронической почечной недостаточности могут возникать и явления геморрагического диатеза. Тотальная почечная недостаточность у большинства больных хронический интерстициальный нефрит обычно развивается через 3-4 года с момента установления диагноза.
У некоторых больных хронический интерстициальный нефрит возможно развитие синдрома почки, теряет соль. Такое положение, связан со снижением концентрационной функции почек, проявляется полиурией, полидипсией, канальцевым ацидозом. Его определяют как нефрогенный диабетом. Вследствие канальцевого ацидоза и связанной с ним потери кальция с мочой развиваются мышечная слабость, остеодистрофия, образуются конкременты. У части больных появляются глюкозурия, амино-и ацидурия. Синдром почки, теряет соль, может привести к выраженной потери электролитов с развитием гипотензии, вплоть до сосудистого коллапса по типу недостаточности надпочечников.
распространенным вариантом первичного хронического интерстициального нефрита нефропатия, вызванная длительным употреблением анальгетиков, ацетилсалициловой кислоты и НПВП, а также циклоспорина, лития, сульфаниламидных препаратов. О. Spuhler и Н. Zollinger в 1953 г. впервые описали фенацетиновий интерстициальный нефрит.
Медикаментозный хронический интерстициальный нефрит (фенацетиновий или анальгетический) зачастую является "второй" болезнью, то есть развивается на фоне заболевания, по поводу которого больные длительно употребляли лекарственные препараты (фенацетин, анальгин и др.) , послужившие причиной поражения почек. Поэтому симптомы "первой" болезни могут в течение длительного времени маскировать начальные признаки хронического интерстициального нефрита. Нередко такие больные обращаются за врачебной помощью совсем по другому поводу, и у них при обследовании обнаруживают мочевой синдром, анемию, артериальную гипертензию как следствие уже длительного латентного течения хронического интерстициального нефрита. Для медикаментозного хронического интерстициального нефрита характерны астения, небольшая протеинурия, полиурия, стойкое снижение относительной плотности мочи, Абактериальный лейкоцитурия. На этом фоне могут возникать приступы боли в поясничной?? Илянци, эритроцитурия или гематурия, повышаться температура тела. Появление этих симптомов свидетельствует о вероятности некроза сосочков, что может привести к возникновению острой почечной недостаточности. У многих больных первые признаки заболевания связаны с хронической почечной недостаточностью. В анамнезе - длительное употребление анальгетиков по поводу головной боли, ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза и других хронических заболеваний. Поражение почек часто сопровождаются язвенной болезни, анемией, пигментацией кожи и преждевременным старением.
В моче после приступов почечной колики появляются элементы некротизированных почечных сосочков. К числу ранних диагностических критериев хронического интерстициального нефрита следует отнести появление гипо-или (реже) нормохром-ной анемии, увеличение СОЭ, развитие умеренно выраженной артериальной гипертензии, обычно доброкачественной. Важно также учитывать, что у больных хронический интерстициальный нефрит отсутствуют отеки. Существенное значение имеет наличие рентгенологических признаков папиллярного некроза.
Диагностика. Диагноз основывается на: 1) анамнестических данных (употребление анальгетиков, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, действие тяжелых металлов, наличие инфекционных и системных заболеваний) 2) характерной триаде признаков: а) полиурия с гипостенурией, б) почечный канальцевый ацидоз, в) синдром почки , что теряет соль, 3) результатах рентгенологического (экскреторная урография и др.) и ультразвукового исследования (асимметричное поражение почек с негомогенности паренхимы, деформированными, расширенными и вытянутыми мисками, увеличением ренокортикального и паренхиматозного индексов). Диагноз подтверждается с помощью пункционной биопсии почки, в этом случае имеет значение не только наличие характерных изменений в интерстициальной ткани, которые, однако, из-за сегментарнисть поражения не всегда удается обнаружить, так и отсутствие поражения клубочков. От острой почечной недостаточности его помогает отличать отсутствие начальной олигурии и анурии, соответствующих этиологических факторов, несколько медленнее подъем и сравнительно низкий уровень азотемии, анемии, диселектролитемии.
Лучевой нефрит развивается при облучении обеих почек при лечении не более 5 нед. общей дозой 23 декабря и выше. Характерные гиалиноз клубочков, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз и гиалиноз медиа почечных артериол. Главное звено в патогенезе повреждения канальцев и интерстициальной ткани - ишемия почек, вызванная ионизирующего излучения. Симптомы лучевой нефрита нередко появляются только через несколько месяцев после облучения. Среди них - почечная недостаточность, которая быстро нарастает, артериальная гипертензия, анемия и протеинурия до нефротического синдрома. У большинства больных возникает хронический пиелонефрит.
Случается и форма с медленным прогрессированием. Злокачественной АГ наблюдают даже после облучения одной почки, она излечивается после удаления почки.
Полиурия с низкой плотностью мочи предшествует развитию хронической почечной недостаточности за несколько лет. Она является следствием резкого снижения, а иногда и полной потере концентрационной функции почек из-за поражения канальцев. Полиурия резистентная по АДГ. Проба по Зимницкому обнаруживает полиурией (никтурия), гипоизостенурия. В случае выраженного поражения почек - глюкозурия, снижение в моче уровня калия, натрия, кальция и магния.
В общем анализе крови выявляют увеличение СОЭ, при биохимическом исследовании - повышение содержания в крови креатинина и мочевины. Протеинурия небольшая, чаще всего в пределах 0,5-1,5 г в сутки, а иногда и меньше. Высшие цифры встречаются только в случае развития артериальной гипертензии и, особенно, при сердечной недостаточности. Мочевой осадок также беден. Сравнительно часто, если нет бактериальной инфекции, можно наблюдать Абактериальный лейкоцитурию с клетками Штернгаймера-Мальбина или /и активными лейкоцитами. Реже появляется небольшая эритроцитурия. Рано развивается почечный канальцевый ацидоз, который можно обнаружить с помощью нагрузки аммония хлоридом. В этом случае констатируют повышенную потерю с мочой бикарбонатов и кальция, что приводит к снижению их уровня в плазме крови и вследствие этого к развитию мышечной слабости, остеодистрофии, образование конкрементов и отставание в росте детей.
С помощью радионуклидной ренографии и сканирование почек часто обнаруживают асимметрию функции почек. Значительно реже асимметричное уменьшение размеров почек наблюдают на обзорном снимке почек и при экскреторной урографии, которая помогает выявить изменения чашечно-лоханочной системы, ее деформацию. Ренокортикальний и паренхиматозный индексы растут за счет уменьшения паренхимы почки при одновременном расширении миски и чашечек.
В тяжелых для распознавания случаях проводят ангиографию. На артериограмме выявляются участки с уменьшенной васкуляризацией, у них локализуется воспалительный процесс, который поражает интерстицийную ткань. К артериол этих участков контрастное вещество проникает с опозданием.
Биопсия почки имеет диагностическое значение только в случае положительного результата в связи с очаговым поражением органа.
Диагностика
Дифференциальную диагностику острого интерстициального нефрита прежде всего проводят с острым пиелонефритом.
В отличие от острого интерстициального нефрита острый гломерулонефрит возникает не на фоне инфекции, а в течение нескольких дней или 2-4 нед. после очаговой или общей стрептококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита и др.)., есть острый гломерулонефрит присущ латентный период. Гематурия при остром гломерулонефрите, особенно в типичных случаях, более выражена и более устойчива, чем при остром интерстициальный нефрит. Одновременно у больных интерстициальный нефрит чаще встречается и более выражена лейкоцитурия, она обычно преобладает над гематурией. Умеренная преходящая гиперазотемия возможна при остром гломерулонефрите, но развивается лишь в случае тяжелого течения заболевания, на фоне олигурии с высокой или нормальной плотностью мочи. Для острого интерстициального нефрита характерна гипостенурия даже при выраженной олигурии, хотя чаще она сочетается с полиурией.
Морфологически (по данным пункционной биопсии почки) проведение дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями не представляет труда, поскольку острый интерстициальный нефрит протекает без поражения клубочков и, следовательно, воспалительные изменения в них, типичные для острого гломерулонефрита, отсутствуют.
Для острого пиелонефрита характерны дизурийни явления, бактериурия. С помощью рентгенологического или ультразвукового исследования выявляют изменения формы, размеров почек, деформации чашечково-лоханочной системы и другие врожденные или приобретенные морфологические нарушения со стороны почек и мочевых путей. Пункционная биопсия почки в большинстве случаев позволяет надежно провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями: морфологически острый интерстициальный нефрит проявляется как Абактериальный, недеструктивного воспаление интерстициальной ткани и канальцевого аппарата почек без вовлечения в процесс чашечково-лоханочной системы, обычно характерно для пиелонефрита.
Течение и осложнения. С учетом особенностей клинической картины заболевания в его течении выделяют следующие варианты (формы) острого интерстициального нефрита (J1.A. Пирог, 2005)
1) развернутая форма, для которой характерны все вышеперечисленные клинические симптомы и лабораторные признаки этого заболевания
2) вариант острого интерстициального нефрита, протекающие по типу "банальной" ОПН длительной анурией и нарастанием гиперазотемии, с характерной для ОПН фазностью развития патологического процесса и очень тяжелым течением, требует применения программного гемодиализа
3) "абортивная" форма с отсутствием фазы анурии, ранним развитием полиурии, незначительной и непродолжительной гиперазотемией, благоприятным течением и быстрым (в течение 1-1,5 месяца) восстановлением азотовыделительной и концентрационной функции почек
4) "очаговая" форма, при которой клинические симптомы острого интерстициального нефрита выражены слабо, стерты, изменения в моче минимальные и непостоянны, гиперазотемия либо отсутствует, либо незначительна и быстро проходит; характерны острое возникновения полиурии с гипостенурией, быстрое (1 мес.) восстановление концентрационной функции почек и исчезновения патологических изменений в моче (это самый за ходом и наиболее благоприятный по прогнозу вариант острого интерстициального нефрита)
5) острый интерстициальный нефрит на фоне другого почечного заболевания.
У больных острым интерстициальный нефрит иногда может развиться острая почечная недостаточность, что требует применения гемодиализа, а в дальнейшем - хронический интерстициальный нефрит. У большинства больных явления почечной недостаточности имеют обратный характер и проходят через 2-3 нед., Однако нарушения концентрационной функции почек сохраняется, как уже отмечалось, в течение 2-3 мес. и более (иногда до 1 года).
Течение хронического интерстициального нефрита может осложняться присоединением инфекции мочевых путей и почек с явлениями пиелонефрита, проявляется лихорадкой, дизурией, лейкоцитурии, выраженной интоксикацией. Это осложнение отмечают примерно у 1/3 больных хронический интерстициальный нефрит, оно существенно ухудшает течение заболевания и его прогноз. Хронический интерстициальный нефрит в таких случаях может приобретать течения, быстро прогрессирует, и за 1-2 года привести к развитию тяжелой почечной недостаточности.
Лечение
Больные острым интерстициальный нефрит должны быть госпитализированы в стационар, желательно нефрологического профиля. Поскольку в большинстве случаев заболевание протекает благоприятно, без тяжелых клинических проявлений, то специального лечения не требуется.
Немедленная отмена лекарственных препаратов, повлекших заболевания, в острых случаях часто приводит к быстрому исчезновению симптомов. В первые 2-3 нед. рекомендуют строгий постельный режим, ограничение поваренной соли в диете. Количество белка в рационе зависит от уровня азотемии. Необходима коррекция нарушений электролитного состава и КОС. В случае тяжелого течения заболевания (высокая температура тела, выраженная олигурия) с целью быстрого уменьшения отека интерстициальной ткани показано внутривенное введение высоких доз фуросемида (лазикса), употребление внутрь преднизолона (40-60 мг в сутки) в течение 1,5-2 мес. с последующим постепенным снижением дозыпрепарата до его полной отмены.
Показано также назначение антикоагулянтов (гепарина по 20 000-30 000 ЕД в сутки внутримышечно или внутривенно или фраксипарина в подкожную клетчатку живота) и антиагрегантов (дипиридамола по 300-450 мг сутки).
Лечение хронического интерстициального нефрита состоит прежде всего в отмене тех лекарственных препаратов, которые стали причиной развития заболевания. Это способствует замедлению прогрессирования и стабилизации патологического процесса в почках, а в отдельных случаях при ранней диагностике запрет дальнейшего употребления препаратов может привести к обратному развитию воспалительных изменений в интерстициальной ткани и восстановления структуры эпителия канальцев.
Назначают витамины (аскорбиновую кислоту, В 6 , В 12 ) для улучшения гемопоэза при наличии анемии, гипотензивные средства, если является артериальная гипертензия, анаболические гормоны (преимущественно в стадии хронической почечной недостаточности). Больным с тяжелым хроническим интерстициальным нефритом и течением, быстро прогрессирует, назначают глюкокортикостероиды в дозе 40-50 мг (преднизолон). При отсутствии признаков хронической почечной недостаточности существенных ограничений в диете не нужно, она должна быть физиологически полноценной по содержанию белков, углеводов и жиров, богата витаминами. Нет необходимости ограничивать и количество поваренной соли и жидкости, поскольку отеков обычно нет, а суточный диурез увеличен. Некоторое ограничение соли рекомендуется только больным с артериальной гипертензией.
В стадии хронической почечной недостаточности лечение больных хронический интерстициальный нефрит производится так же, как и при хронической почечной недостаточности другого происхождения (см. "Лечение хронической почечной недостаточности").
Присоединение вторичной инфекции требует включения в комплекс лечебных мероприятий антибиотиков и других противомикробных средств.
В случае дисметаболических вариантов интерстициального нефрита назначают антиоксалуричну диету с параллельным применением пиридоксина, витаминов А и Е, солей магния в течение 2-3 нед. При наличии гиперурикемии назначают ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол по 0,3 г в сутки в течение 1 мес., Никотинамид по 0,1 г в сутки в течение 1 мес.). Целесообразно назначать короткими курсами антиагреганты (эскузан, курантил), которые уменьшают агрегацию тромбоцитов, блокаторы кальциевых каналов, тормозящих проникновение кальция в клетки, мембраностабилизаторы (а-токоферол, унитиол, плаквенил, димефосфон).
При всех вариантах интерстициального нефрита показана фитотерапия для улучшения уро-и лимфа, уменьшение асептического воспаления (трава первоцвета весеннего, череды трехраздельной, мяты перечной, овес, листья брусники в течение 2 недель . ежемесячно). Назначают также общеукрепляющие мероприятия, стимуляторы неспецифического иммунитета (лизоцим, продигиозан), препараты, поддерживающие почечный плазмообиг, витаминные средства. Продолжительность активной терапии зависит от течения болезни и эффекта лечения.
Прогноз при наличии острого течения заболевания часто благоприятный и зависит от своевременной отмены лекарственных препаратов, вызвавших его, а в случае инфекционной природы заболевания - от характера и эффективности лечения основного инфекционного заболевания. Обычно основные клинико-лабораторные симптомы заболевания исчезают в первые 2-4 нед. от его начала. В течение этого периода нормализуются показатели мочи и периферической крови, восстанавливается нормальный уровень мочевины и креатинина в крови, значительно дольше сохраняется полиурия с гипостенурией (иногда до 2-3 мес. И более). Лишь у некоторых больных с очень тяжелым течением острого интерстициального нефрита и выраженными явлениями острой почечной недостаточности возможен неблагоприятный исход.
Прогноз отягощается, если процесс переходит в хронический, а также в случае развития острой почечной недостаточности, артериальной гипертензии. Больных с острым интерстициальным нефритом после исчезновения острых проявлений болезни следует освободить от работы еще минимум на 2-3 мес., А иногда и на более долгий срок. Больные должны избегать переутомления, переохлаждения.
Профилактика
Профилактика острого интерстициального нефрита должна быть направлена на исключение этиологических факторов заболевания. Следовательно, профилактика острого интерстициального нефрита заключается прежде всего в осторожном и обоснованном назначении лекарственных средств, особенно у лиц с индивидуальной повышенной чувствительностью к ним.
Назначая лекарственные препараты, необходимо всегда учитывать вероятность развития острого интерстициального нефрита и предварительно тщательно собрать анамнез по индивидуальной чувствительности больного к конкретного препарата.
Предотвращение хроническом интерстициальный нефрит медикаментозного происхождения заключается в ограничении употребления (особенно длительного и в больших дозах) фенацетина, анальгетиков и НПВП. Назначать их нужно только по показаниям и лечение ими должно проводиться под строгим врачебным контролем, особенно при повышенной индивидуальной чувствительности к таких лекарственных средств. Среди лиц, употребляющих лекарственные препараты длительное время, необходимо вести профилактическую работу, предупреждая о возможных неблагоприятных последствиях злоупотребления этими препаратами.
Своевременное прекращение употребления анальгетиков способствовать, особенно на ранних этапах развития хронического интерстициального нефрита, стабилизации патологического процесса в почках, замедлению его прогрессирования с улучшением функции почек, а иногда, у больных с легким течением заболевания, может привести к выздоровлению.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.