Группы
В группу артритов, связанных с инфекцией, относятся воспалительные заболевания суставов, при которых четко прослеживается или с высокой вероятностью предполагается связь развития суставного поражения с определенным инфекционным фактором. Артриты, возникающие при этом, подразделяют на собственно инфекционные и реактивные (Постинфекционная).
Инфекционный артрит - это воспалительно-деструктивное поражение суставов, которое быстро развивается и связано с проникновением патогенной микрофлоры в полость сустава и последующей колонизацией синовиальной оболочки.
зависимости от болезнетворного агента бактериальные артриты делятся на неспецифические и специфические.
Согласно рабочей классификации и номенклатуре ревматических заболеваний (ВНТР, 1988), выделяют две этиологические группы инфекционных артритов:
1. Бактериальные (стафило-, стрепто-, гонококковые, бруцеллезные, микобактериальные, туберкулезные и др..).
• Лаймська болезнь.
• Болезнь Уиппла.
2. Вирусные - при красной волчанке (краснухе), эпидемическом паротите, ветряной оспе и др..
• Карельская лихорадка.
Неспецифический бактериальный (гнойный, септический) артрит возникает вследствие инвазии синовиальной ткани жизнеспособными гноеродными бактериями преимущественно путем гематогенного заноса их в сустав с очаги инвазии (полости рта, нижних отделов дыхательных путей, кожи, мочевых и половых путей, очаги остеомиелита), реже - лимфогенным (околосуставных локализация остеомиелита, воспаление в области жировой клетчатки т.п.) во время проведения пункции, хирургического вмешательства на суставах.
В возрасте до 2 лет болезнетворные организмы обычно выступают или Haemophilus influencae, или Staphylococcus aureus. У детей старшего возраста и у взрослых до Staphylococcus aureus добавляются Streptococcus pyogenes и Streptococcus viridans. Staphylococcus epidermidis обычно вовлекается в процесс в результате хирургических операций.
Развитию неспецифического бактериального артрита способствуют нарушения общих и местных механизмов противоинфекционной защиты макроорганизма, хронические заболевания суставов (РА, остеоартроз, гемартроз), длительное лечение глюкокортикоидами и цитостатическими препаратами, при этом риск неспецифических бактериальных артритов высокий у новорожденных и лиц пожилого возраста.
Факторы риска развития пиогенной артрита:
1) нарушение иммунной защиты организма:
• злокачественные новообразования
• пожилой возраст
• тяжелые хронические заболевания (диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и др.).
• употребление иммуносупрессивных препаратов
2) непосредственное проникновение возбудителя:
• внутривенное введение препаратов
• наркомания
• колотые раны
• инвазивные процедуры
3) повреждения суставов:
• протезирование суставов
• хронический артрит (например, РА, остеоартроз, гемартроз).
Иногда к острого бактериального артрита приводят условно-патогенные и даже малопатогенни бактерии, однако частота выявления различных возбудителей неодинакова. У подавляющего большинства пациентов (до 95%) заболевание было обусловлено стафилококками, стрептококками, гонококками и грамотрицательными микроорганизмами из семьи энтеробактерий. Определенное значение имеют также палочка инфлюэнцы, менингококки и синегнойная палочка.
Патогенез
В норме суставные ткани стерильны. При многочисленных системных инфекциях и бактериемии фагоцитирующими клетки синовиальной мембраны и синовиальной жидкости достаточно быстро осуществляют полную санацию синовиальной полости. Для развития инфекционного артрита нужны особые условия, которые зависят как от самого микроба (его вирулентности, количества микробов, попавших в сустав), так и от состояния иммунной системы макроорганизма (врожденный или вторичный иммунодефицит).
В случае попадания микроорганизмов в сустав процесс начинается с синовиальной мембраны, где под воздействием микробов, их токсинов и других антигенных компонентов микробных клеток разворачивается картина воспаления. Бактериальные продукты, цитокины и другие медиаторы воспаления, лизосомальные протеазы вызывают скорую деструкцию синовиальной мембраны, связь, хряща и кости, тем более что локальные ингибиторы протеаз быстро истощаются. Повреждения микроциркуляторного русла могут привести к внутрисосудистых тромбозов, а в прилегающей костной ткани - к ишемии и фокусов Аваскулярный некроза.
Колонизация синовиальной оболочки микроорганизмами и быстрое размножение их приводят к острому возникновения и бурного течения воспалительного поражения суставных тканей с преобладанием альтеративно-экссудативного компонента. В полости сустава накапливается гнойный выпот, который через значительное содержание в нем бактериальных ферментов и лизосомальных ферментов, нейтрофильных лейкоцитов имеет выраженные протеолитические и хондролитични свойства. Уже через несколько недель от начала заболевания происходит деструкция всех структур су?? Лоб: лизис синовиальной оболочки, разрушение костно-хрящевой ткани с образованием очагового остеомиелита и некроза в эпифизах, повреждения сухожильных-связочного аппарата. Однако при ослабленной резистентности организма и, особенно, инфицировании сустава условно или малопатогеннимы микроорганизмами (ерсиниямы, шигеллами, пептострептококки, пропионобактерии) артрит может принимать затяжной и даже хронического течения с преимущественно пролиферативным характером воспалительной реакции в синовиальной оболочке и медленным развитием деструктивных изменений.
Основными патогенетическими звеньями являются:
• развитие воспалительного процесса в суставе под непосредственным воздействием бактерий
• формирование с бактериальными компонентами комплексов антиген - антитело, которые активизируют систему комплемента и вызывают имунозапаль-ный процесс
• хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов и высвобождение из синовиальной оболочки медиаторов воспаления (фактора некроза опухоли, интерлейкинов и др.). под действием бактериальных токсинов и иммунных комплексов
• активизация фагоцитоза бактерий лейкоцитами и высвобождение при этом лизосомальных протеолитических ферментов, вызывающих деструкцию синовиальной оболочки, хряща, костей
• стимуляция метаболизма арахидоновой кислоты, высвобождение ней провоспалительных и проагрегацийних простагландинов, развитие микротромбозов в системе микроциркуляции, что способствует деструкции суставных тканей.
Клиническая картина неспецифического бактериального артрита характеризуется острым началом. При этом у 80-90% больных поражается один сустав, у 10-20% в патологический процесс может вовлекаться несколько суставов (олигоартрит). Чаще всего поражаются коленные суставы, реже - тазобедренные, запястья, надпьятково-берцовые (рис. 133), локтевые.
Иногда встречается также острый бактериальный артрит груднинно-ключичных, надплечово-ключичных и реберно-груднинних суставов, а также подвздошно-крестцовых соединений и лобкового соединения. Причиной поражения фиброзно-хрящевых и несиновиальних соединений суставов чаще бывают грамотрицательные микроорганизмы.
Температура тела повышается у большинства больных и сопровождается проливным потом. У некоторых больных (около 25%) бывают ознобы. У пациентов пожилого возраста лихорадка развивается редко.
В последние годы все чаще отмечают атипичное течение острого бактериального артрита. Воспалительные изменения в инфицированном суставе при этом развиваются постепенно и имеют подострый характер, выпот в полость сустава отсутствует или он незначителен и негнойный. Артрит не всегда сопровождается лихорадкой и симптомами общей интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка есть, она невысокая и без озноба. Изменения периферической крови и острофазовых показателей также незначительны или отсутствуют. Течение артрита вялый, длительное, деструктивные изменения отсутствуют протяжении длительного времени и выражены умеренно. Ход бактериального артрита обычно бывает обусловлен малопатогенною микрофлорой и характерен для лиц пожилого возраста, очень ослабленных больных, лиц, длительно получали глюкокортикоиды, а также больных агранулоцитоз или иммунодефицитом. Кроме того, стертой бывает клиническая картина острого бактериального артрита у больных, которые рано начали самостоятельно принимать антибиотики в неадекватной дозе.
В истощенных лиц и пациентов пожилого возраста заболевание может развиваться постепенно, особенно это касается наркоманов.
У детей септический (биогенный) артрит нередко возникает на фоне острого миелита часто с поражением тазобедренного сустава. У наркоманов заболевание характеризуется постепенным началом и более длительным течением с частым
поражением костей туловища (поясничные позвонки, крестцово-подвздошные соединения, седалищная кость, соединения ребер с грудиной).
Особенности пиогенной артрита при поражении протезированных суставов:
• у 1-2% больных, чаще у пациентов с факторами риска (иммунодефицитное состояние, ревматоидный артрит, повторное оперативное вмешательство, протезирование поверхностно расположенных суставов (локтевых, плечевых, надпьястково -икроножных)
• начало зависит от вирулентности микроорганизма - острый или постепенный
• отмечают боль, локальные признаки воспаления, рентгенологические признаки разрушения костной ткани, отток гнойного экссудата по дренажу.
У больных ревматоидным артритом пиогенный артрит имеет следующие особенности:
• обычно возникает у больных с длительным течением серопозитивного РА с выраженной деформацией и нарушением функции суставов, на фоне стероидной терапии
• у 50% больных отмечают поражение многих суставов
• культура крови положительная более чем трети больных
• неблагоприятный прогноз (смертность 25%).
Диагностика
В крови обнаруживают значительное увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
В посеве крови на стерильность возбудитель артрита высевают примерно у 50% пациентов.
Основные методы лабораторной диагностики
Анализ крови:
• в общем анализе крови у больных пиогенный артрит отмечают неспецифические изменения - нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ
• в посевах крови на стерильность возбудителя артрита обнаруживают примерно в 50% случаев.
Исследование синовиальной жидкости
В случае подозрения на пиогенный артрит нужна немедленная, по возможности полная, аспирация синовиальной жидкости толстой иглой и развернутый анализ ее.
• при наличии при внешнем осмотре пиогенной артрита синовиальная жидкость может иметь вид навоза
• при общем исследовании:
• количество клеток - 50-100 ■ 10 9 /л, при этом нейтрофилы составляют более 80%. Иногда в первые 24-48 ч острого артрита число клеточных элементов может быть меньше чем 25 • 10 9 /л
• отношение содержания глюкозы в синовиальной жидкости до содержания ее в крови менее 0,5 (в норме 0,8-1,0)
• исследования видцентрифугованого осадка синовиальной жидкости в мазке, окрашенном по Граму
• бактериологическое исследование синовиальной жидкости: как можно быстрее (у постели больного) ее нужно посеять на питательные среды; культуры синовиальной жидкости обычно положительные, если анализ взят к назначению антибиотиков.
Диагностическим критерием бактериального артрита является идентификация бактерий в синовиальной жидкости, посев культуры возбудителя (у постели больного). В таком случае положительный результат удается получить почти в 100% исследований, в других случаях - до 70%.
Рентгенологически очень рано проявляют эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели. Примерно через 2 нед. вследствие воспалительного процесса развивается узурация суставных поверхностей. При анаэробной инфекции или при инфицировании сустава кишечной палочкой в нем и прилегающих тканях иногда обнаруживают газ.
Компьютерная томография выявляет ранние эрозивные изменения при Сакроилеит и поражении груднинно-ключичных соединений. Применение радиоизотопного сканирования костной ткани с технецием обнаруживает изменения уже в течение первых 2 суток, но они не специфичны для пиогенной артрита.
Для диагностики отека мягких тканей, внутрисуставного выпота и остеомиелита достаточно информативным является метод МРТ.
Дифференциальная диагностика . Пиогенный артрит следует дифференцировать:
• с другими формами инфекционного артрита - вирусным, грибковым, мико-бактериальных, лаймською болезнью
• с микрокристаллическим артритом
• с реактивным артритом (реактивным хламидийиндукованим артритом)
• с инфекциями мягких тканей
• с патологией костных структур (остеомиелитом, переломами).
Существенное значение для диагностики имеют установления связи артрита с острым инфекционным заболеванием или септическим процессом, выявления первичных, в том числе хронических, очагов инфекции, а также других перечисленных факторов. Если острый бактериальный артрит, например менингококковой этиологии, выступает единственным проявлением инфекции, определенную роль играет выяснение эпидемиологического анамнеза.
Важно тщательно проанализировать местные и общие симптомы. При наличии признаков септического процесса и сердечных шумов для выявления инфекционного эндокардита показана эхокардиография. Следует учитывать вероятность атипичной клинической картины с умеренно выраженными местными симптомами острого бактериального артрита. Дополнительным клиническим признаком заболевания, как и большинства инфекционных артритов, может служить отсутствие существенного эффекта или незначительный и нестойкий эффект от лечения противовоспалительными препаратами. Важное, хотя и не определяющее, значение для диагностики пиогенной артрита имеют выраженный нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови со значительным сдвигом лейкоцитнои формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, а также выделение положительной гемокультуры.
Лечение
При лечении острого бактериального артрита любой этиологии следует придерживаться таких основных положений:
• проведение длительной адекватной антибактериальной терапии
• эвакуация из суставной полости гнойного экссудата
• лечебный двигательный режим.
Антибактериальные препараты (табл. 50) назначают в зависимости от чувствительности к ним выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (до этого применяют антибиотики широкого спектра). В течение 3 нед. антибиотики вводят парентерально, а затем больные в течение 2-3 мес. употребляют их перорально. Вводить антибактериальные препараты в полость сустава не рекомендуется. Вспомогательную роль играют нестероидные противовоспалительные препараты, тогда как глюкокортикостероиды абсолютно противопоказаны. Иммобилизацию пораженного сустава осуществляют в течение всего срока антибактериального лечения. В случае устойчивого течения артрита иногда применяют хирургическое "чистки" пораженного сустава от некротизированных тканей, а также синовектомию.
Эффективность терапии
В течение первых 2 недель наблюдают обратное развитие процесса. В первые 3-4 дня в синовиальной жидкости исчезают микроорганизмы, через 9-12 дней количество лейкоцитов уменьшается до 2-4 • 10 9 /л.
Дренирование сустава можно осуществлять:
• методом закрытой аспирации шприцем
• хирургическими методами (артроскопической или методом открытого хирургического дренирования).
Аспирацию шприцем содержимого пораженного сустава рекомендуют проводить ежедневно, пока синовиальная жидкость не будет стерильной или количество экссудата - минимальной.
Показания к проведению открытого хирургического дренирования:
• инфицирования тазобедренного сустава
• сопутствующий остеомиелит
• анатомические особенности, затрудняющие дренирование сустава (например, поражения груднинно-ключичного сустава)
• невозможность удаления нарыва иглой или неэффективность закрытой аспирации
• артрит протезированными сустава
• позднее начало терапии (позднее 7-го дня).
Лечебный двигательный режим
В первые 5-8 дней осуществляют иммобилизацию пораженного сустава, далее рекомендуют пассивные, а затем активные движения в нем, через 2-8 нед. - Ходьбу с дополнительной опорой, затем переходят к более энергичного восстановления функции сустава.
Прогноз . Пиогенный артрит - достаточно тяжелое заболевание, смертность при котором составляет 5-15%. В более 30% лиц, перенесших пиогенный артрит, наблюдают остаточные явления (боль или ограничение движений в суставе).
Неблагоприятными прогностическими факторами являются:
• пиогенный артрит на фоне ревматоидного артрита
• полиартикулярни поражения
• выявление возбудителя в крови
• пожилой возраст больных
• поздняя диагностика патологии
• артрит на фоне иммуносупрессивной терапии
• выявления грамотрицательной флоры в синовиальной жидкости
• поражения протезированными сустава.
Профилактика . Первичная профилактика неспецифических бактериальных артритов заключается в проведении прививки, предотвращении возникновения очагов инфекции и лечении их, соблюдении правил асептики при проведении инвазивных вмешательств и др..
Вторичная профилактика инфекционных артритов заключается в своевременной диагностике и рациональном лечении бактериального поражения суставов.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.