Этиология и патогенез
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - геморрагическое заболевание, характеризующееся резким укорочением времени жизни тромбоцитов и снижением их количества в крови.
Частота заболевания составляет 12: 100 000, чаще болеют женщины. Заболевание встречается во всех возрастных группах.
Этиология и патогенез . Причину развития ИТП окончательно не выяснено. Многочисленные исследования показывают роль инфекционного фактора, предшествующего развитию ИТП, причем обычно это бывают вирусные инфекции, реже - бактериальные. Вполне вероятно, что определенную роль в развитии ИТП играют медикаментозные препараты. Имеются данные о возникновении ИТР после вакцинации. Существует предположение о конституциональную склонность больных к тромбоцитопении, подтверждением которого является выявление у больных с ИТП функциональной неполноценности тромбоцитов.
Общепринятой считается точка зрения, что тромбоцитопения при ИТП является следствием повышенной деструкции тромбоцитов, обусловленной воздействием антител. Исследование костномозгового кроветворения при ИТП показало, что количество мегакариоцитов у больных не уменьшена, как считали раньше, а наоборот - увеличена, иногда в 2-2,5 раза, однако большинство мегакариоцитов НЕ видшнуровують тромбоциты. Иммунологические исследования позволили выявить в крови больных антитромбоцитний фактор, относится к иммуноглобулинов класса G, часто повреждает мембрану тромбоцитов уже в момент видшну-ровування их в костном мозге. Именно эти данные свидетельствуют иммунный генез болезни Верльгофа.
Л.И. Идельсон (1979) выделяет две нозологические формы ИТР - автоиммунную и гетероимунну. При аутоиммунной форме антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена тромбоцитов. При гетероимунний форме заболевания антитела вырабатываются против комплексного антигена, формируется при воздействии на тромбоцит вирусов, медикаментов или других посторонних агентов.
Аутоиммунные формы, как правило, имеют хроническое течение. При гетероимунних формах заболевание протекает остро, но в случае устранения патологического влияния на тромбоциты и прекращение иммунного конфликта может кончиться выздоровлением.
Немалую роль в развитии ИТП играет селезенка. Это основное место продуцирования антитромбоцитних антител и именно здесь происходит разрушение основной массы тромбоцитов, которое обусловлено иммунопатологическим процессом. Часть тромбоцитов разрушается антителами в костном мозге уже в момент их видшнуровування от мегакариоцитов, в связи с чем мегакариоциты при морфологического исследования оказываются "недеятельного", рядом с ними не проявляют тромбоцитов.
В патогенезе кровоточивости при ИТП основное значение имеет тромбоцитопения. Количество тромбоцитов может уменьшаться ниже критического числа Франко (30 • 10 9 /л), что угрожает развитию смертельно опасных геморрагий.
Кроме того, тромбоцитопения приводит к нарушению трофики эндотелия сосудов, повышению их проницаемости, ломкости, таким образом увеличивая геморрагические проявления. При ИТП наблюдается снижение уровня серотонина в плазме крови, обладает сосудосуживающим действием и стимулирует агрегацию тромбоцитов. Установлено также, что у больных с ИТП нарушаются процессы свертывания крови - развивается гипокоагуляция в I фазе, снижается ретрак-ция кровяного сгустка и повышается фибринолиз.
Таким образом, в случае ИТП повышенная кровоточивость обусловлена тромбоцитопенией, нарушениями сосудистой проницаемости и процессов свертывания крови.
Тромбоцитопеническая пурпура может протекать остро и хронически, хотя первые клинические проявления заболевания за обоих форм могут быть одинаковыми, что затрудняет определение его дальнейшего течения.
Клиническая картина
Заболевания обычно начинается остро и приобретает затяжной или рецидивного характера. У некоторых больных начало болезни бывает постепенным с медленным прогрессированием.
Ведущим синдромом ИТР является геморрагический с петехиальными-пятнистым типом кровоточивости. Петехиальные кровоизлияния обнаруживают чаще на коже нижних конечностей, особенно на голенях. Пятнистые геморрагии появляются на конечностям и туловище спонтанно или после небольших травм, давления, преимущественно на передней поверхности, имеют различную величину и форму и по мере развития меняют цвет от багрово-синюшного до бурой и желтовато-зеленого. Количество геморрагий варьирует от единичных до множественных высыпаний. Кровоизлияния в виде везикул и бул нередко образуются на слизистой оболочке ротовой полости, языка, часто наблюдается кровоточивость десен, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные кровотечения. Реже возникает кровохарканье.
типичными для ИТР является носовые кровотечения. Обычно они устойчивы, обильные, приводящие к анемизации. У девушек и женщин в клинической картине нередко преобладают маточные кровотечения, иногда приобретают характер профузных. При глубокой тромбоцитопении появляются кровоизлияния в местах инъекций. Прогностически неблагоприятные кровоизлияния на лице, в конъюнктиву и сетчатку глаза. Они свидетельствуют о возможности кровоизлияния в мозг.
тонзиллэктомия, экстракция зубов может осложниться профузным кровотечением, продолжается несколько дней.
Увеличение селезенкине характерно для ИТР и проявляется лишь у 10% больных, причем оно никогда не бывает значительным. Не отмечают также увеличение печени.
Частые и обильные кровотечения при ИТП приводят к развитию пислягеморагичнои железодефицитной анемии.
Изменения в крови при тромбоцитопенической пурпуре зависят от динамики заболевания. В периоды острого течения наблюдается анемия нормо-и гипохромная типа, преимущественно из ретикулоцитозом, возникающее после кровопотерь. Количество лейкоцитов нормальная или несколько повышена, лейкоцитна формула не изменена или наблюдается умеренный нейтрофилез. Количество тромбоцитов снижена, часто резко - до единичных в препарате.
Состав крови в периоды ремиссий может приближаться к норме, хотя полной нормализации количества тромбоцитов обычно не происходит.
В костном мозге обнаруживают гиперплазию мегакариоцитного аппарата, рост количества мегакариоцитов, большинство из которых не видшнуровують тромбоциты. При отсутствии у больного анемии наблюдается лейко-и эритропоэз в норме, при наличии - нормобластическую реакция с ускоренным дифференцированием нормобластов в эритроциты.
Диагностика
Диагноз ИТП подтверждается, если у больного есть характерный геморрагический синдром, который проявляется кровоточивостью Петехиальные-пятнистого типа, тромбоцитопения в крови, увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге, большинство из которых не видшнуровують тромбоциты, и повышение антитромбоцитних антител. Кроме того, обнаруживают положительные сосудистые пробы (жгута, щипка, Кончаловского), удлинение времени кровотечения (по методу Дюка или более чувствительной пробы Айви), снижение ретракции кровяного сгустка.
Дифференциальную диагностику при ИТП проводят с симптоматической тромбоцитопенией, развивающаяся при гипопластической и В 12 (фолиево)-дефицитной анемии, острой и хронической лейкемией, болезнью Маркиафавы -Микели, массивными тромбозами и ДВС-синдромом, заболеваниями соединительной ткани, вирусными заболеваниями, спленомегалией различного генеза.
Для исключения заболеваний системы кроветворения решающее значение имеет исследование стернальная пунктата и гистологическое исследование костного мозга. Выявление гемоглобина и гемосидерина в моче характерно для болезни Маркиафавы-Микели. Диагностировать симптоматическую тромбоцитопению на фоне развернутой клинической картины системной красной волчанки несложно. В случае, когда тромбоцитопения развивается как первичная манифестная признак системной красной волчанки, в диагностике помогает исследование стернальная пунктата. При системной красной волчанке отсутствует такая характерный признак, как гиперплазия мегакариоцитного аппарата.
Диагностические трудности могут возникнуть при разграничении ИТР и симптоматической тромбоцитопении потребления при тромбозе сосудов и ДВС-синдроме, особенно в случае латентного, скрытого течения внутрисосудистой коагуляции. Характер тромбоцитопении уточняют во время динамического наблюдения за больным и изучение показателей коагуляции.
Дифференциальную диагностику ИТР и тромбоцитопатиям проводят редко, поскольку в основном тромбоцитопатии не сопровождаются снижением количества тромбоцитов в крови.
Лечение
Патогенетическая терапия ИТП предусматривает применение кортикостероидных гормонов и спленэктомии. В случае неэффективности лечения назначают цитостатические препараты иммунодепрессивной действия.
Преднизолон назначают в дозе 1-1,5 мг на 1 кг массы тела, что в среднем для взрослых составляет 60-90 мг в день. Если в течение недели лечения геморрагические проявления не уменьшаются, появляются новые геморрагии и количество тромбоцитов не повышается, тогда дозу преднизолона следует увеличить в 1,5 раза. Лечение продолжают до полного купирования геморрагического синдрома и нормализации количества тромбоцитов, а затем преднизолон медленно отменяют. После снижения дозы кортикостероидных гормонов часто возникает рецидив заболевания, тогда необходимо снова вернуться к применению высоких доз препарата.
При отсутствии эффекта от кортикостероидной терапии назначают Санди Мун-Неорал (циклоспорин А) в дозе 5-10 мг на 1 кг массы тела, проводят спленэктомию. Эффективность спленэктомии при ИТП достаточно высока и составляет 75-80%.
Назначение цитостатических иммунодепрессантов (имуран, циклофосфан, винкристин) показано тем больным, у которых и после спленэктомии остается тромбоцитопения и повышенная кровоточивость.
Симптоматическая терапия геморрагического синдрома при ИТП предусматривает применение местных и общих гемостатических средств. Местно (при носовых, десневых кровотечениях) используют гемостатической губку, окисленную целлюлозу, эпсилон-аминокапроновой кислоты, андроксан. Среди общих средств назначают препараты, которые усиливают агрегацию тромбоцитов - дицинон (натрия етамзилат), андроксан. Гемотрансфузии резко снижают агрегационные свойства тромбоцитов, поэтому их применяют больным с выраженной анемией. Вливание тромбоцитного концентрата не показано, поскольку оно может увеличить тромбоцитолиз. Положительные результаты получены от использования при ИТП плазмафереза. При меноррагиях применяют препараты, сокращающие матку, и антиовуляторни средства.
Прогноз . Прогноз, как правило, благоприятный. Однако больные с хроническим течением ИТП и частыми рецидивами теряют работоспособность.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.