Эпидемиология, этиология, патогенез
Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) - это группа заболеваний легких неустановленной этиологии, отличающиеся друг от друга патоморфологических типом неинфекционного воспаления и фиброза преимущественно в интерстиции легкого, а также вариантом клинического течения и прогноза - от острого (с летальным исходом) и хронического (с формированием так называемой сотового легкого и нарастанием легочной недостаточности) к благоприятному (даже до клинического выздоровления).
ИИП - одна из подгрупп среди диффузных паренхиматозных заболеваний легких (синоним - интерстициальные заболевания легких). Это гетерогенная группа неопухолевых поражений легких вследствие диффузного повреждения легочной паренхимы с ее разнообразной структурной патологической перестройкой.
Эпидемиология. В литературе нет сведений о распространенности отдельных форм ИИП. Исключение составляет идиопатический фиброзивний альвеолит (ИФА) - наиболее распространенная форма ИИП (до 80% всех больных). По данным ATS, распространенность ИФА достигает 20,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и 13,2 - среди женщин. Заболеваемость составляет в среднем 11,3 случая в год на 100 тыс. среди мужчин и 7,1 - среди женщин, увеличиваясь с возрастом. Примерно 2/3 пациентов с ИФА имеют возраст более 60 лет. В последнее время количество больных ИФА увеличивается. Итак, ИФА не относится к категории редких заболеваний.
Смертность от ИФА увеличивается в старшей возрастной группе и в среднем составляет 3,0 на 100 тыс. населения, медиана выживаемости колеблется от 2,3 до 5 лет.
Этиология и патогенез . На протяжении многих лет существовали теории вирусного, аутоиммунного, наследственного и полиэтиологично происхождения ИИП, однако до сих пор они не были подтверждены. Сейчас приходится говорить о какой-то неизвестный фактор, запускает каскад стереотипных реакций легочной ткани, которые определяют воспаления. Оно проявляется скоплением и активизацией клеток-эффекторов (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты) с формированием интерстициального и внутриальвеолярная отека, дезорганизацией структурной основы альвеол, интерстиция и терминальных бронхиол, изменением количественного и качественного состава сурфактанта. Эти деструктивные изменения происходят одновременно с патологически усиленным репаративных процессов в виде пролиферации фибробластов и отложение коллагена, что в итоге приводит к формированию легочного фиброза, а следовательно - к вентиляционным, гемодинамич-ных и системных эффектов. При этом процесс фиброзирование настолько интенсивен, что порой не соответствует повреждению, что его вызвало. Это дает основания предполагать первостепенную роль фиброзирование в патогенезе ИИП, особенно ИФА, без существенного влияния на него воспалительного процесса.
С прогрессированием фиброза и легочной недостаточности развивается хроническое легочное сердце.
Классификация и диагностика
В 2001 p. было принято международное соглашение ATS и Европейского респираторного общества (ERS), в котором приведены клинико-морфологическую характеристику 7 типов ИИП:
1) идиопатический легочный фиброз (в Украине и в большинстве стран постсоветского пространства как синоним употребляют термин "идиопатический фиброзивний альвеолит", в Европе, особенно Великобритании, распространенный термин "криптогенный фиброзивний альвеолит" )
2) неспецифическая интерстициальная пневмония
3) криптогенная организувальна пневмония
4) острая интерстициальная пневмония
5) респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких
6) десквамативная интерстициальная пневмония
7) лимфоидная интерстициальная пневмония.
Современная классификация ИИП основывается на особенностях клинической картины, рентгенологических и патоморфологических признакам.
Диагностика
Идиопатический фиброзивний альвеолит (ИФА). Клинические симптомы. ИФА обычно проявляется постепенным нарастанием одышки и непродуктивным кашлем, нередко имеет приступообразный характер и характеризуется рефрактер-ностью до противокашлевых средств. Среди больных преобладают мужчины старше 50 лет. Деформацию ногтевых фаланг в виде барабанных палочек наблюдают у 25-50% пациентов. При аускультации феномен "треск целлофана" в конце выдоха определяют в нижних отделах, а затем - над всей поверхностью легких. В зарубежной литературе применяют другое название этого феномена - Velcrotype crackles, что означает "треск застежки-липучки".
Признаки хронического легочного сердца и периферийных отеков можно наблюдать на поздних стадиях заболевания.
Период от появления симптомов до обращения пациентов к врачу части превышает 6 мес. Средняя продолжительность жизни от установления диагноза составляет 2,5-3,5 года.
Клиническое течение ИФА характеризуется постепенным ухудшением состояния здоровья больных, однако нередко наступает резкое прогрессирование, связанное с вирусной инфекцией, развитием пневмонии или диффузного альвеолярного поражения.
Рентгенологические признаки . При рентгенографии легких чаще наблюдают периферийные ретикулярные тени (преимущественно в базальных отделах), связанные с формуванням сотовых изменений в легочной ткани и уменьшением объема нижних долей. Время в среднем 16% пациентов с гистологически доказанным ИФА могут иметь неизмененную рентгенологическую картину. Количество диагностических ошибок при анализе рентгенограмм достигает 50%.
Во время компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) определяют ретикулярные изменения, обычно двусторонние, частично связаны с тракционными бронхоэктазами. Часто наблюдают признаки формирования "сотового легкого". Участки "матового стекла" распространены в меньшей степени, чем ретикулярные изменения. Характерные нарушения архитектоники, вызванные легочным фиброзом. Патологические изменения характеризуются неоднородностью и локализованы преимущественно в периферийных и базальных отделах (рис. 2).
Некоторыми исследованиями, проведенными при лечении больных, установлено, что зоны "матового стекла" могут уменьшаться. Однако характерным является прогрессирование фиброза с формированием "сотового легкого" (рис. 3). Точность диагностики ИФА по результатам КТВР достигает 90%.
Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП). Клинические симптомы. По сравнению с ИФА НСИП развивается у лиц молодого возраста (средний возраст - от 40 до 50 лет) одинаково часто у мужчин и женщин. Не связана с табакокурением.
Заболевание начинается постепенно, у незначительной части больных вероятный подострое начало. Симптомы до установления диагноза длятся в среднем от 1,5 до 3 лет.
Клиническая картина
Клиническая картина НСИП подобна таковой при ИФА, но одышка и кашель менее выражены и не нарастают столь неуклонно. Примерно у половины больных наблюдают уменьшение массы тела (в среднем до 6 кг). Температура тела повышается относительно редко, изменения ногтевых фаланг - в среднем в 10-35% больных.
Рентгенологические признаки. Рентгенография выявляет билатеральные инфильтративные изменения в нижних отделах легких. На КТВР определяют преимущественно симметричные субплеврально расположенные участки "матового стекла". У трети больных этот симптом выявляют как единственное проявление заболевания. Ретикулярные изменения случаются примерно в половине случаев. Признаки "сотового легкого", участки уплотнения легочной ткани отмечают относительно редко. В большинстве случаев НСИП хорошо лечится глюкокортикостероидами (ГКС) и имеет благоприятный прогноз вплоть до клинического выздоровления. При повторных исследованиях в процессе лечения у большинства больных отмечают положительную рентгенологическую динамику.
криптогенным организувальна пневмония (КОП). Клинические симптомы. КОП характеризуется вовлечением в патологический процесс дистальных воздушных пространств - альвеолярных ходов и альвеол в сочетании с бронхиолитом или без него.
КОП одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Средний возраст начала болезни - 55 лет. Симптомы заболевания сохраняются обычно менее 3 мес. Характерный гриппоподобный начало болезни с кашлем, лихорадкой, миалгиями, недомоганием. Кашель может быть продуктивным с выделением прозрачного бесцветного мокроты. В легких выслушивают локализованные или распространенные трещащих хрипы. Форма ногтевых фаланг не меняется.
Симптомы обычно расценивают как признаки инфекции нижних дыхательных путей, вследствие чего многим больным безуспешно проводят антибиотикотерапию.
Лабораторное исследование крови часто выявляет повышение содержания С-реактивного протеина, нейтрофилов, увеличение СОЭ.
Рентгенологические признаки . Характерные рентгенологические проявления заболевания - билатеральные или односторонние латеральные затемнения. Небольшие узелковые тени отмечают в 10-50% случаев, большие узелковые образования (> 1 см) наблюдают примерно у 15% больных. Ретикуловузликовий паттерн рентгенологических изменений регистрируют относительно редко. Уменьшение площади легочных полей обнаруживают в 25% случаев.
На КТВР в 90% случаев определяют субплеврально и перибронхови уплотнения легочной ткани, часто в нижних долях легких. Небольшие узелки, расположенные вдоль бронхосудинних пучков, встречаются менее чем в 50% случаев. У 60% больных определяют участки "матового стекла".
После назначения ГКС у большинства больных наступает полное выздоровление. Однако в период от 1 до 3 мес. после прекращения ГКС-терапии или уменьшения дозы ниже 15 мг часто случаются рецидивы заболевания. В результате продолжительность ГКС-терапии должна быть не менее 6 мес. В основном во время лечения у больных отмечают улучшение рентгенологической картины. У пациентов, которые не лечились ГКС, паренхимальни изменения могут регрессировать в одних зонах легких, одновременно возникая в других участках.
Острая интерстициальная пневмония (ОИП). Г1П (синдром Гаммена-Рича) - редкая, с быстрым прогрессированием форма диффузного альвеолярного организувального повреждения легких. Патоморфологически - это одна из форм диффузного альвеолярного повреждения (ДАГТ), не отличается от гистологической картины острого респираторного дистресс-синдрома в случае сепсиса или шока.
Клинические симптомы . Заболевание может развиться у лиц любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин независимо от табакокурения. Разразвития тяжелой прогрессивной одышки часто предшествуют такие симптомы: миалгии, артралгии, лихорадка, озноб, недомогание. В легких выслушивают распространенные "целлофановые" хрипы. Через несколько дней развивается тяжелая одышка, цианоз.
Легочная недостаточность быстро прогрессирует, при этом часто наблюдают рефрактерность к оксигенотерапии. Как правило, больные нуждаются ИВЛ.
Дифференциальную диагностику следует проводить между ЧП и ДАП при остром респираторном дистресс-синдроме в случае коллагеновых болезней, инфекций (особенно пневмонии, обусловленной Pneumocystis carinii и цитомегаловирусом), пневмонитов, обусловленных лекарствами, острой эозинофильной пневмонии, гиперсенситивный пневмонигу.
Рентгенологические признаки. На рентгенограмме обнаруживают диффузные билатеральные затемнения, которые имеют неоднородный пятнистый характер. Плеврального выпота обычно нет. При КТРЗ визуализируют двусторонние симметричные, преимущественно субплеврально расположены негомогенные участки "матового стекла", уплотнения воздушных полостей, расширение бронхиол на фоне нарушения нормальной архитектоники легких.
Позднее, на стадии организации ГИП появляются нарушения структуры бронхосудинних пучков, Тракционные бронхоэктазы. У пациентов, перенесших острую фазу болезни, наблюдают постепенное уменьшение участков уплотнения и "матового стекла", при этом могут формироваться изменения сетчатого характера.
Лечение ГКС и цитостатиками малоэффективно. Смертность превышает 50%, большинство больных умирают в течение 1,2 мес. от появления симптомов. У пациентов, выживших вероятные рецидивы или развитие прогрессивного интер-стицийного заболевания легких.
Другие формы ИИП случаются значительно реже.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) не позволяет выявить нарушения, патогномоничны для каждой формы ИИП. У всех пациентов наблюдают рестриктивный тип нарушений вентиляционной функции легких: уменьшается общая емкость легких (ЗЕЛ) и ее составляющие - жизненная емкость (ЖЕЛ) и остаточный объем (ЗОЛ), на ранней стадии ИФА ЖЕЛ может не меняться, а уменьшение ЗЕЛ обусловлено снижением ЗОЛ; показатели бронхиальной проходимости могут значительно снижаться, однако это связано с уменьшением статических легочных объемов - показатель ОФВ ^ ФЖЕЛ остается нормальным, а чаще повышается; более ранние нарушения диффузной способности легких: снижение этого показателя регистрируют еще к уменьшению статических объект объемов и связано оно с утолщением альвеолокапилярнои мембраны.
Исследование газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) крови основном позволяет выявить гипоксемию. Характерно также снижение напряжения углекислого газа и, как следствие, - респираторный алкалоз.
Роль хирургической биопсии легких и патоморфологическая диагностика ИИП. Хирургическая биопсия легких - открытая или видеоторакоскопических - необходима для установления вероятного клинико-патоморфологического диагноза за исключением случаев типичной клинико-рентгенологической картины ИФА.
Биопсия позволяет подтвердить или отвергнуть альтернативные диагнозы, такие как саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит, эозинофильной пневмонии, альвеолярную карциному, лимфому, гистиоцитоз X.
Дифференциальную диагностику ИИП нужно проводить с другими диффузными заболеваниями легких.
Формулировка диагноза
Диагноз ИИП состоит из названия болезни и указания степени легочной недостаточности. Например идиопатический фиброзивний альвеолит, легочная недостаточность II степени. Если при КТВР обнаруживают признаки "сотового легкого", их нужно указать в диагнозе в одном из двух вариантов - стадия формирования "сотового легкого" или стадия сформированной "сотового легкого". В случаях застойной недостаточности кровообращения, дилатации правого желудочка сердца в диагнозе отмечают наличие хронического легочного сердца и стадию недостаточности кровообращения.
Согласно рекомендациям ATS /ERS, вероятно оценки эффективности лечения можно проводить не ранее чем через 3 мес. от начала терапии, окончательное - через 6 мес. Через 3 мес. от начала лечения в дальнейшем в диагнозе следует указывать результаты проведенной терапии - фазу клинического улучшения, фазу стабилизации, фазу прогрессирования. Стоит заметить, что эти формулировки имеют отношение только к оценке эффективности лечения, поскольку ИФА - всегда прогрессивное заболевания. Идентификация НСИП, КОП, РБ-ИЗЛ, ДИП и ЛИП представляет трудности, однако это не имеет существенного практического значения, поскольку все эти формы требуют единого подхода к лечению. Если врач уверен, что пациент, который обратился к нему, относится к группе больных ИИП и при этом нет оснований для диагноза ИФА, то диагноз одной из пяти форм пневмонии может быть установлен в возможной форме, например: идиопатическая интерстициальная пневмония (неспецифическая ), легочная недостаточность II степени. Уточнения диагноза осуществляют в Институте фтизиатрии и пульмонологии или в областных пульмонологических центрах.
Лечение . Фундаментальные подходы к лечению больных ИФА, основанные на принципах агрессивной противовоспалительной терапии, за последние 30 лет не изменились.
ГКС и цитостатики - основные компоненты лечения больных ИФА, несмотря на то, что у значительной части чушки?? Тов эти препараты существенно не влияют на продолжительность жизни. До сих пор еще нет средства, способного остановить воспалительный процесс или процессы фиброзирование в случае ИФА.
Считают, что у 10-40% больных ИФА начальная терапия с использованием ГКС приводит к частичному улучшению состояния, при этом полную ремиссию заболевания наблюдают в единичных случаях. Вместе с тем результаты сравнительного наблюдения больных на фоне лечения и больных, по ряду причин не принимали ГКС, свидетельствуют, что в последних ни в коем случае не отмечалось улучшение в течении ИФА. Следовательно, при этом заболевании не наблюдается спонтанных ремиссий, а средние сроки жизни, по последним данным, составляют 2-4 года с момента установления диагноза. Несмотря неблагоприятный прогноз для большей части больных ИФА, лечение нужно назначать всем пациентам, у которых нет противопоказаний к применению ГКС или цитостатиков.
Применяют высокие дозы ГКС: перорально 1 мг преднизолона на 1 кг так называемой тощей массы тела - без учета подкожной жировой клетчатки (в среднем на 15% меньше фактической), но не более чем 60 мг в сутки. Эту дозу назначают на срок 2-4 мес. с последующим снижением до поддерживающей - 15-20 мг в сутки. Цитостатическую терапию (циклофосфамид и азатиоприн) применяли раньше у больных ИФА, которые не имели ответа на ГКС-терапию, у пациентов с осложнениями или высоким риском осложнений от ГКС. Сейчас считается, что комбинированное лечение ГКС и цитостатиками повышает эффективность и одновременно позволяет существенно снизить суммарные дозы этих препаратов.
Обычно рекомендуют применять 15-25 мг преднизолона ежедневно и 200 мг циклофосфана 2 раза в неделю.
Лечение нужно начинать на ранних стадиях заболевания, когда нет выраженных необратимых фиброзных изменений в паренхиме легких. Недостаточный эффект терапии часто обусловлен задержанием в назначении ГКС и цитостатиков.
Продолжительность лечения . Эффективность терапии можно достаточно объективно оценить, если пациент принимает препараты в течение 3 мес. и более. Таким образом, если нет осложнений или побочных явлений, комбинированная терапия должна продолжаться не менее 6 мес. В течение этого периода ежемесячно проводят клиническое наблюдение с оценкой динамики функциональных и рентгенологических данных.
Эффективность препаратов, которые тормозят синтез коллагена и фиброзирование (D-пеницилламин, колхицин, интерфероны), сейчас не доказано.
В 2005 г. были обобщены результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого международного исследования IFIGENIA, что продемонстрировало целесообразность присоединения к стандартной терапии ГКС у больных ИФА N-ацетилцистеина в высоких дозах (1800 мг в сутки).
Важнейшим методом терапии больных ИФА в стадии сформированной "сотового легкого" считают длительную кислородную терапию.
Показания к длительной кислородной терапии следующие:
• Ра0 2 <55 мм рт. ст. или Sa0 2 <88% в покое
• Ра0 2 <56-59 мм рт. ст. или Sa0 2 - 89% при наличии легочного сердца или эритроцитоза (Ht> 55%).
Проведение длительной кислородной терапии в домашних условиях требует автономных и портативных источников 0 2 : концентраторов, баллонов со сжатым газом и резервуаров редко 0 2 . Длительная кислородотерапия в стадии "сотового легкого" - единственное средство продлить жизнь больного.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.