Эпидемиология и этиология
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ) характеризуется диффузным поражением дыхательных путей, ограничением их проходимости, которое не является полностью обратимым. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и ассоциируется с необычной воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы преимущественно вследствие табакокурения. Вместе с поражением легких ХОБЛ приводит к значительным системных эффектов. Этому заболеванию можно предотвратить, и обладает реакция на лечение.
Хроническое ограничение дыхательных путей при ХОБЛ вызвано комбинацией заболевания мелких дыхательных путей (обструктивный бронхиолит) и деструкцией паренхимы (эмфизема), степень выраженности которых у разных больных варьирует.
Жаль, наносимом ХОБЛ каждом отдельном пациенту, зависит не только от степени бронхообструктивных нарушений, но и от выраженности симптомов (особенно одышки и снижение переносимости физических нагрузок), системных эффектов и имеющихся в пациента сопутствующих заболеваний (GOLD, 2006).
Эпидемиология. По данным международных исследований, ХОБЛ встречается в 4-6% взрослого населения. Наблюдают тенденцию к его росту - по прогностическим данным ВОЗ, убытки от ХОБЛ в ближайшие десятилетия увеличатся и к 2020 г. ХОБЛ займет пятое место в мире по социально-экономическим ущербом и третье - по смертности.
Этиология. Главный фактор риска ХОБЛ в 80-90% случаев - это курение (индекс курения составляет 10-20 пачко-лет).
К внешним факторам риска развития ХОБЛ также относятся промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные поллютантов, газы и испарения химических соединений, продукты сгорания биоорганической топлива). Среди главных профессиональных факторов риска наибольший вред наносит пыль, содержащая кадмий и кремний. Среди профессий с повышенным риском развития ХОБЛ - шахтеры, строители, труд которых предполагает контакт с цементом, рабочие металлургической промышленности (горячее обработки металлов), железнодорожники, работники производств по переработке зерна, хлопка, производства бумаги.
Инфекции (детские инфекции с тяжелым течением, респираторные инфекции, ВИЧ-инфекция); низкий социально-экономический статус (недостаточное питание, скученность, переохлаждения, вредные привычки) тоже являются факторами риска развития ХОБЛ.
Внутренние факторы риска: генетическая предрасположенность. К генетически обусловленных факторов риска относятся наследственный дефицит в-антитрипсина, который приводит к развитию эмфиземы, ХОБЛ и формированию бронхоэктазов. Но вклад этого фактора в формировании ХОБЛ значительно меньше, чем курение. Так, в США среди больных ХОБЛ врожденный дефицит а-антитрипсина проявляют меньше чем в 1% случаев.
Патогенез
Патогенез X03JI Основывается на хроническом воспалении повитроносннх путей, паренхимы и сосудов легких; дисбалансе системы протеаз /антипротеаз в легких; оксидантном стрессе (дисбаланс системы оксиданты /антиоксиданты, увеличение количества оксидантов).
Клетки воспаления - увеличение содержания и активности нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов (особенно CD8 +), эозинофилов (у отдельных больных, особенно во время обострений) , нарушение регуляции эпителиальных клеток с повышением синтеза медиаторов воспаления - лейкотриен В4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли а (ФНО-а), эндотелин-1, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейтрофильная эластаза, матрикс-металопротеиназы (MMPs), катепсин и др..
Хроническое воспаление приводит к ремоделирования и сужение мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром <2 мм), что приводит фиксированную обструкцию дыхательных путей деструкции паренхимы легких, разрушает прикрепления альвеол к мелким бронхов, снижает эластичную отдачу легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.
Периферийная бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность их к адекватного газообмена, увеличивается соотношение вентиляция /перфузия, развивается гипоксемия, в дальнейшем - гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает во время физических нагрузок, позже - и в состоянии покоя.
Гиперсекреция слизи (вследствие стимуляции увеличенных слизистых желез и увеличение количества бокаловидных клеток под влиянием медиаторов воспаления - лейкотриенов, протеиназ, нейропептидаз) сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия, что приводит к нарушению механизмов мукоцилиарного клиренса . Оба эти механизма являются первичными в развитии X03JI, характеризуются кашлем с выделением мокроты и могут быть задолго до развития других патологических проявлений.
Ограничение воздушного потока в бронхах - сначала необратимое, развивается позже и проявляется одышкой.
Системные эффекты связаны с внелегочными нарушениями и характеризуются системным воспалением (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулювальних цитокинов, активизация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетных мускулов, потеря массы тела и мышечной массы (неблагоприятный прогностический признак), нарушения в сердечно-сосудистой и нервной системах, остеопороз.
Системный компонент X0ЗЛ - важная часть порочного круга и его всегда следует учитывать в клиническом ведении больных.
Патологическая анатомия . В центральных и периферийных дыхательных путях (бронхи диаметром 2-4 мм, мелкие бронхи и бронхиолы диаметром <2 мм) наблюдают гиперсекрецию слизи (воспалительная стимуляция слизистых желез, увеличение количества бокаловидных клеток, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия; дисфункция эпителия, гиперсекреция слизи, нарушения мукоцилиарного клиренса, увеличение количества непосмугованих мышц и соединительной ткани бронхов, дегенерация хрящевой ткани стенок бронхов); характерным поражением является сужение периферийных дыхательных путей вследствие репарации стенок бронхов с тканевым ремоделированием, повреждением структуры стенок бронхов с включением коллагена и образованием рубцовой ткани, что сужает просвет бронхов и приводит к фиксированной бронхообструкции.
Периферийные дыхательные пути - это место самых бронхообструкций и резистентности при ХОБЛ.
Паренхима легких (поверхность газообмена легких - респираторные бронхиолы и альвеолы и капиллярная система легких): центрилобулярна эмфизема с расширением и деструкцией респираторных бронхиол возникает у людей, много курят; панацинарная эмфизема с расширением и деструкцией альвеолярных ходов, мешочков и респираторных бронхиол возникает редко, вследствие дефицита а-антитрипсина; главный механизм паренхиматозной деструкции легких при центрилобулярний и панацинарная эмфиземе - дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также оксидантный стресс.
Сосуды легких . Эндотелиальная дисфункция артерий легких, обусловлена табакокурением и воспалением характерна уже на ранних стадиях ХОБЛ, приводит к структурной перестройке сосудов легких: утолщение интимы, увеличение непосмугованих мышц сосудов, инфильтрации сосудистой стенки клетками воспаления, в частности макрофагами и Т-лимфоцитами (CD8 +) . В случае прогрессирования и тяжелого течения ХОБЛ - дальнейший рост количества мышечной массы сосудов, отложение протеогликанов и коллагена, дальнейшее утолщение сосудистой стенки с развитием эмфизематозных деструкции капиллярного ложа.
Структурные изменения в сосудах коррелируют с повышением давления в легочных сосудах, сначала при физической нагрузке, а впоследствии - в состоянии покое.
Классификация
Согласно классификации, предложенной ведущими специалистами мира по проблемам заболеваний легких, рабочей группой ученых Национального института сердца, легких и крови США, экспертами ВОЗ, изложенной в GOLD и принятой во всем мире, в частности в Украине, по степени тяжести выделяют 4 стадии ХОБЛ (определяют по результатам обследования больного в клинически стабильный период, вне обострения болезни). При определении стадии ХОБЛ учитывают выраженность клинических признаков болезни и функциональных характеристик бронхообструктивного синдрома (главным образом показатель спирографии - ОФВ, и соотношение ОФВ, и ФЖСЛ). Стадии ХОБЛ приведены ниже.
Основные жалобы больного:
1. Хронический кашель обычно является первым симптомом, который предшествует одышке. Возникает сначала нечасто, впоследствии беспокоит ежедневно, чаще днем, чем ночью; может быть непродуктивным, без выделения мокроты, в отдельных случаях его может не быть.
2. Выделение мокроты (обычно слизистого в небольшом количестве) после кашля.
3. Одышка - прогрессирует (усиливается постепенно с годами) персистивна (беспокоит больного ежедневно), возникает или ухудшается при физической нагрузке, в дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность; усиливается во время респираторных инфекций; может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, как дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание.
При X03JI тяжелой степени вероятны потеря массы тела, анорексия, кровохарканье (при инфекциях дыхательных путей); депрессивные состояния и /или беспокойство, тревога, при легочном сердце - отек участка косточек.
Физические признаки . Обычно возникают при X03JT тяжелой степени. Самые характерные из них - центральный цианоз, синюшность слизистых оболочек, большая бочкообразному грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательных мышц, втягивание нижних мижребрових участков при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (> 20 в 1 мин), уменьшение глубины дыхания; удлиненный выдох; пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких) при аускультации - ослабление дыхательных шумов, хрипы со свистом при спокойного дыхания, потрескивание на вдохе ; сердечные тоны лучше выслушиваются в области мечевидного отростка.
Рентгенологические признаки . Во время рентгенологического исследования: легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличен грудиной воздушный п?? Остир, иногда определяют эмфизематозных буллы.
Исследование функции внешнего дыхание (ФВД). Спирометрия является обязательным исследованием при установке диагноза X03J1, она необходима как для определения степени тяжести заболевания, так и для периодического мониторинга - оценка прогрессирования заболевания и эффективности терапии (см. вклейку, рис. 4).
Для выявления заболевания на ранних стадиях спирометрию желательно выполнять в случае жалоб на хронический кашель и выделение мокроты даже при отсутствии одышки.
Спирометрия позволяет измерять максимальный объем воздуха, который пациент выдыхает во время форсированного выдоха от точки максимального вдоха, - форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем воздуха, что его пациент выдыхает за первую секунду проведения этого маневра, - объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,), соотношение этих двух измерения (ОФВ, /ФЖЕЛ) пиковую объемную скорость выдоха - ПОШ шщ и мгновенные объемные скорости выдоха МОШ на разных уровнях ФЖЕЛ (МОШ25, 50, 75, 25-75). Полученные спирометрични показатели оценивают методом сравнения с надлежащими для каждого больного, вычисляя их учитывая возраст, рост, пол и расу пациента.
Для пациентов с ХОБЛ легкой и умеренной степени характерно незначительное уменьшение как ОФВ,, так и ФЖЕЛ. Степень выраженности спирометричних нарушений свидетельствует о степени тяжести ХОБЛ. Значение после употребления бронхолитиков ОФВ, <80% на фоне соотношения ОФВ, /ФЖЕЛ <70% подтверждает наличие не полностью обратимого ограничения дыхательных путей. Соотношение ОФВ, /ФЖЕЛ более чувствительным показателем наличия обструкции бронхов, и его уменьшение <70% считают ранним признаком ограничения проходимости дыхательных путей у пациентов, у которых ОФВ, остается в норме (80% должного).
Пиковую объемную скорость выдоха (УОС ВНД ) применяют для определения ограничения проходимости дыхательных путей, но при ХОБЛ корреляция между ПОШ вид и ОФВ, низкая. Определение ПОШ виид может привести к недооценка степени бронхообструкции у этих больных. Если нет возможности провести спирометричне исследования, удлинение форсированного выдоха более чем на 6 с может быть грубым, но информативным предиктором уменьшение соотношения ОФВ, /ФЖЕЛ <50%. Время значительное снижение ФЖЕЛ параллельно со снижением ОФВ, в случае тяжелого течения ХОБЛ уменьшает диагностическую ценность соотношения ОФВ, /ФЖЕЛ.
С целью дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой и для определения персонально лучшего показателя ФВД для каждого пациента проводят тест на обратимость бронхиальной обструкции в пробе с бронхолитиками (рис. 5).
Увеличение ОФВ, на 15% начальных значений + его увеличение в абсолютных значениях> 200 мл свидетельствует об оборачиваемости бронхообструкции. Значительное увеличение ОФВ, (> 400 мл) подтверждает диагноз бронхиальной астмы.
С прогрессированием заболевания увеличивается обструкция бронхов, растет общее сопротивление бронхов (R lot ), возникает и усиливается экспираторного вздутия легких, развиваются воздушные ловушки в легких (возникают вследствие потери эластичной отдачи легких и коллапса дыхательных путей), перераспределяется структура общей емкости легких (ЗЕЛ): растут функциональная остаточная емкость легкого (ФЗЕЛ), остаточный объем легких (ЗОЛ), увеличивается соотношение ЗОЛ /ЗЕЛ (становится более 40%); уменьшаются емкость вдоха (Е) и резервный объем вдоха (РО). Эти параметры нельзя измерить с помощью спирометрии, нужно проводить полнее и информативнее исследования - общее бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях проводят измерения диффузной способности легких.
На поздних стадиях ХОБЛ значительно возрастает непропорциональность соотношения вентиляция /перфузия (V /Q), что приводит к нарушению газообмена.
С целью мониторинга прогрессирования ХОБЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного ежегодно проводят спирометрию. Так, если у здоровых лиц ежегодное снижение ОФВ, <30 мл, то у больных ХОБЛ - более 30-60 мл.
Измерение газов артериальной крови проводят у пациентов при ОФВ, <40% должного или при наличии клинических признаков легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. О легочную недостаточность свидетельствуют РАО, <60 мм рт. ст. при /без РаС0 2 > 50 мм рт. ст. в артериальной крови.
Очень важное значение имеет оценка легочной гемодинамики при развитии легочной недостаточности.
Рекомендуют три уровня исследований пациентов с ХОБЛ.
Первый уровень - обычный объем исследований, включающий спирометрию с анализом кривой "поток-объем" форсированного выдоха (определение ОФВ,, ЖЕЛ, ФЖЕЛ). В пробах из бронхолитиками (Р 2 -агонисты, холинолитики) определяют оборачиваемость бронхообструкции. Проводят также рентгенографию органов грудной клетки для исключения других причин бронхообструкции. У тяжелых больных измеряют газовый состав крови.
Второй уровень исследований применяют иногда из-за затруднения в диагностике по типу обструкции (астма, ХОБЛ). В частности применяют мониторинг пиковой объемной скорости выдоха (УОС иид ) (пикфлоумегрия) и ОФВ, (спирометрия). Исследуют сопротивление бронхов, ЗЕЛ и легочные объемы (бодиплетизмография). Измеряют также гемоглобин и гематокрит, проводят электрокардиографию, то есть выполняют исследования, дають возможность выявить и оценить нарушения в сердечно-сосудистой системе, развивающихся вследствие ХОБЛ.
Третий уровень исследований направлен на специфическую для каждого больного идентификацию симптомов и признаков, позволяющих правильно оценить и, возможно, корректировать выявленные нарушения. Рекомендуют измерять оксигенацию артериальной крови у больных с ОФВ, <50% должных величин.
Полисонографию проводят для обнаружения обструктивного сонного апноэ.
Исследование функции дыхательных мышц позволяет определить степень их слабости. Информативные также тесты с нагрузкой, особенно при диспропорциональной недостаточности дыхания.
Компьютерную томографию применяют для выявления эмфизематозных бул и распознавания бронхоэктазов.
При наличии гнойной мокроты проводят ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных обострений ХОБЛ.
У молодых людей с ХОБЛ определяют уровень а,-антитрипсина.
Дифференциальная диагностика
При проведении дифференциальной диагностики ХОБЛ первую очередь следует исключить БА. Проводят также дифференциальную диагностику ХОБЛ с хроническим необструктивным бронхитом, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом, туберкулезом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность), сопровождающихся одышкой, облитерувальним бронхиолита, диффузным панбронхиолит.
Хронический необструктивный бронхит, обструкцию специфического характера, обусловленную муковисцидозом, исключают из результатов исследования ФВД, особенностей клинического течения. Вопрос о наличии бронхоэктатической болезни решается на основании повторяющихся инфекций в анамнезе, выделение большого количества гнойной мокроты, бронходилатации, истончение стенок бронхов (по данным рентгенодослидження, КТ). Для туберкулеза легких характерна типичная рентгенологическая картина, микробиологическое подтверждение заболевания. Хроническая сердечная недостаточность проявляется мелкими незвучные хрустящими хрипами при аускультации, на рентгенограмме - расширение границ сердца, отек легких, рестриктивные изменения на фоне сохраненной проходимости дыхательных путей во время исследования ФВД. Для облитерувального бронхиолита характерен начало в молодом возрасте; развивается преимущественно у некурящих, в случае ревматоидного артрита, воздействия дыма в анамнезе на КТ характерные участки пониженной плотности при выдохе. Диффузный панбронхиолит поражает преимущественно мужчин и некурящих: в большинстве из них имеются хронические синусита; диффузные мелкие центролобулярные узелковые непрозрачные участки и признаки гиперздуття при рентгенодослидження и КТВР.
В отличие от ХОБЛ для бронхиальной астмы характерны: начало заболевания в раннем возрасте, часто в детстве, сопровождает аллергические заболевания верхних дыхательных путей, кожи; семейный анамнез астмы, спонтанная лабильность клинических симптомов и проходимости бронхов (высокая суточная вариабельность ОФВ, и ПОШ шид ). Высокая оборачиваемость бронхообструкции в ответ на 3 2 -агонисты, а также выраженный эффект длительной противовоспалительной терапии глюкортикостероидамы характерны для бронхиальной астмы. При ХОБЛ ответ на эти лечебные средства целом меньше выражена.
Клинический и функциональный мониторинг . Частота визитов к врачу зависит от тяжести заболевания. Визиты могут быть плановыми и внеплановыми (например, в случае ухудшения состояния, возникновения нежелательных проявлений терапии, обострений и т.п.). Во время каждого визита оценивают влияние вредных факторов, статус курения, прогрессирование заболевания и развитие осложнений, эффективность назначенного ранее лечения, а при необходимости пересматривают дозы лекарственных препаратов, мониторують нежелательные проявления терапии; просматривают анамнез обострений (оценивают частоту, тяжесть, определяют причину, сопутствующую патологию ; проверяют комплаентность больного, технику владения ингаляторами). Периодически проводят спирометрию (обычно раз в год, а также в случае существенного ухудшения симптомов или возникновения осложнений).
Лечение
Главная цель ведения больных ХОБЛ:
• предотвращения прогрессирования заболевания
• уменьшение симптомов
• улучшение переносимости физических нагрузок
• предупреждение осложнений и их лечения
• предотвращения обострения и их лечение
• уменьшению смертности.
В лечении ХОБЛ предпочтение отдают ингаляционном пути введения лекарств - бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, комбинированных препаратов: действующее вещество доставляется непосредственно в дыхательные пути, местно создавая высокие концентрации при применении низких доз, что дает возможность минимизировать системные побочные эффекты и избежать реакций в пищеварительном тракте и элементов медикаментозных взаимодействий. Эффективность этого пути введения во многом зависит от владения пациентом техникой ингаляции. Поэтому, назначая ингаляционные формы лекарств, следует удостовериться в том, что пациент владеет техникой их применения, и периодически проверять ее в течение периода лечения.
Альтернативой дозированным аэрозольнымингалятор можно включить вдохом ингаляторы, ингаляторы сухого порошка. Они обеспечивают лучшую легочную депозиции препаратов при незначительных требованиях к технике ингаляции и небольшой мощности вдоха.
В случае назначения высоких доз, а также для улучшения техники ингаляции рекомендуют применять спейсер большого объема, что значительно снижает орофарингийну депозиции препаратов, приводит к уменьшению побочных эффектов при применении ингаляционных глюкокортикостероидов ( кандидоз, дисфония) и системных эффектов при применении (3 2 -агонистов вследствие уменьшения абсорбции препарата со слизистой оболочки пищеварительного тракта (благодаря применению спейсеров до 2-4 раз увеличивается поступление препарата в легкие). Применение небулайзеров позволяет также одновременно подавать кислород (при необходимости).
После установления диагноза ХОБЛ любой стадии необходимо прекратить курение и направить все усилия на лечение обструктивного синдрома.
Основные принципы терапии больных ХОБЛ:
- постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести заболевания
- регулярность, постоянство базисной терапии соответственно степени тяжести заболевания
- вариабельность индивидуального ответа на лечение определяет необходимость проведения внимательного и регулярного мониторирования клинико-функциональных признаков заболевания.
бронхолитиков занимают главное место в симптоматической терапии больных ХОБЛ. их назначают регулярно как базисную терапию для предотвращения персистивним симптомам или их уменьшения и "при необходимости" - для снятия отдельных острых симптомов.
Ингаляционные бронхолитики короткого действия рекомендуют для снятия симптомов у пациентов с ХОБЛ II стадии. Для постоянной базисной терапии рекомендуют применять бронхолитики пролонгированного действия (р 2 -агонисты - дважды в сутки, холинолитики - одноразово), по показаниям возможна их комбинация, или короткого действия (Р 2 -агонисты, холинолитики, их комбинации) - четыре раза в сутки, начиная со II стадии заболевания.
теофиллина короткого и пролонгированного действия оказывают менее выраженное бронхолитическое действие, более токсичны в терапевтических дозах, требуют мониторинга концентрации их в сыворотке крови. Если применяют ингаляционные бронхолитики короткого действия, предпочтение отдают комбинированным лекарственным формам (Р 2 -агонисты + холинолитик). Комбинация бронхолитиков позволяет увеличить степень бронходилатации, получить более выраженное и стабильное улучшение ОФВ, и уменьшение гиперздуття легких, чем при применении каждого из них в отдельности, то есть достигают аддитивного действия составляющих благодаря разным механизмам влияния на проходимость дыхательных путей улучшения проходимости как на уровне проксимальных, так и дистальных бронхов быстрого начала и увеличения продолжительности бронхолитического влияния, уменьшение количества побочных эффектов благодаря возможности снизить эффективные дозы каждого из препаратов; большое значение имеют удобство применения и улучшения соотношения стоимость /эффективность для фиксированного комбинирования лекарств. Одновременно уменьшается вероятность развития побочных эффектов, тахифилаксии в случае долговременной терапии.
Ингаляционные бронхолитики пролонгированного действия применяют планово в базисной терапии. К ним относятся Р 2 -агонисты (сальметерол, формотерол) и холинолитик тиотропия бромид. Долговременное плановое применение улучшает ФВД, уменьшает воспаление, симптомы и снижает частоту обострений ХОБЛ, улучшает качество жизни больных.
теофиллин является бронхолитиками второго выбора и с целью повышения эффективности лечения их можно добавлять к ранее назначенных бронхолитиков первого выбора (р 2 -агонистов и /или холинолитиков) в случае тяжелого и очень тяжелого течения ХОБЛ. Они оказывают менее выраженное бронхолитическое действие, потенциально токсичны. Вместе теофиллина дают некоторое противовоспалительное действие, повышают сниженную чувствительность пациентов с X03JI в условиях оксидантного стресса к ГКС.
Роль глюкокортикостероидов при X03J1 значительно менее выражена, чем при бронхиальной астме. В базисной терапии ХОБЛ назначают ингаляционные глюкокортикостероиды при наличии показаний.
Назначать пероральные кортикостероиды в долгосрочной базисной терапии ХОЗЛ не рекомендуется. их назначают лишь при обострениях ХОБЛ и не применяют для терапии у больных с ХОБЛ III и IV стадий.
Ингаляционные глюкокортикостероиды назначают в долгосрочной базисной терапии ХОБЛ (у пациентов с III, IV стадиями заболевания, при ОФВ, (50% должного) и частых обострениях (3 и более, наблюдавшихся в течение предыдущего года и требуют назначения пероральных кортикостероидов или антибиотиков). Вместе уменьшается частота обострений, количество госпитализаций, улучшается общее состояние здоровья и качество жизни больных.
Для определения пациентов, которым показана долгосрочная терапия ингаляционными ГКС, рекомендуют 6-12-недельный пробный курс этих препаратов. Однако их не назначают в качестве монотерапии (главную роль играют бронхолитики), они не изменяют постепенного прогрессирования бронхообструкции при ХОБЛ.
На IV стадии заболевания при наличии хронической дышит? Ьнои недостаточности добавляют длительную кислородную терапию.
При выраженной эмфиземе легких (см. вклейку, рис. 6), наличии больших бул в легких рассматривают вопрос о хирургическом лечении.
Другое фармакологическое лечение . Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирида) назначают при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии в течение 2-5 мес. после обострения ХОБЛ I-II стадий.
противогриппозной вакцинации можно снизить тяжесть обострений и смертность больных с ХОБЛ. Вакцинацию проводят ежегодно один или два раза в год.
а-Антитрипсинзамисна терапия показана пациентам молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности а-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОБЛ без дефицита а-антитрипсина.
Антиоксиданты : N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Его рекомендуют пациентам с частыми обострениями.
Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОБЛ.
Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на ослабление симптомов, уменьшение потери массы тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелобольных, улучшения физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие , улучшение качества жизни больных. Важное место отводится индивидуально подобранной дыхательной гимнастике, поддержанию нормальной массы тела, диету с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшение утомляемости дыхательных и скелетных мышц.
Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных.
Вопрос о необходимости оксигенотерапии решают с учетом степени тяжести X0ЗЛ, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови.
Лицам с X03JT IV стадии (очень тяжелое течение) назначают:
- длительную плановую оксигенотерапию (> 15 ч в сутки)
- оксигенотерапию в случае физической нагрузки
- оксигенотерапию для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения).
оксигенотерапии назначают для повышения базального уровня Ра0 2 как минимум до 60 мм рт. ст. в покое и /или Sa0 2 как минимум до 90%. Применение длительной оксигенотерапии у больных с тяжелым течением X0ЗЛ и хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость.
Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточнои оксигенотерапии является Ра0 2 <55 мм рт. ст. или Sa0 2 <88% с гиперкапнией или без нее, или Ра0 2 55-60 мм рт. ст., или Sa0 2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht> 55%).
Хирургическое лечение - булектомия при наличии эмфизематозных бул - приводит к уменьшению одышки и улучшение ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его необходимости и безопасности.
Обострение X0ЗЛ . Обострение X0ЗЛ разделяют на инфекционные и неинфекционные.
Патофизиология обострений ХОБЛ . Нейтрофильные и в меньшей степени, эозинофильная воспаление дыхательных путей, отек, гиперсекреция слизи, бронхоспазм приводят к вентиляционных нарушений. Гипоксическое спазм легочных артериол затрудняет перфузионное распределение в легких.
При тяжелом обострении X0ЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперздуття легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательных мышц, потребление кислорода, нарушается паттерн-дыхание, развивается слабость дыхательных мышц, альвеолярная гиповентиляция, усиливаются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), то есть развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти. Гипоксемия и респираторный ацидоз увеличивают легочную вазоконстрикцию и нагрузки на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз.
Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физических данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так и в условиях госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, комбинирования их с применением спейсера или небулайзера.
В случае недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении назначают преднизолон внутрь, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг в течение 10-14 суток. При тяжелых обострениях дополнительно назначают перорально или метилксантины с тщательным контролированием побочных явлений.
Вентиляционное поддержания пациентов с тяжелым обострением IV стадии X0ЗЛ включает неинвазивную интермитивну с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, в каждой из которых есть свои показания.
Очень важно корректно идет?? Тификуваты обострения, связанные с инфекционным процессом и адекватной эмпирической антибиотикотерапией.
Основные жалобы: усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества, гнийности, вязкости мокроты.
Неспецифические симптомы: лихорадка, уменьшение физической выносливости, усталость, депрессия, нарушения сна.
Физические признаки:
• возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов
• возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания
• нарастание или возникновения центрального цианоза
• появление периферийных отеков
• признаки нестабильной гемодинамики
• признаки правожелудочковой недостаточности
• нарушение сознания.
Лабораторные данные:
• увеличение количества и гнийности мокроты на фоне возникновения или ухудшения одышки является показанием к назначению эмпирической антибиотикотерапии
• выявление етиопатогенив инфекционного обострения (микробиологическое исследование мокроты и антибиотикограмма помогают идентифицировать инфекционный возбудитель в случае отсутствия ответа на начальную эмпирическую антибиотикотерапию)
• определение воспаления в дыхательных путях (количество нейтрофилов и эозинофилов в мокроте, биоптатах бронхов)
• определение электролитных нарушений нарушений питания (биохимическое исследование крови)
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (с целью дифференциальной диагностики, для исключения альтернативного диагноза, выявления осложнений и сопутствующей патологии легких)
• функциональные легочные тесты (спирография, бодиплетизмография, исследования диффузной способности легких)
• измерения газов артериальной крови (в случае клинико-функциональных признаков тяжелого обострения)
• ЭКГ позволяет выявить гипертрофию правого желудочка, аритмии, ишемию миокарда.
Алгоритм ведения обострения X03JI в амбулаторных условиях:
• инициировать или усилить бронхолитическое терапию (большие доза и частота употребления, комбинации различных бронхолитиков, в частности Р 2 -агонистов, холинолитиков, применение небулайзера или спейсера)
• при инфекционном обострении добавляют антибиотики
• повторную оценку состояния
• если улучшения состояния нет, добавляют пероральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 суток)
• повторную оценку состояния
• в случае улучшения состояния после окончания обострения нужно пересмотреть базисную терапию
• в случае нарастания признаков /симптомов обострения больного госпитализируют.
Показания к госпитализации при обострениях ХОБЛ:
• значительное увеличение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в состоянии покоя)
• тяжелое течение заболевания вне обострения
• наличие новых физических признаков (цианоз, периферические отеки)
• неэффективная ответ на начальную терапию обострения
• выраженные сопутствующие заболевания
• появление приступов аритмии
• нарушение сознания
• неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз
• старческий возраст
• неудовлетворительные домашние условия.
Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОБЛ:
• оценки тяжести симптомов, газов крови, рентгенодослидження легких
• оксигенотерапия с контролированием газов артериальной крови
• бронхолитики:
- повысить дозу и частоту употребления
- комбинировать Р 2 -агонисты и холинолитики
- использовать спейсер или небулайзер
- добавить аминофиллин внутривенно в случае необходимости
• добавить перорально или глюкокортикостероиды
• при признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики перорально или
• рассмотреть вопрос о применении неинвазивной механической вентиляции
• во время обострения:
- мониторировать баланс жидкости и пищи
- определить и лечить сопутствующие патологические состояния и осложнения (сердечная недостаточность, аритмии и др.)
- мониторировать состояние пациента.
Лечение обострения (угрожающий для жизни больного) в отделении интенсивной терапии:
• прежде всего провести контролируемую кислородаЕву терапию с достижением адекватного уровня оксигенации (Ра0 2 > 60 мм рт. ст. или SaO,> 90%)
• бронхолитики (Р 2 -агонисты, добавить холинолитики, аминофиллин)
• глюкокортикостероиды
• неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям.
В случае инфекционного обострения показано назначение антибактериальной терапии. При выборе антибактериальной терапии следует ориентироваться на возраст пациента, частоту обострений в течение последнего года, наличие сопутствующей патологии и уровень показателя ОФВ,. У больных в возрасте до 65 лет с частотой обострения X03JT менее 4 раза в год при отсутствии сопутствующих заболеваний и ОФВ, более 50% положенного основными возбудителями являются Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis и атипичные микроорганизмы. Как антибиотик выбора рекомендуют аминопенициллины (амоксициллин) или макролид, или респираторный фторхинолон для перорального применения, его назначают в случае неэффективности р-лактамов и макролидов или аллергии на них.
У пациентов старше 65 лет с частотой обострения ХОБЛ четыре раза и более в течение года с наличием сопутствующих заболеваний и ОФВ, в пределах 30-50% положенного основными возбудителями являются Н. influenzae, представители семейства Enterobacteriaceae, а также S. pneumoniae. Поэтому препаратами выбора должны быть защищены аминопенициллины, или цефалоспорин II поколения, или респираторный фторхинолон для перорального применения. При ОФВ, менее 30% положенного, частых курсах антибактериальной терапии (более 4 раз в год) в анамнезе и потребности в постоянном употреблении кортикостероидов обострения ХОБЛ может привести P. aeruginosae. В связи с этим рекомендуют парентеральное применение фторхинолона II поколения (ципрофлоксацин) или левофлоксацина в высокой дозе, или р-лактаму с антисинегнойной активностью в комбинировании с аминогликозидом.
Профилактика обострений заключается в прекращении курения, проведении противогриппозной вакцинации; регулярном применении ингаляционных ГКС у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и /или частыми обострениями заболевания, внедрении реабилитационных программ , обучении пациентов (происхождение заболевания, необходимости соблюдения режимов терапии, своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения; концентрации усилий к сокращению частоты обострений, полноты их лечения).
Несмотря на то что ХОБЛ является заболеванием, которое прогрессирует, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация могут значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.