Патогенез
Хронический панкреатит - это хроническое, продолжительностью более 6 мес, прогрессивное заболевание, характеризующееся зажигательно-дистрофическими и, в меньшей степени, бурыми изменениями в поджелудочной железе; нарушением проходимости ее протоков, повторным обострениями и постепенным Замещение паренхимы органа соединительной тканью с развитием его экзо - и эндокринной недостаточности.
Выделяют первичный и вторичный (реактивный) хронический панкреатит. При первично панкреатите воспалительный процесс всегда первично локализуется в поджелудочной железе, а вторичный (СОПРОВОЖДАЮЩИЙ) развивается на фоне каких-либо второй заболеваний пищеварительного тракта (воспалительные заболевания гепато-билиарной системы, язвенная болезнь и др.).
Заболеваемость хроническим панкреатитом в разных странах Европы составляет от 4 до 8 случаев на 100 000 населения в год, а распространенность заболевания - 250-500 больных на 100 000 населения. Заметна определенная зависимость частоты хронического панкреатита от социально-экономического уровня страны. Самый высокий уровень заболеваемости отмечается как в бедных странах, что связано с недостаточным питанием, так и в высокоразвитых - через повышенное употребление жиров животного происхождения и алкоголя. Частота хронического панкреатита среды второго заболеваний органов пищеварения составляет 6-9% и имеет тенденцию к росту.
Этиологическими факторами хронического панкреатита является: Злоупотребление алкоголем (60-90% всех диагностированных случаев), желчно-каменная болезнь, обструкция протоков поджелудочной железы на любом уровне (кальцинаты в проливе, одит, папиллит, гипертрофия мышцы - замыкателя печеночно-поджелудочной ампулы, врожденные аномалии), острый панкреатит в анамнезе, воздействие химических веществ (включая лекарственные препараты), гиперлипопротеинемия (особенно I, IV, Утип за Фредриксен), гиперкальциемия (в 5-10% случаев гиперпаратиреоза, при передозировки эргокальциферола), рацион с резко ограниченным содержанием белков (нутритивной, Тропические), травмы поджелудочной железы (в том числе операционные), курение, аллергия, дефицит антиоксидантов и антитрипсина в еде, наследственность (муковисцидоз, дефект обмена аминокислот).
Чаще всего причиной хронического панкреатита является Злоупотребление алкоголем, при этом особое значение придают одновременном применению с алкоголем излишне жирной и билокумиснои пищи.
Ежедневное употребление свыше 80 г этанола в течение 10-15 лет является патогенными фактором возникновения хронического панкреатита (повышает вероятность его в 2-3 раза), при этом между количеством потребляемых алкоголя и скоростью развития хронического панкреатита в прямопропорциональная зависимость. По данным аутопсии, признаки хронического панкреатита отмечают в 45% хронических алкоголиков, в которых при жизни не было Никаких симптомов этого заболевания.
Причины" эндемического "хронического панкреатита в странах Центральной и Южной Африки, Индии, Индонезии до конца не выяснены. В ЭТИХ странах хронический панкреатит встречается преимущественно в молодых людей, с одинаковой частотой у мужчин и женщин, и, очевидно, связано с недостаточным питанием и потреблением таких продуктов, как маниоку и сорго.
Генетическая предрасположенность к развитию хронического панкреатита, связанная с антигенами системы HLA А1, В2, В27, CW1, CW4, А2, реализуется по авто - сомно-доминантным типом, поэтому у детей пробандов вероятность этого заболевания выше, чем в общей популяции .
К возникновению хронического панкреатита могут приводит вирусные инфекции (эпидемическим паратит, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит). Способствуют развитию заболевания язвенная болезнь и гастродуоденит, Который сопровождается повышенным тонусом двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом и переселение содержимого двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы, беременность, геморагийний диатез. В 10-25% случаев причину хронического панкреатита не удается установить (так называемые идиопатический панкреатит).
В основе как острого, так и хронического панкреатита может лежат процесс повреждения паренхимы поджелудочной железы литических ферментов. В развитии этого процесса большое значение имеет "срыв" механизмов, Которые защищают железу от ферментной автоагресии: 1) нормальный метаболизм ацинозных клеток, потому что на неповрежденные клетки поджелудочной железы панк?? Еатические ферменты не действуют, 2) достаточная концентрация в ткани железы ингибиторов ферментов, 3) нормальный отток лимфы, 4) достаточное образование слизи эпителием протоков, 5) щелочную среду в ткани железы.
Механизмы ферментной автоагресии железы под влиянием РАЗЛИчНЫХ этиологических факторов разные. Да, алкоголь вызывает спазм мышцы - замыкателя печеночно-поджелудочной ампулы, что приводить к внутрипротокового гипертензии, и стенки проливов становятся проницаемым для ферментов, Которые активизируются под действием лизосомальных гидролаз и приводят к автолизу ткани поджелудочной железы. Алкоголь непосредственно влияет на процессы проницаемости клеточных мембран, Нарушая в них синтез фосфолипидов, подавляет биоэнергетические процессы в клетках, уменьшает их устойчивость к повреждающим воздействий и ускоряет процесс некроза. В случае употребления алкоголя снижается активность фермента, инактивирующего уксусный альдегид - первичный метаболитов этанола и сигаретного дыма, Который сам имеет на клетку значительно больший токсическое воздействие, чем этанол. Этанол нарушает микроциркуляцию, способствуя фиброза мелких сосудов, а также увеличивает выработку гастрина и холецистокинин-панкреато - Зимину (ХК-ПО), в результате чего повышается синтез ферментов поджелудочной железы. Это приводить к образованию в просвете ацинусов и мелких протоков "белковых пробок", Которые в дальнейшем кальцификуються и закупоривают мелкие протоки. Следовательно повышается внутрипротоковый давление, развивается Диффузная атрофия ацинусов и фиброз (хронический кальцификувальний панкреатит).
Развитие хронического панкреатита при воспалительных заболеваниях желчных путей прежде всего связан с бактериальным воспалением железы. Доказана роль лизолецитин в патогенезе билиарного панкреатита. Лизолецитин представляет собой высокотоксичные агент, Который образуется из лецитина под влиянием панкреатической фосфолипазы Aj и липазы и содержатся в высокой концентрации в желчном пузыре больных хроническим холециститом. Желчь, поступая в протоков поджелудочной железы, может подвергаться воздействию фосфолипазы вызывая глубокие повреждения в клетках. Желчный кислоты, активизируя трипсиноген в протоках поджелудочной железы, нарушение микроциркуляцию в ней, является пусковым механизмом развития острого панкреатита.
Патогенез развития хронического панкреатита при холелитиазе (хронический билиарный панкреатит) заключается в рефлюксе инфицированного желчи в главную пролив поджелудочной железы при обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки конкрементом (теория "общего канала"). Важную роль в поражении паренхимы и проливов играет инкубации желчи из панкреатическим соком.
Часто причиной хронического панкреатита является дуоденальные язвы, осложненные пенетрацией в поджелудочную железу, и постбульбарных, когда большой сосочек двенадцатиперстной кишки втягивается в зону воспалительного процесса и обтуруеться. Это сопровождается билиарной-панкреатическим рефлюксом с последующей активизация желчнымы кислотами панкреатический протеаз (трипсиногена, химотрипсиноген, проеластазы и др.) и фосфолипазы А2, с действием которых связаны воспалительные изменения и автолиз паренхимы железы.
Нередко хронический панкреатит развивается на фоне заболевания печени (гепатит, цирроз). При этом большую роль играет повреждение поджелудочной железы вирусами В и С (уже доказана возможность репликации ЭТИХ вирусов в паренхиме поджелудочной железы). Как вариант развития панкреатита при заболеваниях печени является панкреатит у больных гемохроматоз.
Послеоперационный панкреатит развивается после операций на органах, Которые расположеные Вблизи поджелудочной железы (желудок, Желчный пути).
Патологическая анатомия
Хронический панкреатит с морфологических позиций характеризуется пролиферативно-Индуративные изменениями в строме поджелудочной железы различной степени выраженности, что приводить к склероза (фиброза), и деструктивно-атрофическими изменениями в паренхиме органа, а также нарушениями в протоковой системы поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро - и макролитиазу. Хронический панкреатит может перебегать с обострениями, каждое из которых тяготит Эти процессы, или без них. Некроз участков паренхимы во время обострения может заканчиваться формированием псевдокист. В просвете проливов возможно образование белковых преципитатов, камней, вследствие чего может нарушаться проходимости протоков, а это приводить к формированию ретенционных кист (рис. 147).
При хронических панкреатите в патологический процесс вовлекаются все структуры поджелудочной железы - ацинусы, островковой аппарат, интерстиций - специальная ткань. В зависимости от того, какие структуры в основном привлекаются к патологического процесса, выделяют несколько морфологических вариантов хронического панкреатита.
Хронический кальцификатний панкреатит характеризуется неравномерным вовлечением в патологический процесс частиц, пятнистым распределением поражения, то есть резкой выраженностью даже в соседней частиц процессов атрофии паренхимы, склероза стромы, псевдокист достойной процессов. Для этого варианта панкреатита характерно образование белковых преципитатов в проливах железы со следующего кальцификацией.
Панкреатит хронический обструктивный является следствием врожденных аномалий или резкого сужения или полного закрытия просвета главной протоки поджелудочной железы или ее ветвей опухолью, рубцом псевдокисты. Равномерное поражения развивается дистальнее обструкции.
Инфильтративно-фиброзный панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы с постепенным усилением атрофии паренхимы, которое замещается участками фиброза, инфильтрирована мононуклеарах.
индуративная (фиброзно-склеротическом) панкреатита присущ диффузный фиброз (пери - и интралобулярный) поджелудочной железы с потерей значимой части ее паренхимы и развитием внешне - и внутрисекреторной панкреатической недостаточности.
Патоморфологические изменения, характерные для хронического панкреатита, могут ЛОКАЛИЗОВАТЬСЯ в одной из частей поджелудочной железы: головке (кочанный панкреатит), средней части (парамедиальный панкреатит), хвостовой части (левосторонний панкреатит) или распространяться на всю отделы (диффузный панкреатит).
Классификация хронического панкреатита
МКБ-10:
К86.0 Хронический алкогольный панкреатит.
К86.1 Другой хронический панкреатит (невыясненной этиологии, инфекционный, рецидивный).
К86.2 Киста поджелудочной железы.
К86.3 Ненастоящая киста поджелудочной железы.
Согласно Марсельская-Римской классификации (1989), которая базируется преимущественно на морфологическим критериям, выделяют 4 основные формы хронического панкреатита:
1) кальцификувальний хронический панкреатит
2) обструктивный хронический панкреатит
3) воспалительный (инфильтративно-фиброзный) хронический панкреатит
4) фиброз поджелудочной железы (фиброзно-склеротический хронический панкреатит).
Однако для клинической практики оптимальной является рабочая классификация хронического панкреатита, предложенная Я.С. Циммерманом (1995) с дополнениями Н.Б. Губергриц (2002).
Классификация хронического панкреатита (Я.С. Циммерман, 1995; Н.Б. Губергрица, 2002; с дополнениями)
И. По этиологии-.
1. Первичный: а) алкогольный
б) билководефицитний (квашиоркор)
в) наследственный (семейный)
г) медикаментозный
д) ишемического
е) идиопатический. 2. Вторичный:
а) при билиарной патологии
б) при хронических активном гепатите и циррозе печени
в) при гастродуоденальной патологии (язвенная болезнь, гастродуоденит, дивертикулит, хроническая дуоденальная непроходимость)
г) при паразитарной инвазии (описторхоз и др.)
д) при гиперпаратиреоидизме (аденома и рак паращитовидных железы)
е) при муковисцидозе е) при гемохроматозе
ж) при эпидемических паротите
с) при болезни Крона и неспецифического язвенном колите; и) при аллергических заболеваниях (иммуногенной)
и) при гиперлипидемии (И особенно, IV, V типа).
II. По клиническим признакам:
1. Болевой:
а) с рецидивным болью
б) с подпеченочной портальной гипертензией
в) с постоянным (монотонным) болью.
2. Псевдотуморозный:
а) с холестазом
б) с дуоденальной непроходимости.
3. Латентный (безболевой).
4. Совмещенный.
III. По стадией:
1. Обострение (панкреатитные атака).
2. Ремиссия.
3. Неполная ремиссия.
IV. По морфологическим признакам:
1. Патогенетически-функциональный.
2. Гиперферментных.
3. Кальцификатний.
4. Обструктивный.
5. Инфильтративно-фиброзный (воспалительный).
6. Индуративные (фиброзно-склеротический).
V. По функциональным признакам:
1. С нарушением внешней секреции поджелудочной железы:
а) гиперсекреторный тип
б) гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный)
в) обтурационный тип
г) дуктулярный тип.
2. С нарушением инкреторной функции поджелудочной железы:
а) гиперинсулинизм
б) гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет).
VI. По тяжести течения:
1. Легкий.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелый.
VII. Осложнения.
1. Ранние:
а) механическая желтуха
б) портальная гипертензия (подпеченочная форма)
в) кишечные кровотечения
г) ретенционные кисты и псевдокисты.
2. Поздние:
а) стеаторея и другие признаки мальабсорбции
б) дуоденальное стеноз
в) энцефалопатия
г) анемия
д) локальная инфекция (абсцесс поджелудочной железы, парапанкреатит
реактивный плеврит и пневмонит, паранефрит)
е) артериопатии нижних конечностей
есть остеомаляция).
Клиническая картина
Чаще болеют женщины. У них хронический панкреатит, обусловлен преимущественно заболеваниями желчевыводящих путей, тогда как у мужчин - злоупотребления алкоголя.
Клиническая картина хронического панкреатита состоит из следующих признаков: болевого, диспепсического, внешнесекреторной недостаточности, эндокринных нарушений, вспыльчивой и ферментной интоксикации, проявлений сопутствующих заболеваний втором органов пищеварительной системы.
Болевой синдром отмечают в большинстве (80-90%) больных хроническим панкреатитом. Он является одним из самых ярких проявлений заболевания. Боль при хронических панкреатите может быть обусловлен растяжение капсулы поджелудочной железы вследствие повышения внутритканевого давления, раздражение листка брюшины, что укрывает передповерхню поджелудочной железы, соляропатиею, парапанкреатит и перипанкреатичним фиброзом, при которых в патологических процесс вовлекаются нервные окончания вегетативных волокон. Боль также может быть связан с наличие псевдокист достойной осложнений хронического панкреатита.
Чаще боль локализуется в левом подреберье, иррадиирует преимущественно в левую половину пояснице по типу левого напивобруча или полного обруча. Возможна также иррадиацией влево и вверх - в левую руку, ключицу, под левую лопатку, за грудину (рис. 148). Порой боль носит неопределенные разлитый характер, локализуется в глубине живота, возникает в правом подреберье или надчеревьи, иррадиирует вверх или назад, связанный со временем и качеством потребляемой пищи. Боль провоцируется жирной, Жареное, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированнымы напитками. Характер боли может быть разным - от ноющего к режущего, жгучего и др.
Больные на алкогольные панкреатит чаще испытывают боль в правом подреберье, что связано с сопутствующим гепато-, холе - цистопатиею, дуоденитом. По мере прогрессирования хронического панкреатита боль теряет связь с едой и УПОТРЕБЛЕНИЕМ алкоголя и становится постоянным.
При гиперферментному панкреатите боль, как правило, очень интенсивный, что обусловлено выраженным отеком поджелудочной железы и растяжении ее капсулы. При гипоферментному панкреатите размеры поджелудочной железы уменьшаются, снижается напряжение капсулы, что приводить к ослаблению болевого синдрома вплоть до его исчезновения.
Диспепсический синдром у больных хроническим панкреатитом чаще обусловлен рефлюксной воздействиями и проявляется стойкой тошнотой, снижением или отсутствием аппетита, рвотой, которое не приносит облегчения, отрыжкой, реже - изжогой.
Наличие признаков кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, диарея, изменение характера испражнений) больше свойственна хроническим безболевой панкреатита. Больных хроническим панкреатитом часто беспокоят запоры, что связано с диетой, бедной клетчаткой и жир, УПОТРЕБЛЕНИЕМ спазмолитиков, альмагель, препаратов висмута, ферментных препаратов, значительным повышением тонуса блуждающего нерва (при боли) и нарушением иннервации толстой кишки.
Синдром проявляется симптомами нарушения пищеварения (мальдигестии), особенно при гипоферментному панкреатите: слабостью, похудение, изменениями кожи и ее дериватов (сухость, ломкость и исчерченность ногтей), гиповитаминозом (заеды в участке уголков рта, кровоточивость десен, глоссит), обменными нарушениями (гипо - кальциемии, гипопротеинемия, гипохолестеринемия), симптомами кишечной диспепсии, уменьшением количества панкреатический сока и снижение его ферментативной активности, копрологическом признакам стеато - и креатореи (стул обильные, пенистые, с жирным блеском), фиброзом железы.
При псевдотуморозный панкреатите синдром кишечной диспепсии достаточно выражен, потому что обусловлено прекращением поступления желчи и панкреатический сока в кишки вследствие фиброзирование или гипертрофии ткани в головке поджелудочной железы, что Приводит к сжатию общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
Вследствие нарушения всасывания кальция развивается остеопороз, появляются жалобы на боль в костях.
Синдром эндокринных нарушений может проявляться двумя вариантами. На начальных стадиях хронического панкреатита, когда функциональные возможности поджелудочной железы сохранены, могут возник явления гиперинсулинизму с клинической картиной гипогликемических состояния (чувство голода, дрожь в теле, холодный пот, слабость). Эти явления могут наблюдаться на поздних стадиях, когда вследствие истощения функции выработки контринсулярных гормона глюкагона иногда развивается Относительный гиперинсулинизм.
При гипоферментному панкреатите вследствие атрофии островковых клеток и замещение их соединительной тканью часто развивается и прогрессирует" панкре - атогенний "сахарный диабет, Который протекает в отношении доброкачественно, не всегда требует назначения инсулина, редко сопровождается появлением кетоацы - дозу и сосудистых нарушений.
В уменьшение степени ферментативной обработки пищевого комка повышается риск всасывания" недорозчинених "молекул, что Приводит к развитию РАЗЛИчНЫХ проявленный аллергического синдрома, особенно у лиц, склонных к аллергическим реакциям.
Жалобы на явление желтухи, зуд кожи, потемнение мочи и обесцвечиванием кала в больных псевдотуморозный панкреатит обусловлены механической желтухой, что развивается вследствие сжатия дистальной части общего желчного протока пролиферативной тканью головки поджелудочной железы, а также развитием реактивного гепатита. Больше чем половина больных хроническим панкреатитом отмечают похудения, что Определенным образом связано с уменьшением пищевого рациона вследствие снижения аппетита и чрезмерно строгих ограничений в диете.
Часто жалобы, что их предъявляют больные, характерные для астенический синдрома. быстрая утомляемость, слабость, нарушение сна, раздражительность, фиксированность внимания на своих болезненных ощущениях. Такие жалобы, как правило, сопровождают все формы хронического панкреатита как при обострении, так и во время ремиссии. Выраженность зависит от интенсивности обострения (при болевых формах) и длительности болезни (при всех формах).
Синдром общей и ферментной интоксикации наблюдают только в больных гиперферментных панкреатит. Он проявляется общей слабостью, гипотонией, отсутствием аппетита, лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Синдром сжатия соседней органов более свойственен рака и костям поджелудочной железы, однако он может проявляться и при хронических панкреатите в случае выраженного отека органа или так называемому псевдотуморозного панкреатита, Который чаще развивается как гиперрегенераторная реакция после перенесенного костров панкреонекроза. Синдром проявляется желтухой, реже - дуоденостазом с частичной механической кишечной непроходимостью; в случае сжатия или тромбоза селезеночной вены - подпеченочная портальная гипертензия с панкреатическим асцитом и варикозными расширением вен пищевода. При раздражении диафрагменного нерва возникает икота.
Общее состояние больного хроническим панкреатитом может быть разным - от удовлетворительно до крайне тяжелого - и зависит от выраженности болевого синдрома, интоксикации, степени нарушения пищеварения.
В больных гиперферментных панкреатит во время осмоМай обнаруживают симптомы, обусловленные активизации калликреин-кининовой системы и последующим нарушением микроциркуляции: общий цианоз, цианоз боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера), цианоз кожи вокруг пупка (симптом Каллена), экхимозы вокруг пупка и на ягодицах (симптом Грюнвальда), сочетание цианоза кожи передней брюшной стенки и петехий на ягодицах (симптом Где - выса), фиолетовые пятна на лице и туловище (симптом Мондора), покраснение лица с цианотичным оттенком (симптом Гюльзова), жировой некроз подкожной клетчатки, подобный к узловатой эритемы, что обычно сопровождает жировой некроз поджелудочной железы (синдром Бальзера), симптом рубиновых капель (симптом Тушилина) - появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины, живота, что представляют собой сосудистые аневризмы и НЕ исчезают при нажатии (симптом является типичным для хронического рецидивирующего панкреатита).
При значительного отека поджелудочной железы развивается субиктеричность или иктеричность кожи и слизистых оболочек, уменьшается и меняется по мере устранения болевого синдрома. Иктеричность может быть проявлением токсического (реактивного) поражения печени. Давление Набухший поджелудочной железы на брюшное сплетения заставляет больного принять коленно-локтевое положения (способствует уменьшению давления на брюшное сплетения). При развитии дуоденостаза наблюдают "выбухание" эпигастрия (симптом Фитца).
В больных гипоферментний панкреатит чаще обнаруживают симптомы и синдромы, связанные с дефицитом массы тела, гиповитаминозом (ангулит, глоссит, сухость кожи, ломкость волос и ногтей), а также с дистрофичнообминнимы изменениями кожи в проекции поджелудочной железы: атрофия подкожной клетчатки ( симптом Гротта), пигментация кожи над участком поджелудочной железы (синдром Барельгеймера). В случае тяжелого течения гипоферментного панкреатита развивается синдром Эдельман - сочетание признаков хронического панкреатита с кахексией, фолликулярным гиперкератозом, потемнение и диффузной сероватой пигментацией кожи, параличом глазных мышц, вестибулярными расстройствами, полиневритами, изменениями психики.
Во время пальпации живота проявляют Болевые зоны и точки, характерные для хронического поражения поджелудочной железы, особенно для гиперферментных панкреатита: зона Захарьина-Геда (гиперестезия кожи на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади), зона Шоффара (болезненность в участке, ограниченном срединной линией тела, линией, проведенной от пупка справа вверх под углом 45 и горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка, зона Губергриц-Скульского (симметричная зоне Шоффара слева), симптом Кача (кожная гиперестезия в зонах иннервации 8-го грудного сегмента слева), точка Мейо - Робсона (боль при нажатии в левом реберно-позвоночном углу), симптом Мюсси слева (боль при нажатии между ножками грудино-ключично-сосцевидного мышцы в месте прикрепления к медиально края грудины слева), симптом Ниднера (при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье через давление на нее увеличенной поджелудочной железы), симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты, что свидетельствует о значительного увеличении поджелудочной железы, которая "прикрывает" аорту), симптом Чухриенко (боль в ответ на толчкообразные движения снизу вверх кистью, что поставленная поперек живота ниже пупка), симптом Рис - ле-Ги (болезненность слева ниже левой реберной дуги вдоль внешнего края прямой мышцы живота), положительный симптом натяжения рябь (в положении больного лежа на левом боку врач прижимает рукой переднюю брюшную стенку , а при резком отводе руки брыжейка натягивается, что сопровождается значительным усилением боли), симптом хвоста (в случае локализации воспалительного процесса в хвосте поджелудочной железы постукивании сзади вдоль длинной оси железы сопровождается усилением боли).
По выраженности клинических проявлений выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита.
Легкий ход хронического панкреатита характеризуется редкими и непродолжительным обострениями с умеренно выраженным болевым синдромом (1-2 раза в год), которые быстро устраняются; вне обострения самочувствие больных удовлетворительное, уменьшение массы тела имеется, функция поджелудочной железы не нарушен, копрологическое анализ без изменений.
При течения средней степени тяжести обострения заболевания наблюдают 3-4 раза в год, они сопровождаются типичным длительным болевым синдромом с слизистой гиперферментемия, умеренным снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и похуданием, при исследовании кала проявляют стеато-, креатив - и амилорею.
Для тяжелого течения хронического панкреатита характерны частые и длительные обострения с выраженным болевым и диспептическим синдромами," панкреатита - патогенными "поносами, сныжением массы тела вплоть до прогрессивно истощения, резким нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и развитием осложнений (сахарный диабет, псевдокисты и кисты поджелудочной железы, обтурация общего желчного протока, частичное сжатия двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, пери - панкреатит).
Осложнения хронического панкреатита. Кистоподибни изменения поджелудочной железы определяются в 10-15% больных хроническим панкреатитом. Мелкие (диаметром до 15 мм) псевдокисты в отличие от настоящих костей не выстланы эпителием и Имеют соединение с проливом железы. Часто они образуются в результате расширение протоков через препятствия и автолиз ткани поджелудочной железы после обострения воспалительного процесса, реже - в больных гиперферментний панкреатит. Наличие псевдокист предоставляет определенное своеобразие течения хронического панкреатита. Достаточно характерным является боль, которая усиливается после еды и часто сопровождается рвотой. Интенсивность боли зависит от размера псевдокисты и ее локализации. Иногда псевдокисты можно прощупом. Амилазные тест положительный почти у 90% больных, при этом гиперамилазурию обнаруживают в 2 раза чаще, чем гиперамилаземия. Заподозрить развитие псевдокист можно, если при хронических рецидиве панкреатите появляются симптомы нарушения билиарной проходимости, стеноза привратника, проходимости кишечника и портальной гипертензии. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии оказывают умеренное диффузное или локальное увеличение поджелудочной железы. Рядом с жидкостными образованиями случаются включения высокой плотности вплоть до обызвествления, нередко наблюдается расширение протоков.
Повышение температуры тела с ознобом, появление резкой боли, напряжение брюшной стенки наблюдают в случае инфицирования псевдокисты. Возможен также кровоизлияние в брюшную полость или в полость кисты. В последнем случае кровь через пролив поджелудочной железы может попадать в кишок, что ведет к формированию дегтеобразный кала.
Кроме развития псевдокисты кровотечение при хронических панкреатите может возникнуть также вследствие таких причин:
а) сжатие увеличенной поджелудочной железой воротной и селезеночной вен, которое вызывает Варикозное расширение вен пищевода и желудка
б) эрозии и изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта, Которые возникают при обострениях хронического рецидивирующего панкреатита на фоне нарушения свертывающей системы крови, сопровождаются кровоточивостью.
Появление жидкости (асцит) в брюшной полости при хронических панкреатите может быть обусловлено сжатием воротной вены увеличенной поджелудочной железой или псевдокисты, разрывом псевдокисты с действием на брюшину панкреатический ферментов (встречается редко).
В случае выраженного обострения хронического рецидивирующего панкреатита может развиться плеврит, чаще левосторонней, реже - двусторонняя. Высокая концентрация амилазы в плевральной жидкости позволяет подтвердить "панкреатическую" природу плеврита.
кальцификация поджелудочной железы возникает чаще всего в случае длительно течения алкогольного панкреатита. Она отягощает течение хронического панкреатита и, как правило, сопровождается выраженной стеатореей и сахарным диабетом. Диагноз устанавливают на основании данных ультразвукового исследования, компьютерной томографии.
Хронический панкреатит при обострениях может осложняться обструкции общего желчного протока вследствие отека тканей, Которые ее окружают, псевдокисты, расположенной в головке железы и развития в Этой области фиброзно процесса. В последних двух случаях может развиться вторичный билиар - ной склероз печени.
гипертензии в системе протоков поджелудочной железы и желчных протоков, нарушение местного и общего лимфо - и кровообращение, разрушительное действие ферментов приводят к АКТИВИЗАЦИИ микрофлоры, прежде всего условно-патогенной, и, как следствие, к развитию инфекционных осложнений (гнойный холангит, воспалительный инфильтрат, сепсис, перитонит, некроз жировой костного мозга, некроз подкожножировой клетчатки, абсцесс костей).
В случае тяжелого течения хронического панкреатита вследствие распространенного повреждения ткани поджелудочной железы развивается ее инкреторный недостаточность, что клинически проявляется вторичным сахарным диабетом, Который протекает легче, чем первичный (эссенциальный).
Появление вторичного сахарного диабета зависит от фазы основного заболевания - содержание глюкозы в крови возрастает во время обострения и снижается (иногда до нормы) во время ремиссии. Для ВЫяВЛЕНИя скрытой инкреторной недостаточности поджелудочной железы целесообразно использовать тест определения толерантности к глюкозе. В больных хроническим панкреатитом недостаточность инсулина сопровождается низким уровнем глюкагона в крови, что связано с одновременными уменьшением количества как г-, так и а-клеток островков поджелудочной железы (островков Лянгерганса). Это обстоятельство нужно учитывать при лечении больных хроническим панкреатитом, потому что при снижении глюкаго - нового механизма уже небольшие дозы инсулина могут вызвать у гипогликемию и даже кому. Развитие вторичного сахарного диабета чаще диагностируют в больных хроническим кальцификувальний панкреатит.
возникновения кровотечения в брюшную полость возможно по следующим причинам:
а) разрыв геморрагической кисты с развитием внутрибрюшному кровотечения
б) эрозивный гастрит
в) синдром Мэллори - Вейсса
г) разрыв нормальной по размерам или увеличенной селезенки через затруднения венозного оттока и ее полнокровие
д) разрыв варикозно-расширенных вен вследствие тромбоза селезеночной вены при воспалении хвоста поджелудочной железы.
Возникновение дуоденальной язвы в больных хроническим панкреатитом связано с уменьшением выработки поджелудочной железой гидрокарбонатов, что продлевает действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и способствует развитию язвенного дефекта. В то же время именно язва двенадцатиперстной кишки нередко Приводит к развитию хронического панкреатита. Это обусловлено тем, что головка поджелудочной железы плотно прилегает к петли двенадцатиперстной кишки, составляя единый анатомический комплекс, и переход язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки на ткань поджелудочной железы может привести к активизации протеолитических и липолитических ферментов внутри ацинарной панкреатической ткани с последующим развитием хронического панкреатита.
Осложнения хронического панкреатита, которое развивается преимущественно при рецидивирующей форме, очевидно, вследствие самоактивации панкреатический ферментов в случае рецидива заболевания. При этом возникает деструкция паренхимы железы с образованием воспалительного панкреатический инфильтрата и привлечением парапанкреатической клетчатки. Чаще инфильтрат рассасывается в течение 6-8 нед. В Некоторых случаях при неблагоприятных течении заболевания городе инфильтрата образуются псевдокисты поджелудочной железы. Возможно развитие парапанкреатита и в больных хроническим панкреатитом, Который развился после травмы поджелудочной железы.
Развитие абсцесса поджелудочной железы с хроническим течением чаще всего связан с инфицирования псевдокист.
Диагностика
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в больных с хроническим панкреатитом обнаруживает кальцификаты в проекции поджелудочной железы. При контрастировании бариевой смесью желудка и двенадцатиперстной кишки могут определяться симптомы увеличения головки поджелудочной железы - "развернутость" кольца двенадцатиперстной кишки, симптом Фрост - берга (в условиях гипотонии проявляют деформации вогнутым контура нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в виде перевернутой цифры "С", которая образуется в результате вовлечения папиллярной и препапилярнои части двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы при хронических панкреатите, опухоли поджелудочной железы), рефлюкс бариевой взвеси в главную пролив поджелудочной железы и др.
косвенным признаками хронического панкреатита при рентгенодослидження желудка и двенадцатиперстной кишки являются:
1) выбухание задней стенки желудка, что свидетельствует об увеличении размеров поджелудочной железы
2) дискинезия двенадцатиперстной кишки, болезненность при проведении дуоде - носкопа в заампульну часть двенадцатиперстной кишки
3) варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка при отсутствии у больного цирроза печени, что может указывать на подпеченочных гипертензией за счет сжатия воротной вены измененной поджелудочной железой.
холецистография и холедохография дают возможность выявить наличие желчных камней в желчном пузыре, общем желчном протоке, функциональное состояние желчного пузыря, воспалительные и структурные изменения в нем и желчных путях. При рентгенологическом исследовании поджелудочной железы можно обнаружить увеличение ее размеров. Ультразвуковое исследование позволяет детализировать Указанные изменения со стороны желчных путей и поджелудочной железы, а эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - проходимости желчных путей и протоков поджелудочной железы, их деформация (сужение, расширения и т.д.), а также место конкремента. Следует помнить о возможности совмещенному воспалительного поражения желчных путей, протоков поджелудочной железы и образование камней в них.
фиброгастродуоденоскопии позволяет выявить язвы (особое значение Имеют язвы на задней стенке желудка), гастродуоденальные эрозии, папиллит, симптом манной крупы.
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обнаруживает характерные для хронического панкреатита изменения протока поджелудочной железы: дежурство расширений и сужений, неравенство стенок, изменения боковых ответвлений, нарушение эвакуации контраста, наличие в проливах кальцинатов и белковых" пробок ".
С помощью ЭРХПГ обструктивный хронический панкреатит можно отдать - ференциюваты вот кальцификувального: при обструктивном панкреатите расширение главной протоки поджелудочной железы происходит вследствие разрастания соединительной ткани и его сжатия, при этом камне и кальций - фикаты в поджелудочной железе в отличие от кальцификувального панкреатита не оказываются. Следует помнить, что ЭРХПГ может ВЫЗВАТЬ ряд побочных эффектов, из которых Самым опасным является развитие приступа острого панкреатита вследствие введение йодосодержащих контрастных веществ. Поэтому перед проведением этого исследования следует выяснить у пациента наличие в анамнезе аллергических реакций на различные химические вещества, особенно йодосодержащие.
Селективная ангиография дает возможность исследовать особенности сосудистого русла в больных хроническим панкреатитом: усиление или обеднения сосудистого рисунка (в зависимости от клинической формы заболевания), чередование участков сужение и расширение кровеносных сосудов, неровные, нередко изменены артерии и вены, увеличение или уменьшение части или всей поджелудочной железы.
Применение селективной ангиографии, как и ЭРПХГ, для диагностики хронического панкреатита имеет определенные ограничения; кроме того, эти методы не всегда дают возможность дифференцировать хронический панкреатит, рак поджелудочной железы.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы обнаруживает различные изменения ее в зависимости от формы и фазы хронического панкреатита, при этом чувствительность метода достигает 70-80%, специфичность его 80-90%.
У больных хроническим панкреатитом выявляют увеличение (при отеках) или уменьшение (на поздних стадиях) поджелудочной железы, (чаще тотальное или одного из ее отделов), в случае слабого или умеренного отека - подчеркнутостью контуров, а за распространение инфильтрациы на парапанкреатические клетчатку контуры становятся размытымы; эхогенность поджелудочной железы неравномерно снижается; структура, как правило, неоднородно, возможно формирования кист (рис. 149); нередко отмечают неравномерной расширение главной протоки поджелудочной железы. Дополнительными ультразвуковымы признакам воспалительного процесса в поджелудочной железе есть: сжатие воротной и селезеночной вен, свободная жидкость в брюшной полости, расширение общего желчного протока, спленомегалия, увеличение пидшлунковозалозових лимфатических узлов. Наличие жидкости в брюшной полости может свидетельствовать не только о панкреатический асцит, но и в перитонит. Ультразвуковое исследование позволяет также выявить абсцессы поджелудочной железы, сальника, брюшной полости, по - забрюшинные флегмоны. Фиброзные изменения свойственны хроническим рецидиве панкреатита, проявляются гиперэхогенными структурами (рис. 150). Могут также проявляться кальцинаты в проливах и кальцификаты в ткани поджелудочной железы. В поздних стадиях хронического панкреатита размеры поджелудочной железы уменьшаются, эхогенность резко повышается, структура становится однородной.
Критерии патологических изменений протока поджелудочной железы при хронических панкреатите:
1) расширение главной протоки поджелудочной железы более 3 мм (признак протонного гипертензии)
2) извилистые протоковый ход
3) внутрипротоковые эхогенные образования с акустическими тенями и без них (камни, кальцинаты стенки, белковые преципитаты)
4) гиперехогенна (фиброзно изменена) стенка пролива
5) расширение ее боковых ветвей (перидуктальным фиброз паренхимы).
Значительно больше информации при хронических панкреатите можно Получить с помощью эндоскопического ультразвукового исследования, при котором сканирование производится не из-за брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, что приближает датчик к поджелудочной железы. Метод является дополнением к классическому ультразвукового исследования и дает, в частности, возможность выявить ранние изменения паренхимы и протока поджелудочной железы и детализировать ее изменения, обнаруженные другими методами.
Компьютерная томография (цап. 151) позволяет с большой точностью определять увеличение и деформация поджелудочной железы, выявле мелкие кальцинаты и псевдокисты, даже незначительное расширение протока поджелудочной железы, а также графически измерять плотность ткани железы в разных отделах и дифференцировать хронический панкреатит от рака поджелудочной железы.
Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы в больных хроническим панкреатитом выявляет уменьшение или увеличение размеров (в зависимости от клинической формы болезни), а также диффузное неравномерное накопления радиофармпре - парата (метионин, Меченый 75 Se).
Лабораторные методы исследования
В общем анализе крови больных с обострением хронического панкреатита отмечают лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличение СОЭ; в случае гипоферментного панкреатита - гипохромная анемия, редко - лейкопения, а при наличии аллергического синдрома - эозинофилия.
Общий анализ мочи в больных хронический панкреатит в фазе обострения обнаруживает повышение содержания а-амилазы, в случае склерозирующей формы с нарушением внешнесекреторной функции - ее снижение, при псевдотуморному (желтушный) хронических панкреатите определяют наличие билирубина (прямого) и отсутствие уробилина.
Биохимическое исследование крови, при обострениях хронического панкреатита, особенно гиперферментного, отмечают повышение уровня а-амилазы, липазы, трипсина, а 2 - и в-глобулинов, сиалових кислот, серомукоид, при желтушной форме - увеличение содержания прямого билирубина и при склерозирующей форме с нарушением инкреторной функции поджелудочной железы - увеличение уровня глюкозы, а в случае длительно течения - снижение уровня альбуминов.
Для диагностики хронического панкреатита используют такие Иммунологические методы:
1) определение содержания нормальных и измененных антигенов ткани, отдельных составляющих компонентов поджелудочной железы в крови и биологических жидкостях
2) определение количества антител или сенсибилизированных лимфоцитов против антигенов поджелудочной железы или ее отдельных компонентов, комплексов антиген-антитело как показателей иммунного ответа
3) определение показателей, характеризующих состояние клеточного и гуморального иммунитета, степени реактивности иммунной системы.
Для изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводят:
1) исследование панкреатический сока на содержимое панкреатический ферментов и бикарбонатов до и после введения в двенадцатиперстную кишку 30 мл 0,5% раствора соляной кислоты через каждые 10 мин (всего 6 порций) в норме после введения соляной кислоты в первых двух порции сока снижается концентрация фермента, с С-4-й порции повышается, в 6-й порции достигает исходного уровня или несколько превышает его; в больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью выраженное снижение уровня ферментов и бикарбонатной активности определяется во всех порции. Вследствие воспалительного отека железы и развития гипоксии в крови повышается содержание ферментов гликолиза - лактатдегидрогеназы и глюкофосфатизомеразы
2) прозериновий тест: определение содержимого а-амилазы в моче до введения подкожно 1 мл 0,06% раствора прозерина и через каждые 30 мин в течение 2 ч после введения, что в норме приводить к повышению уровня а-амилаза мочи в 1,6-1,8 раза и возвращения его к исходно через 2 ч, при хронических панкреатите легкой и средней тяжести течения выходной уровень а-амилазы в норме или почти в норме, через 2 ч после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч до нормы не возвращается; в случае обострение рецидивной формы хронического панкреатита Исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч до нормы не возвращается, а при склеротической форме хронического панкреатита выходной уровень а-амилазы ниже нормы и после стимуляции НЕ повышается
3) секретин-панкреатозиминовий тест: в начальной стадии хронического панкреатита после внутривенной стимуляции поджелудочной железы одновременно секретином и панкреатозимином отмечается повышение показателей (объем панкреатический сока, дебит бикарбонатов и панкреатический ферментов - гиперсекреторный тип), в дальнейшем - снижение (гипосекреторный тип )
4) копрологическое исследования: в случае выраженной внешнесекреторной недостаточности кал мазеобразной консистенции с наличие непереваренной клетчатки, определяется креаторея, стеаторея, амилорея; золотым стандартом диагностики хронического панкреатита является снижение в кали содержимого эластазы-1 (ниже 200 мкВ 1 г свидетельствует о выраженной недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы).
Принципиально новым и высокочувствительным методом является изучение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы 13 С-триглицеридний дыхательные тест, Который определяет активность именно панкреатической липазы в просвете кишки и позволяет отграниче панкреатическую стеаторею от кишечной.
Высокочувствительнымы дыхательнымы тестами, Которые позволяют Диагностировать нарушения протеолитической и амилолитической функции поджелудочной железы в больных хроническим панкреатитом, являются, соответственно, тест с 13 С-яичным белком (протеин) и 13 С-кукурузно-крахмальный (амилазные) тосты (В. Передерий, С.М. Ткач, 2001).
Другие методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы в больных хроническим панкреатитом (тест Лунда и ПАБК-тест) менее информативны, особенно на начальных стадиях заболевания.
Тест Лунда базируется на определении панкреатический ферментов в дуоденальном содержимого после перорального употребления жидкой смеси из сухого молока, сахара и растительного масла или 50 мл 33% раствора магния сульфата.
ПАБК-тест заключается в исследовании в моче уровня парааминобензойной кислоты, которая расщепляется в тонкой кишке химотрипсином и выводится с мочой.
Исследования инкреторной функции поджелудочной железы в больных хроническим панкреатитом проводят с помощью теста толерантности к глюкозе (толерантность снижение при длительном течении хронического панкреатита, особенно при наличии склерозирующей варианта).
Диагноз РАЗЛИчНЫХ клинических вариантов течения хронического панкреатита базируется на таких признаках.
Латентная (безболевая форма):
• боль отсутствует или слабо выраженный, провоцируется потреблением жирной пищи
• периодическая тошнота, отрыжка съеденными едой, снижение аппетита
• иногда поносы или кашицеобразный кал
• нарушение внешнесекреторной ли инкреторной функции поджелудочной железы
• уменьшение массы тела
• стеаторея, креаторея, амилорея.
Хроническая рецидивная (болевая) форма:
• интенсивная боль опоясывающего характера с преимущественное локализацией в эпигастрии, правом подреберье
• во время обострения - рвота
• увеличение и отек поджелудочной железы
• повышение уровня а-амилазы в крови и моче.
Хронический панкреатит с последующим болевым синдромом:
• постоянная боль в верхней половине живота, что иррадиирует в спину
• снижение аппетита
• похудения
• неустойчивые опорожнения
• метеоризм.
псевдоопухолевая (желтушная) форма:
• желтуха
• кожный зуд
• боль в эпигастрии, больше дело
• увеличение головки поджелудочной железы
• диспепсические расстройства
• потемнишання мочи
• обесцвеченный кал
• значительное уменьшение массы тела.
склерозивна форма хронического панкреатита.
• боль в верхней половине живота, что усиливается после еды
• плохой аппетит
• тошнота
• поносы
• похудения
• выраженное нарушение внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы
• выраженное уплотнения и уменьшение размеров поджелудочной железы.
Дифференциальная диагностика
Достаточно сложным из-за сходство клинической симптоматики является разграничение псевдоопухолевая формы хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, Который Занимает четвертое место по частоте поражений органов системы пищеварения, особенно если Принимать во внимание мнение о том , что хронический панкреатит является фоновым заболеванием рака поджелудочной железы. Однако в больных раком поджелудочной железы боль на фоне резко пониженного аппетита часто зависит от потребления пищи и уменьшается Лишь после введения наркотических средств. В больных раком головки поджелудочной железы развивается механическая желтуха, что сопровождается выраженным зудом, обесцвечиванием кала и потемнишанням мочи вследствие появления в крови прямого билирубина. В случае рака тела и хвоста развиваются тромбозы и эмболии, что НЕ свойственно хронического панкреатита.
В больных раком поджелудочной железы могут развиваться рецидивные желудоч - но-кишечные кровотечения, при этом от первых доклинических проявлений болезни в появления желтухи проходит не более 4-6 мес на фоне истощения больного, которое быстро прогрессирует. В многих больных РПЖ наблюдают нервно - эмоциональные расстройства, бессонница, беспокойство, возбуждение, страх смерти, суицидные намерения. В случае локализации опухоли в головке поджелудочной железы пальпируется увеличен желчный пузырь (симптом Курвуазье), тогда как рак хвоста поджелудочной железы Приводит к развитию спленомегалии и асцита. Резкое усиление боли может свидетельствовать о прорастания опухоли в забрюшинные нервные сплетения. Решающее значение в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы Имеют инструментальные исследования (узи, компьютерная томография, ЭРПХГ, выявление опухолевых маркеров).
При дифференциальной диагностике с язвенной болезнью следует учитывать характер болевого синдрома (выраженность, периодичность, связь с потреблением пищи). В случае пенетрации язвы в поджелудочную железу боль становится постоянным и интенсивным, иррадиирует в спину и ПОяСНИчНУЮ область. Для язвенной болезни типичным является рвота, что приносит облегчение, при этом период тошноты перед рвотой короткий. При хронических панкреатите тошнота долгая, долгая, а рвота НЕ приносит облегчения. Больные язвенной болезнью чаще жалуются на запоры, тогда как для хронического панкреатита характерны частые стул. Заболевания отличаются также болевым зонам: при язвенной болезни - болезненность и резистентность в пилоролуоденальний зоне, тогда как для хронического панкреатита характерные болезненность в зонах Шоффара, Губергриц-Скульского и др.
При дифференциации с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей большое значение Имеют анамнестические данные. В случае холецистита, желчекаменной болезни, дискинезии желчных путей боль чаще локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку и правое плечо, тогда как при хронических панкреатите чаще отмечают боль в подложечной области или левом подреберье и носит Опоясывающий характер. Диагностическое значение Имеют результаты дуоденального зондирования и рентгенологического исследования. При холецистите в дуоденальном содержимого выявляют большое количество элементов воспаления (слизь, лейкоциты, клетки спущенного эпителия, кристаллы холестерина, кальция билирубината). Желчь порции В может отсутствовать из-за склеродермии - вания желчного пузыря вследствие хронического воспаления. В больных хроническим панкреатитом при зондировании обнаруживают значимые сдвиги в содержании панкреатический ферментов и показателей бикарбонатной щелочности.
Для хронического гастрита характерные нерезкий болевой синдром в эпигастрии, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога, отрыжка), неприятный вкус во рту, нарушение желудочной секреции. Диагноз хронического гастрита устанавливают на основании эндоскопического исследования с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием биоптата, определение способности желудка продуцировать кислоту.
Болезни кишечника, в том числе хронический энтероколит с преимущественным поражением тонкой кишки, трудно отделить от хронического латентного (безболевыеного) панкреатита, потому что они также проявляются устойчивыми поносами, истощением, вторичным гиповитаминозом. Но специфический анамнез, чувствительность, реже - выраженная болезненность в околопупочной зоне при пальпации, урчание свидетельствуют о поражении тонкой кишки. Дополнительно определяют концентрацию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, проводят Рентгенологическое, а в случае необходимости - и Эндоскопическое исследование кишечника, особенно если патологического процесс локализуется в толстой кишке.
Лечебная программа больных хроническим панкреатитом предусматривает:
• устранение этиологических и таких, Которые провоцируют обострение факторов
• устранение (купирование) болевого синдрома
• подавление секреции и активности панкреатический ферментов поджелудочной железы, особенно в случае гиперферментного панкреатита
• проведение антибактериальное противовоспалительно лечения
• снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы
• борьбу с интоксикацией, обезвоживанием, электролитными нарушениями, сосудистой недостаточностью
• коррекцию внешне - и внутрисекреторной функции поджелудочной железы
• стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе
• профилактику возможных осложнений
• лечение сопутствующих расстройств со стороны второй органов и систем
• профилактику и социальную реабилитацию.
Реализацию Этой программы осуществляют путем соблюдения рекомендаций рационального питания, ведение здорового образа жизни, назначение медикаментозных средств и физических факторов, а в случае необходимости - применение хирургических методов лечения.
Лечебное питание должно создавать щадящий режим для поджелудочной железы, уменьшая высвобождение природных стимуляторов панкреатической секреции - соляной кислоты, пепсина, секретина, панкреатозимину и других.
при обострениях хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом, высокой ферментемии и амилазуриею рекомендуют голод в течение 1 - Из дней и употребление 1-1,5 л в сутки минеральной воды (боржоми, Смирновская, славянская, Поляна Квасова и др.) комнатной температуры (20-22 С), напару шиповника, несильно заваренного чая.
истощенным больным со второго дня голодания целесообразно вводит внутривенно капельно раствор аминокислот - аминозол или альвезин по 500 мл со скоростью 20 капель на 1 мин, гидролизаты белков (Аминол по 500 мл внутривенно капельно 1 раз в три дня, на курс - 3 -4 вливания), жировую эмульсии (липофундин, интралипид) с последующим переходом на энтеральное питание.
Основой лечебного питания при хронических панкреатите есть стол № 5п в двух вариантах.
I вариант стола № 5п назначают на 5-7 дней после двух дней голодания (в случае его применения) или сразу с первого дня обострение хронического панкреатита, когда обострение не очень выражено и нет необходимости применять голод. Этот диетическими режим механически и химически щадящим, имеет невысокую энергетическую ценность (1800-2200 ккал) и содержит 10-20 г белков, 40 - 60 г жиров, 200-250 г углеводов, 6-8 г поваренной соли. Разрешаются: слизистые крупяные супы, овощные супы-пюре, мясо и нежирная рыба в виде котлет, кнелей, белковый омлет, свежий кальцинированный творог, гарниры из протертых каш, белый и черный хлеб, галеты. Не рекомендуются: Сырые овощи, фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку, вызывают вздутия кишечника (горох, фасоль и др.), содержащие экстрактивные вещества, Которые стимулируют желудочную, панкреатическую и желчную секреции: мясные, рыбный, грибные и овощные навары, бульоны, кофе , какао, кислые Фруктовые и овощные соки, газированные напитки, квас. Резко ограничиваются жиры и углеводы при достаточном количестве белков (из них 1/3 животного происхождения). Потреблять пищу принадлежит малым порциями 5-6 раз в день.
II вариант стола № 5п меньше щадящим, физиологически полноценной и назначается в фазе ремиссии. Эта диета, обогащенная белками (110-120 г, в том числе животного происхождения) с некоторым ограничением жиров (80 г) и углеводов (300 - 350 г, прежде всего за счет легкоусвояемых - мед, сахар, варенье, конфеты) и включает такие же продукты и блюда, как и вариант, но обработка менее щадящее; общая энергетическая ценность - 2500-2800 ккал за 5-6 потребления пищи.
Больным хроническим панкреатитом запрещают употреблять алкоголь, жирную и острую пищу, консервы, газированные напитки, кислые сорта яблок и кислые фруктовые соки.
В период обострения хронического панкреатита больные нуждаются в стационарное лечении с ежедневным в течение 1-й недели контролем гемодинамических параметров, водного баланса, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-основного состояния.
Для устранения болевого синдрома употребляют спазмолитики, Которые ликвидируют спазм мышцы - замыкателя печеночно-поджелудочной ампулы, восстанавливают оттока панкреатический сока, уменьшают внутренне - органный давление:
• периферийные М-холинолитики (атропина сульфат или метацин по 1 мл 0,1% раствора подкожно 2-3 раза в день, платифиллина гидротартрат по 1 мл 0,2% раствора подкожно 2-3 раза в день, гастроцепин по 2 мл 0,5% раствора 2 раза в день или в таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день, бускопан по 10 мг в таблетках 3 раза в день)
• миотропни спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% раствора внутримышечно 2-3 раза в день, но-шпа по 2 мл 2% раствора 2-3 раза в день, мебеверина по 200 мг 2-3 раза в день, дротаверина гидрохлорид по 2 мл 2% раствора 2-3 раза в день)
• ферментные препараты: креон 10000 (по 1-2 капсулы) или креон 25000 ЕД (по 1 капсуле перед едой), панцитрат (по 1-2 капсулы перед едой)
• при выраженном болевом синдроме назначают ненаркотические анальгетики (баралгин по 5 мл внутримышечно 2-3 раза в день, трамадол по 2 мл внутримышечно и т.п.)
• антигистаминные препараты (димедрол по 1 мл 1% раствора подкожно, внутримышечно по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день; супрастин по 1 мл 2% раствора внутримышечно, по 0,025 г в таблетках 2-3 раза в день; фенкарол по 0,025 г в таблетках 3 раза в день; диазолин по 0,05 г в таблетках 3 раза в день)
• новокаинамид внутривенно капельно по 100 мл 0,2% раствора
• для устранения очень выраженного болевого синдрома употребляют наркотические анальгетики (промедол по 1 мл 1-2% раствора подкожно, фентанил по 1-2 мл 0,005% раствора с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида).
С целью торможения секреторной функции поджелудочной железы в случае выраженного обострения гиперферментных хронического панкреатита назначают:
• в первые 1-3 дня обострение хронического панкреатита голод и применение щелочных растворов каждые 2 ч (см. выше)
• откачивания через зонд желудочного содержимого, что исключает попадание соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку
• холод на участок эпигастрии
• периферические М-холинолитики (см. выше)
• антациды (альмагель и альмагель А, фосфалюгель, маалокс, контрацид) по 10-15 мл 3 раза в день через 1 ч после еды и перед сном
• антисекреторный препараты: блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов (ра - нитидин, фамотидин, Низатидин) ИНН (омепразол, пентопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) - см." Язвенная болезнь " .
Для подавления активности панкреатический ферментов назначают:
• ингибиторы трипсина (трасилол во флаконах по 30 000 ЕД, контрикал во флаконах по 30 000 ЕД, гордокс в ампулах по 100 000 ЕД вводят вн?? Тривенно капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида)
• аминокапроновой кислоты по 200 мл 5% раствора внутривенно капельно
• (и-1-блокаторы (анаприлин, обзидан) по 10-20 мг 4 раза в день (особенно эффективны в сочетании с блокаторами Н 2 -гистаминовых рецепторов)
• даларгин (синтетический опиоидный пептид из группы энкефалинов) по 1 мл внутримышечно 2 раза в день ((3-блокаторы и даларгин особенно целесообразные в случае сочетания хронического панкреатита и ИБС)
• кальцитонин (миокальцикс) по 5 МЕ на 1 кг массы тела внутримышечно 2 раза в день.
Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы, путем устранения их дискинезии, что способствует оттока панкреатический секрет и таким образом уменьшает выраженность болевого синдрома и проникновения протеолитических и липолитических ферментов панкреатический сока в паренхиму поджелудочной железы, кроме холинолитиков и миолитикив (см. выше ) назначают:
• прокинетики (церукал, мотилиум, координакс) по 10 мг 3-4 раза в день перед едой
• сульпирид (эглонил) по 100 мг внутримышечно.
при спазме мышцы - замыкателя печеночно-поджелудочной ампулы применяют препараты немедленного действия (валидол, нитроглицерин, еринит, сустак, нитронг), которые снимают спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки и сосудов поджелудочной железы, а также спазмолитические и холинолитические препараты (гастроцепин, бускопан, дуспаталин, но-шпа, платифиллина гидротартрат, папаверина гидрохлорид) в общепринятых дозах.
при обострениях хронического панкреатита, Который перебегает с повышением температуры тела, выраженной интоксикацией, лабораторным признаками воспаления (увеличение СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным смещением, повышенное содержание в сыворотках крови сиалових кислот, наличие С-реактивного протеина и др.), а также для профилактики септических осложнений назначают антибиотики
• полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, амоксициллин, амо - ксиклав, особенно при гипеферментних панкреатитах, 0,5 г каждые 4-6 ч внутрь или внутримышечно)
• цефалоспорины (кефзол по 0,5-1 г каждые 8 ч, клафоран по 1 г 2 раза в день)
• абактал по 0,8 г в день внутрь
• азитромицин per os (в 1-й день - 0,5 г, с 2-го по 5-й - 0,25 г в день)
• метронидазол per os (по 1,5 г в день).
Для торможения эндокринной секреции поджелудочной железы, уменьшение внутрипротокового давления, устранение интенсивного и устойчиво абдоминального болевого синдрома назначают также аналог соматостатина - Санд - статин, Который подавляет высвобождение нейроальбумин и секретина. Препарат вводят подкожно по 200-1000 мкг 2 раза в день в течение 1-3 мес (в зависимости от клинического эффекта).
Для коррекции иммунологических дисбаланса, Который развивается в случае частых рецидивов хронического панкреатита и проявляется снижением функции Т-лимфоцитов, аутоиммунными реакциями в поджелудочной железе, что способствует хронизации воспалительного процесса в ней, применяются иммуномодуляторы:
• натрия нуклеат по 0,25 per os 4 раза в день в течение 20 дней
• тималин по 5 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней
• Т-активин по 1 мл 0,01% раствора подкожно на ночь в течение 5-7 дней
• вилозен по 20 мг интраназально 3 раза в день в течение 2-3 нед.
Для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием применяют внутривенной капельное вливания 5% раствора глюкозы, раствор Рингера, изотонического раствора натрия хлорида, гемодез, гемодез-Н. Количество жидкости для внутривенного введения сависит от степени дегидратации, уровня венозного и артериального давления, величины диуреза, возраста больного, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и может составлять 2-4 л в день.
Для уменьшения интоксикационному синдрома употребляют также гемосорбцию и плазмаферез.
В случае тяжелого течения хронического панкреатита с развитием значительных электролитных нарушений (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокаль - циемия) употребляют солевые растворы (дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль). Если у больного выраженная гипокалиемия, к солевых растворов можно добавить 40-50 мл 4% раствора калия хлорида, при гипокальциемии - 10 - 20 мл 10% раствора натрия хлорида. Объем солевых растворов в зависимости от выраженности электролитных нарушений может достигать от 1 до 2-3 л в сутки.
Меры борьбы с обезвоживанием и электролитными нарушениями одновременно способствуют ликвидации сосудистой недостаточности.
В случае стойкой артериальной гипертензии целесообразно вводит внутривенно капельно: полиглюкин (400 мл в день) для содержания жидкости в кровяном русле; глюкин или подобные препараты (реоглюкин, рондекс, реомакро - Кодекс) по 400-600 мл в день, Которые наряду с повышением артериального давления уменьшают агрессию тромбоцитов, Значительно улучшают микроциркуляцию.
Если внешнесекреторная функция поджелудочной железы снижена, но сохранена, можно назначать стимулирующую терапию:
• секретин или панкреозимин по 1-1,5 ЕД на 1 кг массы тела
• холецистокинин-октапептид - по 50-100 мкг интраназально
• эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (ингибирует активность фосфодиэстеразы и повышает уровень цАМФ в панкреоцитах, что стимулирует синтез панкреатический ферментов)
• кальция глюконат по 10 мл 10% раствора внутривенно (стимулирует синтез панкреатический ферментов и секрецию инсулина).
Больным гипоферментний хронический панкреатит, особенно с уменьшенной массой тела, показаны препараты, Которые стимулируют синтез панкреатический протеаз и репаративные процессы в поджелудочной железе:
• пентоксил по 0,4 г внутрь 3 раза в день в течение 4-6 нед
• метилурацил по 1 г внутрь 3 раза в день в течение 4-6 нед
• анаболические стероиды (ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед., 2-4 инъекции; нерабол внутрь по 0,005 г 3 раза в день в течение 4-6 нед)
• калия оротат внутрь по 0,5-1 г 3 раза в день за 1 ч до еды или через 4 ч после еды
• рибоксин по 0,2-0,4 г 3 раза в день перорально в течение 1 мес.
Повышение внешнесекреторной активности поджелудочной железы можно достичь путем стимуляции желудочной секреции (плантаглюцид, ацидин-пепсин, пепсидил в обыденных дозах), особенно в случае вторичного (гастрогенном) панкреатита в больных гипо - и Анацидный гастрит.
Желчный кислоты также стимулируют внешнесекреторной функцию поджелудочной железы, однако назначение жовчовмисних препаратов возможно только при условии отсутствия конкрементов в желчном пузыре и только вне обострения хронического панкреатита.
В случае Значительно сниженной внешнесекреторной функции поджелудочной железы, особенно при явлениях мальабсорбции и стеатореи, назначают заместительную терапию препаратами, Которые содержат ферменты поджелудочной железы (табл. 71).
Препараты, Которые употребляют для коррекции ферментативной функции поджелудочной железы, Должны отвечать следующим требованиям:
1) хорошая переносимость
2) отсутствие Побочных эффектов
3) оптимум действия при рН 5-7
4) отсутствие стимулирующего влияния на секрецию соляной кислоты и устойчивость к ее действия
5) содержание достаточного количества пищеварительных ферментов.
При выборе ферментного препарата следует учитывать следующее:
1) для обеспечения нормального процесса пищеварения больные хроническим панкреатитом с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при использовании полноценного питания Должны получать 20 000 - 30 000 ЕД липазы с каждым приемом пищи
2) предпочтение следует отдавать Микрогранулированная препаратам, Которые растворяются в тонкой кишке при рН 5,0 и выше и хорошо перемешиваются с химусом (креон, мезим форте, панцитрат, Пангрол)
3) в случае пониженное кислотопродукувальнои функции желудка препаратами выбора являются то, что содержат желчь и Экстракты слизистой оболочки желудка, тогда как при гиперхлоргидрией их не следует применять.
4) для коррекции креаторее требуются меньшие дозы препаратов, потому что секреция панкреатический протеаз длительное время остается сохраненной, даже при выраженных морфологических изменениях поджелудочной железы
5) ферментные препараты при хронических панкреатите с зовнишньосекре - Торн недостаточностью назначают на длительное время, часто пожизненно, их дозы могут быть снижены при условии соблюдения строгого диетическими режима с ограничением жира и белка
6) для недопущения инактивации принятых ферментных препаратов в результате закисления содержимого двенадцатиперстной кишки их целесообразно назначать с антацида - мы, лучше алюминийумиснимы (альмагель, маалокс, фосфалюгель, контрацид) или (в зависимости от степени закисление) с антисекреторными препаратами блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, ИНН, а также использовать препараты в защитных оболочках, Которые растворяются при рН 4 и выше (креон, ликреаза, панцитрат)
7) ферментные препараты назначают не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и для устранения болевого синдрома при хронических панкреатите (ферментные препараты в суточной дозе, которая в 2-3 раза превышает привычную, по принципу обратной связи создают секреторный покой для поджелудочной железы).
В случае тяжелых нарушений пищеварения и всасывания в кишечнике назначают парентеральное питание: внутривенно капельно вводят смеси незаменимых аминокислот (Аминосол, альвезин и др.), электролиты, витамины.
Коррекция внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы в больных хроническим панкреатитом базируется на малоуглеводные диете и применении цукорзнижувальних препаратов в зависимости от тяжести панкреатический сахарного диабета.
У больных с нарушениями функций печени применяют гепатопротек - торы (эссенциале, эссенциале-Н, ливолин, карсил, легалон, гепабене и др.).
В случае осложнения хронического панкреатита дисбактериоз кишечника назначают эубиотики (нитроксолин, нитрофурановые препараты, интетрикс), которые подавляют патогенную кишечную микрофлору, а затем проводят реимплантации нормальной кишечной флоры (бифидум-, лакто-, колибактерин, бактисубтил и др.).
При хронических функциональном нарушении дуоденальной проходимости, дуоденостазом эффективные прокинетики (церукал по 10 мг внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в день, мотилиум по 10 мг per os 3-4 раза в день за 30 мин до еды, координакс по 10 мг per os 3-4 раза в день перед ицою).
В случае выраженной диареи рекомендуют кальция карбонат по 0,5 г per os 4 раза в день или имодиум (лоперамид), который назначают по 0,002-0,004 г per os 3 раза в день.
Больным хроническим панкреатитеудельная, в Которых отмечают различные нервно - психические нарушения (астеноневротический, депрессивный, ипохондрический и другие синдромы), показаны психотропные средства, выбор Которых зависит от характера невротических и психотропных сдвигов. Так, при понижении настроении и астенический симптомах назначают ноотропы (пирацетам, аминалон, адаптол, Ноофен), психостимуляторы (сиднокарб, меридин) и препараты, тонизируют ЦНС (женьшень, лимонник китайский, элеутерококк) в случае раздраженносты и бессонница - беллоид, феназепам, белласпон, препараты валерьяны, ландыши, пустырника; в случае преобладания депрессивных явлений - амитрип - тилин, ниамид.
Из физиотерапевтических методов в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом применяют климатотерапию, лечебную физкультуру, водо - и теплолечение, пелоидотерапию, методы аппаратной физиотерапии (электрофорез 5-10% раствора новокаина или 1 мл 0,1% раствора даларгина, диодинамичных тока и т.п.). Как правило, физиолечение применяют в период затухания обострения и при болевой форме хронического панкреатита с целью Получить обезболивающей эффект и определенную противовоспалительное действие.
В фазе ремиссии широко употребляют бальнеотерапию в виде угле - кислосирководневих, вуглекислорадонових, углекислых, жемчужных или сульфидных ванн, Которые принимают за температуры 36-37 С продолжительностью 10-15 мин, курс лечения - 8-10 процедур.
Больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью и Наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварительного тракта показано грязелечение (пелоьидотерапия), что улучшает кровообращения поджелудочной железе, а также оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие.
В фазе ремиссии хронического панкреатита для внутреннего употребления применяют мало - и Среднеминерализованные минеральную воду, которая содержит гидрокарбонаты, сульфаты, двухвалентную сэру, кальций, цинк: славянская, Смирнову - Малиновского, боржоми, Моршинская, Лужанская, Поляна купель, поляна Квасова , свалява и др. Эти воды Имеют тренировочный и адаптивный влияние на поджелудочную железу, что способствует уменьшению застойных явлений в желчных протоках поджелудочной железы, обеспечению противовоспалительно действия, нормализации моторной функции желудка и эвакуации его содержимого. Лечение минеральными водами по общепринятой методике проводят 3-4 нед.
На санаторно-курортное лечение (курорты Ессентуки, Трускавец, Мор - шин, Боржоми), где Основными лечебными факторами являются диетическое питание, минеральные воды, бальнеотерапии, климатотерапия, лечебная физкультура и Физиотерапевтическое лечение, направляют больных вне обострения хронического панкреатита в компенсированной стадии.
В случае необходимости широко проводят психотерапевтическое воздействие на больных хроническим панкреатитом, что обеспечивает их психологическую адаптацию, способствует улучшению обмена веществ.
Если консервативное лечение больных хроническим панкреатитом Неэффективное и не имеет дальнейшей перспективы, проводят оперативное устранение болевого синдрома, предотвращая вероятные осложнения при максимальной сохранении экзо - и, особенно, эндокринной функции поджелудочной железы. Показаниями к Хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом являются:
1. Киста поджелудочной железы диаметром более 6 см, обнаружена с помощью клинических инструментальных методов исследования, включая лапароскопию.
2. Бактериально-гнойные осложнения или свищи поджелудочной железы, Которые НЕ поддаются лечению консервативными методами на протЯжении 3 мес.
3. Камни поджелудочной железы, Которые закрывают просвет главной протоки поджелудочной железы.
4. Хронический панкреатит, Который сопровождается сужением или обтура - этой ячейки пролива поджелудочной железы и общего желчного протока при условии неполной потери внешнесекреторной функции поджелудочной железы и отсутствия сахарного диабета.
5. Органический дуоденостаз, в том числе в сочетании с функциональными нарушениями дуоденальной проходимости, когда консервативное лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и панкреатита неэффективной.
6. Устойчивый рецидивный течение хронического панкреатита со стойким болевым синдромом, чт?? НЕ поддается консервативной терапии.
7. Вторичный хронический панкреатит, Вызванный желчнокаменной болезнью, пенетрувальною гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдоминальной-ишемическим синдромом.
8. Рубцовое сужение в участке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое затрудняет отток желчи и панкреатический секрета в кишки и предопределяет развитие панкреатического-билиарного рефлюкса; парафатеральных дивертикулы.
9. Сегментарная портальная гипертензия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные тромбозом селезеночной вены (варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка), прорывом в двенадцатиперстную кишку псевдокисты или абсцессы поджелудочной железы.
10. Невозможность без хирургического вмешательства исключить наличие злокачественной опухоли поджелудочной железы.
Диспансеризация
Больных хроническим панкреатитом наблюдают в поликлинике, где НЕ реже 2 раз в год проводят обследование: осмотр терапевта, по показаниям - консультации других специалистов (хирурга, эндокринолога), лабораторные (общий клинический анализ крови, копрограмма, амилаза мочи, содержание глюкозы в крови и моче натощак, толерантность к глюкозе - 1 раз в год) и инструментальные (ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени, желчных путей, гастродуоденоскопия; по показаниям - холецистография, ЭРПХГ, компьютерная томография и др.) методы обследования.
В фазе ремиссии хронического панкреатита лечебные мероприятия проводят курсами или непрерывно в зависимости от степени тяжести заболевания. По показаниям назначают стимуляторы панкреатической секреции, ферментные препараты для компенсации недостаточности функции поджелудочной железы, репоранты и т.д. В этот период могут быть использованы Физиотерапевтические методы и санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Трускавец, Моршин, Боржоми).
Медико-социальная экспертиза. Для правильной оценки трудоспособности больных хроническим панкреатитом и определения показан к рациональному трудоустройству следует учитывать особенности течения заболевания, функциональное состояние поджелудочной железы, степень поражения других органов и систем пищеварения, степень нарушения питания и условия труда. Важное значение Имеют особенности больного, его желание продолжить трудовую деятельность.
В случае легкого течения хронического панкреатита с редкими обострениями больные сохраняют работоспособность в период ремиссии. им противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими нагрузками, поднятием тяжестей, контактами с промышленными вредными факторами (производные бензола, металлы и их соединения), нарушением режима питания. В случае необходимости больные трудоустраиваются в согласовании с заключением J1KK. При обострении заболевания они Должны быть госпитализированы.
Больные хроническим панкреатитом средней тяжести ограничено работоспособный в связи с периодическими обострениями заболевания (3-4 раза в год), срок временной нетрудоспособности в случае обострения процесса им продлевают до 2 мес. Таким больным показана работа Лишь с незначительным физическим нагрузкам и умственный труд со средним нагрузкам. их часто признают инвалидами III группы.
При тяжелой форме хронического панкреатита, что характеризуется частыми (до 5-6 раз в год и более), длительными и резко выраженными обострениями с нарушением функции других органов и значительным снижение массы тела, сроки временной нетрудоспособности составляют 2,5-3 мес, а порой и больше. Эта категория больных, как правило, является нетрудоспособное и нуждается в установление II группы инвалидности. Иногда их допускают к работе в спокойной обстановке, без физического напряжения, с соблюдением режима питания (работа на дому).
Прогноз
Строгое соблюдение режима питания и диеты, полный отказ от употребления алкоголя, систематическое и адекватное лечение хронического панкреатита и сопутствующих заболеваний органов пищеварения, включая своевременное хирургическое вмешательство по поводу желчнокаменной болезни и патологических изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Значительно уменьшают частоту обострений, переводят процесс в вариант с нечастым рецидивами, медленным прогрессирования, позволят достичь длительной ремиссии болезни и сохранить трудоспособность больных. Современная комплексная медикаментозная терапия позволяет сделать прогноз хронического панкреатита благоприятным в 70-80% больных.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.