Этиология
Хронический колит - это хроническое полиэтиологическое воспалительно-дистрофическое заболевание кишечника с поражением толстой кишки, характеризующееся нарушением ее функций (пищеварительной, всасывающего, секреторной и моторной) на фоне структурных изменений слизистой оболочки различной степени выраженности.
Еще в конце XIX в. В.П. Образцов и А.А. Остроумов разделили энтерит и колит, выделив их хронические формы. Однако учитывая сходство основных симптомов, частое сочетанное поражение различных отделов кишок, иногда объединяют эти два заболевания единым термином "хронический энтероколит". В большинстве стран такого диагноза нет.
Согласно данным статистики, хронический колит является достаточно распространенным заболеванием, удельный вес которого составляет около половины всей патологии кишечника.
Диагноз "хронический колит" как самостоятельная нозологическая форма должен включать конкретный этиологический фактор и морфологическое подтверждение изменений слизистой оболочки воспалительного или воспалительно-дистрофического характера. Именно нозологическая форма считается единицей номенклатуры и классификации болезней.
Этиология. Чаще всего причинами развития хронического колита являются:
• возбудители кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, ерсинии, кампило-бактерии, клостридии, протей и др.).
• паразитарные (амебные, балантидиазни, лямблиозных, трихомонадные) и гельминтные инвазии
• заболевания других органов пищеварения: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, холецистит, хронический энтерит с дискинезией кишечника
• количественное и качественное нарушение питания - употребление недоброкачественных продуктов, однообразный рацион с преобладанием углеводов, грубой клетчатки и недостаточным содержанием белка, гиповитаминоз
• врожденная или приобретенная ферментопатия
• дисбактериоз
• аллергия (пищевая, бактериальная, медикаментозная)
• бесконтрольное употребление некоторых препаратов (слабительных средств, содержащих антрагликозиды, антибиотики, салицилаты; препараты наперстянки и др.)
• эндогенная (при печеночной, почечной недостаточности) и экзогенная (солями тяжелых металлов, производственными токсичными веществами, медикаментозными и другими средствами) интоксикация
• аномалии положения и строения толстой кишки (долихосигма, мегасигма, дивертикулез, колоноптоз), спаечные процессы в брюшной полости
• ионизации (радиационный колит)
• нарушения кровоснабжения любого отдела толстой кишки (чаще в области изгиба селезенки) или, реже, всей толстой кишки (ишемический колит).
Хронические заболевания других органов пищеварения учитывая анатомическую близость и функциональное единство (желудок, тонкая кишка) или /и попадания секрета патологически измененных соседних органов (желчных путей, печени, поджелудочной железы) приводят к развитию вторичного (эндогенного) колита, который в значительной мере обусловлен нарушением нейрорегу-ляции кишок (циклические нуклеотиды, циклозом, простагландины, гастроинтес-тинальни гормоны).
Чаще диагностируют постинфекционный (неспецифический), алиментарный и вторичный хронический колит.
Патогенез
В результате действия различных этиологических факторов в кишечнике развиваются патологические процессы.
При повреждении кишечной стенки развивается воспалительный процесс слизистой оболочки и нервного аппарата кишечника. В просвете тонкой кишки увеличивается количество бактерий, число которых в норме ограничено (гемолитические эшерихии, патогенный стафилококк, гемолитический стрептококк, протей и др.)., И уменьшается количество бактерий, которые преобладают в кишечнике в нормальных условиях (бифидо-бактерии, лактобактерии) - возникает дисбактериоз, который влияет на состав желчи, дегрануляцию и инактивацию панкреатических ферментов. В сочетании с энзимопатии, развивающейся дисбиотических микрофлора ведет к нарушению кишечного пищеварения и преобладание процессов брожения или гниения с образованием умеренного количества органических кислот и газа, выделяет токсин, который раздражает слизистую оболочку и нервные окончания в ней, способствует развитию воспаления и сенсибилизации организма к кишечной автомикрофлоры. В случае тяжелых поражений кишечника возможна сенсибилизация к антигенам слизистой оболочки, преимущественно толстой кишки: увеличивается общее количество антител к антигенам кишки при уменьшении уровня защитных секреторных IgA. При этом снижаются бактерицидные свойства клеточных элементов кишки и пищеварительных секретов.
результате описанных процессов нарушается моторная функция кишечника и кишечного пищеварения, наблюдается кишечная экссудация, в связи с чем в просвет кишки поступает большое количество белка, расщепление которого приводит к образованию токсичных субстанций типа индола и скатол, которые также повреждают слизистую оболочку кишки. Все это вызывает развитие хронического воспаления слизистой оболочки и ее атрофии. Органические кислоты, образующиеся в избыточном количестве, имеют осмотическую активность и притягивают к себе воду. Она разжижает кишечное содержимое и усиливает перистальтику кишок, что служит одной из причин возникновения диареи.
В патологический процесс может быть вовлечена как вся толстая кишка (тоталь?? Й колит), так и ее отделы (правосторонний колит, левосторонний колит, прокто-сиглюидит, трансверзит). Хронический колит может сочетаться с воспалительным поражением тонкой кишки.
Классификация
В МКБ-10 неспецифические воспалительные заболевания кишечника представлены в рубриках К50 - К52.
Неинфекционный энтерит и колит:
К50 Болезнь Крона тонкой кишки
Болезнь Крона (регионарный энтерит):
• двенадцатиперстной кишки
• подвздошной кишки
• тощей кишки.
К50.1 Болезнь Крона толстой кишки
Болезнь Крона (регионарный энтерит):
• болезнь Крона
• толстой кишки
• прямой кишки.
К51 Язвенный колит
51.0 Язвенный энтероколит.
51.1 Язвенный илеоколит.
51.2 Язвенный проктит.
51.3 Язвенный ректосигмоидит.
51.4 псевдополипоз ободочной кишки.
51.5 Слизистый проктоколит.
51.6 Другие формы.
К52 Другой неинфекционный гастроэнтерит и колит
52.0 Радиационный гастроэнтерит и колит.
52.1 Токсический гастроэнтерит и колит.
52.2 Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит.
52.8 Другие формы.
В клинической практике используют классификацию хронического колита, предложенную А.Н. Ногаллером и соавторами (1989).
Клиническая классификация хронического колита
(А.Н. Ногаллер, К.Ю. Юлдашев, А.Г. Малыгин, 1989; с изменениями)
1. Этиология
Инфекционный.
Паразитарный.
Алиментарный.
Интоксикационный.
Ишемический.
Радиационный.
Аллергический.
Колит смешанной этиологии.
2. Преимущественная локализация Тотальный (панколит).
Сегментарный (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).
3. Характер морфологических изменений Катаральный.
Эрозивный. Язвенный. Атрофический. Смешанный.
4. По степени тяжести Легкая форма. Средней тяжести. Тяжелая форма.
5. По течению заболевания рецидивной.
Монотонное, непрерывное. Интермитивне.
6. Фазы заболевания Обострение. Ремиссия:
- частичная
- полная.
7. Характер функциональных нарушений моторной функции:
- нарушения по гипомоторным типом
- нарушения по гипермоторных типу.
- без нарушения моторной функции. По типу кишечной диспепсии:
- с явлениями бродильной диспепсии
- с явлениями смешанной диспепсии
- с явлениями гнилостной диспепсии
- без явлений кишечной диспепсии.
8. Наличие или отсутствие аллергического синдрома.
Клиническая картина
Общими проявлениями хронического колита являются боли в нижних и боковых отделах живота, неустойчивый стул (понос или запор, изменение запора поносом) вздутие, урчание, переливание в животе возможны тенезмы, императивные позывы на стул, ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль усиливается через 7-8 ч после еды, иногда ночью или под утро (симптом будильника), может уменьшаться после отхождения газов, акта дефекации, наложения тепла на область живота, употребление спазмолитических и антихолинергических средств.
Локализация боли зависит от распространенности процесса. При сигмоидит боль локализуется в левой подвздошной области, при илеотифлити - в правой половине живота с иррадиацией в поясницу.
В случае вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов боль постоянный, усиливается при быстрой ходьбе, тряске, а также после клизм. При солярит боль жгучая, зудящий, реже тупой, локализован около пупка, иррадиирует в спину и нижнюю часть живота.
У некоторых больных пища вызывает позыв на дефекацию (ЖКТ-ный рефлекс). Боль может быть переймистим, типа колики. Часто отмечают метеоризм и повышенное отхождение газов. Поносы может спровоцировать потребление жирной или чрезмерно холодной пищи, молока, продуктов с большим содержанием клетчатки.
При пальпации живота выявляют болезненность по ходу всей толстой кишки или ее дистальных отделов, чередование спазмированных и атонических сегментов толстой кишки, нередко слышать ворчание. Сигмоидит проявляется болью в левой подвздошной области, отдает в спину, илеотифлит - болью в правой половине живота, иррадиирует в поясницу.
зависимости от ведущих этиологических факторов и преимущественной локализации патологического процесса клиническая картина заболевания имеет определенные особенности.
лямблиозных колит характеризуется метеоризмом, моторно-эвакуатор-ными нарушениями, диареей, общими проявлениями интоксикации. В клинической картине преобладает диарея с желтушными опустошат?? Ниями, дискомфорт в животе. Часто поражение тонкой кишки сочетается с синдромом нарушенного всасывания. Затяжное и хроническое течение отмечают преимущественно у больных с иммунодефицитом, в частности на фоне гипогаммаглобулинемии. Поскольку лямблиозный колит не имеет специфических симптомов, точный диагноз может быть установлен только в случае обнаружение лямблий в свежем кале или дуоденальном содержимом.
При аскаридозе в слизистой оболочке толстой кишки наблюдают воспалительные инфильтраты с большим содержанием эозинофилов. Клиническая картина аскаридоза оказывается диспепсическим, аллергическим и астеноневротических синдромами. Диагноз подтверждается бактериологически - выявлением яиц аскарид в фекалиях. Отрицательные результаты лабораторного исследования не исключают этого диагноза и является показанием к использованию более чувствительных и информативных методик (серологические пробы).
Грибковое поражение кишечника преимущественно локализуется в прямой и сигмовидной кишке. Среди возбудителей распространенными являются актиномицеты и кандиды.
Актиномикоз кишок характеризуется язвенно-гранулематозные поражением стенки кишок с развитием плотных инфильтратов, образованием абсцессов, свищей и рубцов. Заболевание протекает в хронической и подострой форме. Общее состояние может длительное время оставаться вполне удовлетворительным. Больные жалуются на боль в правой подвздошной области, которая усиливается при физическом напряжении. При пальпации живота находят неподвижную, малоболисну опухоль в области слепой кишки. Из слепой кишки лучистый гриб может проникать в забрюшинной клетчатке и лимфогенным путем распространяться по клетчатке, вызывая паранефрит, пиддиафрагмовий абсцесс или парапроктит.
Диагноз основывается на гистологическом обнаружении друз актиномицета в пораженных тканях, гнойных видходжень язв и свищей.
Поражение кишечника дрожжеподобными грибами Candida albicans (канди-доз) возникает, как правило, при тяжелых соматических заболеваниях, например при панмиелофтизи с агранулоцитозом, у больных лейкозом и с наличием опухоли после цитостатической , иммуносупрессивной или лучевой терапии. Чаще болеют дети и лица старческого возраста.
Дрожжеподобные грибы сначала повреждают слизистую оболочку толстой кишки, образуя на ней псевдомембранозный налеты, а в дальнейшем, по мере вторжения в подслизистую основу возможна фаза септицемии и сепсиса с образованием метастатических очагов во внутренних органах. Болезнь проявляется болью в животе, нарушениями стула, в кале часто имеются примеси крови и гноя, повышается температура тела. При кандидозном сепсисе могут поражаться печень, легкие и другие паренхиматозные органы.
Установлению диагноза помогает эндоскопическое и гистологическое исследование пищеварительного тракта. На слизистой оболочке могут быть разрастания в виде плотных налетов желтовато-коричневого цвета, плотно спаяны с поверхностью кишки. По мере прогрессирования заболевания эти поражения становятся множественными, а на слизистой оболочке появляются участки некроза с геморрагическими изменениями вокруг.
Гистологически обнаруживают характерные грибковые повреждения слизистой оболочки с наличием бластоспоры и хламидоспор. Стена кишки инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофильных гранулоцитов. Нередко обнаруживают фибробластный пролиферацию.
Часто наблюдают медикаментозный колит, особенно после употребления антибактериальных, противовоспалительных (индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота, кортикостероиды) и ослабнет препаратов. Нестерощни противовоспалительные средства, ингибируя продукцию простагландинов, уменьшают синтез и секрецию слизи, то есть снижают цитопротективного функцию слизистого барьера кишечника. Это приводит к повреждению мембран эпителия, усиление его десквамации, образования дефектов слизистой оболочки, некроза.
Последствия антибактериальной терапии проявляются дисбиозом разной степени тяжести, нарушением динамического равновесия микробных ассоциаций, снижением содержания лакто-и бифидобактерий, бактериостатических свойств местного иммунитета и иммунологического ответа на пищевые, бактериальные антигены, автоантигены. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин и цефалоспорины), реже - макролидов, тетрациклинов и хинолонов приводит к эрадикации нормальной кишечной флоры и увеличение титра клостридий, токсины которых вызывают повреждения стенки толстой кишки, прежде прямой и сигмовидной, с образованием чешуек желтого цвета (псевдомембран) - скоплений фибрина, слизи и клеток, участвующих в воспалении. Псевдомембранозный колит проявляется диареей, чаще средней степени выраженности с примесью крови, проникнитесь-тем болью в животе, общим недомоганием и невысокой лихорадкой. При пальпации живота часто определяют болезненность, особенно в области ободочной кишки. В тяжелых случаях может развиться молниеносный колит, угрожающий жизни. У таких пациентов возникает выраженная боль в животе, тахикардия, лихорадка и шоковое состояние. Ободочная кишка при этом значительно растянута и велик риск развития перфорации (развивается токсический мегаколон). Утолщение стенок кишки можно установить при наличии признака "отпечатки большого пальца" на рентгенограммах живота. Помет содержит избыточное количество слизи. При тяжелом течении за?? Ворювання возможные дегидратация и электролитные расстройства.
В случае длительного применения ослабнет средств наблюдают побочные эффекты: аллергические реакции (сыпь, синдром, напоминающий подострый красная волчанка), медикаментозную диарею с дегидратацией, гипокалиемией, потерю натрия, нарушения функций тонкой кишки (синдром мальабсорбции, остеомаляция, экссудативная энтеропатия), меланоз толстой кишки, рак различных отделов пищеварительного тракта и т.д.. Длительное употребление ослабнет средств может привести к необратимым изменениям слизистой оболочки кишок и выраженных нарушений их функций.
Радиационный колит развивается после радиотерапии (рак шейки матки, яичников, предстательной железы, яичек и др..). Радиационное облучение вызывает хромосомное повреждение клетки, приводит риск ее злокачественной трансформации. При морфологическом исследовании обнаруживают отек подслизистого слоя, изменения слизистого барьера, повышенную проницаемость слизистой оболочки, облитерацийний эндартериит, фибробластическую пролиферацию.
Повреждение кишки в отдаленный период после лучевой терапии связано с развитием эндартериит. Поражаются, как правило, все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку. При этом сосудистые стенки гиалинизу-ются, в артериях и венах образуются тромбы. Тромбозы приводят к развитию относительной ишемии или тканевой гипоксии, что проявляется утолщением, атрофией и изъязвления слизистой оболочки стенки кишки. В тяжелых случаях может развиться синдром псевдообструкция кишки.
Больные жалуются на кровянистые испражнения, диарею, запоры (или одновременно на то и другое), а также на боль в животе или в области прямой кишки. Тяжелейшими осложнениями являются массивные кровотечения, развитие выраженных стриктур и образование свищей между петлями кишки и другими органами.
Сосудистые расстройства (атеросклероз брыжеечных сосудов, васкулит, ангиит, гипертоническая болезнь) вызывают недостаточность кровотока нижней брыжеечной и периферийных ветвей верхней брыжеечной артерий. Чаще всего причиной ишемического колита являются атеросклероз брыжеечных сосудов.
В патогенезе ишемического колита ведущими факторами являются уменьшение перфузии стенки кишки, обусловленное низким сердечным выбросом, артериальной гипотензии, гемоконцентрации, спазмом сосудов, питающих орган. В условиях гипоксии наблюдают дистрофические, некротические и атрофические изменения слизистой оболочки ишемизированного полого органа и подслизистого слоя, а также нервных интрамуральных сплетений.
Чаще поражается селезеночный угол толстой кишки, обусловленное анатомическими особенностями кровоснабжения толстой кишки.
При ишемическом колите выделяют функциональную (обратную) стадию, стадию изъязвления и стенозивну стадию.
В слизистой оболочке обнаруживают отек, расширение капилляров и стаз крови. В случае прогрессирования болезни к этому присоединяются изъязвления слизистой оболочки, кровоизлияния в виде пятен, некроз стромы, микротромбозы. Присоединение вторичной инфекции может изменить морфологическую картину и эволюцию ишемического колита, который приобретает черты атипичного течения язвенного колита. Главным клиническим проявлением болезни является болевой синдром. Боль локализуется в левом подреберье, левой подвздошной области. В начале болезни он возникает достаточно редко, только после потребления большого количества пищи или физической нагрузки и длится недолго. В случае прогрессирования процесса боль становится длительным и усиливается настолько, что больные боятся есть (классический симптом страха пищи), что неизбежно приводит к похудению. Периодически, особенно после приступа боли, в фекалиях появляется примесь темной крови. Эндоскопическое исследование левых отделов толстой кишки позволяет выявить наличие кровоизлияний в подслизистом слое, темно-синих узелков, эрозий, а иногда и изъязвления. Гистологически выявляют избыток макрофагов и гемосидерин.
Лимфоцитний колит характеризуется хронической диареей на фоне нормальной эндоскопической картины слизистой оболочки толстой кишки. При микроскопическом исследовании выявляется увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов, повреждения поверхностного эпителия и усиление лимфоцитнои инфильтрации собственной пластинки.
Заболевание проявляется водянистыми испражнениями до 5 раз в сутки. При этом больные жалуются на нерезкий боль по всему животу. Преимущественно болеют лица среднего возраста без четкой зависимости от пола.
Диагностика хронического колита
Диагностика хронического колитабазируется на анамнезе, клинических данных и подтверждается ректосигмоидоскопиею, колоноскопия, ирригоскопия, коп-рологичним и бактериологическим исследованием кала. При эндоскопическом исследовании (см. вклейку, рис. 110) в зависимости от локализации процесса чаще обнаруживают гиперемию, отек и кровоточивость, реже - эрозионные изменения, отложения слизи или истончение и бледность слизистой оболочки при атрофическом процессе. Иногда визуально изменения не выявляются, что, однако, не исключает наличия микроскопического (лимфоцитного) колита. Ирригоскопия позволяет определить локализацию воспалительного процесса, характер изменения рельефа слизистой оболочки и дискинезию толстой кишки (рис. 111). Характерные рентгенологические изменения - сужение просвета толстой кишки и наличие множества гаустраций, выступающие за кишечный контур, но эти изменения динамичны и имеют неустойчивый характер.
При копрологическом исследовании в кале находят слизь, лейкоциты, иногда эритроциты, много йодофильнои флоры, внутриклеточного крахмала, непереваренной клетчатки, повышенное содержание нейтрального жира, кристаллов жирных кислот и непереваренных мышечных волокон. У больных аллергический колит в кале появляются кристаллы Шарко-Лейдена. Посев кала позволяет выявить дисбактериоз различного характера и степени: уменьшение или исчезновение бифидобактерий, уменьшение количества молочнокислых палочек, увеличение стафилококков, дрожжей, бактероидов, появление условно-патогенных энтеробактерий (протей, цитобактер, клебсиелла, си-ньогнийна палочка и др.).
Биохимическое и общее клиническое исследование крови при выраженных обострениях обнаруживает гострофазови специфические показатели (увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена и а 2 -глобулинов, появление С-реактивного протеина).
Критерии диагноза . При легком течении отмечается нерезкая болезненность в нижних участках живота, эндоскопически - катаральные изменения толстой кишки; незначительные изменения в копроцитограми, микрофлора кала в норме или незначительно изменена; рецидивы короткие и редкие.
Хронический колит средней степени тяжести характеризуется значительной болью в области пупка и в нижних участках живота, при пальпации часто обнаруживают спазмированных сигмовидной и ободочную кишку; рентгенологическое исследование выявляет изменен рельеф слизистой оболочки, а эндоскопическое - катаральные и субатрофические изменения, анемию слизистой. В помете - непе-ретравлена клетчатка, слизь, умеренно выраженный дисбактериоз. Общее состояние больных может быть изменен незначительно. Рецидивы 2-3 раза в год.
Для тяжелого течения заболевания характерно постоянная боль в животе, вздутие, урчание, спазмирована толстая кишка, снижение показателей иммунной защиты. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях - выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки, при микробиологическом исследовании кала - выраженный дисбактериоз. Частые рецидивы. Для определения степени тяжести хронического колита можно использовать критерии SH Danovitch (1989), представлены в табл. 43.
Таблица 43
Критерии определения тяжести колита (S . H . Danovitch 1989)
Дифференциальную диагностику проводят с синдромом раздраженной кишки, целиакией, язвенным колитом, болезнью Крона, опухолью толстой кишки. При синдроме раздраженной кишки морфологических изменений, свойственных хроническом неязвенной колита, на светооптическом уровне не находят. При целиакии обнаруживают сочетание кишечных симптомов с синдромом нарушенного всасывания. Для язвенного колита характерен отек, неравенство, зернистость и выраженная ранимость слизистой оболочки, псевдополипоз, наличие язв, отсутствие гаустраций. При болезни Крона находят язвы различной величины и формы, стриктуры; процесс характеризуется отрывочностью поражений с четкими границами. Для рака толстой кишки характерны анемизация без других явных причин, увеличение СОЭ, наличие дефекта наполнения с неровными контурами или кольцеобразного сужение просвета кишки на каком-то участке при ирригоскопии; в спорных случаях проводят колоноскопию с прицельной биопсией для гистологического исследования.
Проводя дифференцирование с туберкулезным поражением кишечника, следует учитывать не только местные симптомы, но и признаки общей интоксикации (субфебрильная температура, потливость, похудание). Необходимо также провести рентгенологическое исследование легких и пробу Манту.
При амилоидозе кишечника возможно одновременное поражение других органов (почки, печень и др.), что может помочь при диагностике. Развитие амилоидоза отмечают также при бронхоэктазах, остеомиелите, туберкулезе, гуммозных сифилисе.
При дифференцировке с хроническим панкреатитом, которое сопровождается нарушением экскреторной функции поджелудочной железы, важным моментом является незначительная боль в левой половине подложечной области без характерной иррадиации или его отсутствие, а также безболезненная пальпация поджелудочной железы у пациентов с хроническим колитом. Следует также учитывать результаты функционального исследования поджелудочной железы.
При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду и некоторые острые кишечные инфекции, склонные к обострению и рецидивов, а у некоторых больных могут протекать в виде стертых, затяжных и даже хронических форм болезни (ерсиниоз и эшерихиоз). Для гастроинтестинальной формы ерсиниозу, что наблюдается у более 80% больных, характерна боль в животе, частый жидкий стул, лихорадка, явления интоксикации, тошнота и рвота. Для подтверждения диагноза ерсиниозу следует провести бактериологическое и серологическое исследования.
Эшерихиозы - острая кишечная инфекция, вызванная различными серологическими группами энтеропатогенных Е.соии - диагностируется на основе признаков поражения ЖКТ (боль в животе, частый жидкий стул , тошнота, рвота) и симптомов интоксикации, а также результатов бактериологического опытния в ранние сроки и до начала применения антибиотиков.
Лечение больных хроническим колитом базируется на следующих принципах:
1) воздействие на этиологические факторы и различные патогенетические звенья болезни
2) коррекция метаболических нарушений
3) нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника
4) устранение дисбактериоза
5) локальное противовоспалительное лечение
6) коррекция нарушенных функций других органов и систем.
Больным колит с преобладанием поносов ограничивают углеводы, исключают молоко и молочнокислые продукты, хлебный квас, белокочанную капусту, редис, бобы, ржаной хлеб, холодные блюда. В рацион вводят слизистые супы, протертые каши, кисели, чернику, черемуху, груши, айву, крепкий чай. Овощи и фрукты дают отварными и протертыми. Больным с хроническим запором показана диета, содержащая продукты, богатые пищевыми волокнами и имеющие ослабнет действие (хлеб с отрубями, овощные винегреты, гречневая каша с молоком, однодневный кефир, простокваша, сырые соки из ягод и овощей, сырой протертый свекла и морковь с добавлением пшеничных отрубей).
Из медикаментозных средств при отсутствии дисбактериоза препаратами выбора являются производные 5-аминосалициловои кислоты - сульфасалазин (2 г в день), салазопиридазина (1 г в день), месалазин (1,5 г в день) в течение 3-6 недель (последний имеет преимущества учитывая значительно меньшую частоту побочных эффектов). При наличии диареи целесообразно назначить лоперамид (имодиум) по 0,002 г 2-3 раза в день, реасек (10 мг на первый прием, в дальнейшем - 5-7,5 мг в день), настои из ольховых шишек (4:200; по 1/3 стакана 3 раза в день), листьев шалфея (10:200; по 1 столовой ложке 3 раза в день), коры дуба (10:200; по 1 столовой ложке 3 раза в день), спорыш (20:200; по 1/2 стакана 3 раза в день) и др.. В некоторых случаях показан преднизолон 20 мг в день до наступления эффекта со снижением суточной дозы на 5 мг каждые 7 дней. В случае стойкой диареи дополнительно назначают обволикальну, вяжущие препараты, сорбенты: соли висмута, смекту, полифепан, билигнин, фосфалюгель, альмагель. Смекта обладает высокими адсорбивни и мукопротективни свойства, способствует восстановлению структуры эпителия кишки. Доза - 3 пакетика в день после еды, растворяют в 1/2 стакана воды. Нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных хроническим колитом с диареей способствуют антихолинергические средства: атропин, хлорозил, метацин и др.. При запорах достаточно эффективны прокинетики - координакс (цизаприд), что возобновляет пропульсивной функцию кишечника, в дозе 10 мг 3 раза в день перед едой в течение 2-4 нед. Боль в животе, метеоризм надежно купируют спазмолитики нового поколения - спазмомен, дицетел (отилонию бромид). Препараты снижают возбудимость и сократимость кишечника за счет торможения и разъединения электромеханических процессов, опосредованных ионами кальция, блокируют ацетилхолиновые рецепторы, что обеспечивает уменьшение амплитуды и частоты сокращений кишки. Спаз-момен назначают по 40 мг 3 раза в день до "иди течение 2-3 нед. Надежную ослабнет действие производит форлакс - макрогол, который увеличивает содержание жидкости в химус, размягчая его, стимулирует перистальтику. Доза препарата - 1-2 пакетика в день. При метеоризме с успехом применяют симетикон (эспумизан) и диметикон - по 1-2 капсулы внутрь 3 раза в день. Еспу-Мизан снижает поверхностное натяжение пузырьков газа в химуса и таким образом способствует его элиминации, уменьшая метеоризм. Показаны препараты крушины, жостер, ревень, майская крапива, цветки ромашки.
При лечении инфекционного колита следует учитывать, что за последние годы установлено наличие штаммов-мутантов с изменением патогенности и чувствительности к антибиотикам. Эти мутанты проявляют резистентность к стандартной антибактериальной терапии, например к препаратам пенициллинов, амоксициллина, тетрациклина, цефалоспоринов, бисептола. Это обусловлено выработкой некоторыми резистентными бактериями экзоферменты - [3-лактамаз, разрушающих (3-лактамное кольцо пенициллина и цефалоспоринов. Поэтому использование антисептиков (интетрикс, энтерол, ерсефурил, нифуроксазид) с минимальной бактерицидной концентрацией и широким спектром антимикробного действия дает высокий терапевтический эффект. Интетрикс восстанавливает микробный баланс сапрофитной флоры, в том числе и при протейные дисбиозе. Доза препарата при инфекционном колите по 2 капсулы 3 раза в день в течение 5-7 дней, при дисбиозе по 1 капсуле (0,2 г) 4 раза в сутки в течение 7 -10 дней. Ерсефурил, нифуроксазид - производные нитрофурана - назначают по 1 капсуле (0,2 г), 4 раза в день в течение 5-7 дней. Существенное место в лечебном комплексе при инфекционном колите занимают фурадонин, фуразолидон. их назначают в дозе 0 ,1-0, 15 г 4 раза в день в течение 5-10 дней. Препараты принимают после еды, запивая водой. С успехом применяют бисептол (бактрим) по 2 таблетки (480 мг) 2 раза в день в течение 5-10 дней. Высокую противомикробным действием обладают трихопол, сульфаниламидные препараты.
Больным с кишечным дисбактериозом назначают антибактериальные препараты.
В случае дисбактериоза, вызванного патологическими штаммами эшерихий, эффективные стрептомицин внутрь по 500 000 ЕД 2 раза в день; ентероседив - комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин, - по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7 дней нифуроксазид по 1 капсуле 4 раза в день; интетрикс по 4-6 капсул в день упродо?? Же 7-10 дней допендал-М (содержит фуразолидон и метронидазол) по 1 таблетке 3 раза в день; сульфаниламидные препараты (сульгин или фталазол по 1 г 3-4 раза в день), фуразолидон (по 0,05 г 4 раза в день).
энтерококковых дисбактериоз поддается терапии эритромицином (0,25 г 4 раза в день), азитромицином (1 таблетка в день), сульфаниламидами (сульгин или фталазол), фуразолидоном, левомицетином (0,25 - 0,5 г 4 раза в день). Продолжительность курса для каждого препарата - 7 дней, проводят 2-3 курса.
протейные дисбактериоз с успехом лечат фуразолидоном (0,05 г 4 раза в день), неграмом (0,5 г 4 раза в день), бисептол (0,5 г 2 раза в день), протейные бактериофагом по 30 мл 2 раза в день в течение 2 нед.
При кандидозном дисбактериозе используют нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день, леворин по 500 000 ЕД 2-4 раза в день, нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день.
Ассоциированный дисбактериоз требует сочетанного применения лекарств в виде курсов антибактериальной терапии в комбинации с бактериофагами. С эубиотиков, которые имеют широкий антибактериальный, антипаразитарное и противогрибковый спектр действия и не влияют на нормальную кишечную микрофлору, применяют энтеросептол, интестопан, мексаформ, интетрикс, ентероседив и др.. Назначают препараты по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, курс лечения - 5-7 дней.
При стафилококковом дисбактериозе и дисбактериозе, обусловленном си-ньогнийною палочкой, а иногда при энтерококковых и протейные дисбактериозе используют антибиотики (полусинтетические пенициллины, эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др..).
Вместе с антибактериальными препаратами применяют также специфические бактериофаги - протейный, стафилококковый, синегнойная, колипротейный. их назначают по 20-30 мл за 1 час до еды 2-3 раза в день в течение 2 нед. Проводят 2-3 курса с перерывами 3 дня.
Для восстановления кишечного эубиоза применяют биологические средства, изготовленные из живых штаммов обычной микрофлоры кишечника. При резком уменьшении бифидобактерий показан бифидобактерин. В случае снижения кишечной палочки используют колибактерин или энтерол. Лактобактерин показан большинства пациентов пожилого возраста. Препараты назначают после антибактериального лечения по 5 доз, разведенных в теплой воде, за 30 мин до еды 1-2 раза в день в течение 4-6 нед.
Ферментные препараты способствуют нормализации процессов пищеварения и всасывания. Они показаны при всех заболеваниях, сопровождающихся нарушением этих процессов, а также при кишечном дисбактериозе, для которого характерен дефицит пищеварительных ферментов, возникает из-за нарушения, связанные с микробной контаминацией тонкой кишки. Применяют препараты панкреатина (панкреатин, панцитрат, креон, мезим форте, Панкурмен, трифермент и др..) И комбинированные средства, содержащие кроме ферментов поджелудочной железы желчные кислоты, гемицеллюлозу (фестал, дигестал, полез, катазим форте и др.)., А также экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты (панзинорм форте). Ферментные препараты назначают при обострении курсами по 2-4 таблетки 3 раза в день во время еды. С целью стимуляции мембран кишечного эпителия применяют эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день в течение 4 нед.
При наличии поносов рекомендуются вяжущие, обволикальну и адсорбивни средства (танальбин, кальция карбонат, висмут, дерматол, каолин). Похожий эффект дают отвары плодов черники, черемухи, плодов ольхи, корневищ раковых шеек (рус. змеевик), лапчатки, кровохлебки (сухозлотници). При метеоризме показан карболен, отвар цветов ромашки, листьев мяты, укропа. При наличии спазмов, усиленной моторики используют спазмолитики (бускопан, спазмомен, папаверин, но-шпа), холинолитики (гастроцепин, реасек, ломотил и др.)., Лоперамид (имодиум).
Применяют также прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), дом-перидон (мотилиум), цизаприд (координакс), свечи (с ромашкой, новокаином, бальзамом Шостаковского), микроклизмы с ромашкой , маслами, 4-амино-салициловой кислотой.
При лечении ишемического колита, особенно в случае прогрессирования заболевания и язвы, главная роль отводится ангиопротектор и антиагреганты. Целесообразно применение продектин в дозе 0,25 г 3-4 раза в день, трентал 0,2 г 3 раза в день, курантил 0,025-0,05 г в день, ацетилсалициловой кислоты, индометацина и других препаратов, которые подавляют агрегационную функцию тромбоцитов . Нормализации сосудистого звена способствует дицинон. Для улучшения микроциркуляции назначают также производные никотиновой кислоты (компламин, теоникол), антиоксиданты (предуктал, витамин Е, ейканол), антисклеротическое терапию (липостабил). Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии в случае прогрессирования болезни является показанием к хирургической коррекции нарушенного кровотока.
При колите, обусловленном паразитарной и глистной инвазии, рекомендуются метронидазол (трихопол), левамизол, фуразолидон, мебендозол.
Ятрогенные колиты устраняют, исключая провокационные факторы.
Лечение псевдомембранозного колита проводят ванкомицином, который назначают внутрь по 500 мг 3-4 раза в день в течение 7-10 дней, трихополом внутривенно или в таблетках по 250 мг 4 раза в день, при тяжелых клинических проявлениях показана комбинация ванкомицина и трихополу.
Физиотерапию?? Ворим хроническим колитом назначают с учетом фазы заболевания, состояния моторно-эвакуаторной функции, типа дискинезии кишечника, а также подавляющего клинической симптоматики и сопутствующих заболеваний. Физиотерапевтические процедуры назначают после стихания явлений выраженного обострения. Они особенно эффективны в лечении больных хроническим колитом с выраженным болевым синдромом, который наблюдается при осложнении соля-ритом, неспецифическим мезаденитом и наличии спаек в брюшной полости. Тепловые процедуры способствуют уменьшению воспалительных изменений в кишечнике, благотворно влияют на процессы всасывания в кишечнике. Рекомендуют такие виды физиотерапии:
• полуспиртовые согревающие компрессы на область проекции кишечника, что помогает устранить боль, нормализовать моторную функцию кишечника
• противовоспалительное и антиспастическое действием обладают аппликации парафина, озокерита температуры 46-48 ° С ежедневно по 30-40 мин, 12-15 процедур на курс лечения, электрофорез анестезина или дикаина на живот , преимущественно на навколопупкову участок, по 20-30 мин, 10-15 процедур на курс лечения
• ДМВ-терапия на живот, индуктотермия, диадинамические токи Бернара, электрическое поле УВЧ
• в период ремиссии заболевания показано грязелечение: грязевые аппликации на живот назначаются сегментарно через день, курс лечения - 8-10 процедур.
Можно также рекомендовать торфолечение в виде аппликаций торфо-грязи на живот (толщина слоя 5-10 см, температура грязи - 40-42 ° С, продолжительность процедуры - 15-20 мин, курс лечения - 10-12 процедур, через день), кроме того, в виде диатермоторфоликування, індуктотермоторфолікування, гальваноторфоликування.
Применяют также аппликации озокерита на область живота или в виде трусов (длительность процедуры - 30-40 мин, курс лечения - 10-12 аппликаций, через день), аналогично применяют аппликации парафина.
Противопоказаниями для грязе-и торфолечение являются: резко выраженное обострение хронического колита, геморроидальные кровотечения, фибромиома матки, аденома передмихуровии железы, полипоз и дивертикулез кишечника. Как противовоспалительное мероприятие в период обострения можно назначить электрофорез кальция хлорида, а в случае выраженного болевого синдрома - электрофорез новокаина.
Вне периода обострения рекомендуют бальнеотерапию, субаквальные ванны (промывание толстой кишки), лечебную физкультуру, массаж живота.
Лечебную физкультуру назначают после остановки диареи, потому что физическая активность стимулирует двигательную активность пищеварительного тракта. Показаны упражнения для тела: поворот, наклоны, упражнения, укрепляющие брюшной пресс, стимулируют диафрагменное дыхание, дыхательные упражнения. После стихания кишечных симптомов рекомендуют хождение, упражнения с умеренной нагрузкой на мышцы живота и усиленным - на конечности.
При лечении хронического колита с преимущественным поражением прямой и сигмовидной ободочной кишки можно проводить местное лечение в виде микроклизм, лечебных клизм, а также внутришньоректальних свечей.
Масличные бальзамические микроклизмы из масла облепихи, шиповника, рыбьего жира уменьшают выраженность воспаления и раздражения слизистой оболочки, способствуют восстановлению эпителия; как заживляющий средство назначают микроклизмы с желе солкосерила.
На санаторно-курортное лечение направляют больных хроническим колитом легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии при условии, что больные не выделяют дизентерийных палочек, гельминтов. Санаторно-курортное лечение противопоказано больным в фазе обострения болезни с выраженным истощением.
Рекомендуют курорты: Березовские Минеральные Воды, Миргород, Мор-шин, Трускавец, Ессентуки, Боржоми. Общими лечебными факторами на курортах являются минеральные воды, бальнеолечение, физиотерапия, лечебное питание, ЛФК, фитотерапия.
Минеральные воды назначаются больным хроническим колитом с учетом общего состояния, сопутствующих заболеваний органов пищеварения, секреторной функции желудка, моторно-эвакуаторной функции кишечника, желчного пузыря.
При хроническом колите с запорами назначают воды высоко-и сред-ньоминерализовани, содержащие ионы магния, сульфаты, с большим содержанием газов. Они стимулируют перистальтику кишок. Это ессентуки № 17, баталинська, Арзни, славянская, смирновская. Такие воды пьют по 1 стакану 3 раза в день, а высокоминерализованных воду баталинську - по 1/2 стакана 3 раза в день. Обычно назначают воду комнатной температуры (около 20 ° С).
Больным хроническим колитом с поносами рекомендуют маломинерализо-ные воды, богатые кальцием, ионы гидрокарбоната, со слабой концентрацией углекислого газа; ессентуки № 4, 20, Березовский. Эти воды назначают в небольшом количестве - по 1/4 - 1/2 стакана 3 раза в день (3-4 мл воды на 1 кг массы тела больного). Температура воды - 40-45 ° С. В случае усиления поносов уменьшают количество употребляемой воды, делают перерыв на 1-2 дня вообще отменяют.
Время употребления воды относительно еды зависит от состояния желудочной секреции и кислототвирнои функции желудка: при пониженной секреции и кислотности желудочного сока воду назначают за 20 мин до еды, при нормальной - за 40 мин, при повышенной - за 1-1,5 часа.
В период обострения хронического колита лечение минеральнымиводами противопоказано.
Больные хроническим колитом должны находиться на диспансерном учете. Диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях включает следующие обязательные мероприятия:
• осмотр терапевта - 2 раза в год
• консультация гастроэнтеролога - 1 раз в год
• гастроэнтерологическое обследование (ежегодно): ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка, всасывающей функции кишечника, состояние белкового, липидного, углеводного, минерального обмена, копроцитограма, функциональное состояние печени, бактериологическое исследование кала, при наличии показаний - ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией или без нее.
Профилактика
Профилактика хронического колита должно направляться на максимальное выявление имеющихся факторов риска с учетом их взаимосвязи и проведения лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть массовыми и одновременно предусматривать индивидуальный подход, носить профилактический характер . К ним относятся: мероприятия по коррекции питания, профилактики экзогенных интоксикаций, нормализации функции ЦНС и двигательного режима, профилактики полипрагмазии и аллергических реакций.
В комплекс мероприятий по вторичной профилактики хронического колита входят:
• лечебно-охранительный режим, который включает соблюдение рационального режима труда и отдыха, оптимальный двигательный режим, проведение утренней гимнастики, водных процедур, вечерние прогулки на свежем воздухе
• лечебное питание (см. выше)
• климатолечение (аэротерапия, солнечные ванны, водные процедуры)
• физиотерапевтические методы, направленные на восстановление компенсаторных и регуляторных механизмов поврежденного отдела кишечника, назначаются в зависимости от характера заболевания
• при гиперкинетической дискинезии кишечника рекомендуют электрофорез спазмолитиков на область живота, а при снижении тонуса мышц - диадинамические токи Бернара, амплипульс, гальванизацию области живота, електрогимнас-тике с помощью импульсного тока
• применение минеральных вод с целью уменьшения воспалительного процесса в толстой кишке, улучшение всасывающей, моторной, секреторной и выделительной функций кишечника (см. выше)
• санаторно-курортное лечение в период ремиссии для больных хроническим колитом легкой и средней степени тяжести.
Прогноз при своевременном лечении и соблюдении рекомендованного режима благоприятный - у больных сохраняется длительная ремиссия.
Больные с легкой формой хронического колита в большинстве случаев работоспособны. им противопоказана работа, которая исключает возможность правильной организации труда, диетического режима (например, работа в экспедициях, частые командировки и т.д.), работа со свинцом, солями тяжелых металлов. Необходимые ограничения в труде осуществляют через МСЭК.
Больным хроническим колитом средней степени тяжести противопоказана работа со значительным физическим напряжением. Они могут выполнять непостоянную умеренную и легкую физическую работу, большинство видов умственного труда. В отдельных случаях при смене профессии возникает необходимость определить инвалидность III группы.
В случае тяжелого течения хронического колита работоспособность может быть потеряна полностью. Таким больным показана только надомная работа, их определяют как инвалидов II группы.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.