Этиология и патогенез
Хронический холецистит без камня - это хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, которое сопровождается нарушением его моторной функции и всасывающей способности, изменением структуры и свойств желчи ( дисхолия) с частым вовлечением в процесс желчных сосудов (ангиохолит) и протоков (холангит). Хронический холецистит без камня может быть следствием перенесенного острого холецистита или с самого начала протекать как хронический процесс.
Хронический холецистит без камня является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, которое уступает место лишь хроническим заболеванием желудка. Может возникать после острого холецистита, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, поражая людей молодого, трудоспособного возраста, преимущественно женщин (в 3 раза чаще, чем мужчин). Имеет склонность к частым обострениям, что приводит к длительной потере трудоспособности.
Хронический холецистит без камня чаще диагностируют в южных регионах (Юго-Восточная Азия, Ближний Восток, Африка), где менее обременительна по содержанию холестерина пища, однако больше кишечных инфекций, паразитарных заболеваний кишечника (шистоматоз, амебиоз, билитарциоз и др..). В странах Европы и регионах Северной Америки превалирует калькулезный холецистит, связывают с несбалансированным питанием, в частности с преобладанием холестериновмисних продуктов. При этом имеет значение фактор активного физической нагрузки как противовес застойным явлениям в желчном пузыре.
Этиология . В развитии хронического холецистита без камня важное значение имеет инфекция, источником которой могут быть кишки или любое другое очаг хронического инфекционного воспалительного процесса в организме (пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит и др.). Чаще всего возбудителем является кишечная палочка (у 35-40% больных), реже - стафилококки и энтерококки (по 15%), стрептококки (в 10%). У трети больных обнаруживают смешанную микрофлору. В 10% случаев причиной хронического холецистита без камня являются вирусы гепатита В. Паразитарные холециститы развиваются, как правило, при описторхозе, клонорхозе и сочетаются с поражением печени и желчных путей.
Лямблии, которые обнаруживают в пузырной и печеночной желчи при дуоденальном зондировании, имеют преимущественно дуоденальное происхождения, а в желчи они быстро погибают. Однако роль лямблий в возникновении холецистита нельзя полностью отвергать, потому что они могут приводить к дискинезии желчных путей, аллергий-ных реакций, что может быть причиной развития аллергического холецистита.
Аутоиммунный холецистит обусловлен иммунными нарушениями - угнетением Т-системы иммунитета при повышении функциональной активности В-лимфоцитов, нарушением соотношения между Т-хелперами и Т-супрессоров, образованием клонов клеток, сенсибилизированных к антигенам желчного пузыря. Способствуют развитию аутоиммунного холецистита сопутствующие заболевания органов пищеварения. Ферментативный (химический) холецистит развивается вследствие заброса в желчный пузырь сока поджелудочной железы (панкреатобилиарний или дуоденобилиарний рефлюксы). При этом ферменты, содержащиеся в соке, повреждают стенки желчного пузыря.
Важными условиями для развития, кроме инфицированности желчи и влияния других патогенных факторов, является застой желчи и повреждения стенки желчного пузыря.
застоя желчи способствуют так называемые дополнительные этиологические факторы: 1) нарушение режима питания (ритма, качества и количества употребляемой пищи) 2) психоэмоциональные факторы, 3) гиподинамия, 4) иннервацийни нарушения различного генеза; 5) запоры; 6) беременность; 7) нарушения обмена, которые приводят к изменению химического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и др.)., 8) органические нарушения путей оттока желчи.
Повреждение стенок желчного пузыря возможно вследствие: 1) раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами, 2) раздражение слизистой оболочки панкреатическими ферментами, затекают в общий желчный проток; 3) аллергических реакций; 4) травм желчного пузыря.
Патогенез. Инфицирование желчного пузыря происходит тремя путями: контактным, гематогенным и лимфо генным.
Контактным путем инфекция проникает из кишечника по общем желчном и пузырной протоках (восходящая инфекция) и из внутрипеченочных желчных путей (нисходящая инфекция). Этому способствует гипо-и ахлоргидрия, нарушения функции сфинктера Одци, секреторная недостаточность поджелудочной железы. По восходящему пути инфицирования в желчный пузырь чаще попадает кишечная палочка и энтерококки, а по нисходящему - стрептококки и стафилококки.
Гематогенным путем инфекция проникает в желчный пузырь из большого круга кровообращения по печеночной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото-и носоглотки) или кишок по воротной вене. Этому способствует нарушение барьерной функции печени.
лимфогенным путем инфицирования желчного пузыря происходит при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и гнойных процессах в легких. Особенно часто инфекционный процесс поражает участок шейки пузыря, богатую лимфатические коллекторы, тесно прилежащих к брюшине.
Значительную роль в развитии хронического холецистита без к.?? Я играют нарушения моторно-тонической функции желчного пузыря, которые приводят к застою желчи и замедление ее эвакуации. Поскольку ведущую роль в регуляции сократительной функции желчного пузыря и желчных путей играет ЦНС, любые неврозы и стрессовые ситуации могут приводить к развитию функциональных расстройств билиарной системы и способствовать возникновению хронизации воспаления в желчном пузыре.
Хронический холецистит без камня развивается постепенно. Благоприятные условия для развития инфекции, попавшей в желчного пузыря, создает застой желчи вследствие влияния указанных выше этиологических факторов. При этом щелочная реакция пузырной желчи сдвигается в кислую сторону, снижается ее плотность, изменяется холато-холестериновый коэффициент (снижение уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), а длительный воспалительный процесс негативно влияет на иммунобиологический состояние больных, что, впрочем, и приводит к образованию холестериновых камней и развития острого или первичного хронического холецистита без камня. В патогенезе последнего Существенное значение имеют также факторы, которые повреждают стенку желчного пузыря с травматизацией его слизистой, нарушением кровообращения и развитием воспаления.
Больным хроническим холециститом без камня свойственны специфическая и неспецифическая сенсибилизация к различным факторам внешней и внутренней среды, развитие аллергических реакций. Создается порочный круг из-за наличия воспаления в желчном пузыре, в кровь попадают бактериальные антигены, что приводит к сенсибилизации, а последняя поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его обострению.
результате воздействия неблагоприятных факторов (внешние раздражения, снижение сопротивляемости организма, снижение бактериостатических свойств желчи и др.). хронический холецистит без камня может обостряться вплоть до развития острого (гнойного, флегмонозного и др.. ) холецистита. Воспаление стенки желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней.
Патологическая анатомия и классификация
Если морфологические изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря и носят катаральный характер, то его функция длительное время остается сохранной. В случае распространения воспалительного процесса на всю стенку происходит уплотнение, слизистая оболочка при этом атрофическая или гиперплазированная вследствие образования полипообразные изменений складок. При микроскопическом исследовании отмечают атрофию слизистой оболочки, склероз ее стромы; под эпителием определяют многочисленные макрофаги, содержащие холестерин и липиды, а также лимфоплазмоцитни инфильтраты в склерозированных строме. Ходы Лушки разветвленные, кистозно расширены, часто достигают субсерозного слоя. Мышечный слой через инфильтраты и разрастания соединительной ткани часто утолщен. Перихолецистит, который при этом развивается, способствует прогрессированию заболевания, появляются спайки с прилегающими органами, деформация желчного пузыря, который постепенно теряет функциональную способность и становится очагом хронического воспаления.
Так, воспалительный процесс из желчного пузыря может распространяться на желчные ходы и приводить к развитию холангита. Кроме катарального воспаления при холецистите может возникать флегмонозный и даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут осложняться перфорацией или развитием эмпиемы.
Гангренозная форма воспаления случается редко, возникает в случае попадания анаэробных микробов, приводит к гнилостного распада стенок желчного пузыря и перфорации.
Классификация. МКБ-10:
К81 Холецистит.
К81.0 Острый холецистит.
К81.1 Хронический холецистит.
К81.8 Другие формы холецистита.
К81.9 Холецистит неуточненный.
Общепринятой клинической классификации хронического холецистита без камня нет, но удобной для использования можно считать классификацию, предложенную А.Н. Ногаллером (1979), с некоторыми уточнениями и дополнениями.
Классификация хронического холецистита без камня (А.Н. Ногаллер, 1979, с дополнениями)
1. По степени тяжести:
• легкая форма
• форма средней тяжести
• тяжелая форма.
2. По характеру течения:
• рецидивирующий
• монотонный
• поочередный.
3. За стадией
• обострение
• затухания обострения
• ремиссия (неустойчивая, стойка).
4. По дискинезией желчного пузыря и желчных путей:
• без дискинезии
• с наличием дискинезии.
5. По наличию осложнений:
• неосложненный
• затруднен:
а) перихолецистит
б) водянка
в) эмпиема
г) перфорация желчного пузыря
г) образование камней
д) холангит
е) со стороны других органов пищеварения (реактивный гепатит, панкреатит, ду-Оденит и др..).
Клиническая картина
Клиническая картина хронического холецистита без камня определяется сочетанием и выраженностью таких синдромов: болевого, диспепсического, воспалительного (особенно в фазе обострения), холестатического, нарушением липидного обмена , нарушением функции кишечника (кишечный диспепсический синдром), а также вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
боль у больных хроническим холециститом без камня возникает обычно в случае нарушения диеты (после употребления алкоголя, жирной, жареной пищи), волнения, физического напряжения, охлаждения, инфекции и имеет определенные особенности : локализуется преимущественно в правом подреберье, реже - в подложечном участке; иррадиируют в правую лопатку, участок мезогастрии, реже - в правую половину грудной клетки, ключицы поперек (рис. 116). Боль чаще имеет тупой характер; может тревожить постоянно или возникать периодически, продолжительность боли - от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Боль, которая появляется при физической нагрузке или после него, при тряской езде, больше присущ желчнокаменной болезни.
Связь болевого синдрома с нервно-психическим напряжением или эмоциональным воздействием свидетельствует о большой роли функциональных расстройств (дискинезии желчных путей) в развитии и обострении хронического холецистита без камня.
Диспепсические явления часто наблюдаются при хроническом холецистита без камня: больные жалуются на тошноту, "пустую" отрыжку, ощущение гиркости во рту, изменение аппетита, плохой переносимость некоторых видов пищи (жиры , алкоголь, продукты, содержащие уксус и др..). Рвота у больных холециститом не приносит облегчения.
Изменение состава желчи и нарушение ритма выделения ее из желчного пузыря и поступления в кишок способствует развитию кишечного дискинетични синдрома, проявляется вздутием живота, запорами (чаще) или поносами, урчанием в животе.
Больные могут жаловаться на повышение температуры тела, связанное, как правило, с развитием воспаления желчного пузыря.
Фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита. Кожный зуд может быть также проявлением аллергической реакции.
В случае закупорки общего желчного протока слизистым сгустком может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Следует помнить, что незначительная желтушность кожи и субиктеричнисть склер могут проявляться при обострении хронического холецистита без камня без укупорки.
При наличии сопутствующей гипертонично-гиперкинетической дискинезии желчных путей боль интенсивный, приступообразный, тогда как при гипотонически-гипокине-ческого дискинезии боль неинтенсивном, монотонный, постоянный.
При сопутствующей гиперкинетической дискинезии даже на фоне полного благополучия (отсутствия тех или иных неприятных ощущений в правом подреберье) внезапно может возникнуть сильный кратковременный боль, что связано с диетическими погрешностями, употреблением алкоголя, а также значительным эмоциональным напряжением или физическим перегрузкам. Нападение, обусловлен незначительным - по сравнению с нормальным - сокращением мышц желчного пузыря, чаще непродолжительный, не сопровождается желтухой, повышением температуры, что и отличает его от желчнокаменной колики.
Однако сильный и стойкий боль в подложечной области может свидетельствовать о наличии сопутствующих патологических изменений в желудке, боль вокруг пупка или в нижней части живота, который сопровождается поносом или запором, - о хронический колит , боль в левом подреберье или опоясывающий - о панкреатите, иногда боль иррадиирует за грудиной - рефлекторная стенокардия.
При обострении хронического холецистита без камня повышается резистентность брюшной стенки в правом подреберье, определяется при поверхностной пальпации в области проекции желчного пузыря, однако главная роль в физикальном выявлении его патологии относится глубокой пальпации и выявлению болевых точек.
При хроническом неосложненном холецистите желчный пузырь не пальпируется, поэтому повторное выявление его (положительный симптом Курвуазье) свидетельствует о наличии водянки или эмпиемы желчного пузыря (осложнение холецистита), вовлечение в патологический процесс головки поджелудочной железы (отек, рак), двенадцатиперстной кишки (плотное образование, подозрение на опухоль).
Характерным признаком воспалительного процесса в желчном пузыре есть симптом Кера - болезненность в зоне проекции желчного пузыря во время выдоха. Болезненность при постукивании по правом подреберье, особенно на вдохе (симптом Василенко-Лепене), по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера-Рашба), при нажатии на диафрагменный нерв между ножками груднинно-клю-чично-соскового мышцы ( симптом Георгиевского-Мюсси, или френикус-сим-птом), болезненность в зоне Шоффара при резком ударе конечными фалангами руки, которой осуществляют пальпацию, при глубоком вдохе и напряжении живота в виде арбуза (симптом Бурчинский-1), прерывания глубокого вдоха вследствие болезненности при надавливании большим пальцем на зону проекции желчного пузыря (симптом Мерфи), резкая боль при введении кисти руки в правое шкберья на вдохе (симптом Образцова) и другие тесты свидетельствуют о воспалении в желчном пузыре.
Нарушение равновесия вегетативной нервной регуляции с преобладанием ее парасимпатического звена приводит к развитию синдрома вегетативной дистонии, который клинически проявляется эмоциональной лабильностью различной степени выраженности, гипотензией, нарушением сердечного ритма, болью в области сердца, надчревной зоне и т.п.. Преобладанием в клинической картине хронического холецистита без камня синдромов, обусловленных вегетативной дисфункцией, приводит к формированию атипичных вариантов заболевания.
Длительное раздражение сегментарных вегетативных ганглиев, содержащиеся в зоне иннервации билиарной системы, приводит к появлению в органоспецифич-ных точках кожи рефлекторных болевых зон, лежит в основе многих симптомов у больных хроническим холецистит без камня. При этом висце-рокутанни рефлексы вызывают нажатием одним или двумя пальцами на органоспецифические точки кожи.
Симптом Маккензи - боль или неприятные ощущения, болезненность при надавливании на болевую рефлекторную точку Маккензи, расположенную на поверхности брюшной стенки, в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой.
Симптом Боаса - болезненность или неприятные ощущения при надавливании пальцем на точку Боаса (права прихребтова линия на уровне IX-X позвонков).
В случае выраженного обострения хронического холецистита без камня во время приступа желчной колики площадь односпецифичних болевых точек значительно увеличивается, трансформируясь в зоны Геда - участки кожи с повышенной болевой и температурной чувствительностью. При этом положительный симптом Маккензи сочетается с гиперестезией кожи живота, а положительной симптом Боаса - с гиперестезией кожи в правой поясничной области. Площадь зон гиперчувствительности зависит от активности воспалительного процесса в желчном пузыре.
Симптом Алиева - при нажатии пальцем на органоспецифические точки Маккензи и Боаса болезненность имеет не только локальный поверхностный характер, но и иррадиирует вглубь, по направлению к желчного пузыря. По мере снижения активности воспалительного процесса в желчном пузыре сначала уменьшаются размеры зон кожной гипералгезии-гиперестезии и не определяется симптом Алиева, тогда как симптом Маккензи и Боаса наблюдают дольше.
В случае длительного и тяжелого течения хронического холецистита без камня развиваются дистрофические и дегенеративные изменения в прилегающих тканях и в вегетативных ганглиях, что приводит к привлечению в патологический процесс позасегментних вегетативных образований, межпозвонковых дисков и формирование правостороннего вегетативного синдрома, клиническая диагностика которого основывается на исследовании позасегментних болевых сосудисто-нервных точек и зон путем нажатия на них кончиком указательного пальца.
Орбитальная точка Бертман - болезненность в месте выхода глазничной нерва.
Симптом Йонаша - болезненность при надавливании в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы, где проходит затылочный нерв.
Симптом Караванова - при нажатии на точки ниже угла правой лопатки появляется боль в правом подреберье.
Примерно у трети больных хронический холецистит без камня имеет атипичное течение, что обусловлено преобладанием синдромов вегетативной дисфункции над классическим для этого заболевания болевым и диспепсическим синдромами. Выделяют несколько атипичных форм заболевания.
Кардиалгична форма характеризуется длительным болью в области сердца, аритмией (преимущественно экстрасистолией). Боль чаще всего связан с перееданием, особенно жирной пищи.
Для езофалгичнои формы характерна стойкая изжога с тупой болью за грудиной, после большого количества принимаемой пищи может быть ощущение "кола" за грудиной. Боль довольно длительный, иногда несколько затрудняется прохождение пищи по пищеводу.
При невротической форме преобладает тяжелый неврозоподобные синдром, соматически предопределен.
Кишечная форма протекает со вздутием живота, малоинтенсивных, четко не локализованной болью по всему животу.
Тиротоксична форма протекает с выраженной эмоциональной лабильностью, тремором рук, субфебрильной температурой, нередко - с тахикардией, экстрасистолией, кардиалгиями.
Легкое течение хронического холецистита без камня характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом, редко (1-2 раза в год) бывают непродолжительные (не более 2-3 нед) обострения. Боль локализован, продолжается 20-30 мин, проходит в основном самостоятельно. Диспепсические жалобы отмечают редко, функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентные инфекции (грипп, дизентерия и др..). В период ремиссии клинические симптомы заболевания исчезают.
хронический холецистит без камня средней тяжести присущ болевой синдром. Боль устойчивый, с характерной иррадиацией, связан с умеренным нарушением диеты, небольшой физической и психической переутомлением. Выраженные диспепсические явления, часто наблюдают рвота, обострение носят затяжной характер и бывают 5-6 раз в год. При этом кроме выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсический синдром) читко проявляются признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, увеличение содержания а 2 -глобулинов, положительный С-реактивный протеин). Могут быть нарушены функциональные пробы печени, возможны осложнения. В период затухания обострения все названные явления выражены меньше.
В случае тяжелого течения заболевания резко выражены болевой и диспепсический синдромы. Часто (1-2 раза в месяц и чаще) бывают длительные желчные колики. Функция печени нарушена, часто развивается как осложнение.
При рецидивирующем течении хронического холецистита без камня период обострения изменяется полной или относительной ремиссии - все клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются.
В случае перемежающейся хронического холецистита без камня на фоне постоянно выраженных клинических симптомов периодически отмечают обострение различной степени выраженности с повышением температуры тела или типичной желчной коликой.
Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремиссий. Больные постоянно испытывают боль, тяжесть в правом подреберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические расстройства.
Стадии обострения присуща выраженная клеточная симптоматика (болевой, диспепсический, вспыльчивый и другие синдромы) заболевания. Наблюдаются увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипер-у-глобулинемия, положительный С-реактивный протеин, нарушения со стороны печеночных проб. В пузырной желчи содержится слизь, лейкоциты.
Обострение хронического холецистита без камня уже на ранней стадии развития способствуют образованию конкрементов и перехода холецистита в калькулезный. Так, в нормальной желчи билирубин содержится в виде мицелзолю - во взвешенном состоянии. Мицелла билирубина окружена защитными коллоидами, в частности липопротеиновыми комплексом. Уже на начальных стадиях воспалительного процесса в желчном пузыре из-за сдвига кислотно-основного состояния (в кислую сторону) защитная система мицеллы билирубина нарушается, значительно уменьшается и возникает новая структура - гель мицелла билирубина превращается в кристалл - центр желчного камня. В этой стадии снижается содержание в желчи других ингредиентов (холевой кислоты и др..).
Фебрильная температура наблюдается преимущественно у больных с деструктивными формами холецистита или при наличии осложнений. Однако у ослабленных больных и пожилых пациентов вследствие пониженной реактивности температура тела даже у больных холециститом может быть субфебрильной, а иногда даже нормальной.
Стадия затухания обострения сопровождается нормализацией температуры тела, уменьшением степени выраженности клинической симптоматики.
В стадии нестойкой ремиссии диспепсические явления отсутствуют или слабо выражены, умеренная боль в правом подреберье. В пузырной желчи патологических элементов нет или определяется незначительное количество их на слизистые. В крови обнаруживают незначительное увеличение СОЭ.
Стадия устойчивой ремиссии характеризуется нормализацией всех клинико-ла-лабораторных показателей.
Характер болевого синдрома и других клинических проявлений заболевания зависит также от преимущественного поражения различных отделов желчного пузыря и пролиферативно-дегенеративных изменений. При преимущественном поражении дна и тела желчного пузыря чаще отмечают тупая, ноющая боль или чувство тяжести в правом подреберье. Клиническая симптоматика более выражена в период обострений, которые возникают после употребления жирной или острой пищи. В период обострений боль может приобретать приступообразного характера, но он менее интенсивный, чем при калькулезном холецистите.
Для поражения воронку-шейки-протокового отдела желчного пузыря характерно приступообразная боль в подложечной области, напоминающий печеночную колику или дискинезию желчных путей по гипертоническому типу. Главной причиной болевого синдрома является нарушение функции желчного пузыря, боль часто сочетается с проявлениями вегетососудистой дистонии, чрезмерными эмоциями, лабильностью нервной системы, на высоте приступа наблюдают диспепсические расстройства. Учитывая характерные морфологические, частично клинические особенности, эту форму заболевания выделяют как "шеечный холецистит".
Больные холецистит обычно жалуются на постоянная ноющая боль в правом подреберье, усиливающаяся после приема жирной пищи. Вегетативные расстройства и диспепсические явления наблюдают редко. Однако несмотря на некоторые клинические различия, дифференцировать отдельные формы хронического холецистита без камня без специальных методов исследования достаточно трудно.
Большое значение в диагностике хронического холецистита без камня имеют данные лабораторного и инструментального методов исследования.
Багатомоментне хроматическое дуоденальное зондирование позволяет установить наличие билиарной дискинезии и ее тип, четко дифференцировать пузырной и печеночной желчи, биохимическое исследование которой позволяет выявить воспалительный процесс в желчном пузыре или печеночных желчных протоках. Однако одно лишь нахождение в желчи большого количества лейкоцитов не дает достаточных оснований для установления диагноза хронического холецистита или ангиохолит, потому, как доказали ученые, количество лейкоцитов в желчи зависит от интенсивности воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке, степени травм?? Зации ее зондом, примесей желудочного сока и слюны. К тому же известно, сам 33% раствор магния сульфата, введен в двенадцатиперстную кишку, приводит к экссудации лейкоцитов. Пропитаны желчью лейкоциты не обязательно происходят из желчного пузыря. Более убедительным для диагностики воспалительного процесса является обнаружение в желчи большого количества так называемых круглых клеток желчных путей (норма в желчи, выделенная за 1 мин составляет: в желчи А - до 20-40 "круглых клеток", в желчи В - 100-160, в желчи С - 100-200), что свидетельствует об усилении под влиянием воспаления шелушение измененных эпителиальных клеток желчных путей и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Имеют также значение другие показатели воспаления: мутная желчь с большим количеством хлопьев, микроорганизмов. Обнаружение в желчи большого количества кристаллов холестерина, билирубината кальция следует рассматривать как склонность к холелитиаза, а при наличии воспалительного процесса - как дебют калькулезного холецистита. Образованию камней способствует также уменьшение рН желчи ниже 6,0 (рН пузырной желчи в норме 6,8, печеночной - 7,5). Большое значение для диагностики холецистита и ангиохолит имеют биохимические изменения желчи. В частности увеличение в пузырной желчи количества билирубина (в норме 0,3 - 0,4 г /л) обнаруживают при гипотонии пузыря, часто наблюдают у больных холециститом. Уменьшение количества желчных кислот (в норме - 8-10 г /л), повышение содержания холестерина и снижение холато-холестеринового коэффициента ниже 6-8 (норма - 9-10) наблюдается при холецистите (как калькулезном, так и без камня) и гипотонической и гипокинетической дискинезии пузыря. При обострении холецистита в желчи повышается содержание белка, в частности С-реактивного протеина, гликопротеинов (стальных кислот, гекозаминив) и веществ, которые реагируют с ДФА-реактивом.
Рентгенологическое исследование (холецистография с пероральным, реже внутривенным введением контрастного вещества) позволяет определить положение и размеры пузыря (увеличены при гипотонии, уменьшены при гипертонии его), моторную функцию, интенсивность его тени, которая при холецистите уменьшена, или даже отсутствует, уменьшение или увеличение времени опорожнения пузыря после пробного завтрака Бойден, что характерно для обострения холецистита, наличие конкрементов. При шеечно холецистите шеечный отдел пузыря деформирован, а сам пузырь шаровидный, стул его заторможено.
Ретроградная холангиография (введение контраста в общую желчный проток через дуоденоскоп) показана у больных хроническим холециститом при наличии желтухи неясного генеза.
Ультразвуковое исследование выявляет при хроническом холецистите уплотнения и (или) утолщение стенки пузыря (рис. 117). Он может быть деформирован, с перегибами и перетяжками, малоподвижный (при перихолецистит). Ультразвуковые критерии воспаления в желчном пузыре включают: толщина стенки желчного пузыря более 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной недостаточности, наличие сонографического симптома Мерфи, увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от нормы для данного возраста, наличие загибов от стенок желчного пузыря, наличие перивезикального ехонегативного ободка, отека. Динамическое ультразвуковое исследование (в течение 3 ч и более) позволяет отграничить органические изменения пузыря от функциональных, выявить наличие дискинезии и определить ее характер.
Компьютерная томография позволяет оценить форму, размеры, местоположение желчного пузыря, определить толщину его стенки, диаметр внут-ришньопечинкових желчных протоков, наличие конкрементов, опухолей и их размеры.
Определенное значение имеет и бактериологическое исследование с посевом желчи, полученной во время дуоденального зондирования. Благодаря посева желчи определяют характер бактериальной флоры, количество микроорганизмов в 1 мл желчи (более 10 3 при обострении холецистита), их чувствительность к антибиотикам, повышение титра сывороточных антител к обнаруженных бактерий.
Обострение воспалительного процесса в желчном пузыре хорошо проявляет термография - в зоне проекции пузыря на брюшную стенку регистрируется повышение температуры на 0,2-2 ° С.
Общее исследование крови имеет определенное значение для диагностики воспалительного процесса у больных хроническим холециститом без камня (повышение лейкоцитоза со сдвигом влево, увеличение СОЭ). Однако в астенизованих больных, а также у лиц пожилого возраста гематологические показатели часто остаются неизмененными в случае обострения воспалительного процесса в желчном пузыре.
При биохимическом исследовании крови в период обострения хронического холецистита без камня отмечают увеличение содержания сиаловых кислот, С-реактивного протеина, серомукоьиду, фибрина.
Учитывая значительное распространение осложненных форм холецистита, и особенно тесная взаимосвязь желчного пузыря с печенью и поджелудочной железой, нужно определить функциональное состояние этих органов.
Для дифференциальной диагностики желтухи, может наблюдаться как при холецистите, холангите, гепатите, так и при механическом задержании желчи в желчном пузыре и желчных путях вследствие длительной спастической контрактуры сфинктеров или закупорки камнем желчного пузыря следует опреначиты уровень билирубина в крови (по Ван-ден-Бергом, методом Ендрашека и др..) и его тип.
В случае расстройства желчеотделение повышается содержание холестерина в крови, что связано с нарушением его синтеза, увеличением содержания желчных кислот; параллельно с этим процессом в крови нарастает содержание жирных кислот и фосфолипидов.
Снижение антитоксической и билоксинтезувальнои функции печени, нарушения пигментоутворення при хроническом холецистите без камня проявляется гипо-и диспротеинемия, в частности гипоальбуминемией и гипергамма-глобулинемия, гипербилирубинемией, ростом тимоловой пробы и др..
При хроническом длительном течении холецистита отмечают увеличение р-липопротеидов и содержания в крови нейтральных жиров, повышение аминотрансфераз и альдолазы в сыворотке крови, а также снижение углеводной функции печени.
В случае развития у больных хроническим холециститом без камня реактивного гепатита могут нарушаться иммунологические процессы, глюкокортикощна функция коры надпочечников; определенной диагностическим признаком является повышение содержания в крови гистамина, что свидетельствует об активизации хронического воспалительного процесса.
Для выявления нарушения функции поджелудочной железы следует исследовать активность амилазы и липазы крови.
Исследование мочи. О нарушении желчеотделения (закупорка общего желчного протока камнем, спазм сфинктера Одди) свидетельствует наличие в моче желчных пигментов. Для определения содержания билирубина в моче применяют качественные пробы, основанные на преобразовании билирубина на биливердин, который имеет характерное ярко-зеленую окраску. У здоровых людей билирубин в моче отсутствует.
Исследование кала дает важную информацию о расстройства функции печени, желчного пузыря и близлежащих органов. Так, выявление стеркобилина помогает отличить механическую желтуху от гемолитической. При наличии сопутствующей патологии поджелудочной железы количество каловых масс увеличивается, отмечают гнилостный запах, серый цвет кала (за счет значительного количества жира), на вид он маслянистый, липкий, содержит видимые остатки непереваренной пищи, в том числе мышечные волокна, зерна крахмала, а также жир.
Таким образом, диагностика хронического холецистита без камня базируется на следующих основных признаках:
1) характерный болевой синдром в сочетании с диспепсическими расстройствами
2) объективные признаки вовлечения в патологический процесс желчного пузыря (болевые точки, зоны кожной гиперестезии)
3) данные лабораторных и инструментальных методов исследования, которые указывают на патологический процесс в желчном пузыре и отсутствие камней.
Однако большое разнообразие клинической картины хронического холецистита без камня, развитие осложнений, вовлечение в патологический процесс других органов и систем делает его диагностику сложной.
Дифференциальная диагностика. Хронический холецистит без камня прежде всего необходимо дифференцировать с калькулезным холециститом. Для последнего характерны следующие признаки:
1) особенность боли: приступообразный, интенсивный с транзиторной желтухой типа печеночной колики
2) чаще болеют пожилые люди, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, остеоартроз и др.)., отягощенный семейный анамнез;
3) особенности багатомоментного дуоденального зондирования: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, песок, уменьшение хо-латохолестеринового комплекса к показателю менее 10
4) выявление камней во время рентгенологического и (или) ультразвукового обследования.
Наличие в желчи, которую получили при дуоденальном зондировании, большого количества кристаллов холестерина, билирубината кальция, а при ультразвуковом исследовании - замазки следует рассматривать как первую стадию желчнокаменной болезни. Когда у молодых женщин с наличием невроза или неврозоподобного состояния, значительных вегетативных сдвигов ультразвуковое исследование не выявляет камней в желчном пузыре, а данные дуоденального зондирования указывают на наличие воспалительного процесса и дискинезии желчных путей, то прежде всего надо думать о холецистит без камня.
Диагноз первичной дискинезии желчных путей можно установить только тогда, когда тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование не обнаруживают наличия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных протоках, заболеваний печени и поджелудочной железы.
Для дискинезии желчного пузыря характерны:
1) связь боли с волнением и нервно-психическим нагрузкам
2) болевые точки и зоны кожной гипертензии, характерные для воспалительного процесса, отсутствуют или слабо выражены
3) при дуоденальном зондировании отмечают лабильность пузырно рефлюкса
4) при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистит.
Дифференциальный диагноз с гастродуоденитом, язвенной болезнью основывается на данных анамнеза, рентгенологического и эндоскопического исследований. В редких случаях, когда при обострении хронического холецистита боль иррадиирует в правую подвздошную область, приходится проводить дифференциальную диагностику с правосторонним аднекситом и аппендицитом.
В пожилом возрасте на фоне калькулезного холецистита может развиться рак желчного пузыря, при котором боль может напоминать печеночную колику, но может быть и постоянным, различной степени интенсивности. Для рака пузыря характерна желтуха, значительная потеря массы тела, анемия, высокая СОЭ, наличие опухоли в правом подреберье, которую можно выявлять пальпаторно, при УЗИ, других методах исследования.
Лечение
Больные хроническим холециститом без камня требуют постоянного врачебного наблюдения. В случае обострения воспалительного процесса средней тяжести или тяжкого, наличия осложнений (реактивный гепатит, панкреатит, холангит, ангиохолит) и (или) сопутствующих паразитарных заболеваний (лямблиоз, описторхоз и др.). Больных лечат в стационаре. Показаниями для лечения в амбулаторных условиях больных хроническим холециститом без камня являются: функциональные расстройства желчного пузыря и желчных путей без активного воспалительного процесса (стадия ремиссии), легкое течение заболевания в сочетании с функциональными нарушениями.
Лечение больных хроническим холециститом без камня должно быть направлено на устранение боли, диспепсических расстройств, подавление инфекции и воспаления, коррекцию пищеварительных, обменных и иммунных нарушений, нормализацию функций вегетативной нервной системы, повышения общей реактивности организма.
Соблюдение диетического режима (диета № 5) имеет большое значение для успешного лечения больных хроническим холециститом без камня как в период обострения, так и в фазе ремиссии.
В случае обострения заболевания следует уменьшить объем и энергетическую ценность пищи. Рекомендуется реиулярне (в определенные часы) и частое (5-6 раз в день) потребление пищи малыми порциями, что предотвращает застой желчи в пузыре. С этой же целью в рационе увеличивают количество растительных жиров (не менее 25% от общего количества) и продуктов липотропного действия (нежирный сыр, специальные сорта маргарина, овсяная крупа и др..). пищу обогащают пищевыми волокнами (пшеничные отруби, специальные аптечные препараты, гречневая и пшенная каши, тертая морковь, изюм, курага и т.д.), которые предотвращают запоры, улучшают моторику пузыря. Мясо нежирное, отварное или приготовленное на пару (жарки не рекомендуется). Следует уменьшить на 5-7 дней употребления поваренной соли до 5 г в сутки (не употреблять специально соленые и острые блюда) и снизить энергетическую ценность пищи до 8400 Дж (2000 кал) в сутки.
Больным с гипертонической дискинезией рекомендуют продукты, богатые солями магния (гречневая крупа, пшено, овощи и фрукты). Запрещают употребление крепких мясных и рыбных наваров, яичных желтков, алкогольных напитков, острых приправ (хрен, горчица, перец, уксус), кремы, пирожные, мороженое, изделия из сдобного теста. Количество жидкости должно составлять не менее 1,5 - 2 л в сутки.
При хроническом холецистите без камня с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пузыря показана диета № 5л /ж (липотропно-жировой вариант диеты № 5), стимулирует желчеотделение, моторную функцию кишечника, способствует выведению холестерина. В диете № 5 л /ж увеличено количество жира до 120 г (50% составляют масла), несколько повышенное содержание белка (100-110 г) и снижено количество углеводов (350 г) за счет сахара и сахаросодержащих продуктов. пищу потребляют в отварном или запеченном виде, измельчать ее не обязательно. В диете ограничены эфирные масла, продукты, богатые холестерином. Исключают пряности, сдобу, цельное молоко, тугоплавкие животные жиры. Диета для белковыми липотропными продуктами (творог, рыба, белки, яичные белки, нежирное мясо), рафинированными маслами, овощами и фруктами, пшеничными отрубями.
Первоочередной задачей медикаментозного лечения является устранение болевого синдрома. С этой целью рекомендуют парентеральное введение 2,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 2,0 мл 2% раствора но-шпы или галидором (спазмолитики), или 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, или 2 мл 1% раствора платифиллина гидротартрата. Если болевой синдром очень выражен, надо сразу ввести внутривенно или внутримышечно гастро-цепин - 2 мл 5% раствора или 5,0 мл баралгина внутривенно. Холинолиты-ки лучше комбинировать со спазмолитиками: но-шпа 2% - 2 мл или феникаберан 0,2% - 2,0 мл внутримышечно. Последний, кроме спазмолитического эффекта, производит еще и седативное воздействие. При гиперкинетической дискинезии пузыря очень эффективный бускопан (М-холинолитики), который назначают внутрь по 20 мл 3 раза в день, поддерживающая доза - 20 мл 1 раз в день. Селективный миотропные спазмолитики мебеверин (Дюспаталин) назначают по 0,2 г утром и вечером в течение 14 дней. Гастроцепин можно назначать при гипотонии желчного пузыря и при наличии желудочно-пищеводного рефлюкса (в отличие от других холинолитиков он не ослабляет тонус желчного пузыря и нижнего сфинктера пищевода).
Бактерицидные препараты назначают тогда, когда имеются данные, свидетельствующие о бактериальной природе заболевания и обострение холецистита (см. выше). При выборе препарата желательно ориентироваться на антибиотикограму возбудителя. Высокоэффективные и дают мало побочных эффектов производные оксихинолина, в частности нитроксолин (5-НОК). их назначают перорально по 0,1 г 4 раза в день в течение 10 дней. Подобный эффект дают нитрофураны:фуразолидон или фурадонин по 0,1 г 3-4 раза в день курсом не более 7-10 дней, поскольку эти препараты гепатотоксические.
При отсутствии эффекта назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс 0,25-0,5 г 4 раза в день внутримышечно, цефалек-сын 0,25-0, 5 г 4 раза в день, производные хинолонов: ципробай, абактал по 0,25 - 0,4 г 2 раза в день перорально). Лучше проникают в желчь и создают там необходимую концентрацию макролиды (эритромицин, кларитромицин) и тетрациклиды. Больше побочных действий должны тетрациклин (0,1-0,25 г 4 раза в день) и их полусинтетические производные: метациклин (по 0,3 г 2 раза в день), доксициклин (1-й день по 0,1 г 2 раза , затем по 0,1 г 1 раз в день - до 10 дней). При стафилококковой инфекции кларитромицин по 0,25-0,5 г 2 раза в день, эритромицин по 0,25 г 4 раза в день.
Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, которые обладают противовоспалительным действием: цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3 -4 раза в день перед едой.
По степени проникновения в желчь антибактериальные препараты можно разделить на три группы:
1) проникают в желчь в очень высоких концентрациях (эритромицин, кларитромицин, олеандомицин, рифамицин, ампициллин, оксациллин, ерициклин, линкомицин)
2) проникают в желчь в достаточно высоких концентрациях (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, тетрациклин, метациклин)
3) слабо проникают в желчь (стрептомицин, ристомицин, левомицетин).
В случае выявления в желчи паразитов проводят антигельминтное терапию.
При наличии описторхоза, фасциолеза, клоцерхозу рядом с эритромицином или фуразолидоном назначают хлоксил (2 г в виде порошка в 1/2 стакана молока через каждые 10 мин 3-5 раз в течение 2 дней подряд; проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес.
При обнаружении стронгилоидоза, трихоцефалеза, анкилостомидозы проводят лечение вермокс - по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс назначают через 2-4 нед, применяют также комбакт- воды по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.
Для лечения лямблиоза назначают антилямблиозну терапию одним из следующих препаратов: фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней, фасижин (2 г однократно), трихопол (флагил, метронидазол) по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 5-7 дней, аминохинолины по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней (через 10 дней курс лечения аминохинолины повторяют).
Назначая лечебную программу, следует учитывать наличие и тип дискинезии желчных путей. Следует начинать с устранения невротических и диен-цефальних расстройств, применяя различные методы психотерапии, иглоукалывания, микрорезонансну терапию с воздействием на соответствующие точки. Назначают средства, нормализующие психоэмоциональный статус пациента. Это седативные препараты (седуксен, тазепам 0,0005-0,01 г 1-2 раза в день), бромиды, фитопрепараты (валериана, пустырник и др..). При синдроме предменструального напряжения показаны нейролептики (милерил 0,025 г 1-2 раза в день), которые уменьшают дистонией вегетативной нервной системы. Эти препараты особенно показаны при гиперкинетической дискинезии, тогда как при гипокинетически-гипотонической дискинезии показаны тонизирующие средства (алоэ, женьшень, заманиха, китайский лимонник и др.).. В случае установления связи дискинезии с нарушением менструального цикла, в частности в климактерический период, назначают прогестерон или препараты адрогеннои действия (тестостерон-пропионат и др..).
При гипертонической дискинезии показаны холинолитики и спазмолитики в сочетании с Холеретики (лиобил, аллохол, холензим, ФЕБИХОЛ, фламин, Одестон, гепабене, хофитол) по 1 таблетке 3 раза в день за ЗО мин до иди течение 15-30 дней, минеральные воды малой минерализации (моршинская № 6 в разведении 3,5 г /л). При хроническом холецистите с дискинезией по гипотоническому типу противопоказаны холино-и спазмолитики (за исключением гастроцепин), поскольку они увеличивают застой желчи. То же самое касается и холеретики и тепловых процедур. Рекомендуется назначать прокинетики: метаклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), цизаприд (координакс) по 1 таблетке (10 мг) 3-4 раза в день до еды. Кроме того, назначают средства, которые стимулируют моторную функцию желчного пузыря: магния сульфат, питуитрин, оливковое масло, сорбит, ксилит (10-20 г в 100 мл воды). Показаны воды с высокой минерализацией (моршинская № 6 в разведении 7-14 г /л, ессентуки № 17) по 150-200 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды при нормальной и повышенной кислотности желудочного сока и за 20 -30 мин - при пониженной. При значительной гипотонии желчного пузыря минеральную воду следует пить как за 1,5 часа, так и за 20-30 мин до иди.
Таким образом, выбор рационального желчегонного средства определяют в зависимости от фазы хронического холецистита (обострения или ремиссии) и соответствующего типа дискинезии желчных путей (табл. 46).
таблице 46
Выбор желчегонных препаратов в зависимости от нарушения в билиарной системе (А.Н. Ногаллер, 1989, с дополнениями)
При гипокинезии эффективны физиотерапевтические процедуры: магний-калий-электрофорез на область правого подреберья и гальванизация зоны желчного пузыря, циркулярный или вияловий душ температуры 35-37 ° С, лечебная физкультура.
Хронический холецистит без камня часто протекает с нарушением моторики кишечника (чаще с запором). В этих случаях показана лактулоза (ду-фалак) в дозе 1 г на 1 кг массы тела в течение 15 дней, кроме того, лактулоза тормозит синтез холестерина, что приводит к снижению содержания холестерина в желчи и способствует предотвращению образования камней в желчном пузыре.
При длительном течении хронического холецистита без камня, часто ре-цидивуе, особенно в случае его сочетания с хроническими заболеваниями других органов системы пищеварения (хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим колитом, хроническим панкреатитом, гепатитом), возникают сдвиги в иммунной системе, которые требуют проведения иммуномодулирующее терапии (после предварительного исследования иммунного статуса больного). Как иммуномодуляторы назначают декарис (левамизол) - по 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждую неделю в течение 3 нед. В процессе лечения декарисом возможно развитие агранулоцитоза, поэтому широкое применение в клинической практике нашли препараты загрудинной железы, стимулируют функцию Т-лимфоцитов, нормализует другие показатели иммунной системы.
Для симптоматической терапии при наличии хронического панкреатита с зов-нишньосекреторною недостаточностью применяют фестал, дигестал, креон, пан-зенорм или иной полиферментные препарат по 1-2 таблетки (капсулы) перед едой 3 раза в день в течение 2-3 нед.
Т-активин и тимоптин назначают по 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 5-10 дней.
Тималин вводят по 20 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5 - 10 дней.
Вилозен - водный экстракт загрудинной железы телят - применяют по 20 мг 3 раза в день интраназально течение 10-14 дней.
С костного мозга свиней и телят производят препарат миелапид, который стимулирует Т-и В-лимфоциты, его назначают подкожно по 0,003-0,006 г ежедневно в течение 3-5 дней.
Натрия нуклеинат, как стимулятор неспецифической резиденции, назначают по 0,2-0,3 г 3-4 раза в день в течение 2 нед до 3 мес.
качестве средств повышения неспецифической реактивности организма у больных хроническим холециститом без камня, особенно с сопутствующей гипотонической дискинезией желчных путей, используют адаптогены: сапарал по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день в течение 1 мес, экстракт элеутерококка, настойку женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 капель 3 раза в день в течение 1-2 мес.
В случае выявления в желчи микролитов назначают препараты, которые растворяют желчные камни: урсодезоксихолевую (урсофальк, урсосан - по 10 мг на 1 кг массы тела) и хенодезоксихолевой (хенофальк, хеносан - по 15 мг на 1 кг массы тела) кислоты, комбинированный препарат литофальк (по 7 мг на 1 кг массы тела). При этом суточную дозу следует принимать однократно на ночь в течение 3-4 нед. Количество курсов хенотерапии при наличии микролитов составляет 2-3 в год.
Физиотерапевтическое лечение при выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре не проводят. После затухания острых явлений можно рекомендовать согревающий полуспиртной компресс или теплую Филко на область правого подреберья.
В период затухания обострения применение физиотерапевтических процедур оказывает обезболивающее, спазмолитическое и трофическое действие, позволяет дифференцированно влиять на разные типы дискинезии желчного пузыря и сфинктеров. Так, индуктотермию назначают больным хроническим холециститом без камня с сопутствующей гипертонично-гиперкинетической дискинезией; диадинамические токи, фарадизация желчного пузыря - при гипотонически-гипокинетической дискинезии, электрическое поле УВЧ и импульсный ток низкой частоты, синусоидальный модулированный ток - при билиарной гипотонии и гипокинезии; ультразвуковую терапию, электрофорез лекарств, аппликации парафина, озокерита, электрогрязевые аппликации - преимущественно при гипертонической дискинезии; бальнеотерапию: при сопутствующей дискинезии - жемчужные и углекислые ванны, в случае объединения с гипертонично-гиперкинетической дискинезией - радоновые, хвойные, сероводородные; иглорефлексотерапию - нормализует тонус желчных путей и состояние вегетативной нервной системы.
В период ремиссии больным хроническим холециститом без камня, особенно при сопутствующей гипомоторная дискинезия желчного пузыря, можно рекомендовать "слепые" дуоденальные зондирования с желчегонными травами, ксилитом и сорбитом 1 раз в неделю.
Больным с нарушением физико-химических свойств желчи (дискениею) показано назначение в течение длительного времени (3-6 мес) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день).
Минеральные воды больным хроническим холециститом без камня назначают по мере затухания обострения, а также в период ремиссии. Методика применения минеральной воды зависит от ее состава, типа сопутствующей дискинезии, состояния кислотопродукувальнои функции желудка.
Хронический холецистит без камня часто сочетается с поражением магистральных протоков, заболеваниями печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, нередко требует проведения холецистэктомии.
Основными показаниями к проведению оперативного лечения больных хроническим холециститом без камня являются:
1) длительное неефективно консервативное лечение при выраженной клинической картине заболевания и наличия морфологических изменений желчного пузыря
2) шеечный холецистит
3) подозрение на камни и опухоль желчного пузыря
4) неконтрастований желчный пузырь
5) наличие осложнений, не поддающиеся консервативному лечению
6) поражения желчных протоков, печени, поджелудочной железы, других органов и систем пищеварения.
При длительном рецидивирующем течении хронического холецистита без камня с выраженными нарушениями функции желчного пузыря рационально выполнена холецистэктомия в сочетании с другими корректирующими мерами устраняет очаг хронической инфекции, предотвращает развитие желчнокаменной болезни и заболеваний других органов, прежде всего печени и поджелудочной железы.
Санаторно-курортное лечение больным хроническим холециститом без камня рекомендуют только в период ремиссии. им показаны бальнеогрязевые курорты: Боржоми, Моршин, Трускавец, Березовские Минеральные Воды, Миргород, Феодосия, Ессентуки, а также соответствующие курорты Закарпатья. Показания для направления на санаторное лечение
1) хронический холецистит без камня в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 мес после обострения) при отсутствии желтухи и холангита
2) хронический холецистит без камня с сопутствующим персистивним гепатитом при отсутствии активизации процесса
3) дискинезия желчных путей
4) хронический паразитарный холецистит (лямблиозный, описторхозний) после медикаментозного лечения
5) хронический холангиогенный гепатохолецистит
6) состояние после холецистэктомии по поводу доброкачественного процесса в желчных протоках.
Основными лечебными факторами санаторно-курортного лечения больных хроническим холециститом без камня являются: лечебное питание, фитотерапия, минеральные воды, физиотерапия, аппликации лечебных грязей (иловых, сапропелевых, торфяных), бальнеотерапия , специальные комплексы ЛФК.
Диспансеризация. Все больные хроническим холециститом без камня должны стоять на диспансерном учете у терапевта. Главные задачи диспансеризации:
1) регулярное (1-2 раза в год) контрольное обследование: физикальное, лабораторное (анализ крови общий, биохимическое исследование крови, анализ мочи общий), инструментальное (БМДЗ и биохимическое исследование желчи, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, холецистография, фиброгастродуоденоскопия и исследования секреторной функции желудка - по показаниям)
2) санация полости рта и носоглотки
3) контроль за соблюдением больным здорового образа жизни (лечебное питание, ЛФК, отказ от курения и употребления алкоголя и т.п.)
4) направление больных в санатории-профилактории, на санаторно-курортное лечение
5) по показаниям - консультация других специалистов, врачебно-трудовая экспертиза
6) профилактическое лечение хронического холецистита без камня.
Профилактика
Одним из важнейших моментов профилактики хронического холецистита без камня является соблюдение диеты, режима питания. пища не должна содержать много животных жиров и других источников холестерина. Рекомендуется достаточное количество жиров растительного происхождения, белков, витаминов, много растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби). Питание должно быть регулярным и малыми порциями (3-4 раза в день) с большим количеством жидкости, ограничением легкоусвояемых углеводов.
Профилактическое лечение предусматривает также регулярное занятие ЛФК с включением упражнений для мышц брюшной стенки, диафрагмы, способствующие опорожнению желчного пузыря.
С профилактической целью в период ремиссии в амбулаторных условиях и при санаторно-курортного лечения назначают курс употребления минеральных вод, а также физиотерапевтическое лечение для нормализации функции желчных путей.
По показаниям проводят превентивное лечение препаратами, которые способствуют нормализации липидного обмена и тормозят синтез холестерина (статины, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, фибраты).
Следует добиваться регулярного стула кишок, что определенным образом предотвращает развитие билиарных дискинезий и способствует выведению из организма холестерина.
Снижение избыточной массы тела, субкалорийне питания и регулярная физическая активность (прогулки, гимнастика, адекватные виды спорта) являются обязательными условиями профилактики развития и обострения хронического холецистита без камня.
Большое значение для профилактики хронического холецистита без камня имеет своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний пищеварительного тракта, очаговой инфекции, аллергозы, неврозов и обменных нарушений.
Прогноз у больных с редкими обострениями хронического холецистита без камня удовлетворительное. Он значительно ухудшается, если обострение частые, с признаками активности воспалительного процесса, выражены?? болевым синдромом и развитием осложнений.
Медико-социальная экспертиза. Решая вопрос о временной нетрудоспособности при хроническом холецистите без камня, нужно сопоставить клиническую картину и характер выполняемой работы. Эти данные позволят определить, может ли больной продолжать работу, он требует перевода на более легкую, или временно должен быть освобожден от любой работы. Решающее значение в экспертизе временной нетрудоспособности должно выраженность боли.
Больным хроническим холециститом без камня с гипотонией желчного пузыря и постоянным неинтенсивным болью в правой половине живота противопоказана работа, связанная с вынужденными положениями тела, постоянным наклоном туловища, подъемом и переносом тяжестей вещей. их целесообразно переводить на другую работу, не связанную с воздействием перечисленных условий.
При лечении определенного выше контингента больных средняя продолжительность временной нетрудоспособности в случае обострения хронического воспалительного процесса в желчных путях в амбулаторных условиях составляет 7-10 дней, при лечении в стационаре - 21-23 дня , при хирургическом вмешательстве - 2-3 мес. В случае постоянного диспансерного ведения у части больных трудоспособность полностью или частично восстанавливается.
Вопрос о признании таких больных ограничено работоспособными может возникнуть тогда, когда их переводят из противопоказанной работы на другую, связанную со снижением заработной платы. Больные этой категории могут быть рационально трудоустроены без снижения квалификации и объема производственной деятельности.
Больные с тяжелой формой хронического холецистита без камня, с устойчивым и выраженным болевым синдромом, частыми обострениями к тяжелому физическому труду непригодны. Они могут быть допущены к нефизического труда в спокойной благоприятной для них обстановке, где есть возможность придерживаться диетического режима, или же им может быть предоставлена работа на дому. Таких больных, как правило, переводят на инвалидность II группы, особенно если в них развиваются осложнения (перихолецистит, ангиохолит, реактивный гепатит, панкреатит с нарушением функции соответствующих органов).
Работоспособность у больных, перенесших холецистэктомию, как правило, сохраняется, зачастую они возвращаются к работе по своей профессии. Инвалидами III группы их признают редко и на непродолжительное время. Исключение составляют пациенты, которые занимаются тяжелым физическим трудом, - они подлежат переобучению для овладения другой (доступной для больного) профессии или признаются инвалидами III группы с переводом на более легкую работу. Главной причиной инвалидности и повторных операций в первый год после удаления желчного пузыря являются последствия оперативного вмешательства. В более отдаленный период инвалидность обусловлена преимущественно хроническим ангиохолит, реже - панкреатитом, холангиогенном гепатитом.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.