Эпидемиология и этиология
Хронический гастрит - это заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка с нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, а в случае прогрессирования - атрофией железистого эпителия с последующим развитием кишечной метаплазии и дисплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка, лежащего в основе нарушения процесса пищеварения.
Эпидемиология. По данным статистических исследований, хроническим гастритом (ХГ) в разных странах, в том числе и в Украине, страдает от 30 до 50% трудоспособного населения. Поскольку в старших возрастных группах частота этого заболевания неуклонно увеличивается, ХГ является не только распространенным заболеванием пищеварительной, но и весьма актуальной проблемой современной гастроэнтерологии.
ХГ - понятие клинико-морфологическое. Практическая значимость этого заболевания определяется не столько соответствующими клиническими проявлениями, сколько его ролью как предшественника более тяжелых поражений органов пищеварения, в том числе и желудка (язвенная болезнь, рак). ХГ одинаково часто встречается и как основное заболевание, и как сопутствующее при многих заболеваниях пищеварительной системы и других органов и систем.
Этиология. В основе развития ХГ лежит генетически обусловленный дефект репарации слизистой оболочки желудка в ответ на повреждающее действие различных внешних и внутренних факторов.
К внешним факторам, непосредственно травмируют слизистую оболочку желудка, относятся длительное нарушение режима питания, еда всухомятку, употребление чрезмерно горячей и грубой пищи, злоупотребление специями, алкоголем, дефекты жевательного аппарата , что влечет систематическую травматизацию слизистой оболочки желудка недостаточно измельченной "пищей, бесконтрольное употребление некоторых медикаментов, особенно НПВП, глюкокортикоидов, сульфаниламидных препаратов и т.д.. При склонности к аллергическим реакциям повреждающий влияние на слизистую оболочку желудка могут осуществлять различные пищевые аллергены: цитрусовые, земляника, томаты , шоколад, какао.
токсичными, ирритативного и коррозионную действие по слизистой оболочки желудка вызывает никотин (в заядлых курильщиков) и некоторые профессиональные факторы: металлический, силикатный, угольная пыль, пары кислот и оснований, работа в горячих цехах, контакт с продуктами синтетической химии.
Среди эндогенных факторов ХГ наиболее значительными являются НР-инфицированности (у больных ХГ типа В, который составляет около 80-90% всех ХГ), генетическая предрасположенность (ХГ типа А, удельный вес которого среди ХГ составляет 5-10%), рефлюкс желчи в желудок (приводит к развитию так называемого химиотоксичного ХГ, который составляет около 5%). Другие эндогенные факторы влияют на слизистую оболочку желудка через нервно-рефлекторные, гуморальные и токсичные механизмы, имеющиеся при заболеваниях центральной нервной и вегетативной систем (арахноидит, посттравматическая энцефалопатия, гипоталамический синдром, невротические состояния, вегетоневрозы), патологии эндокринных желез (сахарный диабет, тиротоксикоз , гипотиреоз и др.)., болезнях обмена веществ (анемия, ожирение, гиповитаминозы), хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях (тонзиллит, кариес зубов, аднексит, холангит, гепатит, холецистит, панкреатит, бронхоэктазии), а также при сердечной и дыхательной недостаточности, протекающее с явлениями тканевой гипоксии, заболеваниях почек с развитием хронической недостаточности.
Патогенез
Сообщения о связи ХГ с микроорганизмами, выделенными австралийскими учеными BJMarshall и IRWarren из слизистой оболочки желудка больного ХГ и условно названными Campylobacter pylori, появились в 1983 г. В 1989 г. их переименовали в Helicobacter pylori (HP), поскольку сходство этих микроорганизмов к кампилобактерий довольно сомнительна.
Бактериальный ХГ (тип В) является наиболее распространенным (более 80% всех случаев ХГ). Поражение локализуется преимущественно в антральном отделе. Согласно рекомендациям Сиднейской классификации, его называют HP-ассоциированным ХГ. Такой ХГ обнаруживают почти во всех случаях язвенной болезни, поэтому его рассматривают как одну из причин образования язвы. Сопутствующими этиологическими факторами могут быть злоупотребления алкоголем, острая пища, нерегулярное питание, курение. ХГ типа В развивается у лиц молодого возраста. Секреторная функция при этом не нарушена или даже повышена в начале заболевания, гипоацидний состояние наблюдают при отсутствии гастринемии, что является существенным отличием ХГ типа В от ХГ типа А.
HP присущи уникальные свойства, которые позволяют им выживать в условиях агрессивного желудочного содержимого (рис. 81). Так, их обнаруживают в вратари желудка под слоем слизи, где имеется оптимальный уровень рН (3-6). Это способствует выживанию HP, имеющих адгезивные свойства относительно покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка. Оптимальный для HP уровень рН поддерживается благодаря выделением этими бактериями фермента уреазы, который гидролизует мочевину желудочного сока до углекислого газа и аммиака. Последний образует вокруг бактерий защитную "облако", нейтрализуя соляной кислоты. Неблагоприятным для существования HP является среда с рН ниже 3 и выше 7.
В частности увеличивается количество лимфоцитов, полиморфноядерных нейтрофильных фанулоцитив, которые инфильтрируют собственную пластинку слизистой оболочки, кроме того, растет число плазматических клеток, продуцирующие специфические для HP IgG и IgA. При этом увеличение количества клеток, продуцирующих IgA, сопровождается воспалительной реакцией, а скопление клеток, продуцирующих IgG, совпадает с очагами атрофии. Учитывая эту фазность в появлении антител разного класса, можно предположить, что процессы воспаления и атрофии связаны, имеют общее инфекционно-иммунное происхождение и являются фазами одного патологического процесса.
Морфологической особенностью рН-ассоциированного ХГ является наличие в слизистой оболочке желудка микроорганизмов Helicobacter не только в вегетативной, но и в Коку форме. HP представляет собой спиралевидные бактерии со жгутиками по 4-7 на одном конце.
Термином "атрофический гастрит" определяется группа специфических состояний слизистой, сопровождающихся потерей собственных желез в одном или в нескольких отделах желудка. После принятия Сиднейской системы выделяют два варианта атрофического гастрита: аутоиммунный (развивается исключительно в теле желудка) и мультифокальной (развивается как в теле желудка, так и в его антральном отделе).
В основе развития аутоиммунного ХГ (тип А) лежит образование аутоантител к париетальным гландулоцитов (обкладкових клеток), которые производят в желудке соляной кислоты и внутреннего фактора. Вследствие атрофии этих клеток развиваются ахлоргидрия и компенсаторная гипергастринемия, нарушается всасывание цианокобаламина и возникает В 12 -дефицитная анемия.
Хронический мультифокальной атрофический гастрит (тип АВ), или смешанная форма гастрита, встречается преимущественно у больных пожилого возраста и обусловлен в основном длительной HP-инфекцией на фоне влияния на слизистую оболочку желудка других факторов (длительные периоды несбалансированного и недостаточного питания, употребление преимущественно соленой пищи, недостаточное содержание в пищевом рационе свежих овощей и фруктов и т.д.). При этом у значительной части клеток ДНК повреждается и они испытывают апоптоза, не успев дифференцироваться. Установлено, что повышение в апоптозных клетках содержания цитоке-Ратинов-1 свидетельствует о наличии у них глубоких мутаций. Можно предположить, что клетка, в которой накопились повреждения ДНК (мутации), в определенный момент приобретает другой фенотипа. Это косвенно подтверждается тем, что у больных атрофический гастрит часто обнаруживают кишечную метаплазию и дисплазию, т.е. имеющиеся клетки с совершенно иным фенотипом, что фактически и является причиной снижения секреции соляной кислоты при этом типе ХГ.
Химико-токсический индуцированный ХГ (тип С) обусловлен забросом в желудок кишечного содержимого щелочной реакции, а также воздействия на слизистую оболочку желудка, преимущественно антрального отдела, химических раздражителей, медикаментов и т.д.. Морфологические изменения при этом часто носят очаговый характер, поэтому долгое время сохраняется нормальная желудочная секреция.
Среди различных вариантов гастрита типа С в клинической практике наибольшее значение имеют рефлюкс-гастрит и гастрит, ассоциированный с применением НПВП.
Рефлюкс-гастрит (щелочной рефлюкс-гастрит) вызывается постоянной травматизацией слизистой оболочки антрального отдела желудка желчью, забрасываемой при дуоденогастрального рефлюкса, а также после частичной резекции желудка, гастроэнтеростомией, ваготомии , холецистэктомии, при нарушениях дуоденальной проходимости, недостаточности вратаря. Кроме желчи необходимым условием развития гастрита является наличие соляной кислоты.
Желчные кислоты, имея детергентные свойства, способствуют солюбизации липидов мембран поверхностного эпителия. Такой эффект зависит от концентрации, уровня конъюгации и гидроксилирования желчных кислот и, что очень важно, от рН в полости желудка. При низких значениях рН слизистую оболочку повреждают только таурин конъюгаты, другие в таких условиях преципитирует. При высоких показателях рН, что особенно характерно для культи резецированного желудка, неконъюгированного и дигидроксильни желчные кислоты обладают значительно больше повреждающие свойства, чем конъюгированные и тригидроксильни. Вследствие постоянного повреждения слизистой оболочки желудка кишечным содержимым происходят дистрофические, некробиотические и некротические изменения эпителия, что является началом образования эрозии. Со временем нарастают атрофические изменения слизистой оболочки желудка, сопровождающихся прогрессированием пролифе-тивных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск появления рака.
Нередко гастрит типа С является следствием употребления НПВП, которые вызывают как субъективные признаки желудочной диспепсии, так и морфологически верифицируемую НПВП-гастропатии, включающий в себя гастритоподибни изменения, эрозии и язвы, объединенные единым патогенезом. При этом чаще поражается антральный отдел желудка, реже - ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки. Учитывая то, что в мире более 30 млн человек ежедневно употребляют НПВП, побочные действия этих препаратов обнаруживают довольно часто (по данным разных авторов, от 25 до 45% случаев).
НПВП повреждают слизистую оболочку желудка через различные механизмы: уменьшают выработку желудочной слизи и бикарбонатов, увеличивают выработку соляной кислоты и пепсиногена, снижают кровоток в слизистой оболочке желудка, стимулюють апоптоз эпителиальных клеток, усиливают образование свободных радикалов, ФНС и увеличивают гемотаксис нейтрофилов, влияющих на внутриклеточное содержание кальция, снижают образование глютатиона, разъединяют окислительное фосфорилирование. Способность НПВП повреждать слизистую оболочку верхнего отдела пищеварительного тракта обусловлена тем, что эти препараты блокируют как фермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), участвующий в активации воспалительных реакций, так и ЦОГ-1 (ЦОГ-1), что способствует выработке простагландинов (прежде ПГЕ 2 и ПИ 2 ), которые обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка. Таким образом, под влиянием НПВП равновесие между факторами защиты и агрессии нарушается в пользу последних. Факторами риска развития НПВП-гастропатии, в том числе и НПВП-инду-кованого гастрита являются: пожилой возраст (один из наиболее значимых факторов), язвенная болезнь и язвенные кровотечения в анамнезе, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других внутренних органов, длительное употребление диуретиков и ингибиторов АПФ, высоких доз НПВС, одномоментное применение нескольких НПВП, НПВП и глюкокортикоидов, НПВП и антикоагулянтов, первые 3 мес применения НПВП. По выраженности повреждающего действия на слизистую оболочку желудка распространенные НПВП образуют такой ряд: ацетилсалициловая кислота> индометацин> пироксикам> вольтарен> бруфен. В этом аспекте преимущество имеют ЦОГ-2-селективные (мелоксикам, нимесулид) и высокоселективные (целекоксиб, рофекоксиб) НПВП.
Роль НР-инфицированности в развитии НПВП-гастропатии оценивают неоднозначно. Есть данные о том, что эрадикация HP и излечения от антрального гастрита перед лечением НПВП позволяет снизить частоту развития гастропатии. Вместе с тем установлено противоположный факт: инфекция HP, индуцируя выработку эндогенных простагландинов в слизистой оболочке желудка, дает цитопротекторный эффект и ускоряет заживление НПВП-гастропатии. При морфологическом исследовании обнаруживают эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки, а также фовеолярну гиперплазию, увеличение непосмугованих мышечных клеток в собственной пластинке.
В отличие от рефлюкс-гастрита, НПВП-индуцированный гастрит (см. вклейку, рис. 82) не имеет выраженного нарушения клеточного обновления и имеет характер предраковое потенциал, требующий разграничения этих вариантов химического гастрита.
По мере прогрессирования заболевания все формы ХГ приводят к развитию диффузной атрофии слизистой оболочки и ахлоргидрии.
Классификация
В МКБ-10 хронический гастрит занимает рубрики:
К29 Хронический гастрит.
К29.3 Хронический поверхностный гастрит.
К29.4 Хронический атрофический гастрит.
К29.6 Другие гастриты.
Наиболее распространенной клинической классификации ХГ является так называемая Сиднейская система с дополнением Хьюстонским рабочей группы (1994) и учетом Немецкой классификации ХГ (1989) (табл. 35).
Таблица 35
Классификация хронического гастрита
Клиническая картина ХГ неспецифическая и в значительной степени определяется типом, характером и распространением патологического процесса.
Аутоиммунный атрофический гастрит (тип А) чаще всего имеет семейный характер и часто сочетается с аутоиммунными эндокринопатии (аутоиммунный тиреоидита, тиротоксикоз, гиперпаратироидизм, сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона и др..).
Синдром гиповитаминоза патогенетически связан с недостаточностью всасывания, проявляется признаками дефицита различных витаминов, чаще группы В (заеды в уголках рта, повышенное шелушение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей и др.) и встречается исключительно у больных аутоиммунный гастрит и атрофический пангастрит с секреторной недостаточностью.
Диселектролитний синдром также является одним из проявлений недостаточности всасывания преимущественно у больных атрофический гастрит с пониженной секреторной функцией желудка.
Дефицит внутреннего фактора приводит к выраженному нарушению всасывания витамина 12 и развитию мегалобластной (В 12 -дефицитной) анемии, проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, субиктеричнистю склер, слабостью, головокружением головы, болью в сердце, жгучей болью на кончике языка от острой пищи. Язык становится ярко-красным, гладким и блестящим ("лакированный"), печень умеренно увеличена. Характерным является поражение центральной нервной системы, преимущественно по типу полового фуникулярного миелоза: снижение или отсутствие рефлексов, атаксия, парестезии. Считается, что чаще всего именно эта форма гастрита перерождается в рак.
Мультифокальный атрофический гастрит не имеет специфических проявлений и может протекать бессимптомно. Больные редко жалуются на болевой синдром, преобладают симптомы желудочной (переливание в подложечной области после еды, отрыжка, срыгивание горьковатой жидкостью, тошнота, металлический привкус во рту, снижение аппетита) и кишечной (урчание и переливание в животе, метеоризм, неустойчивый стул, диарея, потеря массы тела) диспепсии. Боль в подложечной области возникает сразу после еды, чаще тупой, не иррадиирует, усиливается при ходьбе и в положении стоя. Отмечают связь боли и диспепсических расстройств с характером питания. Боль?? Астише возникает после употребления острой, грубой, жареной, копченой, жирной пищи, концентрированных наваров, холодного молока или молочных продуктов.
В большинстве случаев мультифокальной атрофический гастрит не влияет на общее состояние больных. Для него не типичная быстрая потеря массы тела или развитие анемии в короткий срок. Такой латентное течение объясняется тем, что нарушение функции желудка компенсируется печенью, поджелудочной железой и кишками. Однако у этих больных довольно часто наблюдается астеноневротический синдром.
Хронический хеликобактерный антральный гастрит (тип В) с повышенным кислотопродукуванням часто сочетается с хроническим дуоденитом, обычно ассоциируется с виразкоподибним вариантом диспепсии. У пациентов этой категории отмечают болевой синдром, характерный для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
• боль, которая возникает через 1,5-2 часа после еды, а иногда и через больший промежуток времени (поздний боль)
• голодный боль, которая возникает через 6-7 часа после еды (чаще утром)
• ночной боль
• боль локализуется в эпигастральной области, исчезает или уменьшается после еды
• боль может возникать или усиливаться сразу или вскоре после еды.
Нередко больные жалуются на изжогу и отрыжку кислым, особенно в случае сочетания с гастроэзофагального рефлюксной болезнью.
Аппетит чаще не нарушен, отмечают склонность к запорам. Проявляют болезненность при пальпации в подложечной области, больше справа.
Со временем, особенно у пациентов старших возрастных категорий, атрофический процесс распространяется проксимально от антрального отдела к телу желудка (см. вклейку, рис. 83), что ведет к развитию диффузной формы ( пангастрит) и сопровождается изменением классической виразкоподибнои клинической картины геликобакгерно-го антрального гастрита на клинику диффузного атрофического гастрита (тип АВ), который проявляется преимущественно симптомами диспепсии. Больные жалуются на чувство тяжести, полноты в подложечной области, быстрого насыщения, а также отрыжку воздухом или, в случае выраженного процесса, опухоли. Характерным симптомом является тошнота. Иногда отмечают тупые боли в подложечной области, который усиливаются после еды. Возможен неприятный, часто металлический, привкус во рту. Аппетит снижен. Синдром недостаточности пищеварения и всасывания, свойственный атрофическом ХГ, обусловленный как чрезмерно быстрым продвижением пищевой массы по кишках вследствие секреторной недостаточности, так и наличием энтероколита, который нередко сопровождает эту форму ХГ.
Ускорение продвижения пищевых масс по кишке затрудняет пищеварение их ферментами поджелудочной железы и тонкой кишки. Клиническими проявлениями этого состояния является метеоризм, ворчание в животе, периодический понос после употребления молока и жиров, похудение (чаще постепенное и умеренное), гипо-протеинемия, преимущественно за счет альбуминов. Однако наличие у больного ХГ выраженной кишечной диспепсии свидетельствует о возможности развития первичной патологии поджелудочной железы и кишечника.
Во время объективного обследования выявляют обложен белым налетом язык, диффузную болезненность при пальпации в подложечной области.
У большинства больных рефлюкс-гастрит протекает бессимптомно. Однако порой возникают боли в надчеревьи, тошнота, рвота с примесью желчи, появляются склонность к потере массы тела и анемии, признаки демпинг-синдрома.
Благодаря эндоскопии желудка выявляют очаговую гиперемию, отек слизистой оболочки, окрашенный в желчный цвет желудочный сок, зияющий вратарь, с которого желудка порциями поступает желчь (см. вклейку, рис. 84) . На фоне рефлюкс-гастрита часто развиваются гиперпластические полипы и карцинома желудка.
Клиническая симптоматика НПВП-гастропатии включает тошноту, рвоту, желудочно-пищеводный рефлюкс, иногда - диарею. Довольно часто, даже при наличии язвы пищевода, болевой синдром отсутствует или слабо выражен, что связано с обезболивающим эффектом НПВП.
Методы обследования
Непосредственный осмотр больных ХГ имеет небольшую диагностическую ценность. Только осмотр языка может дать некоторую информацию. У больных ХГ часто наблюдают белый или желто-белый налет на языке с отпечатками зубов на его боковых поверхностях. Классическим признаком аутоиммунного гастрита типа А с пернициозной анемии является гунтеривський глоссит, который характеризуется появлением сначала ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний или трещин, чаще в области кончика языка и боковых поверхностей, а затем - сглаженность и атрофией сосочков - лакированный язык (см. вклейку, рис. 85).
Аускультация и перкуссия тоже практически не помогают в диагностике этого заболевания и только у больных гастритом с секреторной недостаточностью при аускультации живота определяют увеличение кишечных шумов (усиленная кишечная перистальтика).
При пальпации живот чаще мягкий, иногда несколько вздут. При глубокой пальпации у больных ХГ типа А или атрофический пангастрит нередко определяют умеренную диффузную болезненность в эпигастральной области, а при НР-ассоциированном ХГ - локальную болезненность в пилородуоденальной зоне (участке привратника желудка и двенадцатиперстной кишки).
Учет указанных симптомов имеет важное значение не столько для ди?? Гностики ХГ, сколько для разграничения его с другими поражениями желудка и прежде всего с язвенной болезнью, полипозом и раком, к тому же эти заболевания достаточно часто сочетаются с ХГ.
Диагностическое значение исследование желудочной секреции также небольшое, поскольку у больных нередко отсутствует зависимость между состоянием секреции и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Установлено, что очаговый характер поражения слизистой оболочки существенно не влияет на секреторную функцию желудка.
Одной из особенностей аутоиммунного гастрита является сохранение в течение длительного времени пепсинотвирнои функции на достаточном уровне. Относительная стабильность ферментоутворення в условиях формирования атрофического гастрита снижает диагностическую значимость определения пепсина в желудочном соке.
К основным методам функциональной диагностики у больных ХГ относятся исследования желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная рН-метрия.
ХГ свойственное разнообразие моторно-эвакуаторной нарушений, для определения характера которых используют рентгенологическое исследование (рис. 86). Так, у больных ХГ с секреторной недостаточностью чаще наблюдают ослабленную констрикторну функцию вратаря, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка, тогда как пилороспазм и задержание эвакуации - редкие явления.
Основным методом, который позволяет провести не только визуальную, но и морфологическую оценку слизистой оболочки желудка, определить распространенность патологического процесса, ныне фиброгастроскопия с прицельной биопсией. Однако даже у больных с распространенным гастритом выраженность морфологических изменений слизистой оболочки различных отделов желудка неодинакова, поэтому для диагностики ХГ биоптаты берут с различных участков желудка.
По результатам гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка выделяют следующие формы ХГ:
1) поверхностную (катаральной)
2) интерстициальную (поражение желез без атрофии)
3) атрофическую
4) атрофическую с признаками преобразования желез за пилорический или кишечным типом
5) атрофических-гиперпластический (смешанной)
6) гиперпластический
7) полипозный.
В начальных стадиях ХГ чаще имеет очаговый характер, но даже на этом этапе развития болезни в пилороантрального отдела наряду с кишечной метаплазией отмечают распространение желез вратаря на малой кривизны в проксимальном направлении. В случае дальнейшего прогрессирования ХГ морфологические изменения распространяются почти на весь орган. Неатрофични формы ХГ во пилороантрального отдела (тип В), атрофические - в теле желудка (тип А).
Для установления этиопатогенетического варианта ХГ обязательным является определение НР-инфицированности, что имеет важное значение для проведения дифференциальной диагностики как различных вариантов ХГ, так и HP-ассоциированных заболеваний.
Таким образом, клинический диагноз ХГ должен включать:
1) этиологическое и патогенетическое определение формы
2) гастроскопичну и морфологическую характеристики
3) локализацию: распространенный, ограниченный (антральный или фундальный)
4) состояние кислототвирнои и кислотонейтрализувальнои функций
5) фазу течения: обострение, затухание обострение, ремиссия
6) наличие осложнений.
Дифференциальную диагностику различных вариантов ХГ проводят прежде всего с функциональной (неязвенной) желудочной диспепсией, язвенной болезнью, доброкачественными опухолями и раком желудка, а также с другими заболеваниями органов пищеварения.
Функциональной неязвенной диспепсии присущ длительный, многолетний, часто волнообразное течение без заметного прогрессирования и отсутствии морфологических изменений со стороны слизистой оболочки и так называемых симптомов тревоги: дисфагии, лихорадки," беспричинного "похудение, лимфаденопатии, анемии , положительной реакции на скрытую кровь, увеличение СОЭ и т.д.. Наличие таких симптомов позволяет предположить развитие более тяжелых и прогностически серьезных патологических изменений, чем хронический гастрит и функциональная диспепсия.
Особое внимание следует обратить на больных, у которых впервые появились жалобы, характерные для дисмоторнои диспепсии (быстрая насыщаемость, ощущение тяжести в верхней половине живота). Нередко это первые клинические проявления рака желудка, которые могут сочетаться с умеренным неустойчивым болью, которая не исчезает ночью.
Основным методом дифференциальной диагностики функциональной диспепсии, хронического течения язвенной болезни и рака желудка является эндоскопия с гастробиопсии и последующим гистологическим исследованием биоптатов.
Лечение больных ХГ чаще проводят в амбулаторных условиях, но в случае выраженного обострения (боль, стойка желудочная диспепсия, похудание), угрозы развития осложнений (кровотечения из множественных эрозий, перигастрит) и сложности дифференциальной диагностики (полипозный, ригидный антральный гастрит, болезнь Менетрие) пациента нужно госпитализировать.
Определяя тактику лечения, необходимо учитывать фазу болезни, клинический и морфологический вариант гастрита, особенности секреторной и мо-торно-эвакуаторной функции желудка.
Лечение
Основные принципы лечения во время обострения ХГ следующие:
1) нормализация режима и характера питания
2) нормализация функционального состояния центральной нервной системы
3) устранение профессиональных и других вредностей
4) антибактериальная (HP-ассоциированный ХГ) или иммуносупрессивная терапия (аутоиммунный гастрит)
5) действие на измененную слизистую оболочку желудка с целью ее защиты и усиления репаративных процессов
6) коррекция нарушений желудочной секреции
7) коррекция расстройств моторной функции и кишечного пищеварения
8) лечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и других органов и систем с целью предотвратить обострение ХГ дальнейшем.
Рациональная диетотерапия является одним из основных методов лечения больных ХГ. В период обострения независимо от характера секреторных расстройств ведущую роль играет принцип щажение слизистой оболочки желудка (преимущественно назначают диету № 1а). Больным следует употреблять пищу 5-6 раз в день, небольшими порциями. Температура блюд должна быть умеренной, пищевые продукты нужно тщательно обрабатывать механически (готовят пюре, слизистые супы, паровые котлеты, суфле и др..). Исключают блюда, которые раздражают слизистую. Больным ХГ с секреторной недостаточностью запрещают продукты, усиливающие процессы брожения в кишечнике (цельное молоко, виноград и др.)., А также пищу, для усвоения которой требуется большое напряжение пищеварительных процессов (животные тугоплавкие жиры, сметана и т.д.). Больных ХГ с сохраненным или повышенным кислотопродукуванням последовательно переводят на диету № 16 и ел. В дальнейшем питания таких больных должно быть полноценным, но из пищевого рациона исключают соленья, маринады, острые приправы, наваристые мясные и рыбные супы, жареные блюда, алкогольные напитки; рекомендуется ограничивать употребление поваренной соли, крепкого чая, кофе. Важно тщательное пережевывание пищи.
Больным ХГ с секреторной недостаточностью показана функциональная стимуляция желез дна желудка, которую с ликвидацией признаков обострения постепенно усиливают путем назначения диеты № 2. Она богата витаминами, экстрактивные вещества и предусматривает ограничение грубой растительной клетчатки. В частности, не используют сырые овощи и фрукты (из них готовят пюре), другие пищевые продукты также измельчают, хорошо проваривают или прожаривают. Экстрактивные вещества стимулируют кислотопродукування и улучшают аппетит, часто снижен у этой категории пациентов, особенно при атрофическом форме ХГ. Не показаны черный и белый свежий хлеб, свежие изделия из теста, жирные сорта мяса и рыбы, острые, соленые блюда, холодные напитки. Цельное молоко, напитки, вызывают брожение, больные ХГ с секреторной недостаточностью переносят плохо, но можно рекомендовать чай, кофе с молоком, каши и пюре на молоке. Для предотвращения дальнейшего прогрессирования атрофических изменений слизистой оболочки желудка больные должны соблюдать режим питания, исключить факторы, раздражающие слизистую оболочку. В период стойкой ремиссии позволяют более расширенную диету: неострые сорта сыра, нежирную ветчину, фрукты и овощи в большом количестве (однако капустой, виноградом и другими продуктами, которые усиливают брожение в кишечнике, злоупотреблять не следует), зелень, фруктовые и овощные соки, нетвердые яблоки, очищенные груши.
В случае сочетания ХГ с воспалительными процессами в желчных путях и печени (хронический холецистит, ангиохолит, хронический гепатит), особенно при наличии одновременно колита со склонностью к поносу, нужно в начале лечения рекомендовать механически и химически щадящую диету № 5а. Овощи и фрукты дают вареными и протертыми. Запрещают продукты и блюда, содержащие грубую растительную клетчатку: фасоль, горох, капусту, огурцы, редьку и др.. Помидоры и свежий томатный сок большинство больных переносят хорошо. Общее количество жиров ограничивают до 60 г (35-40 г животных и 15-20 г растительных). Тугоплавкие жиры не рекомендуют, потому что они особенно плохо расщепляются. Более строгое ограничение количества жиров нежелательно, поскольку они стимулируют желчеотделение. Кроме того, масла имеют липотропные свойства (содержат незаменимые жирные кислоты), а также предотвращают возникновение запора, вызванного потреблением протертой, механически щадящей пищи.
Большинству больных ХГ с секреторной недостаточностью в фазу ремиссии показана диета № 15 с некоторыми изменениями по возрасту пациента. Эта полноценная диета с достаточным для человека, профессионально не занимается физическим трудом, энергетической ценностью (3000-3200 кал) содержит 120-130 г белка (в том числе 60 г животного), 100 г жиров (65-70 г животных), 400 -450 г углеводов, удвоенную по сравнению с нормой количество витаминов (ретинола - 2 мг, аскорбиновой кислоты - 100 мг, тиамина - 4 мг, рибофлавина - 4 мг, никотиновой кислоты - 30 мг) и достаточное количество микроэлементов (кальция - 0,8 г , фосфора - 1,6 г, железа - 15 мг, поваренной соли - 10-12 г). Кулинарное обработки разнообразна. Исключают пищевые продукты с содержанием большого количества грубой растительной клетчатки, а также жирную пищу, блюда с большим количеством специй, чрезмерно соленые. Не рекомендуют употреблять свежий сдобного?? тесто, крепкий кофе, мороженое, заварной крем запрещают алкогольные напитки, пряности. В основном больные ХГ хорошо переносят эту диету; некоторое вздутие живота, иногда наблюдают в первые дни, со временем проходит.
После окончания курса лечения больным ХГ показано полноценное питание с исключением продуктов, которые могут способствовать обострению. При этом больным ХГ типа В рекомендуют ограничивать преимущественно грубую, острую и сокогонное пищу, а больным ХГ типа А - грубую, с раздражающие свойства пищу и такую, что способствует процессам брожения в кишечнике.
Медикаментозное лечение назначают в зависимости от этиологического и патогенетического типа гастрита. Так, в лечении ХГ типа В, особенно его антрального формы, основными принципами является уничтожение HP в слизистой оболочке желудка с помощью антибактериальных препаратов, устранение воспаления, коррекция секреторной функции и т.д..
Для устранения HP-инфекции у больных ХГ проводят антибактериальную эрадикационной терапии согласно рекомендациям Маастрихтского соглашения II (2000), согласно которым обязательными показаниями к проведению такой терапии являются: атрофический гастрит; гастрит культи желудка после резекции по поводу рака желудка, наличие у инфицированного HP прямых родственников, которые имеют или перенесли рак желудка, желание самого больного после детальной консультации с врачом (это показание не является безоговорочным и подлежит дальнейшему обсуждению).
Относительным (заказным) показанием к проведению антигеликобак-ням эрадикационной терапии является НПВП-гастропатия. В Маастрихтского соглашения II подчеркивается, что эрадикация HP снижает частоту язв, связанных с применением НПВП, если она была проведена до начала употребления НПВП.
антихеликобактерной терапии представляет собой систему, включающую как терапию первой линии, так и резервную (терапию второй линии), если лечение схеме первой линии будет неэффективным.
В терапии первой линии сочетают ИНН или ранитидин - висмута цитрат в стандартной дозе (омепразол - 20 мл, лантропазол - 40 мг, рабепразол - 30 мг, эзомепразол - 20 мг) 2 раза в день в сочетании с кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день, как минимум в течение 7 дней.
В случае отсутствия эрадикации HP после проведения описанного выше лечения рекомендуется вторая (резервная) линия - "четвертная" терапия (квадры-терапия): ИНН, коллоидный субцитрат (или субсалицилат) висмута, тетрациклин или ампициллин, метронидазол.
Антибиотикотерапию проводят на фоне употребления продуктов функционального питания, содержащие живые лакто-и бифидумбактерии (ейканол, ейфитол - внутрь по 3-4 г в день в капсулах).
В случае неэффективности резервной схемы дальнейшее лечение проводят индивидуально.
Больным с антрального форме ХГ типа В в случае обострения с наличием боли и диспепсических расстройств назначают антихолинергические средства с преимущественным периферийной действием: инъекции метацин (1 мл 0,1% раствора), платифиллина (1-2 мл 0,2% раствора), Гастроцепин (2 мл 0,5% раствора) или пероральное применение этих препаратов в соответствии по 0,002, 0,005 и 0,025 г (за 15-30 мин до еды, 2-3 раза в день в течение 2-3 нед). При болевых ощущениях в эпигастральной области и усиленной моторике желудка назначают бускопан по 10 мг 2-3 раза в день (антихолинергический препарат) или миогенные спазмолитики: Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид) по 200 мг 2 раза в день или но-шпу форте. Одновременно назначают антацидные обволикальну и вяжущие препараты: альмагель, альмагель А (1-2 ложки-дозаторы 3 раза в день за 30 мин до иди и 4-й раз - непосредственно перед сном), фосфалюгель (по 16 г 3 раза в день за 30 мин до еды), маалокс (по 10 мл 3 раза в день через 1-2 ч после еды и 4-й раз - непосредственно перед сном), викалин или викаир (по 1-2 таблетки через 1,5-2 ч после еды и на ночь), винилин (по 20-30 мл через 2 ч после еды 1 раз в день). С этой же целью используют магния карбонат основной (1-2 г), магния окись (0,5-1,5 г) и висмута нитрат основной (0,5-1,5 г), которые также назначают в мижтравний период 3 - 4 раза в день. Больным с болевым эрозивным гастритом с повышенной секрецией холинолитики сначала назначают подкожно 2-3 раза в сутки, а после устранения болевого синдрома переходят на пероральный прием препарата.
Комбинированное применение холинолитических и ганглиоблокувальних средств уменьшает потребность в антацидов и способствует снятию боли, обусловленной спастическим сокращением вратаря и нарушением перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Комплекс лечения больных ХГ типа В, особенно с сопутствующим дуоденитом и виразкоподибною клиникой, включает назначение седативных средств и транквилизаторов. В последнее время у больных ХГ с повышенной кислотопродукувальною функцией желудка, особенно у больных эрозивный гастрит, применяют блокаторы Н 2 -рецепторов.
В случае метеоризма и болей в животе целесообразно назначать метеоспазмин (альверину цитрат 60 мг, симетикон 300 мг) по 1 капсуле перед едой.
Локальную противовоспалительное действие на слизистую оболочку желудка оказывает настой цветков ромашки (1 столовая ложка цветков на 1 стакан кипятка). Его употребляют по 1 стакану 2-3 раза в день за 1 ч до иди. Этим настоем (1 л) можно утром промывать желудок. Его противовоспалительные свойства обусловлены наличием в цветках ромашки действующего вещества азулену. Такие же свойства имеет вытяжка из цветков липы, которую употребляют в иди.
Как противовоспалительное средство применяют также алантон (препарат девясила высокого) по 0,1 г 2-4 раза в день за 30 мин до еды; калефлон (экстракт из цветков ноготков) по 0,1-0,2 г (1-2 таблетки) 3 раза в день после еды; плантаглоцид (полисахариды листьев подорожника, каротин, витамин С, репантин горечи, дубильные вещества) в гранулах по 1 чайной ложке в 1/4 стакана теплой воды 2-3 раза в день за 30 мин до еды; настои зверобоя, мяты, тысячелистника.
Положительно влияют на обменные процессы в слизистой оболочке желудка: деринат (натриевая соль нативной ДНК) по 5 мл внутримышечно через день (5-10 инъекций); карнитина хлорид по 1/2-2 чайные ложки 20% раствора (0,5 - 2 г) 2 раза в день в течение 1-3 мес; рибоксин по 0,2 г 3 раза в день за ЗО мин до иди течение 3-4 нед; етаден (метаболит аденина) по 10 мл 1% раствора 1-2 раза в день внутримышечно в течение 2-3 нед, масло шиповника и облепиховое масло по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до иди течение 3-4 нед.
В фазу обострения, затихает, больным гастритом типа В показаны щелочные маломинерализованные воды (боржоми, славянская, Березовский, ессентуки № 4 и № 20, Лужанская), употребляющих негазированными, теплыми за 1-1,5 часа до иди (чтобы предотвратить раздражение слизистой оболочки желудка) большими глотками (вода быстро поступает из желудка в кишки и тормозит желудочную секрецию). Основной целью в лечении больных ХГ типа А является выбор рациональной по-местной терапии, устранение воспалительного процесса и других проявлений заболевания.
Больным ХГ с секреторной недостаточностью назначают средства замес-ной терапии (соляная кислота, натуральный желудочный сок, абомин, ацидинпепсин, пепсидил, сугаст-2 и др.)., препараты, стимулируют секреторную функцию желудка (сок подорожника, плантаглюцид, препараты кальция, горькая настойка, аппетитный чай, настой травы полыни горькой, травы золототысячника, корня одуванчика и других лекарственных растений), и такие, преимущественно влияющие на тканевый обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки желудка (метил-урацил, натрия нуклеинат, витамины, ферменты и т.д.).
С первого дня лечения назначают натуральный желудочный сок по 1 столовой ложке на полстакана воды небольшими глотками во время еды и полиферментные препараты (креон, панзинорм, фестал, абомин, мексаза) по 1 таблетке сразу после еды или во время еды. Применение соляной кислоты в фазу обострения заболевания, особенно при наличии эрозий на слизистой оболочке желудка, противопоказано.
Разведенная соляная кислота и таблетированные препараты (ацидин-пепсин, бетацид, пепсидил, сальпепсин) назначают только после затухания острых явлений воспаления. Больным ХГ с секреторной недостаточностью назначают стимулирующие (небольшие) дозы соляной кислоты (10-15 капель разбавленной кислоты на полстакана воды во время иди), а больным Ахлоргидрия - заместительные (большие) дозы соляной кислоты (20-40 капель в сочетании с пепсином по 0,5-1 г). В дальнейшем, после значительного уменьшения выраженности диспепсических явлений заместительную терапию можно прекратить, учитывая компенсаторные возможности системы пищеварения. Лишь немногим больным, преимущественно с сопутствующим панкреатитом и энтероколитом, требуется длительное лечение ферментными препаратами.
Для усиления трофических процессов в слизистой оболочке желудка назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (никошпан, никотинамид, компламин, теоникол), синтез белка (метилурацил по 0,5 г 3 раза в день ), репаративные процессы (экстракт алоэ, витамины группы В и аскорбиновую кислоту, солкосерил по 2 мл 1-2 раза в день и др.).. Если нарушение пищеварения и кишечного всасывания первично обусловлены ахилический гастрит, сопровождаются анорексией и снижением массы тела, при условии исключения нео-бластичного процесса показано курсовое лечение анаболическими стероидами (ретаболил, неробол, силаболин, феноболин). Процессы внутриклеточного восстановления эпителиоцитов усиливает кобаламид (до 300 мг в сутки), который в сочетании с модулированными токами улучшает не только гистологическую структуру слизистой оболочки желудка, но и гемодинамику, нормализует нарушенную двигательную функцию.
Больным ХГ типа А нецелесообразно назначать антихолинергические препараты, поскольку у них всегда имеется секреторная недостаточность. При боли и выраженных диспепсических проявлений вводят метоклопрамид (церукал, реглан) - по 2 мл 0,5% раствора 2 раза в день; сульпирид (эглонил, догматил) - по 2 мл 5% раствора 1-2 раза в день; но-шпу - по 2 мл 2% раствора 2 раза в день или галидор - 2 мл 2,5% раствора. По мере ликвидации острых явлений переходят на пероральное применение указанных препаратов.
Вместо антацидных средств больным ХГ типа А назначают обволикальну и вяжущие средства растительного происхождения, которые имеют также противовоспалительные свойства: настой листьев подорожника по 1 столовой ложке или плантаглюцид в виде гранул по 0,5-1 г перорально 2-3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель. Благоприятный эффект наблюдается и в случае применения других лекарственных растений: ромашки, тысячелистника, мяты, зверобоя, валерианы (содержат вещества противовоспалительного и противоспазматическое действия).
Перспективным для лечения больных ХГ типа А является сукральфат (антепсин, вентер, алсукрал) - по 1 г 3 раза в день в мижтравний период и на ночь в течение 2-3 нед. Эти препараты обладают противовоспалительными свойствами, способны усиливать р?? Паративни процессы, их можно применять для мо-нотерапии ХГ.
Лечение рефлюкс-гастрита базируется на необходимости нейтрализовать раздражающие действие желчи и ее компонентов на слизистую оболочку желудка, обеспечить адекватное опорожнение желудка или удалить из него желчь. Рекомендуют частое питание небольшими дозами с индивидуальной диетой, в случае демпинг-синдрома больные иногда потребляют пищу в положении лежа. Применяют препараты, которые ускоряют опорожнение желудка (прокинетики): метоклопрамид (церукал, реглан), цизаприд (координакс, препульсид), домперидон (мотилиум), лоперамид (имодиум), перитол. Рекомендуют средства, которые образуют защитную пленку (цитопротекторив): сукральфат (вентер), сафалкон, антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастерин-гель и др.)., Которые не только снижают кислотность желудка, но и связывают желчные кислоты и лизолецитин . Для перевода желчи в водорастворимую форму, которая меньше раздражает слизистую оболочку желудка, применяют урсофальк или урсосан (препараты медвежьей желчи). Периодически с профилактической целью назначают витамины А, Е, С. Больным со смешанной формой гастрита (типа В и С) показана антигелико-бактерна эрадикационная терапия. В лечении НПВП-индуцированного гастрита эти препараты желательно отменить, а если это невозможно, - использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, целебрекс и др.). Или комбинированный препарат АРТРОТЕК (50 мг диклофенака натрия и 0,2 мг мизопростола).
Мизопростол является препаратом выбора в лечении больных НПВП-гастропатия (назначают по 0,2 мг внутрь 3 раза в день во время еды и перед сном). Цитопротекторное действие на слизистую оболочку желудка оказывают также сукральфат и де-нол, хотя и в меньшей степени, чем мизопростол. В случае повышенного кислотопродукування в комплекс лечения НПВП-индуцированного гастрита следует включить ИНН (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).
Из физиотерапевтических методов используют электрофорез новокаина или дикаина для утоления боли в подложечной области и умеренные тепловые процедуры (грелка, парафиновые или озокеритовые аппликации), а также диатермию на надчревную участок. Однако следует помнить, что некоторые пациенты плохо переносят тепловые процедуры и диатермию (преимущественно больные ХГ с повышенной секреторной функцией, в которых усиление кровообращения и трофических процессов в теле желудка может способствовать повышению кислотно-пептической активности).
В лечении больных ХГ большое значение имеет психотерапия. Врач должен сообщить пациенту необходимые данные о болезни, в частности о принципах ее лечения, убедить его в относительной безопасности заболевания. Последнее особенно важно для пожилых пациентов, поскольку в них нередко наблюдают канцерофобия. Возбудимым больным показаны седативные средства (валериановый чай, бромиды, тазепам и др.)., А также общий электрофорез брома по Вермеля, электросон.
Широко применяют в лечении больных ХГ оксигенотерапию (кислородная палатка и кислородная пена).
Минеральные воды больным ХГ назначают с учетом уровня кислотопродукування:
• больным с повышенной секреторной функцией желудка рекомендуют минеральные воды малой, реже средней минерализации, преимущественно кислые (бере-зивська, боржоми, ессентуки № 20, нарзан, луганская, Поляна Квасова, слов Купянска, смирновская) по 1 стакану быстро, большими глотками 3-4 раза в день за 1-1,5 часа до еды, температура воды 38-45 ° С
• в случае нормального кислотопродукування - те же минеральные воды следует пить по 1 стакану медленно, небольшими глотками 3-4 раза в день за 45-60 мин до еды, температура воды 28 -40 'С
• при пониженном кислотопродукуванни в желудке назначают минеральные воды высокой минерализации (ессентуки № 4 и 17, миргородская, Куяльник 6) по 1-1,5 стакана, медленно, большими глотками, 3 -4 раза в день, за 15-30 мин до иди, температура воды 18-25 "С.
Курортное лечение продлевает фазу ремиссии, поэтому оно показано всем больным ХГ в стадии ремиссии, за исключением тех случаев, когда диагноз вызывает сомнения и нельзя полностью исключить рак желудка.
В Украине для лечения больных ХГ используют широко известные курорты: Березовские Минеральные Воды, курорты Закарпатья (санатории "Поляна", "Шаян" и др.)., Прикарпатье (Моршин, Трускавец ), Миргород и т.д.. Можно рекомендовать больным лечение в Ессентуках, Железноводске, Боржоми, Друскининкае.
Профилактика ХГ связана с модификацией образа жизни (отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя), рациональной организацией питания, предотвращением инфицирования HP, безопасным применением при наличии показаний НПВП. В рационе лиц, склонных к избыточной секреции, следует ограничить сокогонное блюда и периодически проводить курсы антацидные терапии. Для предотвращения формам ХГ, связанным с влиянием эндогенных факторов, необходимо систематически и своевременно лечить основное заболевание. Вторичная профилактика направлена на недопущение рецидивов заболевания и сводится к рациональному лечения обострения ХГ.
Профилактика НПВП-гастропатии заключается в выявлении лиц, имеющих большую степень риска развития этой патологии, с целью ограничить применение ими данной группы препаратов, добиться нормализации образа жизни, соблюдение режима питания, исключить вредные воздействияна желудок (курение, крепкие алкогольные напитки и т.п.).
Работоспособность. Больным ХГ легкой степени, без нарушений секреторной функции, когда болевой и диспепсический синдромы выражены нерезко, рекомендована работа, не связанная со значительным физическим напряжением, которая позволяет соблюдать диетического режима питания.
Больным ХГ со средней тяжестью течения доступна работа с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением, которая позволяет в полном объеме соблюдать рекомендации по питанию. Противопоказана работа в составе экспедиций, геологоразведочных партиях, в ночную смену, в горячих цехах. Исключается контакт со свинцом, ртутью, заглатывания паров основ, угольного и хлопкового пыли и др.. Больные по заключению JIKK могут быть переведены на другую работу.
Для больных ХГ тяжелой формы с признаками атрофии слизистой оболочки, резко выраженной секреторной недостаточностью с изложенными выше противопоказаний следует добавить переохлаждения, вибрацию, контакт с фосфором, что значительно сужает круг доступных профессий.
Диспансеризация . Диспансерное наблюдение за больными ХГ - важный фактор в профилактике различных осложнений. Больным ХГ запрещают употреблять алкогольные напитки и курить. В комплексе реабилитационных мероприятий большое значение имеет санаторно-курортное лечение (см. выше). Больных ХГ обследуют не реже чем 2 раза в год. Противорецидивное медикаментозное лечение также проводят 2 раза в год продолжительностью 3-4 нед в осенне-весенний период. С диспансерного учета больных снимают через 3 года после последнего обострения.
Постоянному диспансерном наблюдению подлежат больные с формами ХГ, которые относят к предраковым состояниям: ригидный антральный гастрит, фундальный гастрит типа А, гастрит перестройки по кишечным типом (кишечная метаплазия), атрофический-гиперпластический гастрит, болезнь Менетрие, гастрит при анемии Аддисона-Бирмера, полипозный гастрит, медиогастральных язвы на фоне выраженного антрального гастрита.
Прогноз у больных ХГ при условии ранней диагностики и рационального лечения хороший. Прогноз ухудшается в случае прогрессирования ХГ типа А, у больных атрофический пангастрит в связи с развитием В 12 -дефицитной анемии, секреторной недостаточности желудка и связанных с ней нарушений кишечного пищеварения и всасывания, а также при трансформации предраковых состояний желудка в рак.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.