Этиология и патогенез
Гипопластическая (апластическая) анемия - это патологическое состояние различного происхождения, для которого характерно резкое угнетение костномозгового кроветворения.
Заболевание встречается сравнительно редко, может возникать у лиц любого возраста, но преимущественно у молодых (от 20 до 40 лет), характеризуется высокой летальностью (до 50-75%).
Выделяют наследственные гипопластические анемии (анемия Фанкони, Эрлиха и др..) И приобретенные, среди которых около половины составляют гипоплазии кроветворения неизвестного происхождения (идиопатические). Из известных факторов, обусловливающих развитие гипоплазии костного мозга, стоит привести следующие экзогенные воздействия, как: 1) ионизирующего радиация, 2) химические вещества и соединения (бензол и его производные, тетраэтилсвинец, пары ртути, соединения мышьяка, лаки, краски, минеральные удобрения, инсектициды), 3) лекарственные средства (цитостатические препараты, антибиотики: левомицетин, стрептомицин, тетрациклин, сульфаниламиды, пиразолона производные, антитироидни, противосудорожные, противомалярийные препараты, препараты золота) 4) вирусные инфекции (вирусный гепатит) и эндогенные факторы: а) синтез антител против клеток костного мозга, 5) эндокринные гипоплазии при гипотиреозе, гипопитуитаризм, 6) гипоплазия кроветворения при уремии.
Механизмы развития гипоплазии кроветворения сложные и до конца не изучены. Влияние ряда факторов вызывает гибель родоначальных клеток костного мозга. Возможно нарушение функции стволовых клеток, снижение колониетвирнои способности кровотвирних элементов. Не исключается возможность патологии микроокружения и его тормозного влияния на про-лиферативну активность костномозговых клеток. Есть много данных о патологическое влияние на стволовые клетки иммунных лимфоцитов, способных подавлять колониетворення в костном мозге.
Все указанные нарушения конце концов приводят к угнетению пролиферации костномозговых клеток, уменьшение массы красного костного мозга, снижение выработки форменных элементов крови, развития паночку-топения, что приводит основные клинические синдромы заболевания.
Патологическая анатомия . Наибольшие изменения обнаруживают в костном мозге. Они характеризуются резким уменьшением количества миелоидных и еритробластичних элементов, отсутствием мегакариоцитов, значительным жировым замещением. В случае запущенной аплазии кистковомозкови полости уменьшены и сплошь заполнены жиром, а в очагах сохраненного костного мозга преобладают лимфоидных и плазматические клетки.
Внутренние органы бледные и сухие, наблюдаются явления жировой дегенерации. На слизистых и серозных оболочках имеющиеся множественные кровоизлияния, вы-разково-некротические участки. В селезенке и лимфатических узлах обнаруживают атрофию лимфоидных фолликулов.
Клиническая картина
Характеризуется сочетанием трех основных синдромов: анемического, геморрагического и септико-некротического. Выраженность клинических проявлений зависит от степени угнетения костномозгового кроветворения и запущенности цитопении. Течение заболевания также бывает различным: вероятный острое начало с непрерывным прогрессированием, но чаще клинические симптомы развиваются постепенно, заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями.
Больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, шум в ушах, сонливость, появление подкожных кровоизлияний - петехиальных и пятнистых, носовых и десневых кровотечений, у женщин часто бывают меноррагии. При тяжелой нейт-ропении возможно развитие гнойно-септических осложнений: язвенно-некротической ангины, афтозного стоматита, отита, панариция, писляиньекцийних абсцессов, пневмоний. Иногда гнойные осложнения приобретают характер септицемии с лихорадкой, ознобом, резким ухудшением состояния. При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, кроме того, при наличии гемолитического компонента наблюдают желтушность, геморрагии. Лимфатические узлы не пальпируются. При аускультации определяют тахикардию, систолический шум во всех местах выслушивания. Артериальное давление снижено. Край печени определяют у края реберной дуги, однако при выраженной анемии и развитию недостаточности кровообращения печень увеличивается. Селезенка при гипопластической анемии остается в норме, что является важным ди-ференциально-диагностическим признаком. Селезенка может немного увеличиться после многочисленных гемотрансфузий результате пислятрансфузийного гемосидероза или повышенного гемолиза эритроцитов при наличии гемолитического компонента.
Геморрагические осложнения наблюдают у большинства больных, что обусловлено преимущественно тромбоцитопенией. Кроме того, есть данные о нарушении функционального состояния стенки сосудов - повышение ее проницаемости, изменения коагуляционного гемостаза. Опасными и прогностически неблагоприятными являются кровоизлияния в вещество головного мозга, миокард, слизистые оболочки пищеварительного тракта с развитием кровотечений.
Диагностика
Диагностика основывается на выявлении панцитопении (анемии нормохром-ной, лейкопении с гранулоцитопенией, тромбоцитопении), отсутствии признаков регенерации в периферической крови (низкое количество ретикулоцитов) , отсутствии увеличения лимфатических узлов и селезенки. В Стернальная пунктати уменьшено количество миелокариоцитив, наблюдают абсолютное снижение числа нейтрофилов и элементов эритропоэза, резкое снижение мегакариоцы-топоезу, относительный лимфоцитоз. В гистологических препаратах костного мозга преобладает жировой костный мозг.
Дифференциальную диагностику проводят с острым лейкозом, для которого также бывает характерной значительная панцитопения в крови, клинические признаки анемии, геморрагический синдром. Исследование стернальная пунктата обнаруживает бластных пролиферацию в костном мозге, тогда как для гипопластическая анемия характерно уменьшение количества миелокариоцитив и отсутствие бластозом. Более убедительное подтверждение гипоплазии костного мозга получают благодаря гистологическому исследованию трепанату подвздошной кости - в нем обнаруживают значительное количество жира в костном мозге. Наличие панцитопении в крови у лиц, перенесших резекцию желудка, заставляет прежде заподозрить В (фолиево)-дефицитную анемию. Анемия в этом случае бывает чаще гиперхромной, а в стер-ном пунктате обнаруживают мегалобластной кроветворения.
панцитопения в крови и признаки внутрисосудистого гемолиза эритроцитов (увеличение свободного гемоглобина в плазме крови, гемоглобин-и гемосидеринурия) характерны для болезни Маркиафавы-Микели, но могут присутствовать и в случае гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом. Положительные результаты пробы Хема и цукрознои пробы свидетельствуют пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели).
Критерии диагноза гипо-(а-) пластической анемии:
1. Нормохромная анемия, гипорегенераторна (количество ретикулоцитов снижена).
2. Лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом.
3. Тромбоцитопения.
4. В миелограмме: уменьшено количество миелокариоцитив, абсолютно уменьшено количество гранулоцитов, еритрокариоцитив, мегакариоцитов, наблюдается относительный лимфоцитоз.
5. Гистологическое исследование костного мозга свидетельствует о жировое перерождение.
6. Уровень сывороточного железа нормальное или повышенное.
Лечение
Если предусматривают связь развития гипоплазии костного мозга с влиянием каких-либо миелотоксических факторов (химических веществ, лекарств и др.)., необходимо устранить контакт больного с этими веществами.
Задачей лечения является восстановление количества и функций стволовых клеток и подавления иммунных процессов, направленных против кровотвирних элементов костного мозга.
Основой лечения является иммуносупрессивная терапия, включающая назначение антилимфоцитарной иммуноглобулина, циклоспорина А (сандимуну), кортикостероидных гормонов, цитостатических препаратов (циклофосфана и др..).
Противопоказаниями к назначению иммуносупрессивной терапии являются: выраженный геморрагический синдром, инфекционно-воспалительные осложнения, тяжелая патология печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
Вспомогательная терапия включает трансфузии эритроцитной массы, тромбоцы-тарного концентрата, судинозмицнювальних препаратов, антибиотиков и других средств.
В комплекс терапии с целью коррекции нейтропении вводят гемопоэтические факторы роста: гранулоцитарный колониестимулювальний фактор (Г-КСФ) - Нейпоген, филграстим, гранулоцитарномакрофагальний колониестимулювальний фактор (ГМ-КСФ) - граноцит. Для стимуляции эритропоэза возможно применение стимуляторов эритропоэза (эритропоэтин, Рекормон, эпрекс).
Лечение проводят длительное время курсами или непрерывно в течение 6-9-12 мес.
В случае недостаточного эффекта от терапии осуществляют спленэктомию. Поскольку при гипопластической анемии селезенка является основным органом патологического иммуногенеза и влияет на гемопоэз, ее удаления у части больных дает положительный результат.
Одним из основных методов лечения гипопластическая анемия является пересадка костного мозга. Костный мозг обычно берут у близких родственников больного или доноров костного мозга. Непременным условием успешной трансплантации является тщательный иммунологический подбор костного мозга, который осуществляется специализированными лабораториями.
С помощью трансплантации костного мозга удается добиться улучшения состояния в более 50% больных. Однако выздоровление от гипопластическая анемия наблюдается лишь у 25-50% заболевших.
Прогноз. Летальность от гипопластическая анемия остается высокой, несмотря на проведение интенсивной комплексной терапии. У части больных гипопластическая анемия является передстадиею острой лейкемии, а в некоторых - результатом гипопластическая анемия является развитый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Больные теряют трудоспособность с самого начала выявления клинических признаков гипоплазии кроветворения.
Профилактика . Методов первичной профилактики гипопластическая анемия не разработано. Не следует допускать контакта с факторами, которые способны производить Миелотоксический влияние.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.