Патогенез
Реноваскулярная АГ обусловлена стенозом почечной артерии, для ее возникновения достаточно поражения сосуда одной почки. Чаще этиологическими факторами являются атеросклероз (около 80%) и фиброзно-мышечная дисплазия (около 13%). Не так часто факторами могут быть системные васкулиты - неспецифический аортоартерит (болезнь Такаясу) и узелковый периартерит, а также тромбоэмболия, врожденные аневризмы почечных артерий, травмы и др..
атеросклеротических стеноз локализуется преимущественно вблизи ответвления почечной артерии от аорты, преимущественно у лиц старшего возраста, чаще у мужчин. Вследствие генерализованного атеросклеротического процесса такие лица часто болеют стенокардией, перемежающейся хромотой и нарушения мозгового кровообращения.
фиброзно-мышечная дисплазия поражает все слои артерий различной локализации, чаще среднюю оболочку стенки сосуда. В отличие от атеросклероза поражения чаще всего локализуется в дистальных отделах почечных артерий. Наиболее типичными являются сосуды, напоминающие бусы, - чередование участков сужения в местах фиброза средней оболочки стенки сосуда и аневризматического расширений сегментов, лишенных внутренней эластичной мембраны и непос-гованои мышечной ткани. Заболевание наблюдается чаще у женщин 20-30 лет и имеет не такой тяжелый ход, как атеросклеротические поражения.
В основе патогенеза АГ лежит гиперпродукування ренина вследствие ишемии почки и связанная с ней активация ангиотензина и альдостерона. Это заболевание является типичной моделью гиперрениновои артериальной гипертензии.
Клиническая картина
В клинической картине нет специфических признаков, которые дали бы возможность отличить это заболевание от эссенциальной артериальной гипертензии (гипертонической болезни). Заподозрить его можно на основании следующих особенностей:
1) острое начало заболевания, характеризующаяся быстрым повышением AT у мужчин старше 50 лет или у женщин в возрасте до 30 лет
2) от начала болезни AT устанавливается на уровне, присущем тяжелой артериальной гипертензии, характеризуется устойчивостью, гипертонические кризы отсутствуют
3) АГ является преимущественно диастолической, пульсовое давление снижено
4) артериальная гипертензия резистентная к медикаментозной терапии и может иметь злокачественный характер (в 20% случаев)
5) отсутствие случаев эссенциальной артериальной гипертензии в семье
6) систолическое или (реже) систоло-диастолический шум в навколопупковий области (в проекции ответвления от аорты почечной артерии).
Этих признаков, однако, у многих больных с реноваскулярной АГ может и не быть. Так, сосудистый шум выслушивают примерно у 40% таких больных. Диагностическое значение имеет расхождение продольных диаметров почек более 1,5 см (выявляется при сонографии) - у 60-70% больных. Диагноз устанавливают с помощью цветной допплеровского сонографии с оценкой максимальной скорости систолического кровотока и сопротивления в почечной артерии, особенно информативно в случае локализации стеноза вблизи ответвления почечной артерии от аорты. Этот метод имеет высокую чувствительность и специфичность. Довольно точным и надежным методом визуализации почечных артерий является спиральная компьютерная томография, чувствительность которой превышает 95%. Недостатком метода следует считать необходимость введения йодо-содержащейся контрастного вещества. Есть основания полагать, что в ближайшем будущем методом выбора для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии станет трехмерная магнитно-резонансная ангиография с усилением гадолинием при задержании дыхания. Однако золотым стандартом до сих пор остается внутриартериальная рентгеноконтрастное ангиография почечных артерий, которую рекомендуют выполнять для подтверждения диагноза всем больным с достаточно обоснованным предположением о наличии реноваскулярной артериальной гипертензии, несмотря на ее инвазивный характер.
Во время обычного лабораторного исследования моча основном не изменена. Сохранная функция почек нарушается преимущественно в поздней стадии заболевания, чаще при двусторонней окклюзии.
Лечение
Лечение включает медикаментозную терапию и реваскуляризацию путем транслюминальной ангиопластики или оперативного вмешательства.
Медикаментозное лечение применяют у больных с умеренной артериальной гипертензией в случае недоступности стеноза для хирургической коррекции или наличии противопоказаний к ней через тяжелое состояние больного. Во время лечения важно не допускать значительного уменьшения клубочковой фильтрации, к чему может привести резкое снижение AT и ОЦК из-за ограничения соли и злоупотребление мочегонными средствами, особенно тиазидными диуретиками. Предпочтение отдают препаратам, которые уменьшают секрецию ренина ((3-адренобло-катори, метилдофа) и образование ангиотензина II (ингибиторы АПФ). Следует помнить, что в случае значительного двустороннего стенозивного поражения или нефунк-ния одной почки ингибиторы АПФ могут резко ухудшать азотового-дильну функцию. Из-за высокой АГ у большинства больных есть потребность в комбинированной терапии тремя-четырьмя антигипертензивнимы препа-ратамы.
реваскуляризация направлена не только на коррекцию артериальной гипертензии и предотвращения тяжелых осложнений, но и на сохранение и улучшение функции почки. Неотложная транслюминальная ангиопластика с помощью баллончика является методом выбора в случае выраженного ограниченного проксимального стеноза, особенно у больных с повышенным риском хирургического вмешательства (пожилого возраста с клинически выраженными ИБС и церебральным атеросклерозом). Метод высокоэффективный примерно у 80% больных с фиброзно-мышечной дисплазией и у 60-70% больных с атеросклеротическим стенозом.
Сегодня оперативное вмешательство рекомендуют, если невозможно выполнить транслюминальную ангиопластику по техническим причинам. Оно включает различные методы обходного шунтирования и эндартерэктомии. В случае тяжелой, угрожающей жизни артериальной гипертензии у больных с односторонним поражением, выраженным нефросклерозом и нефункциональной почкой показана нефрэктомия.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.