Причини
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга обусловлены гиперкортицизмом - избыточным производством коры надпочечников глюко-и в меньшей степени, минералокортикотив. Термином "болезнь Иценко-Кушинга" обозначают двусторонней диффузной гиперплазией коры надпочечников с повышенным образованием кортизола под влиянием избыточной продукции адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза или (реже) кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом. Заболевание чаще вызывает доброкачественная базофильная аденома гипофиза преимущественно микроскопических размеров, реже - эктопические злокачественные опухоли, продуцирующие адренокортикотропный гормон, с локализацией в бронхах, загрудинной, поджелудочной и предстательной желез и др..
Причиной синдрома Иценко-Кушинга является кортизолсекретувальна опухоль (аденома, аденокарцинома) одного из надпочечников (так называемый первично-надпочечниковой синдром Иценко-Кушинга) или длительное лечение глюко-кортикостероидами (экзогенный синдром ).
Возможными механизмами артериальной гипертензии являются: 1) увеличение синтеза ангиотензина I, 2) повышение реактивности сосудов по норадреналина и других прессорных веществ, 3) задержание почками Na + и воды с увеличением ОЦК под влиянием избытка кортизола, а также минералокортикоидов, секреция которых обычно усиливается параллельно увеличению выработки кортизола.
АГ имеет систоло-диастолический характер и бескризисное течение. Заподозрить заболевание можно по характерным клиническим проявлениям гиперкортицизма (абдоминальное ожирение, лунообразное лицо, мышечная слабость и атрофия мышц, багровые полосы, чаще внизу живота, акне, гипертрихоз, вирилизация, гирсутизм). Во время общего лабораторного исследования выявляют полицитемией, лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, умеренную гипокалиемию.
надежным и практичным методом диагностики синдрома Иценко-Кушинга является определение экскреции кортизола в суточной моче. Когда ее величина превышает 110 нмоль (40 мкг), вероятность этого синдрома достаточно высока. Для подтверждения диагноза используют пробу с дексаметазоном путем введения малых доз в течение 2 суток (0,5 мг каждые 6 ч, всего 8 раз) или однократного введения 1 мг на ночь. Синдром Кушинга в первом случае свидетельствует увеличение экскреции кортизола с мочой - за 2 суток более 27 нмоль (10 мкг), а во втором - повышение его концентрации в плазме крови (проба отобрана в 8.00 следующего дня) более 140 нмоль (5 мкг /дл) .
Неизмененные показатели секреции кортизола по данным каждого из этих тестов исключают синдром Кушинга.
Рентгенодиагностика опухолей гипофиза и надпочечников представляет значительные трудности. В большинстве случаев на обычном снимке черепа изменения отсутствуют. Информативным является компьютерная томография или ядерная магнитно-резонансная визуализация участка турецкого седла и надпочечников. Косвенные признаки опухоли надпочечников иногда определяют при экскреторной урографии и ультразвуковом исследовании почек.
Лечение
Радикальное лечение заболевания хирургическое - удаление опухоли гипофиза или надпочечников и, по показаниям, назначение заместительной терапии. Без такого лечения степень тяжести проявлений гиперкортицизма нарастает, хотя АГ обычно подвергается антигипертензивной терапии.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) обусловлен гиперсекрецией альдостерона аденомой или карциномой коры надпочечников (в 70-80%) или (реже) наблюдается в случае двусторонней идиопатической гиперплазии.
Действуя непосредственно на клеточную мембрану дистальных почечных ка-нальцив, альдостерон увеличивает реабсорбцию Na + и одновременно повышает секрецию К + и Н + . Причиной артериальной гипертензии у больных с синдромом Кона является рост реактивности артериол к прессорных влияний, возможно, отчасти вследствие накопления в их стенке Na + .
Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма включают симптомы артериальной гипертензии и дефицита К + . Болеют чаще женщины в возрасте до 40 лет. Артериальная гипертензия обычно умеренная, систоло-диастолическая, сопровождается ретинопатией I-II степени, осложнения встречаются редко. Признаки гипокалиемии (мышечная слабость, парестезии, полиурия, полидипсия) весьма характерны, но у большинства больных выражены незначительно.
В ходе исследования мочи обнаруживают устойчивую щелочную реакцию вследствие усиленного выделения Н + . Отмечают также устойчивую гипоизостенурия и изменения мочевого осадка, обусловленные калийпеничною нефропатией с поражением проксимальных канальцев и нефросклерозом.
Важным признаком вероятного альдостеронизму является гипокалиемия. Однако на ранних стадиях заболевания она наблюдается примерно в 80% случаев. Ее может не быть даже в запущенных случаях, особенно при двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Подтверждается диагноз обнаружением низкой активности ренина в плазме крови (менее 1 нгьМЛ _1 тод _1 ) в сочетании с высоким уровнем плазменного альдостерона после отмены препаратов, влияющих на активность ренина - p-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина IIи диуретиков. При этом вы-сокоинформативним является увеличение соотношения (более 50) содержания в плазме крови альдостерона (в нг /дл) и активности ренина (в нгьМл _1 тод ~ ').
Для подтверждения диагноза используют также пробу с флюдрокортизоном, которая у пациентов с первичным альдостеронизмом характеризуется значительным снижением активности ренина в плазме крови при отсутствии снижения уровня альдостерона (ниже предельного - 5 нг /дл ) после употребления флюдрокортизону течение 4 суток.
Локализацию альдостеронпродукувальнои опухоли определяют с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Следует помнить, что изменения морфологии надпочечников, выявленные с помощью этих методов, плохо коррелируют с нарушениями их функции. Поэтому, по мнению некоторых специалистов, надежным методом диагностики альдостеронпродукувальнои опухоли надпочечников является определение этого гормона в венозной крови, оттекающей от надпочечников, однако технически это довольно сложно выполнить.
У больных с аденомой методом выбора является щадящая резекция надпочечников с удалением опухоли. Это приводит к нормализации содержания альдостерона и калия в крови, но AT нормализуется только у 60-70% больных. При идиопатической гиперплазии коры надпочечников проводят медикаментозную терапию спиронолактон по 200 мг в сутки, хорошо корректирует как АГ, так и гипокалиемию.
Феохромоцитома
Это опухоль, развивающаяся из хромафинной ткани нейроэктодермального происхождения, производит катехоламины - адреналин и норадреналин, реже - дофамин. В 90% случаев ее источником является мозговое вещество надпочечников. Значительно реже она позаадреналове происхождения - с аортального поясничного параганглиях (органа Цуккеркандля), парааортальных телец, нервных сплетений органов брюшной и тазовой полостей с частой локализацией в области бифуркации аорты, ворот почки, стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Такие позанаднирковозалозови опухоли называют также параганглиномамы. Характерные семейные случаи заболевания.
Размеры феохромоцитомы варьируют от нескольких миллиметров до крупных образований массой до 3 кг. Для позанаднирковозалозових опухолей более характерна секреция только норадреналина, тогда как опухоли надпочечников чаще продуцируют оба гормона в разных пропорциях, иногда также дофамин.
Клинические проявления заболевания обусловлены периодическим или постоянным поступлением в кровь большого количества адреналина и норадреналина. Согласно этому выделяют следующие клинические варианты заболевания:
а) пароксизмальной форму, что проявляется гипертензивными кризисами на фоне нормального AT
б) стойкую артериальную гипертензию с кризисами (частый вариант) или без них.
В 30% случаев артериальная гипертензия имеет злокачественный характер. Паро-ксизмальна форма свойственна преимущественно адреналовой феохромоцитоме, а стойкая артериальная гипертензия - норадреналовый. В случае преобладания секреции допамина артериальная гипертензия отсутствует.
характерным клиническим проявлением феохромоцитомы является гипертензивные кризиса, сопровождающиеся резким головной болью, потливостью и сердцебиением ("пароксизмальная триада"). В основном артериальная гипертензия имеет систоло-диастолический характер. Изредка, в случае преобладания выброса адреналина, отмечается изолированная систолическая артериальная гипертензия. Больные возбуждены, часто отмечают тремор рук, тошноту, иногда рвоту. Кожа бледная, влажная на ощупь. Изредка за счет эффекта адреналина она, наоборот, гиперемирована. Характерны повышение температуры тела до 39 ° С, тахикардия, тахиаритмия. Резкое повышение AT может приводить к развитию ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности или инсульта.
Кризисы могут возникать беспричинно, иногда ночью во время сна или из-за увеличения давления на опухоль прилегающих тканей при наклона туловища, натуживании, пальпации живота. их могут провоцировать волнения, смех, чихание, потребление пищи и алкоголя, а также наркоз и такие диагностические исследования, как внутривенная уро-и ангиография. Кризиса относительно непродолжительные, чаще всего от 15 мин до 1 ч и нередко исчезают спонтанно. У большинства больных они повторяются в среднем 1 раз в неделю, но могут возникать и неоднократно в течение дня. После нападения отмечают резкую общую слабость.
Достаточно надежным методом диагностики феохромоцитомы является неоднократное определение адреналина и норадреналина и ванилилминдальной кислоты в моче, особенно сразу после гипертензивнрго кризис (чувствительность свыше 95%). У большинства больных с феохромоцитомой экскреция этих веществ настолько резко повышена, что не возникает необходимости подтверждать диагноз с помощью других методов. В случае если по клиническим результатам вероятность феохромоцитомы является достаточно большой, а выделение катехоламинов и их метаболитов увеличен незначительно или не увеличены вообще, можно провести пробу со стимуляцией глюкагоном. Она предусматривает определение содержания катехоламинов в плазме крови и проводится после предварительного лечения а-адреноблокато-ром. У больных с феохромоцитомой такая терапия предотвращает значительному повышению AT после введения глюкагона. Применяют также пробу с угнетением активизации симпатической нервной системы клонид?? Ном: 0,3 мг, принятой внутрь, через 3 ч значительно снижает уровень норадреналина, чего не наблюдается у больных с феохромоцитомой.
После установления диагноза феохромоцитомы с помощью биохимических методов необходимо определить локализацию опухоли. Часто она имеет довольно большие размеры и локализуется в надпочечниках или в непосредственной близости от них, поэтому хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании. Чувствительным методом визуализации опухоли является компьютерная томография. Для установления локализации позанаднирковозалозовои феохромоцитомы и ее метастазов в случае злокачественной опухоли (примерно в 10%) целесообразно провести сканирование с метайодобензилгуанидином.
В лечении методом выбора является хирургическое вырезание опухоли. Если его невозможно выполнить, применяют медикаментозную терапию а-адренобло-торе - фентоламином (25-50 мг каждые 4 ч) и доксазозином (2-8 мг в сутки). У больных с тахикардией и тахиаритмии а-адреноблокаторы сочетают с р-адреноблокаторами, преимущественно из кардионеселективним препаратом пропранололом в относительно небольших индивидуально подобранных дозах (обычно до 60 мг в сутки).
Для устранения гипертонического криза у пациентов с феохромоцитомой препаратом выбора является фентоламин, который вводят по 1-5 мг внутривенно струйно малыми дозами каждые 5-10 мин до стойкой нормализации AT. Эффективна также внутривенная капельная инфузия натрия нитропруссида (0,25 - 1 мкг /кг в 1 мин). Все другие гипотензивные средства не дают эффекта. Пропрано-лол применяют при тахикардии и тахиаритмиях по 1-2 мг внутривенно струйно малыми дозами только после введения а-адренорецепторов.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.