Эпидемиология
Артериальная гипертензия - синдром стойкого повышения AT, когда систолическое AT определяется на уровне 140 мм рт. ст. и более, а диастолическое AT - на уровне 90 мм рт. ст. и более.
Различают первичную (эссенциальной) гипертензией, или гипертонической болезнью, при которой отсутствуют явные причины для повышения AT, и вторичную гипертензию (симптоматическую), если эти причины проявляют.
Вторичные артериальные гипертензии могут быть связаны с:
• поражением почек (реноваскулярной и ренопаренхиматозная)
• заболеваниями эндокринных органов (феохромоцитома, гиперкорты-цизм, гиперпаратироз и др.).
• гемодинамическими факторами (атеросклероз и коарктация аорты, открытый артериальный проток, недостаточность аортального клапана, полная атриовентры кулярный блокада, эритремия)
• ятрогенными факторами (необоснованное употребление некоторых лекарственных препаратов)
• токсичными факторами (злоупотребление алкоголем, острое отравление свинцом и др.).
• беременностью.
По данным эпидемиологических исследований, артериальная гипертензия встречается у 20-25% населения. В 2003 г. в Украине официально зарегистрировано 9800000 больных с артериальной гипертензией (24,3% взрослого населения). Распространенность артериальной гипертензии увеличивается с возрастом, ее частота максимальна в возрасте 40-49 лет (втрое чаще, чем в возрастной группе 30-49 лет).
В связи с этим Указом Президента Украины от 4 февраля 1999 г. был утвержден Национальной программе профилактики и лечения артериальной гипертензии, одной из основных задач которой является выявление болезни и улучшения качества лечения больных.
Классификация
Комитет экспертов Европейского общества борьбы с гипертензией, Европейского общества кардиологов (ЕТГ /ЕТК, 2003) и Украинского научного общества кардиологов (УНТК, 2004) рекомендуют использовать классификацию АГ ВОЗ 1999 p. , основанный на уровне AT (табл. 4).
Таблица 4
Классификация уровней AT
Обследование больных
Задачами клинического, лабораторного и инструментального обследования больных с артериальной гипертензией кроме оценки AT является выявление: 1) вторичной артериальной гипертензии, 2) поражения органов-мишеней, 3) сердечно-сосудистых факторов риска .
Сбор анамнеза предусматривает оценивание:
1) давности и величины повышения AT
2) свидетельств о возможности вторичной артериальной гипертензии:
- наличия членов семьи с заболеваниями почек
- перенесенных заболеваний почек, инфекции мочевой системы
- эпизодов гематурии, злоупотребление анальгетиками
- эпизодов резкой головной боли, потливости, возбуждение, сердцебиение
- эпизодов мышечной слабости и тетании
- употребление препаратов, способных повышать AT (пероральные контрацептивы, кокаин, амфетамины, глюкокортикостероьиды, нестероьидни противовоспалительные препараты, эритропоэтин, циклоспорин)
3) факторов сердечно-сосудистого риска:
- артериальная гипертензия у членов семьи
- наличие сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего ИБС, сосудисто-мозговых заболеваний, заболеваний периферических артерий у пациента и членов его семьи
- гиперлипидемии у больного и членов его семьи
- сахарного диабета у больного и членов его семьи
- курение
- злоупотребление жирной пищей, солью и алкоголем
- увеличение массы тела с юношеского возраста
- низкой физической активности
4) симптомов поражения органов-мишеней:
- головного мозга и глаз (головная боль, головокружение, нарушение зрения, нарушение чувственной и двигательной сферы)
- сердца (боль в груди, одышка, сердцебиение, отеки нижних конечностей)
- почек (полиурия, никтурия, гематурия)
- периферических артерий (похолодание конечностей, перемежающаяся хромота)
5) предыдущей антигипертензивной терапии (с уточнением названий препаратов, их эффективности, побочного действия)
6) других факторов, которые касаются особенностей личности больного, его семьи и окружающей среды, которые могут влиять на AT, сердечно-сосудистый риск, проведения лечения и его результаты.
Физикальное обследование предусматривает оценивание:
1) признаков возможной вторичной артериальной гипертензии:
- абдоминального ожирения, акне, гипертрихоза, гирсутизма, хара?? Ных для синдрома Иценко-Кушинга
- множественных нейрофибром, гиперпигментации в подмышечной и паховой участках, могут наблюдаться у больных с феохромоцитомой
- определение при пальпации увеличенных почек, собственно поликистоза
- сосудистого шума в навколопупковий области, что характерно для реноваскулярной АГ
- шумов при аускультации в области сердца и в других участках грудной клетки, позволяющие заподозрить патологию восходящей аорты и ее клапана, коарктация аорты
- ослабленной пульсации бедренной артерии и снижение AT на нижних конечностях, как характерного признака коарктации аорты
2) признаков поражения органов-мишеней и факторов сердечно-сосудистого риска:
- сосудистых шумов над артериями шеи, нарушений чувственной и двигательной сфер, что позволяет заподозрить поражение головного мозга
- изменений сосудов сетчатки при осмотре глазного дна
- изменений характера и локализации верхушечного толчка, аритмии, ритма галопа, хрипов в легких, периферические отеки, которые зависят от положения тела, как признаков поражения сердца
- отсутствие, ослабление, асимметрии наполнение пульса, похолодание конечностей, изменений кожи ишемического характера при пальпации артерий нижних конечностей.
Измерение AT. Так называемый офисный AT измеряет медицинский работник в клинике с помощью ртутного сфигмоманометра, анероида или полуавтоматических приборов аускультативным или осциллометрический методом. В случае разницы AT на руках для определения тактики ведения больного следует руководствоваться высоким показателем.
Амбулаторное мониторирование AT течение 24 часов осуществляется автоматически с помощью специальных приборов, преимущественно осциллометрический методом. Это позволяет получить информацию о характере изменения AT течение суток, среднего AT в сутки, а также в дневное и ночное время. Интервал между измерениями не должен превышать 30 мин. По сравнению с "офисным" AT данные амбулаторного измерения AT течение 24 часов теснее коррелируют с поражением органов-мишеней и прогнозом. При определении тактики ведения больных обычно руководствуются величиной среднесуточного AT (нормальные значения среднего суточного систолического AT (125 мм рт. Ст.), Среднего суточного диастолического AT (80 мм рт. Ст.).
Суточное мониторирование AT дает важную для ведения больного дополнительную информацию в следующих случаях:
- значительные колебания "офисного" AT
- выявление высокого "офисного" AT у больных с низким риском
- значительные расхождения величин "офисного" и "домашнего" AT
- подозрения на резистентность к медикаментозной терапии.
Лабораторное и инструментальное обследование охватывает (ЕТГ /ЕТК, 2003)
I. Обязательный минимум исследований, который предусматривает определение:
1) гемоглобина, гематокрита и количества лейкоцитов в общем анализе крови
2) общего анализа мочи (белка, глюкозы и мочевого осадка)
3) глюкозы в сыворотке крови натощак, а если ее уровень составляет более 6,1 ммоль /л, - тест с нагрузкой глюкозой
4) общего холестерина, холестерина ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов в сыворотке крови (натощак)
5) мочевой кислоты в сыворотке крови
6) креатинина в сыворотке крови
7) натрия и калия в сыворотке крови
8) регистрацию ЭКГ в 12 отведениях.
II. Исследования, выполнение которых желательно:
1) эхокардиографическое
2) ультразвуковое сонных (и бедренных) артерий
3) определение С-реактивного протеина
4) определение микроальбуминурии (у больных сахарным диабетом - обязательное)
5) осмотр глазного дна (при тяжелой артериальной гипертензии).
III. Исследования, которые выполняют при наличии соответствующих показаний (назначает специалист):
1) в случае осложненной артериальной гипертензии - специальные методы оценки изменений структуры и функции сердца, головного мозга и почек
2) в случае подозрения на вторичную АГ - определение в крови уровня ренина, альдостерона, кортизола, трийодтиронина (Т 3 ), тироксина (Т 4 ), тиреотропного гормона (ТТГ), катехоламинов (КТХА) артериография различных бассейнов; ультразвуковое исследование почек и надпочечников; компьютерная томография и магнитно-резонансная томография различных органов.
Таблица 5
Классификация артериальной гипертензии по поражению органов-мишеней
Оценка поражения органов-мишеней. Для диагностики стадии артериальной гипертензии используют классификацию поражений органов-мишеней у больных с этой патологией (приказ МЗ Украины № 206, 1992), вошедшая в перечень действующих в Украине регламентных док?? Ментов (приказ МЗ Украины № 54, 2002); Рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии (УНТК, 2004) (табл. 5).
Сердце. Электрокардиография входит к обязательному минимуму обследований больных с артериальной гипертензией, позволяя выявлять ишемию миокарда, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, нарушения ритма и проводимости. Наиболее раннюю электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка является повышение вольтажа зубцов R в левых грудных отведениях, I и AVL. С нарастанием гипертрофии в этих отведениях появляются признаки перегрузки в виде сглаженных зубцов Т, впоследствии косонизхиднои депрессии сегмента ST с переходом в асимметричный отрицательный зубец Г (рис. 5).
Значительно чувствительным методом выявления гипертрофии левого желудочка сердца и других признаков его ремоделирования является эхокардиография. Критерием гипертрофии левого желудочка принято считать увеличение индекса массы левого желудочка, рассчитываемый по данным эхокардиографического исследования: у мужчин - более 125 г /м 2 , у женщин - более 110 г /м 2 . Важное значение имеет выявление систолической дисфункции левого желудочка по результатам определения его фракции выброса и нарушений сегментарной сократимости, обусловленных ишемией или инфарктом миокарда.
Рентгенография грудной клетки относят к дополнительным методам исследования и применяют для получения информации о больших внутригрудных артерии и легочное кровообращение.
Другие методы оценки изменений структуры и функции сердца и венечных артерий (нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография, коронарография) используют при наличии специфических показаний, например, для уточнения диагноза ИБС и пороков сердца.
Сосуды. Гипертоническая ретинопатия I и II стадий по классификации Кейта и Вагенер (1939) с сужением и неравномерностью просвета сосудов сетчатки, симптомом Салюса-Гуна у больных с артериальной гипертензией обнаруживают в 78% случаев, тогда как гипертрофию левого желудочка - только в 22% и микроальбу-минурию - в 14%. Однако ее неблагоприятное прогностическое значение не подтверждено. Ретинопатия III (кровоизлияние и экссудаты) и IV (отек сосочка зрительного нерва) стадий свидетельствует тяжелые осложнения артериальной гипертензии.
Увеличение толщины комплекса интима-медиа более 0,9 мм и наличие бляшек в сонных артериях при их сонографии ассоциируются с повышенным риском инсульта и инфаркта миокарда.
Хотя неблагоприятное влияние на прогноз роста пульсового AT у людей пожилого возраста доказано, равно как благоприятный эффект снижения AT при изолированной систолической АГ, прогностическое значение показателей твердости крупных артерий, оцениваемых, в частности , по скорости распространения пульсовой волны, пока не определено. До получения результатов значительных проспективных исследований использования этих показателей в клинической практике считают преждевременным. Это касается маркеров дисфункции эндотелия.
Почки. Вызванное АГ поражения почек проявляется повышением уровня креатинина в сыворотке крови, снижением его клиренса и /или наличием микро-или макроальбуминурии. Критериями почечной недостаточности считают (ЕТГ /ЕТК, 2003) повышение креатинина у мужчин более 133 мкмоль /л, у женщин - более 124 мкмоль /л, а также определенный расчетным путем клиренс креатинина <60 мл /мин. У нелеченых больных с артериальной гипертензией часто отмечают также гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови> 416 мкмоль /л), что обусловлено нефросклерозом.
Головной мозг. Компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию используют для уточнения диагноза острого или перенесенного инсульта. Они являются единственными методами диагностики "немых" лакунарных инфарктов мозга. Несмотря на информативность, высокая стоимость этих исследований не позволяет включить их в рекомендованный перечень методов обследования всех больных пожилого возраста с артериальной гипертензией. Однако при неврологических нарушениях их целесообразно использовать.
Лечение
Главной целью лечения больных с артериальной гипертензией является достижение максимального уменьшения длительного общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это требует воздействия на все потенциально обратимые факторы риска, у больного, - курение, дислипидемии или сахарный диабет, а также адекватное лечение сопутствующих клинических состояний и самой артериальной гипертензии.
Целевой уровень AT, рекомендуемая обоснован с позиций доказательной медицины. Следует добиваться полной его нормализации, т.е. достижение уровней ниже 140/90 мм рт. ст., ay больных сахарным диабетом - ниже 130/80 мм рт. ст.
Изменение образа жизни. Цель: снижение AT, устранения (если это возможно) факторов риска и создание благоприятных условий для лечения сопутствующих клинических состояний и заболеваний. К изменениям образа жизни, способных уменьшать AT или риск сердечно-сосудистых заболеваний и показанных всем больным с артериальной гипертензией, относят: 1) отказ от курения, 2) уменьшение массы тела, 3) уменьшение избыточного употребления алкоголя, 4) физические нагрузки; 5) уменьшению употреблениясоли (до 5 г в сутки); 6) увеличение потребления фруктов и овощей, уменьшение количества насыщенных жиров и жиров в пище вообще.
Когда начинать антигипертензивную терапию. Рекомендации относительно начала антигипертензивной терапии основываются на двух критериях: 1) общем сердечно-сосудистого риска, 2) уровни систолического и диастолического AT.
Под общим сердечно-сосудистым риском подразумевают риск осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти), который имеет конкретный больной вследствие повышения AT, а также наличие основных факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 6, 7).
Методика оценки суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний основывается на определении так называемого дополнительного риска. Термины "низкий, умеренный, высокий и очень высокий дополнительный риск" означает абсолютный 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний (<15%, 15-20%, 20-30% и> 30%) по данным Фремингемского исследования, соответствует абсолютному риска фатальных сердечно-сосудистых "событий" (<4%, 4-5%, 5-8% и> 8%) по данным SCORE.
Таблица 7
Оценка риска у больных с артериальной гипертензией (Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов, 2004)
Наличие "высокого нормального" AT в сочетании с высоким риском (наличием инсульта в анамнезе, ИБС и сахарного диабета) является показанием к проведению, в дополнение к изменению образа жизни и коррекции факторов риска , медикаментозной антигипертензивной терапии.
У больных с артериальной гипертензией I и II степени лечение начинают с изменения образа жизни и коррекции других факторов риска, на фоне чего неоднократно измеряют AT и оценивают степень риска. В случае высокого и очень высокого риска следует немедленно начать медикаментозную терапию, тогда как больных с умеренным и низким дополнительным риском наблюдают менее З мес, в течение которых проводят только немедикаментозное лечение. Если оно не дает эффекта и систолическое AT превышает 140 мм рт. ст. или диастоличе-ный AT - 90 мм рт. ст., больным из группы умеренного риска рекомендуется начать медикаментозное лечение.
антигипертензивной терапии больных с артериальной гипертензией III степени необходимо начинать немедленно после установления диагноза без предварительной оценки абсолютного риска, так как он достаточно высок даже при отсутствии других факторов риска.
Медикаментозное лечение
Соответствии с принципами доказательной медицины, рекомендации по медикаментозному лечению больных с артериальной гипертензией (ЕТК, 2003; AHA, 2003; УНТК, 2004) определяются результатами, полученными при проведении рандомизированных многоцентровых исследований антигипертензивных препаратов с оценкой их влияния на "жесткие" конечные точки ( частота фатальных и нефатальных осложнений, преимущественно инфаркта миокарда и инсульта) по сравнению с плацебо (или сравнивают результаты влияния одного препарата с результатами воздействия другое). Определяя эффект лечения и различия эффективности препаратов разных классов, используют так называемые мягкие конечные точки - в основном выраженность поражения органов-мишеней.
ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
У большинства пациентов с артериальной гипертензией лечение следует начинать постепенно, и целевого уровня AT достигать через несколько дней и даже недель.
зависимости от исходного уровня AT и наличия или отсутствия осложнений лечение начинают с низких доз одного препарата или комбинации низких доз двух средств. Если при монотерапии низкими дозами препарата желаемого уровня AT не достигнуто, следующим этапом должен быть переход к низким дозам иного препарата, или повышение дозы первого выбранного анти-гипертензивного средства, или переход к комбинированному лечению. Если терапию начинали с низких доз двух препаратов и признали ее неэффективной, целесообразно или увеличить дозы или добавить третий средство в малой дозе.
Преимуществом начальной монотерапии с последовательным использованием малых доз нескольких препаратов является возможность подбора препарата, на который пациент лучше "отвечает", а недостатком - ее трудоемкость как для врача, так и для больного, что может приводить к отказу от лечения.
Недостатком начатого лечения двумя препаратами, даже в низких дозах, есть вероятность назначению ненужного для данного больного средства. Преимущества такого подхода включают:
1) увеличение эффективности контроля уровня AT и осложнений артериальной гипертензии вследствие использования двух препаратов с различными механизмами действия
2) уменьшение вероятности побочных эффектов обоих препаратов вследствие применения малых доз
3) возможность применения двух агентов в одной таблетке, поскольку в Европе и других странах уже есть фиксированные комбинации.
Рекомендуют использовать препараты длительного действия, лучше с 24-го?? Инною эффективностью. их преимуществами является повышение мотивации к лечению и уменьшения колебаний AT. Таким образом, повышается эффективность предотвращения сердечно-сосудистых "событиям" и поражение органов-мишеней.
соответствии с Рекомендациями ЕТК (2003), УНТК (2004), препаратами первой линии в лечении АГ являются:
1. Диуретики.
2. р-адреноблокаторы.
3. Ингибиторы АПФ.
4. Антагонисты кальция пролонгированного действия.
5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Препараты второй линии:
1. а-адреноблокаторы.
2. Центральные а 2 -агонисты.
3. Миотропные вазодилататоры.
4. Алкалоиды раувольфии.
Новые антигипертензивные препараты: агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидина).
Результаты, полученные во время большого количества рандомизированных исследований, свидетельствуют, что клинический эффект антигипертензивной терапии обусловлен преимущественно фактом снижения уровня AT и его выраженностью и в меньшей степени зависит от вида использованных с этой целью препаратов . Однако вероятно, что классы лекарственных средств могут различаться отдельными эффектами или действием в определенных группах больных, необходимо учитывать, подбирая средства антигипертензивной терапии в каждом конкретном случае.
На выбор препаратов влияют следующие факторы:
1) предварительный (успешный или нет) опыт больного по использованию препаратов того или иного класса
2) стоимость препарата для больного или организации, обеспечивающей его лечения. Вопрос стоимости не должно иметь большее значение, чем эффективность и переносимость
3) профиль сердечно-сосудистого риска каждого отдельного больного
4) наличие поражения органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистого заболевания, болезни почек или сахарного диабета
5) наличие другой сопутствующей патологии, при которой предпочитают использованию определенных классов антигипертензивных препаратов или, наоборот, оно нежелательно
6) возможность взаимодействия с другими препаратами, которые использует больной для лечения другой патологии.
Показания и противопоказания к применению антигипертензивных препаратов приведены в табл. 8 (УНТК, 2004).
Таблица 8
Показания и противопоказания к применению основных классов антигипертензивных препаратов
Антигипертензивные препараты первой линии
Диуретические средства широко используют в лечении артериальной гипертензии как препараты первой линии. им присущи высокая эффективность, доказана способность предотвращать сердечно-сосудистых осложнений, смертности и выраженности гипертрофии левого желудочка. Антигипертензивный эффект диуретиков достигается благодаря их способности уменьшать реабсорбцию натрия и воды, а также снижать сосудистое сопротивление.
В лечении артериальной гипертензии используют тиазидные (гидрохло-ротиазид) и тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон) диуретики. Для уменьшения побочных эффектов их назначают обычно в небольших дозах (гидрохлоротиазид 12,5-25 мг, индапамид 1,5-2,5 мг в сутки). При назначении этих препаратов в минимальных дозах или в комбинации с ингибиторами АГТФ значительные потери калия не наблюдают. При использовании в больших дозах, чтобы избежать гипокалиемии, тиазидные диуретики рекомендуют комбинировать с антагонистами альдостерона.
Петлевые диуретики (фуросемид 40-80 мг в сутки, этакриновая кислота 25-100 мг в сутки) назначают больным с артериальной гипертензией с почечной или сердечной недостаточности, сопровождающейся задержкой жидкости в организме.
Тиазидные диуретики противопоказаны больным с подагрой и относительно противопоказаны беременным. Следует также учитывать способность диуретиков повышать уровень ренина и активность ренин-ангиотензиновой системы. Большинство побочных эффектов диуретиков (гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, гиперурикемия) наблюдают при использовании их в высоких дозах. В процессе лечения диуретиками рекомендуется контролировать уровень калия в плазме крови через 3-4 нед лечения и в дальнейшем - каждые полгода.
$-адреноблокаторы рекомендованы для лечения пациентов с артериальной гипертензией, у которых диагностирована тахиаритмию, стенокардию, инфаркт миокарда, сахарный диабет II типа и застойную сердечную недостаточность (кроме периодов декомпенсации). Препараты этой группы уменьшают гипертрофию левого желудочка сердца, предотвращают развитие фатальных и нефатальных осложнений артериальной гипертензии и уменьшают общую смертность таких больных.
p-адреноблокаторы способствуют снижению AT вследствие уменьшения это?? Цевого выброса и угнетение секреции ренина. Одна из положительных характеристик p-адреноблокаторов - постоянство гипотензивного эффекта, мало зависит от физической активности, положения и температуры тела. Дозу р-адреноблокатора подбирают индивидуально, руководствуясь получаемым клиническим эффектом, изменением ЧСС и уровнем AT.
часто используют атенолол (50-100 мг в сутки в 2 раза), метопролол (100-200 мг в сутки в 1-2 раза), пропранолол (40-160 мг сут в 2-4 раза), бисопролол (2,5-10 мг в сутки за 1 раз), бетаксолол (5 - 20 мг в сутки за 1 раз). Для лечения больных с артериальной гипертензией используют все группы Р-адреноблокаторов, однако предпочтение следует отдавать препаратам с пролонгированным действием (бетаксолол, бисопролол).
Побочными эффектами Р-адреноблокаторов является бронхоконстрикцию (преимущественно у больных бронхиальной астмой - некардиоселективних Р-адренорецепторов), брадикардия, ухудшение атриовентрикулярной проводимости и, вероятно, периферического кровообращения, а также слабо выраженный негативное влияние на показатели углеводного и липидного обмена.
Лечение p-адренорецепторов следует проводить под контролем ЧСС. Ее снижение до 50-55 в 1 мин является критерием полноты блокады р-адренорецепторов. Удлинение интервала P-Q на электрокардиограмме свидетельствует возникновение нарушений атриовентрикулярной проводимости. Следует также контролировать появление симптомов декомпенсации сердечной недостаточности (усиление одышки, хрипы в легких), если они появляются, надо уменьшить дозировку или отменить препарат.
Ингибиторы АПФ блокируют превращение неактивного пептида - ангиотензина I на активное соединение - ангиотензин II, уменьшая его концентрацию в крови и тканях, а также снижают сосудистый тонус и AT. Кроме того, предполагают, что препараты этой группы повышают синтез простагландинов и предотвращают распад брадикинина. Эти механизмы обусловливают снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), AT, пред-и постнаванта-ния на миокард. Степень снижения AT одинаковый в положении больного лежа и стоя и не изменяется в случае изменения положения. Однако у больных с обьемзалежною АГ после первого употребления может развиться ортостатическая гипотензия.
Применение ингибиторов АПФ у больных с артериальной гипертензией с эффектом относительно частоты инфарктов миокарда, инсультов и сердечно-сосудистой смерти не отличается от такового в (3-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков. Препараты этой группы уменьшают протеинурию благодаря способности снижать внут-ришньогломерулярний давление и показаны в первую очередь пациентам с артериальной гипертензией, в которых имеются застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, протеинурия и нефропатия вследствие сахарного диабета. Лечение начинают с небольших доз, например 12,5 мг каптоприла, 5 мг еналапры-лу с последующим повышением их для достижения целевого AT (каптоприла 75-150 мг, эналаприла 20-40 мг, лизиноприла 20-40 мг, периндоприла 4-8 мг в сутки).
Ингибиторы АПФ могут ухудшать клубочковую фильтрацию, что опасно для больных с двусторонним почечным стенозом, а также вызывать сухой кашель у 10-12% больных. Препараты этой группы могут также способствовать развитию гиперкалиемии у больных с почечной недостаточностью, принимающим калийзберигальни диуретики.
Блокаторы медленных кальциевых каналов уменьшают AT благодаря снижению сосудистого тонуса вследствие уменьшения концентрации кальция в непос-гованих мышечных клетках средней оболочки стенок сосудов. Пролонгированные дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин 2,5-10 мг, лацидипин 2 - 4 мг, фелодипин 2,5-20 мг 1 раз в сутки) показаны преимущественно в случае сочетания артериальной гипертензии со стабильной стенокардией, изолированной систолической артериальной гипертензией, больным с поражением периферических артерий и в пожилом возрасте. Дигидропиридиновые антагонисты кальция короткого действия приводят к повышению риска развития инфарктов миокарда и смертности у лиц пожилого возраста, в связи с чем применение у больных с артериальной гипертензией нецелесообразно и даже опасно.
Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов - периферические отеки, редко - увеличение ЧСС, гиперемия лица.
антагонисты кальция групп фенилалкиламинов (верапамил 120-360 мг 2-3 раз) и производных бензотиазепина (дилтиазем 120-540 мг в сутки в 2-3 раза) показаны в при склонности к тахикардии и сочетание артериальной гипертензии с суправентрикулярными нарушениями ритма, а также с хронической почечной недостаточностью. Через выраженный отрицательный инотропный эффект они противопоказаны больным с сердечной недостаточностью с фракцией выброса левого желудочка менее 45%.
В случае назначения верапамила и дилтиазема необходимо контролировать ЧСС, а если их употребляют длительное время - изменения интервала P-Q на электрокардиограмме, поскольку эти препараты тормозят AV-проводимость и поэтому противопоказаны больным с атриовентрикулярными блокадами.
Антагонисты рецепторов ангиотензина //вследствие блокады AT,-рецепторов ангиотензина предотвращают реализации основных физиологических эффектов ангиотензина II. По механизму действия препараты этой группы подобные ингибиторов АПФ, однако не вызывают кашля и ангионевротического отека, являются препаратами первого ряда в лечении больных с артериальной гипертензией, сопролирования микроальбуминурией, протеинурией, диабетической нефропатией и кашлем вследствие употребления ингибиторов АПФ. Результаты многих клинических исследований свидетельствуют преимущества терапии препаратами этой группы по сравнению с ингибиторами АПФ при артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом II типа и по сравнению с p-адренорецепторов у больных с гипертрофией левого желудочка сердца.
Подобно ингибиторов АПФ, препараты противопоказаны беременным и пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий.
Антигипертензивные препараты второй линии
а-адреноблокаторы. Учитывая неблагоприятное влияние доксазозина на "жесткие" конечные точки, по данным многоцентровых исследований, применение препаратов этой группы как средства первого выбора признано нецелесообразным. Однако в Европейских и Украинских рекомендациях допускается применение в составе комбинированной терапии у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нарушениями толерантности к глюкозе и дис-липидемии.
Лечение препаратами этой группы следует начинать с малых доз (0,5 мг празозина 2-3 раза в сутки, 1 мг доксазозина 1 раз в сутки на ночь), поскольку они могут вызвать ортостатическую гипотензию и выраженный гипотензивный "эффект первой дозы".
Центральные а 2 -агонисты (гуанфацин 0,5-2 мг 1 раз в сутки, клонидин 0,3-0,45 мг в сутки в 3 раза, метилдофа 250-500 мг 2 раза в сутки). Антигипертензивное действие препаратов этой группы связана со стимулированием постсинаптических а 2 -рецепторов нейронов участка одинокого пути, что приводит к угнетению нейронов вазомоторного центра продолговатого мозга. Эффективность и безопасность препаратов этой группы не доказана в многоцентровых исследованиях. Это, а также выраженные побочные эффекты клонидина (седативный, нарушение работоспособности и эмоционального состояния, снижение внимания и реакций, сухость во рту, привыкание), ухудшающих качество жизни пациентов, не дает оснований использовать их как препараты выбора в лечении больных с артериальной гипертензией. Поэтому эти препараты обычно используют только в комбинированной терапии в низких дозах. Однако при этом метилдопа является препаратом выбора у беременных.
Алкалоиды раувольфии (раунатин, резерпин) имеют симпатолитических действие, избирательно блокируя адренергическую иннервацию. Они блокируют эфферентные импульсы на уровне периферийных нервных окончаний, истощая в них запасы норадреналина. Антигипертензивное действие препаратов этой группы основывается на снижении сердечного выброса и тонуса периферических сосудов.
нежелательных эффектов такой терапии является седативное действие, депрессия, отек слизистой оболочки носа, раздражение слизистой оболочки желудка, через которые сейчас практически не используют.
Миотропные вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) расширяют артериолы и мелкие артерии, уменьшают ОПСС и снижают AT, что может сопровождаться учащением сердечного ритма и повышением сердечного выброса вследствие рефлекторной активации симпатической части вегетативной нервной системы .
Побочные эффекты этих препаратов, такие как тахикардия, боль в области сердца из-за увеличения нарушений коронарного кровотока у пациентов с ИБС ограничивают возможности использования препаратов этой группы в качестве монотерапии. Побочными эффектами активатора калиевых каналов миноксидила является гирсутизм, а также задержание в организме натрия и воды вследствие увеличения высвобождения ренина.
Новым антигипертензивным препаратом в Украине агонист имидазолиновых рецепторов моксонидина (0,2-0,6 мг в сутки). По клинической эффективности этот препарат подобный центральных а-адренорецепторов, но вдвое реже дает побочные эффекты благодаря меньшему влиянию на соответствующие рецепторы центральной нервной системы.
Оптимальными комбинациями антигипертензивных препаратов являются:
• диуретик и р-адреноблокатор
• диуретик и ингибитор АПФ или антагонист ангиотензина II
• антагонист кальция дигидропиридинового ряда и Р-адреноблокатор
• антагонист кальция дигидропиридинового ряда и ингибитор АПФ или антагонист ангиотензина II
• антагонист кальция дигидропиридинового ряда и диуретик
• а-и р-адреноблокаторы.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ определенным категориям БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Больные пожилого возраста. У лиц пожилого возраста доказана эффективность, по крайней мере, одного представителя из каждого класса препаратов таких групп, как диуретики, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II.
антигипертензивной терапии у пожилых людей начинают по общепринятым правилам, но она должна быть постепенной. Измерять AT следует также в положении стоя, чтобы избежать назначения лечения больным с выраженной постуральной артериальной гипотензии и оценить влияние рекомендованного лечения на смену AT.
Многим пациентам этой возрастной группы для контроля AT нужно два препарата или больше. Следует учитывать, что снижать диастолическое AT ниже 70 мм рт. ст. не следует, так как это ассоциируется с повышением риска неблагоприятного исхода.
Больные сахарным диабетом. Целью лечения этой категории пациентов должно быть снижение AT ниже 130/80 мм рт. ст., а лучше - до минимального уровня, который выдерживает больной (ЕТК, 2003).
медикаментозной терапии больных сахарным диабетом II типа с высоким нормальным AT целесообразно начинать с блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, имеющие Нефропротекторное действие. При сахарном диабете I типа препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, II типа - блокаторы рецепторов ангио-Тензин II. Для достижения целевого AT у больных сахарным диабетом обычно прибегают к комбинированной терапии.
Больные с сопутствующими заболеваниями сосудов головного мозга. Пациенты с анамнезом перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки имеют высокий риск повторного церебрального и (или) сердечно-сосудистого осложнения, прямо пропорционально уровню AT. Поэтому достижение целевого AT в этой группе имеет особое значение. Рандомизированные исследования показали эффективность для таких пациентов ингибиторов АПФ периндоприла, рамиприла, антагонистов рецепторов ангиотензина II и комбинированной терапии периндоприл + индапамид.
Больные с сопутствующей ИБС и застойной сердечной недостаточностью. Препаратами, рекомендованными для лечения больных с артериальной гипертензией и хроническими формами ИБС, является p-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов пролонгированного действия (для дигидропиридиновых производных), дающие также антиангинальный эффект. У больных, перенесших инфаркт миокарда, показано применение p-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Лечение больных с сопутствующей ИБС предусматривает также применение препаратов, которые предотвращают развитие инфаркта миокарда и кардиальной смерти - гиполипидемические препараты и антитромбоцитних препаратов.
Больные с нарушением функции почек. Нарушение функции почек является основанием для достижения более низкого целевого уровня AT (менее 130/80 мм рт. Ст.), Что позволяет предотвратить прогрессирование хронической почечной недостаточности. У этой категории больных препаратами I ряда являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Чаще всего им нужна комбинированная терапия.
АГ у беременных может быть продолжением хронической артериальной гипертензии (эссенциальной или вторичной) или такой, которая возникла впервые. Безопасное для плода лечение с применением метилдофы, нифеды-пену, гидралазина и лабеталола. р-адреноблокаторы эффективны и безопасны в III триместре беременности, а в более ранние сроки могут вызвать задержки развития плода. Диуретики используют осторожно из-за возможности уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК). Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны учитывая их тератогенное действие.
пациентов с бронхообструктивным заболеваниями. Повышенное давление часто бывает у больных бронхиальной астмой вследствие хронической гипоксии или лечения Р 2 -адреномиметиками и глюкокортикоидами. Больным с артериальной гипертензией и бронхиальной астмой рекомендуется преимущественное применение натрия кромолин, ипратропия бромида или ингаляционных кортикостероидов. Таким пациентам не следует назначать p-адреноблокаторы, поскольку они могут вызвать приступ удушья и бронхоспазм. Ингибиторы АПФ не меняют реактивности бронхов на гистамин и кинины, их применение безопасно у большинства больных бронхиальной астмой. Если в результате применения ингибиторов АПФ возникает кашель, рекомендуют переходить на блокаторы рецепторов ангиотензина II. Можно также применять антагонисты кальция пролонгированного действия.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.