Этиология и патогенез
Для гемолитической анемии характерно повышенное разрушение эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. Распространенность гемолитических анемий довольно высока и составляет 1:5000 в странах Европы. Отдельные формы гемолитических анемий, например гемоглобинопатии, широко распространены в странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки.
Этиология. Повышенное разрушение эритроцитов у части больных обусловлено наличием патологических изменений в структуре самих эритроцитов (ендоерит-роцитарни гемолитические анемии), тогда как у других больных гемолиз происходит в случае воздействия на эритроциты различных внешних факторов - гемолизинов, антител, токсинов, ядов (екзоеритроцитарни гемолитические анемии).
Патогенез. Физиологический гемолиз эритроцитов происходит постоянно. Просуществовав в кровотоке 100-120 дней, эритроциты разрушаются преимущественно в ретикулоэндотелия селезенки. При этом гемоглобин разрушенных эритроцитов превращается в биливердин, затем на билирубин, поступает в кровь в виде непрямой фракции (несвязанный билирубин). Количество его колеблется в пределах 8-20 мкмоль /л. Дальнейшее преобразование билирубина осуществляется в печени. В гепатоцитах при участии ферментных систем образуется билирубин-глюкуронид (прямой, связанный билирубин), выделяемого в желчные протоки печени, желчный пузырь, кишки. В кишечнике через стадию мезобилирубину происходит образование уробилиногена и стеркобилиногену. Уробилиноген частично обратно всасывается и выводится с мочой в виде уробилина, стеркобилиноген превращается в стеркобилин и выводится с калом.
Таким образом, интенсивность распада эритроцитов напрямую с пигментными обменом. При увеличении внутриклеточного гемолиза эритроцитов увеличивается содержание непрямого билирубина в крови, появляется желтуха (при концентрации билирубина> 35-40 мкмоль /л). Если билирубинотвирна функция гепатоцитов не нарушена, повышается содержание прямого билирубина в желчи, желчь сгущается (плейохромия), задерживается ее отток, развивается ангиохолит, выпадает билирубин в виде кристаллов, которые являются центрами для образования камней. Одновременно повышается содержание стеркобилина в кале и уробилина в моче.
Если гемолиз эритроцитов происходит прямо в кровотоке, гемоглобин освобождается в результате распада клеток, накапливается в плазме крови и, находясь в циркуляции, откладывается в тканях в виде гемосидерина, развивается гемосидероз органов. Опасным является развитие гемосидероза почек, что приводит к нефросклерозу и почечной недостаточности. Часть свободного гемоглобина, циркулирующего в крови, фильтруется в мочу, при этом моча становится темно-коричневой, иногда имеет почти черную окраску. В ходе исследования в ней обнаруживают гемоглобин или кристаллы гемосидерина.
Течение внутрисосудистого гемолиза нередко осложняется развитием ДВС-синдрома, при этом пусковым моментом является высвобождение тромбоза пластинових субстанций из эритроцитов, разрушающихся дальше протромбин превращается в тромбин, а фибриноген крови в фибрин.
Классификация. Гемолитические анемии разделяют на наследственные и приобретенные.
Наследственные:
1) связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфе-роцитарна анемия Минковского-Шоффара, овалоцитарна, стоматоцитоз)
2) связанные с дефицитом эритроцитарных ферментов (дефицит Г-6-ФДГ, дефицит пируваткиназы и др.).
3) связанные с нарушением синтеза и структуры цепей глобина (талая-семи, гемоглобинопатии)
Приобретенные:
1) иммунные гемолитические анемии
2) гиперспленични гемолитические анемии
3) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)
4) обусловлены механическим травмированием эритроцитов во время протезирования клапанов сердца, при ДВС-синдроме
5) обусловлены разрушением эритроцитов паразитами (малярия), влиянием биологических (грибная, змеиный яд) и бактериальных токсинов.
зависимости от локализации гемолиза различают гемолитические анемии с преимущественно внутриклеточным, преимущественно внутрисосудистым и смешанным гемолизом.
Клиническая картина
При гемолитической анемии, протекающие с внутриклеточным гемолизом, у больных обнаруживают классическую триаду симптомов: анемию, желтуху, спленомегалию.
Выраженность анемии и тяжесть состояния больных зависят от интенсивности гемолиза и компенсаторных возможностей костного мозга. Костный мозг имеет возможность в 6-8 раз повысить выработку эритроцитов по сравнению с нормой, вследствие чего даже повышенный гемолиз с укорочением времени жизни эритроцитов до 20 дней не всегда сопровождается развитием анемии. Если время жизни эритроцитов уменьшается до 12-15 дней, показатели красной крови снижаются, появляются признаки малокровия. Течение гемолитических анемий может быть латентным (компенсированным), хроническим, сопровождающееся анемизации, и кризисным. Гемолитические кризы при внутриклеточном гемолизе не бывают настолько тяжелыми, как при внутрисосудистом, однако состояние больных при кризов значительно ухудшается.
Больные гемолитическуюанемию в состоянии обострения жалуются на слабость, снижение работоспособности, одышку, сердцебиение, чувство тяжести в подреберье, головокружение. Характерным признаком является желтуха: выявляют желто-ничнисть кожи, склер, слизистой оболочки неба. Пальпируется увеличенная селезенка, нередко увеличивается и печень. Увеличение печени обусловлено сгущением желчи, развитием ангиохолит, гепатита. Возможно образование конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, сопровождающееся возникновением симптомов желчнокаменной болезни и развитием приступов печеночной колики. В периоды обострений гемолиза повышается выделение уробилина с мочой, моча приобретает темно-коричневую окраску, повышается также содержание стеркобилина в кале.
Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов также приводит к развитию анемического синдрома, выраженность которого зависит от интенсивности гемолиза и степени анемизации. Желтуха выражена в меньшей степени, чем при внутриклеточном гемолизе. Увеличение селезенки не отмечается. Характерным признаком внутрисосудистого разрушения эритроцитов является развитие гемолитических кризов. Во время криза больные жалуются на сильную общую слабость, головную боль, одышку, сердцебиение, шум в ушах, тошноту, часто появляются рвота, боль в животе, пояснице. Температура тела повышается. Моча приобретает темный, почти черной окраски, что связано с наличием в ней гемоглобина или гемосидерина. В тяжелых случаях возникает олигурия, анурия вплоть до развития почечной недостаточности. Нередко наблюдают тромбозы сосудов - мелких мезентериальных, почечных, тромбофлебиты вен конечностей.
Картина крови при гемолитической анемии. Анемия нормохромная (только у больных наталасемию гипохромная), гиперрегенераторна - количество ретикулоцитов увеличена, в крови появляются нормобласты. Важную роль в диагностике гемолитических анемий играет оценка морфологии эритроцитов. Наличие микро-сфероцитив характерна для анемии Минковского-Шоффара, однако может наблюдаться и при аутоиммунной анемии. Мишенеподибни эритроциты обнаруживают в крови больных талассемия, серповидно - у больных серповидно-клеточную анемию, овальные - на овалоцитарну анемию.
Со стороны лейко-и тромбопоэз изменений обычно не наблюдается, но при гемолитического кризис возможно появление лейкоцитоза с ядерным сдвигом нейтрофилов влево. Для аутоиммунной гемолитической анемии характерно резкое ускорение СОЭ.
В костном мозге обнаруживают компенсаторную гиперплазию красного ростка с резко выраженной еритронормобластною реакцией.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Осуществляется с учетом данных анамнеза (особенно важны сведения о наличии подобного заболевания у родителей, братьев, сестер, начало заболевания в детском возрасте), оценки клинических данных. Выявления анемии, желтухи и спленомегалии позволяет предполагать наличие внутриклеточного гемолиза, а анемия с гемоглобинурия характерна для внутрисосудистого разрушения эритроцитов.
Исследование крови выявляет анемию нормохромная, гиперрегенераторну. Изменения морфологии эритроцитов при ряде гемолитических анемий специфические, помогает распознавать их. В ходе исследования осмотической резистентности эритроцитов обнаруживают ее снижение при микросфероцитарний анемии, повышение - при талассемии. Биохимическое исследование позволяет выявить дефицит эритроцитарных ферментов, электрофорез гемоглобина - диагностировать талассемии, гемоглобинопатии. Иммунологические исследования (проба Кумбса, определение холодовых гемолизинов) дают дополнительную информацию, подтверждающую иммунный генез гемолиза.
Повышение содержания билирубина в крови за счет непрямого характерно для гемолитической желтухи. Наличие свободного гемоглобина в плазме свидетельствует о внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, для которого также характерна гемоглобин-и гемосидеринурия.
Критерии диагноза гемолитической анемии:
1. Нормохромия, повышение количества ретикулоцитов, появление нормобластов в крови.
2. Повышение содержания непрямого билирубина в крови.
3. Спленомегалия.
4. Повышение уровня свободного гемоглобина плазмы крови.
5. Гемоглобин-и гемосидеринурия.
6. Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.