Патогенез
Гемофилия - самый распространенный геморрагический диатез наследственного генеза из группы коагулопатий, обусловлен дефицитом фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В) или XI (гемофилия С).
тяжелое клиническое течение присущ гемофилии А, несколько легче протекают гемофилия В и С. Болеют мужчины, у женщин заболевание встречается крайне редко. Частота рождаемости больных гемофилией детей, по данным ВОЗ, составляет в странах Западной Европы 1 на 10 000-20 000 мужского населения. Гемофилия А составляет 80-85%, гемофилия В - 15 - 20% всех случаев.
Наследственность. Гемофилия является классическим наследственным заболеванием, передающимся рецессивно, сцепленным с Х-хромосомой. Ген гемофилии, локализующийся в Х-хромосоме, передается от больного всем его дочерям, а все сыновья больного остаются здоровыми, так как получают свою единственную Х-хромо-сому от матери. Дочери больного гемофилией сами не болеют благодаря корректирующих воздействий нормальной Х-хромосомы, однако они передают патологический ген своим сыновьям. Дочери женщины - кондуктора гемофилии, получив патологическую Х-хромосому, также становятся кондукторами гемофилии.
Факторы VIII, IX, XI являются ключевыми в первой фазе свертывания крови - фазе образования тромбопластина. Содержание фактора VIII в норме колеблется от 60 до 250%. Снижение его количества до 25% чревато развитием кровоточивости вследствие удлинения I фазы свертывания крови и, следовательно, удлинением времени свертывания крови. Снижение концентрации фактора VIII до 1-3% вызывает выраженную картину геморрагического синдрома. Длительность кровотечения (по Дюком) при гемофилии нормальная, а пробы жгута и щипка отрицательные, что свидетельствует о неучастии пластиночных и сосудистого факторов в генезе гемофилии.
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления гемофилии А и В не имеют существенных различий и характеризуются периодическим возникновением кровоточивости с посттравматическим кровотечениями и спонтанными кровоизлияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. Обычно первые симптомы гемофилии появляются уже в конце 1-го года или на 2-м году жизни ребенка. Существует определенная взаимосвязь между степенью тяжести гемофилии и периодом возникновения первых клинических симптомов. Легкие формы обнаруживают в более позднем возрасте, иногда в 7-12, даже в 20 лет. Тяжелые формы уже в раннем детском возрасте дают развернутую клиническую картину с острым гемартрозом. Тяжесть клинических проявлений при гемофилии напрямую зависит от содержания в крови фактора VIII или IX. Характерной чертой геморрагического синдрома при гемофилии являются кровоизлияния в суставы - гемартрозы. Чаще всего наблюдают кровоизлияния в коленные, локтевые, надпьятково-берцовые суставы, реже в плечевые, лучевой-запястье, тазобедренные, очень редко - в мелкие суставы кистей и стоп. Сустав, в который произошло кровоизлияние, увеличивается в объеме, деформируется, становится резко болезненным при пальпации. Выраженная болезненность в суставе приводит к ограничению активных и пассивных движений в нем. При обширных кровоизлияниях определяют флуктуацию. Кровоизлияния в периартикулярных структуры, а также рассасывания внутрисуставных гематом сопровождается повышением температуры. Первые гемартрозы могут проходить бесследно. Однако после первых кровоизлияний появляется склонность к повторным геморрагий в те же суставы. В этих случаях наблюдают неполное рассасывание гематом, вызывает хроническое воспаление синовиальной оболочки, прогрессивное разрушение гиалиновых хрящей, формирование фиброзных и костных анкилоза. Деформации и контрактуры в поврежденных суставах является причиной инвалидизации больных.
Для гемофилии характерны также крупные мышечные и подкожные гематомы, которые могут достигать огромных размеров, содержать от 0,5 до 3 и более литров крови, распространяться на межмышечную и другие участка, вызывать сдавление сосудов и органов. Такие гематомы очень болезненные, напряженные, приводят к развитию анемии, сопровождающихся длительным повышением температуры тела до 38-39 ° С. Чрезвычайно опасное нагноение гематомы, ее раскрытие может вызвать тяжелую кровотечение или осложниться сепсисом. Опасное также возникновение гематом в области шеи, зева, глотки, что приводит стеноза-ния верхних дыхательных путей и асфиксию. Серьезной проблемой являются почечные кровотечения при гемофилии. Они могут возникать спонтанно или вследствие травм, ушибов в пояснице, которая сопровождается пиелонефритом, мочекаменной болезнью. Почечные кровотечения склонны к рецидиву-ния, что также может привести к развитию тяжелых изменений в почках, присоединение вторичной инфекции, амилоидоза почек и как следствие - хронической почечной недостаточности. Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии редко бывают спонтанными, чаще возникают при наличии эрозий, язв на слизистых оболочках. Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболони при гемофилии почти всегда обусловлены травмами, летальность при этом достигает 50-70%.
Характерной особенностью гемофилии являются кровотечения вследствие травм и во время операций. Опасны даже такие операции, как тонзиллэктомия и экстракция зубов, их всегда следует проводить под защитой антигемофиличних препаратов.
Течение гемофилии циклический: периоды обострения геморрагического синдрома изменяют периоды относительного благополучия. С возрастом у отдельных больных обострение заболевания становилось менее частыми.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Гематомный тип кровоточивости, особенно развитие гемартрозов, массивных межмышечных гематом и устойчивых кровотечений после травм и операций должны навести на мысль о гемофилией. Фактом, подтверждающим предположение о гемофилией, является наличие заболевания у родственников-мужчин (деда по материнской линии). Важное значение для ориентировочной диагностики гемофилии имеет выявление гипокоагуляции при исследовании времени свертывания крови (удлинение его может достигать 40-60 мин при норме 5-10 мин), активированного тромбопластинового времени и в автокоагуляцийному тесте.
Убедительным подтверждением диагноза гемофилии являются изменения, проявляющиеся в тесте генерации тромбопластина за Биггс-Дугласом и в автокоагуляцийному тесте. После количественного определения дефицитного фактора устанавливают окончательный диагноз.
Дифференциальную диагностику при гемофилии проводят с болезнью Виллебранда, что представляет собой заболевание с аутосомно-доминантным наследственностью и характеризуется наличием дефицита кофактора антигемофильного глобулина А (фактора VIII). При болезни Виллебранда преобладают петехиальные или Петехиальные-гематомный геморрагии, отсутствуют гемартрозы, значительно удлиняется время кровотечения и нарушается адгезивность тромбоцитов. Важным дифференциально-диагностическим признаком болезни Виллебранда является снижение ристоцетин-агрегации тромбоцитов, тогда как под влиянием других агрегувальних агентов агрегация осуществляется нормально. Гемофилии не свойственно нарушения функциональных свойств тромбоцитов.
Лечение и прогноз
Основным методом лечения гемофилии является трансфузионная замес - на терапия препаратами крови, содержащие дефицитные факторы. К этим препаратам относятся антигемофильного плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII. Фактор VIII лабильный и не сохраняется в консервированной крови, на-тивно и сухой плазме. Эффективные прямые гемотрансфузии от донора больному, однако прибегают к ним только в том случае, если получить другие антигемофильных препаратов нет возможности.
Через короткий период полувыведения фактора VIII из крови реципиента трансфузии антигемофильного плазмы и криопреципитата нужно повторять не реже чем 3 раза в сутки. В разовых дозах 10-15 мл /кг массы тела и суточных 30-50 мл /кг антигемофильной плазмы позволяет надолго поддерживать 10-15% уровень фактора VIII. Дозы криопреципитата выражаются в единицах активности фактора VIII и составляют 20-30 ед /кг.
Все антигемофильного препараты вводят только струйно, без смешивания с другими инфузионными растворами. Капельное введение препаратов не повышает уровня фактора VIII в плазме.
При наличии массивных межмышечных гематом и кровоизлияний в мягкие ткани требуется интенсивная терапия антигемофильных препаратов, чем при гемартрозах. Наружные кровотечения (носовые, из ран слизистой оболочки рта, после экстракции зуба) останавливают с помощью трансфузионной терапии антигемофильных препаратов и местного применения кровоостанавливающих средств (раствора тромбина, тромбопластина, холодного раствора эпсилон-аминокап-Рона кислоты). При острых гемартрозах показана иммобилизация конечности, холод на сустав, пункция сустава с аспирацией излившейся крови, внутришньосуг-лобовое введение гидрокортизона, лучевая терапия в период рассасывания. Важную роль играет проведение лечебной физкультуры, позволяет восстановить функцию сустава и предотвратить развитие атрофии мышц.
Хирургические вмешательства (синовектомия, редресация, дистракция костей) показаны больным с анкилозами, тяжелыми остеоартроза.
Современная комплексная терапия гемофилии делает прогноз благоприятным. Для больных важно правильно выбрать профессию и место работы. Повторные кровоизлияния в суставы с развитием анкилоза могут стать причиной инвалидизации больных.
Профилактика
Профилактика гемофилии основывающийся на медико-ге-нетичному консультаций с выявлением гетерозиготных носителей и установлением степени риска рождения больного ребенка.
В профилактике геморрагий и гемартрозов у больного гемофилией важное значение имеет сведение к минимуму опасности травм, порезов; необходимо в-местная трансфузионная подготовка перед экстракцией зубов, оперативными вмешательствами; можно более раннее введение препаратов фактора VIII при забит-тях и других травмах.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.