Search

    Эпидемиология

    Диспепсия - это комплекс неспецифических расстройств, которые длятся более трех месяцев и включают боль или чувство дискомфорта в эпигастральной области ближе к срединной линии, связанные или не связанные с едой, тяжесть и раннее насыщение, чувство переполнения в надчеревьи после еды, тошноту и другие диспепсические явления. При этом первичный синдромный диагноз, который требует дальнейшего обследования с целью установления органических или функциональных причин диспепсии, определяется термином "необследованной диспепсия».

    В случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастодуоденальна рефлюксная болезнь, злокачественная опухоль, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если в результате тщательного обследования указанных заболеваний выявить не удается, правомерно говорить о функциональной (неязвенной) диспепсию. Реже для определения этого симптомо-комплекса используют термины "неорганическая диспепсия", "идиопатическая диспепсия", "эссенциальная диспепсия", "синдром раздраженного желудка" и особенно часто - "неязвенная диспепсия», что свидетельствует о функциональном (неорганический) характер заболевания. Что касается хронического гастрита, то учеными доказано отсутствие связи между гастритичнимы изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациента диспепсических жалоб. Так, частота хронического гастрита в популяции достаточно высока (по некоторым данным, 60-80%), однако у подавляющего большинства больных он протекает бессимптомно: многие больные хроническим гастритом чувствуют практически здоровыми. Чтобы нацелить врача на выяснение других механизмов возникновения диспепсических расстройств у таких пациентов, в частности нарушений гастродуоденальной моторики, в клинической практике используют термин "функциональная (неязвенная) диспепсия".

    Согласно Римскими критериями III (2005), функциональная диспепсия определяется как наличие в течение не менее 3 мес за последние полгода одного симптома и больше (ощущение переполнения после еды, раннее насыщение, боль , изжога) при отсутствии доказанных органических заболеваний (в т.ч. по данным эндоскопии), которые могли бы объяснить перечисленные симптомы.

    Диспепсические расстройства относятся к наиболее распространенным гастроэнтерологических жалоб. В развитых странах они встречаются в 30-40% и является причиной 4-5% всех обращений к врачам общего профиля. При этом 60-65% приходится на долю функциональной диспепсии. Чаще болеют женщины после психических травм. Такая значительная распространенность синдрома диспепсии среди населения требует огромных средств, которые тратятся на обследование и лечение таких пациентов.

    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез синдрома функциональной диспепсии изучены недостаточно. Среди возможных причин и механизмов, ведущих к развитию функциональной диспепсии, рассматриваются следующие: гиперсекреция соляной кислоты, алиментарные нарушения, вредные привычки, употребление медикаментов, нервно-психические факторы, инфицированность Helicobacter pylori, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Последние встречаются у 75% больных функциональную диспепсию. Наблюдают следующие нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка:

    1) замедление эвакуационной функции желудка

    2) снижение амплитуды и частоты перистальтики антрального отдела желудка, нарушения антрокардиальнои и антродуоденального координации (что может способствовать появлению дуоденогастрального рефлюкса)

    3) ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела

    4) расстройство рецептивной и адаптивной релаксации (релаксационной аккомодации) желудка, вызывает нарушение распределения пищи внутри желудка, субъективно - чувство быстрого насыщения

    5) нарушения циклической активности желудка в мижтравний период - желудочная дисритмия (тахигастрия, брадигастрия, антральный фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс

    6) повышение чувствительности рецепторного аппарата стенок желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность).

    Единственным патогенетическим фактором, значение которого в развитии функциональной диспепсии можно считать доказанным, являются нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом важную роль играют расстройства аккомодации желудка, т.е. способности проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи под воздействием давления желудочного содержимого на его стенки, постоянно растет. Нормальная аккомодация желудка приводит к увеличению его объема после еды без повышения внутрижелудочного давления. Расстройства аккомодации желудка ведут к нарушению распределения пищи в желудке.

    В других расстройств двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных функциональную диспепсию относят нарушения ритма перистальтики желудка (желудочная дисритмия - тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия), а также нарушения биоэлектрической активности желудка , которые коррелируют с такими симптомами, как тошнота, рвота, ощущение переполнения в надчеревьи. Кроме того, у больных функциональную диспепсию наблюдается ослабление моторики антрального отдела желудка с последующим расширением антрального отдела, гастропарезом и нарушения антродуоденального координации.

    В случаенормальной эвакуационной функции желудка причиной диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка, где растяжение (висцеральная чувствительность) связано с настоящим повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или повышением тонуса его функционального отдела. Кроме того, у больных функциональную диспепсию боль в подложечной области возникает при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами.

    Наряду с нарушениями двигательной функции желудка у больных с синдромом функциональной диспепсии нередко выявляют нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Так, ослабление моторики антрального отдела желудка часто сочетается с нарушением нормальной периодичности моторной функции двенадцатиперстной кишки или даже с ретроградным распространением ее перистальтики. У части больных сохраняется нормальный мижтравний моторный комплекс, однако появляются нерегулярные эпизоды топических и фазовых сокращений (как натощак, так и после еды).

    У больных функциональную диспепсию не только подтверждена роль нарушений гастродуоденальной моторики в возникновении жалоб, но и выявлена ​​положительная корреляция между различными клиническими симптомами и определенными нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки: ощущение переполнения желудка, тошнота и рвота после еды, связанные с гастропарезом. Чувство переполнения в надчеревьи может также быть обусловлено нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, раннее насыщение - нарушением аккомодации.

    Различные варианты функциональной диспепсии отличаются друг от друга не только преобладанием тех или иных клинических симптомов, а также разной частотой и характером нарушений гастродуоденальной моторики, что свидетельствует об их ведущую роль в патогенезе этого заболевания .

    Причины нарушений гастродуоденальной моторики верхних отделов пищеварительного тракта при функциональной диспепсии могут быть связаны с расстройствами рефлекторных функций нервно-мышечной системы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с расстройствами функционирования расположенных выше отделов центральной нервной системы. Установлено, что у больных с выражение-ковоподибним вариантом функциональной диспепсии концентрация соматостатина в слизистой оболочке желудка значительно выше, чем у больных с другими вариантами функциональной диспепсии, а также по сравнению с больными с пептической язвой и с практически здоровыми людьми. Кроме того, больные функциональную диспепсию, в слизистой оболочке антрального отдела желудка которых выявлено повышенное количество тканевых базофилов, хорошо поддаются лечению Н,-антагонистами в отличие от стандартной противоязвенные-ной терапии.

    Приведенные факты подчеркивают патогенетические особенности и нозологическую самостоятельность функциональной (неязвенной) диспепсии.

    ингибувальних влияние на моторику имеет HP при участии цитокинов, в частности интерлейкинов (IJI-1, IJ1-6, IJI-8) и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а). Предполагают также, что в возникновении расстройств гастродуоденальной моторики определенную роль могут играть и психогенные факторы. Острая стрессовая ситуация способна влиять (преимущественно путем торможения) на моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая ослабление моторики антрального отдела после еды и препятствуя появлению мижтравний моторных комплексов в натощак-фазу.

    Определенное значение в развитии функциональной диспепсии имеют также факторы внешней среды, а именно: длительное употребление НПВП, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе и потребления пищевых продуктов, которые приводят к нарушению процесса пищеварения.

    Классификация. В МКБ-10 диспепсия представлена ​​рубрикой КЗО. Вместе с аэрофагия и функциональным рвотой синдром функциональной диспепсии объединяется в группу функциональных гастродуоденальных расстройств. Что же касается самой функциональной диспепсии, то по преобладанию тех или иных патогенетических механизмов и клинических проявлений выделяют виразковоподибний, дискинетични и неспецифический варианты заболевания.

    Клиническая картина

    Согласительное совещание рабочей группы совершенствования диагностических критериев функциональных заболеваний пищеварительного тракта (Римские критерии II, 1999) дала подробное определение каждого из симптомов, входящих в синдрома диспепсии (табл. 33).

    Таблица 33

    Симптомы, входящие в синдрома диспепсии, и их определение

    Симптомы, входящие в синдрома диспепсии, и их определение

    Раздраженный желудок чаще встречается у мужчин 25-40 лет (60-70%) и характеризуется болью в ямке под грудью натощак, уходящего после еды, употребления антацидов или отдыха. Ночной боль, в отличие от язвенной болезни, не свойственно. Глубокая пальпация живота выявляет болезненность в надчеревьи и в солярных точках, которая отражает раздражение брюшного сплетения, или соляралгию, а также боль при надавливании на мечевидный отросток (точка Пекарского).

    При дискинетични форме заболевания (вялый желудок) больные (преимущественно женщины молодого возраста) жалуются на тяжесть и ощущение дискомфорта и переполнения в подложечной области после еды, тошнота, рвота, вздутие живота, н ?? Переносимость жирной пищи, анорексией.

    В случае неспецифического варианта функциональной диспепсии жалобы пациентов трудно отнести к той или иной группе, возможно также сочетание у одного больного признаков различных вариантов.

    Среди больных функциональную диспепсию преобладают лица в возрасте до 40 лет. Наблюдается тесная связь между психоэмоциональными факторами и появлением клинических признаков заболевания, а также исчезновением их во время отдыха или после применения седативных средств. Часто обнаруживают симптомы вегетативной лабильности (астения, раздражительность, сердцебиение, дыхательная аритмия, лабильность желудка, повышенная потливость, сухость слизистых оболочек рта, меняется повышенная саливация, нарушения сна). Болезнь часто имеет интермитивний течение.

    Лабораторные и инструментальные методы обследования. Учитывая большое количество заболеваний, которые могут протекать с синдромом диспепсии, в диагностике функциональной диспепсии обязательно применяют эзофаго-гастродуоденоскопия (позволяет обнаружить рефлюкс-эзофагит, опухоли желудка), ультразвуковое исследование, позволяющее выявить хронический панкреатит и желчнокаменной болезни, клинические и биохимические анализы крови (в частности содержание эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, уровень АлАТ, АсАТ, ЩФ, у-ГТП, мочевины, креатинина), общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь.

    По показаниям проводят рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, электрогастрография и сцинтиграфию желудка (помогают установить наличие гастропареза), суточное мониторирование внутрен-ньостравохидного уровня рН, которое позволяет исключить гастроэзофагеальный рефлюксной болезни. У всех больных функциональную диспепсию следует определить инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori двумя методами, например, с помощью эндоскопического уреазного теста и морфологического метода, если есть возможность, используют дыхательный тест (Маастрихтское соглашение III, 2005).

    Диагностика и дифференциальная диагностика. Согласно рекомендациям согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний пищеварительного тракта (Римские критерии III, 2005), диагноз функциональной диспепсии может быть поставлен при наличии в течение не менее 3 мес за последние полгода и больше таких жалоб:

    • ощущение переполненности после еды

    • раннее насыщение

    • боль в подложечной области

    • жжение в эпигастральной области

    • при обследовании больного, включающем эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, не проявляют органических заболеваний, которыми можно объяснить имеющиеся у больного диспепсические симптомы.

    Диагностика

    Диагностика функциональной диспепсии предусматривает прежде исключения органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами (Гастроэзофагальный рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, рак желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит). Кроме того, симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, может встречаться при эндокринных заболеваниях (диабетический гастропарез), системной склеродермии, беременности и других состояниях.

    Важную роль при проведении дифференциальной диагностики в случае синдрома диспепсии играет своевременное выявление так называемых симптомов тревоги. Обнаружение у больного хотя бы одного из следующих "симптомов тревоги" ставит под сомнение наличие у больного функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска органического заболевания.

    "Симптомы тревоги" при синдроме диспепсии:

    • дисфагия

    • рвота с кровью, мелена, гематохезия (свежая кровь в кале)

    • лихорадка

    • "беспричинное" похудение

    • симптомы диспепсии впервые возникли в возрасте свыше 45 лет

    • анемия

    • лейкоцитоз

    • увеличение СОЭ.

    Разграничивая диспепсию функционального и органического происхождения, следует учитывать также различия клинико-анамнестических показателей (табл. 34).

    Таблица 34

    Клинико-анамнестические признаки при синдроме функциональной диспепсии и органических заболеваниях пищеварительного тракта

    Клинико-анамнестические признаки при синдроме функциональной диспепсии и органических заболеваниях пищеварительного тракта

    Функциональную диспепсию часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной кишки - заболеванием также функциональной природы, которое проявляется болью в животе, проходит после акта дефекации, метеоризмом, поносами, запорами или чередованием их чувством неполного опорожнения кишечника, императивными позывами на дефекацию и т.д.. При этом, однако, следует иметь в виду, что функциональная диспепсия часто может сочетаться с синдромом раздраженной кишки, поскольку в патогенезе обоих заболеваний важная роль принадлежит сходным нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта. В случае устойчивого характера диспепсических явлений полезной может быть консультация психиатра для исключения депрессии и соматоформных расстройств.

    Синдром функциональной диспепсии нужно дифференцировать с другими функциональными нарушениями функции желудка - аэрофагия и функцио-нальным рвотой.

    Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний пищеварительного тракта (Римские критерии II, 1999), аэрофагия определяется как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха длится не менее 12 недель в течение года. Диагноз обычно устанавливают на основании анамнеза и объективного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха. Больные, страдающие аэрофагию, нуждающихся в консультации психиатра для исключения депрессии и синдрома повышенной тревоги.

    Диагноз функционального рвота устанавливают тогда, когда у больного в течение не менее 12 недель в течение года и по крайней мере не реже 3 дня в неделю наблюдается рвота, а тщательно проведенное обследование не выявляет других причин , которые объясняют наличие данного симптома (применение лекарственных препаратов, органическое поражение кишечника или центральной нервной системы, метаболические нарушения, серьезные психические заболевания и др.).

    Диагноз функционального рвота, которое встречается достаточно редко, тяжелый и устанавливают его только после тщательного обследования больного, включающий проведение эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического исследования тонкой кишки, компьютерной томографии, определения инфицированности HP , определение содержания электролитов, оценку эвакуаторной функции желудка, тщательное изучение состояния центральной нервной системы.

    Лечение больных с синдромом функциональной диспепсии должно быть комплексным и включать в себя мероприятия по нормализации образа жизни, режима питания, труда, психотерапевтические методы, а в случае необходимости - медикаментозные препараты.

    Общие меры, которые употребляют для лечения больных функциональную диспепсию, сформулированы в виде следующих рекомендаций:

    • определить причину, которая заставила больного обратиться за медицинской помощью; тщательно выяснить медицинский и социальный анамнез больного, что позволит выявить причины ухудшения самочувствия

    • выяснить, не могли изменения рациона питания или употребление каких-то лекарственных препаратов вызвать появление у больного диспепсических жалоб; следует убедить больного в необходимости отказаться от курения, употребления кофе, алкоголя;

    • в беседе с больным следует характеризовать "неязвенной диспепсией" как реальное заболевание, подчеркивая, что имеющиеся у него жалобы обусловлены его психическим состоянием

    • целесообразно обсудить с пациентом патофизиологические механизмы имеющихся у него диспепсических расстройств, включая изменения гастроинтестинальной моторики, повышенную висцеральную чувствительность, возбужденное нервную регуляцию двигательной функции пищеварительного тракта

    • обдумывая план лечения, врач должен ставить перед собой реальные цели, имея в виду, что большинство симптомов являются хроническими и характеризуются волнообразным рецидивирующим течением

    • в случае рефрактерности диспепсических симптомов следует помнить о вероятности психогенной природы и обращаться за помощью к психотерапевту.

    Соблюдение приведенных выше рекомендаций позволяет значительно повысить эффективность лечения больных функциональную диспепсию.

    Практические мероприятия по оптимизации режима труда и отдыха включают:

    • 2-3-часовой отдых в постели в течение дня

    • психотерапию

    • нормализацию ночного сна (при необходимости назначают седативные препараты: бромиды, настой пустырника, валерианы, шишек хмеля)

    • прекращение курения, употребления нестероьидних противовоспалительных средств

    • вечерние прогулки

    • теплые ванны (36-37 ° С) с пресной водой в течение 20 мин перед сном.

    Большое значение для устранения диспепсических явлений имеет рациональный диетический режим , который предусматривает:

    • частое питание (4-5 раз в сутки, есть нужно медленно, тщательно пережевывая пищу, что требует санации полости рта), но общий объем пищи не должен быть чрезмерным;

    • уменьшение в суточном рационе содержания насыщенных жирных кислот

    • ограничение употребления крепких мясных наваров, пряностей

    • запрет употребления алкогольных напитков, грубой, острой и соленой пищи

    • витаминотерапию (количество витаминов в суточном рационе должна быть в 2 раза больше, чем у здоровых людей).

    Медикаментозное лечение проводят с учетом клинического варианта функциональной диспепсии.

    При виразковоподибному варианте заболевания используют антацидные и антисекреторные препараты (Н 2 -блокаторы рецепторов и ИНН), назначаемые в стандартных дозах (см. "Язвенная болезнь ").

    Больным функциональную диспепсию, инфицированным HP, проводят эра-дикацийну антигеликобакгерну терапию согласно рекомендациям Маастрихт-III, что значительно снижает риск развития язвенной болезни.

    В случае выраженного болевого синдрома и усиление диспепсических явлений показан сульпирид (эглонил) по 0,05-0,1 г 3 раза в день в течение 1-2 нед, холинолитики (атропина сульфат, гастроцепин, платифиллина гидротартрат), спазмолитики (но-шпа, дротаверин) в обычныхх дозах.

    В лечении больных с дискинетични вариантом основная роль отводится прокинетики - препараты, нормализующие двигательную функцию пищеварительного тракта: метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) - по 10 мг за 10-15 мин до еды 3-4 раза в день.

    Применение метоклопрамида (особенно длительное) нежелательно, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и у значительного числа больных (20-30%) дает побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций; возможно развитие галактореи из-за повышения в крови уровня пролактина.

    Названы нежелательные побочные эффекты встречаются значительно реже при лечении Мотилиумом (домперидоном), который блокирует периферийные дофаминовые рецепторы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и усиливает тонус и перистальтику преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта. Повышая тонус нижнего пищеводного сфинктера, он усиливает сократительную способность желудка и ускоряет его опорожнение, улучшает антродуоденального координацию.

    Цизаприд (координакс, препульсид) не влияет на ЦНС, поэтому, нормализуя гастродуоденальной моторную функцию, не вызывает экстрапирамидных явлений, однако может вызвать нарушение ритма сердца.

    Прокинетики назначают курсом на 2-4 нед, а после достижения клинического эффекта их можно применять "по требованию".

    Для устранения тошноты и рвоты применяют ондансетрон (антагонист 5-НТЗ-рецепторов) внутрь по 0,004-0,008 г или внутримышечно по 2 - 4 мл 2-3 раза в день.

    При наличии метеоризма назначают симетикон по 40-80 мг (1-2 капсулы) после каждой "иди и перед сном в течение 7-10 дней.

    Целесообразно также применение у больных функциональную диспепсию психотропных антидепрессивных препаратов, в частности амитриптилина (25-50 мг 2-3 раза в день), флувоксамин (50 мг 1 раз в день ), особенно у женщин.

    Больным с явлениями невроза показана физиотерапия (электрофорез натрия бромида по методу Щербака или Вермеля, йодобромные, кислородные ванны, акупунктура), транквилизаторы (Адаптол, диазепам, элениум).

    Лечение неспецифического варианта функциональной диспепсии проводят в соответствии с клинической симптоматики.

    Обследование и лечение больных функциональную диспепсию проводят преимущественно амбулаторно до исчезновения ее проявлений.

    Во время ремиссии больные сохраняют трудоспособность. Диспансеризация предусматривает выполнение больными рекомендаций по нормализации образа жизни и лечебного питания, проведения периодических осмотров (1-2 раза в год) и своевременное лечение рецидивов заболевания.

    Прогноз у больных с синдромом функциональной диспепсии считают достаточно благоприятным. Как правило, со временем выраженность жалоб уменьшается, что, очевидно, связано как с уменьшением стрессовых воздействий, так и с адаптацией пациентов к факторам, которые вызвали появление клинических симптомов.

    Дальнейшая информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.


    Другие болезни: