Search

    Этиология и патогенез

    Эзофагит - воспалительное заболевание слизистой оболочки пищевода, которое развивается в результате действия различных инфекционных (бактерии, грибки, вирусы) и неинфекционных (химические, термические, аллергические, токсические, алиментарные, производственные и др.). факторов, а также сопровождает другие заболевания.

    Эзофагит достаточно распространенное заболевание, которое в зависимости от клинического течения может быть острым, подострым и хроническим (см. классификацию).

    Острый эзофагит возникает вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и напитками, химическими веществами (крепкие кислоты, щелочи, йод и др.)., Лекарственными препаратами (НПВП, глю-кокортикоиды, тетрациклины и др.)., Повреждения инородными телами, воздействия острых воспалительных процессов , инфекций (тиф, грипп, дифтерия, скарлатина и др.)., общих аллергических реакций и обычно длится до 3 мес.

    Подострые (длительность заболевания 3-6 мес) и хронические эзофагиты (длятся более 6 мес) возникают чаще вследствие повторной и (или) длительного действия на слизистую оболочку чрезмерно горячей, грубой и острой пищи, крепких алкогольных напитков, некоторых производственных токсических веществ, содержащихся в воздухе в виде пыли, плохого состояния жевательного аппарата, из-за чего к пищеводу поступает недостаточно прожеванной пища, нарушение кровообращения в пищеводе, белковой и витаминной недостаточности. Как самостоятельное заболевание хронические эзофагиты встречаются нечасто, они преимущественно вторичные и сопровождающие заболевания пищевода (рак, язвенное поражение, кардиоспазм, дивертикул, доброкачественные и злокачественные полипы, стеноз), а также заболевания других органов и систем (хронические воспалительные реакции носоглотки, гайморовых пазух, легких, бронхов, прикорневых лимфатических узлов, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, дефицит железа, недостаточность кровообращения, воротная (портальная) гипертензия, функциональные и органические нарушения нервной системы).

    Однако чаще всего причиной подострого и хронического эзофагита является желудочно-пищеводный рефлюкс (заброс) активного желудочного содержимого в пищевод вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (см. раздел "Гастроэзофагальный рефлюксная болезнь"). Образование пищеводно-желудочных грыж пищеводного отверстия диафрагмы связывают с такими факторами:

    1) резкое повышение внутрибрюшного давления вследствие чрезмерной физической нагрузки

    2) врожденное нарушение развития соединительнотканных структур, которые закрепляют пищевод в пищеводного отверстия диафрагмы, или, значительно чаще, патологические (системная склеродермия, сахарный диабет и др..) и возрастные дистрофические изменения этих структур у пожилых людей

    3) тракции кардиального отдела желудка в грудную полость вследствие продольных спастических сокращений пищевода (в случае эзофагоспазме) или его рубцово-воспалительного сокращения.

    Морфология

    В зависимости от характера воспалительных и деструктивных изменений в пищеводе выделяют катаральный, эрозивный, геморрагический, псевдомембра-нозний и некротический эзофагит, абсцесс и флегмону пищевода.

    Катаральный эзофагит - распространенная форма острого эзофагита - характеризуется отеком и гиперемией слизистой оболочки пищевода проявляется изжогой за грудиной, садненням в пищеводе или ощущением прохождения пищи по пищеводу , иногда появляется боль, которая усиливается при прохождении пищи.

    Эрозивный эзофагит часто развивается при острых инфекционных болезнях или вследствие действия на стенку раздражающих веществ. При эрозивном эзофагите слизистая оболочка гиперемирована, на ней определяют многочисленные эрозии разных размеров, поверхность которых покрыта геморрагическим экссудатом, гноем, фибринозным налетом и корками. В подслизистой основе и мышечной оболочке отмечают отек и лейкоцитну фильтрацию.

    Геморрагический эзофагит развивается при острых инфекционных и вирусных заболеваниях - сепсиса, тифе, гриппе и др.. При этой форме эзофагита преобладают кровоизлияния в слизистую оболочку и прилегающие слои стенки пищевода.

    Псевдомембранозный эзофагит развивается при дифтерии и скарлатине. На поверхности оболочки появляется значительный выпот фибрина, который образует пленку серо-желтого цвета, легко снимается.

    Некротический эзофагит наблюдается при тяжелом течении скарлатины, кори, брюшного тифа, а также при кандидомикозе, ожогах кислотами, щелочами. Отмечается воспалительная инфильтрация и некроз слизистой оболочки пищевода с образованием глубоких язв и отторжением некротических масс. На поверхности слизистой оболочки появляются кровянистые и гнойные выделения.

    Абсцесс пищевода образуется вокруг инородного тела, которое вонзилось в стенку пищевода (чаще рыбья или куриная кость), или вследствие иного повреждения.

    Флегмона пищевода также возникает вокруг инородного тела, но в отличие от абсцесса воспалительный процесс не ограничивается, а распространяется вдоль пищевода и вглубь, в сторону средостения. Гнойно-воспалительный процесс может переходить на навколостравохидну клетчатку. Абсцесс и флегмона иногда осложняются перфорацией пищевода.

    Классификация

    В клинической практике используют следующую классификацию эзофагит.

    Клиническая классификация эзофагита

    По этиологии:

    A. Первичные:

    1) инфекционные (бактериальные, грибковые, вирусные)

    2) медикаментозные

    3) химические (воздействие концентрированных кислот и щелочей, солей тяжелых металлов и т.д.)

    4) физические (травматические, термические, ирритативного, алиментарные).

    B. Вторичные:

    1) при других заболеваниях органов пищеварения

    2) при системных заболеваниях соединительной ткани

    3) при недостаточности кровообращения

    4) при обменных заболеваниях

    5) при саркоидозе.

    2. По остроте течения:

    1) острый

    2) подострый

    3) хронический.

    3. По характеру морфологических изменений:

    1) катаральный

    2) эрозивный

    3) геморрагический

    4) псевдомембранозный

    5) некротический

    6) абсцесс

    7) флегмона.

    4. По степени глубины и распространения морфологических изменений (по Savary-Miller в модификации YNJTytgat и соавт., 1990)

    I степень - легкий

    II степень - умеренно выраженный

    III степень - выраженный

    IV степень - резко выраженный

    V степень - усложнен.

    5. По клинической форме:

    1) латентный

    2) болевой

    3) псевдокоронарный

    4) геморрагически-анемический

    5) диспепсический.

    6. Осложнения:

    1) острое кровотечение

    2) рецидивирующая кровотечение из постгеморрагической анемией или без нее

    3) периезофагит

    4) перфорация

    5) пенетрация

    6) малигнизация

    7) присоединение рефлюкс-эзофагита и трансформация в Гастроэзофагальный рефлюксной болезни.

    По выраженности и обширностью структурных изменений слизистой оболочки пищевода, которые обнаруживают при фиброезофагоскопии, выделяют следующие степени тяжести рефлюкс-эзофагита (по Savary-Miller в модификации YNJTytgat и соавт., 1990)

    I степень (легкий) - слабо выраженная очаговая или диффузная гиперемия и подвижность слизистой оболочки пищевода на уровне нижнего пищеводного сфинктера (НСС), легкая сглаженность складок, исчезновение блеска слизистой дистальных отделов; нарушения целостности слизистой оболочки не наблюдается

    II степень (умеренно выраженный) - наличие одной или более поверхностных эрозий с экссудатом или без него, чаще линейной формы, которые располагаются на верхушках складок и занимают до 10% поверхности слизистой оболочки дистального сегмента пищевода (пятисантиметровую круговая зона слизистой оболочки пищевода выше НСС)

    III степень (выраженный) - сливные эрозии, покрытые экссудатом или отторгнутыми некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевода - до 50%

    IV степень (резко выраженный) - циркулярно расположены сливные эрозии или экссудативно-некротические повреждения, которые занимают всю пьятисантимет-рва зону пищевода выше НСС с распространением на дистальный отдел пищевода;

    V степень (усложненный) - эрозии и глубокие изъязвления различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.

    Клиническая картина

    Катаральный эзофагит проявляется изжогой, чувством жжения, саднення за грудиной, незначительной болью при прохождении пищи с различной локализацией, дисфагией, тошнотой, рвотой, легко возникает. При рентгенодослидження, как правило, не обнаруживают каких-либо изменений (эзофагоскопия не рекомендуется из-за опасности перфорации стенки пищевода). Симптомы катарального эзофагита часто исчезают самостоятельно после прекращения действия повреждающего фактора. При рефлюкс-эзофагита основными симптомами являются изжога и срыгивание, которые усиливаются, когда больной наклоняет туловище вперед или находится в горизонтальном положении. Нередко больные жалуются на боль при глотании, иногда он подобен коронарного.

    Симптомы эрозивного эзофагита подобные проявлений катарального эзофагита, однако может быть рвота с кровью.

    Клиническая картина геморрагического эзофагита характеризуется болью при глотании, рвота с кровью, а также может осложниться массивным кровотечением из пищевода.

    Клинически псевдомембранозный эзофагит проявляется сильной болью при глотании и другими признаками дисфагии. При тяжелом течении этой формы эзофагита возможно образование рубцового стеноза пищевода (см. вклейку, рис. 71).

    общественностиьный состояние больного с некротическим эзофагитом определяется тяжестью основного заболевания. Наряду с явлениями выраженной дисфагии часто наблюдают такие осложнения, как сильные кровотечения, перфорация пищевода, медиастинит. Заболевание часто заканчивается Рубцовым сужением пищевода (рис. 72).

    Основной симптом абсцесса пищевода - резкая боль за грудиной при вставании. Может повыситься температура тела, но общее состояние почти не нарушается. Нередко абсцесс самостоятельно прорывается в просвет пищевода, вместе с навозом удаляется инородное тело и наступает выздоровление. Если этого не происходит, то осуществляют вскрытие нарыва и удаление инородного тела с помощью эзофагоскопии.

    Наряду с явлениями дисфагии отмечается повышение температуры тела, нарушение общего состояния. Движения головы ограничены из-за резкую боль. Рентгенологическое исследование выявляет выбухание участка стенки пищевода, сгладит-женисть складчатости слизистой оболочки. В крови отмечают лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Течение тяжелое, возможно развитие медиастинита.

    зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптомокомплекса можно выделить следующие варианты эзофагита: латентный, болевой, псевдокоронарный, диспепсический, геморрагически-анемический.

    Диагностика

    На ранних стадиях заболевания рентгенологическое исследование дает мало информации. В случае развития осложнений (язвы, дивертикулы, сужение просвета) оно целесообразно и информативным.

    При рефлюкс-эзофагит рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия и наблюдать желудочно-пищеводный рефлюкс, но для этого рентгенодослидження необходимо обязательно проводить не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного, а также с применением специальных приемов.

    Эзофагоскопия позволяет оценить степень эзофагита, его распространенность и характер

    Эзофагоскопия позволяет оценить степень эзофагита, его распространенность и характер (см. рис. 72), а прицельная щипцовой биопсия и последующее гистологическое исследование биоптата - морфологическую форму.

    Внутренне-пищеводная рН-метрия позволяет выявить желудочно-пищеводный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита.

    Клинические критерии диагностики эзофагита:

    • горка и (или) кислая отрыжка, заброс желудочного, а иногда и кишечного содержимого в полость рта

    • избыточная саливация во время сна

    • изжога и чувство жжения за грудиной и уменьшения этих явлений после еды в случае присоединения рефлюкс-эзофагита изжога усиливается в положении больного лежа, при наклонах туловища вперед, переедании, физической нагрузке.

    Дифференциальную диагностику подострого и хронического эзофагита проводят как с другими заболеваниями пищевода, так и заболеваниями других органов.

    Изжога и чувство жжения за грудиной могут возникать в случае недостаточности нижнего пищеводного сфинктера без дефекта, особенно при наклона тела вперед и в горизонтальном положении, но при этом больные не жалуются на ощущение комка и боль за грудиной при прохождении пищи.

    Для дивертикула пищевода характерно появление боли после еды с локализацией за грудиной на уровне поражения пищевода и иррадиацией в спину. При формировании большого дивертикула и задержании там еды появляется характерный неприятный запах изо рта. При язвенной болезни пищевода боль возникает не только после глотания, но и после отрыжки.

    боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев возникает в подложечной области или под нижней третью грудины, часто сопровождается зригуванням, чувством жжения, усиленная саливация. В случаях, когда боль обусловлен нарушением функций желудка, часто выпячивается в грыжевое отверстие, он сопровождается явлениями диспепсии. В случае раздражения диафрагменного нерва органом, который выпячивается в грыжевое отверстие, боль локализуется за нижней третью грудины и иррадиирует в левое плечо.

    Часто повторяющийся боль за грудиной, подобный по локализации и иррадиацией боли при стенокардии, может быть следствием спазма пищевода, вызванного нервно-эмоциональным перенапряжением, пищей, чаще жидкой, механическим повреждениям пищевода.

    загрудинные боли, иногда довольно интенсивный, с иррадиацией в шею, верхнюю челюсть и спину может появляться у больных раком пищевода, но тщательно собранный анамнез позволяет правильно установить диагноз.

    Доминирование болевого синдрома, который развивается вследствие напряжения и исчезает после употребления нитроглицерина, дает основание заподозрить стенокардией. Сравнительный анализ клинических данных и ЭКГ позволяет правильно определиться с диагнозом.

    Лечение

    Больным с острым эзофагитом назначают механически, химически и термически щадящую диету (стол № 1а, 16, 1), в тяжелых случаях - парентеральное питание, по показаниям - гастростомия. Целесообразно применять масла, рыбий жир, вяжущие средства внутрь.

    В случае эзофагита, вызванного действием на слизистую оболочку пищевода крепких щелочей или кислот, - делают промывание соответствии слабым раствором ацетатной кислоты или раствором соли; если повреждающее?? агент неизвестен - делают промывание молоком, больного срочно госпитализируют. В дальнейшем по показаниям - профилактическое и лечебное бужирование. Больным с флегмонозным эзофагитом назначают хирургическое лечение в сочетании с ранней и массивной антибиотикотерапией. При всех формах эзофагита показано лечение основного заболевания и устранение патогенетических факторов.

    Лечение больных с подострым и хроническим эзофагитом первую очередь направлено на устранение причины заболевания.

    Для обеспечения функционального покоя рецепторного аппарата слизистой оболочки пищевода всем больным этой категории рекомендуют употреблять неострые пищу с увеличенным содержанием белков и ограничить употребление холодных кислых блюд, не пить газированных вод, кофе, спиртных напитков . есть нужно медленно, тщательно пережевывая пищу, избегать переедания. Последнее потребление пищи - за 3-4 ч до сна.

    Для устранения факторов развития желудочно-пищеводного рефлюкса рекомендуется:

    • не поднимать грузы, носить тесные пояса, корсеты, бандажи

    • принимать меры по борьбе с запорами и метеоризмом (ЛФК, ветро-Гонни фитопрепараты и др.).

    • избегать употребления лекарств, вызывающих желудочно-пищеводный рефлюкс (холинолитики кроме Гастроцепин, пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, (и-блокаторы, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП).

    В случае недостаточной эффективности приведенных выше мероприятий в зависимости от глубины поражения слизистой оболочки пищевода и тяжести течения заболевания применяют такие лечебные средства.

    Антацидные препараты (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастерингель, алюмаг и др.. - по 1 дозе - пакетик, ложка-дозатор, таблетка - 3 раза в день через 1 час после еды и 4-й раз перед сном) нейтрализуют кислое содержимое пищевода, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты, стимулируют секрецию бикарбонатов, улучшают эзофагальный очистки, что способствует повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

    Больным с повышенным кислотопродукуванням в желудке назначают блокаторы Н 2 -рецепторов III-V поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин) утром после завтрака и вечером перед сном в стандартных терапевтических дозах, а при необходимости дозу препарата повышают вдвое.

    Достаточно эффективными антисекреторными препаратами являются ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) по 1 таблетке 2 раза в день.

    Для улучшения резистентности слизистой оболочки пищевода назначают сукральфат (вентер, ульгастран и др..) по 1 г за 20 мин до "иди 3 раза в день в течение 3 нед, смекту по 1 - 2 пакетика 2 раза в день, де-нол (висмута субцитрат, висмута субсалицилат) по 1 таблетке 4 раза в день. Как репарантний препарат применяют облепиховое масло по 1-2 чайной ложке 2 раза в день до иди, препараты витаминов А, Е, С и др.. - 3 нед.

    Для нормализации моторной функции пищевода назначают прокинеты-ки: метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), цизаприд (координакс) по 10 мг за 15 мин до еды 3 раза в день.

    Как противовоспалительные и вяжущие средства широко применяют лекарственные растения: настой соцветий ромашки, отвар листьев шалфея, настой травы зверобоя, отвар семян льна, настой травы тысячелистника и др.. В летний период больным рекомендуют есть свежие ягоды земляники, черники, обладают противовоспалительным, обезболивающим и ранозаживляющим действием, является источником витаминов.

    В случае присоединения вторичной инфекции назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, при инфицированности Helicobacter pylori (HP) вопрос о целесообразности проведения эрадикационной терапии и ее содержание решается индивидуально.

    Для лечения кандидозного эзофагита назначают противогрибковые препараты: кетоконазол по 0,4-0,8 г в сутки в течение 3 нед или флуконазол по 0,05-0,4 г в сутки в течение 3 нед. При герпетическом езо-фагити применяют ацикловир per os по 1-4 г в сутки в течение 3 нед, а затем по 0,6-2,0 г в сутки в случае развития цитомегаловирусного эзофагита - ганцикловир по 0,01 г /кг в сутки внутривенно в течение 3 нед, а затем по 0,005 г /кг в сутки.

    Больным с хроническим эзофагитом рекомендуют минеральные воды малой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатному, сульфатного ионов (боржоми, Березовский, ессентуки № 4, славянская, Лужанская, Поляна Квасова, моршинская № 6).

    Из физиотерапевтических факторов больным хронический эзофагит показаны синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия, грязевые аппликации, лазеротерапия.

    Прогноз при хроническом эзофагите без осложнений достаточно благоприятный.

    В случае хронического эзофагита с глубокими поражениями слизистой оболочки (V степень) и (или) наличии тяжелых осложнений (массивное кровотечение, пенет-рация язв, перфорация стенки пищевода, малигнизация, выраженное сужение пищевода) показано хирургическое лечение, а прогноз зависит от его эффективности.

    Дальнейшая информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.


    Другие болезни: