Search

    Этиология и патогенез

    Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) относится к группе миелопролиферативных заболеваний и характеризуется тотальной гиперплазией костного мозга с привлечением к пролиферации преимущественно еритропоетичнои ткани и повышенным производством эритроцитов , в меньшей степени гранулоцитов и тромбоцитов.

    Эпидемиология. Заболеваемость эритремия составляет от 0,6 до 1,6 на 100 000 населения. Заболевают, как правило, в возрасте 50-60 лет, мужчины чаще, чем женщины (1,5: 1).

    Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит патологическая мутация клетки - предшественницы миелопоэза, ее неограниченное пролиферация и дифференцировка по трем росткам: красном, гранулоцитному и тромбоцитному, преимущественно по красному.

    С развитием заболевания повышается количество эритроцитов в крови, в результате чего возрастает общая масса крови и появляются признаки полнокровие (Плетора). Клинические симптомы эритремии определяются выраженностью Плетора и связанного с ней сгущение крови и повышение ее вязкости. Увеличение количества тромбоцитов при эритремии, а также нарушение их функциональных свойств в условиях высокой вязкости крови, замедленного кровообращения, атеросклеротических изменений сосудов (больные эритремия преимущественно лица пожилого возраста) приводит частоту наиболее серьезных осложнений - тромботических, развития диссеминированной внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, ДВС -синдрома.

    Повышенное продуцирования гранулоцитов сопровождается развитием мочекислого диатеза, подагры или подагрической полиартралгии. Характерным признаком эритремии является спленомегалия, в генезе которой играет роль миелоидная метаплазия, повышенное кровенаполнение и депонирования крови, а также "рабочая" гипертрофия вследствие увеличения ее секвестрированы функции.

    Патологическая анатомия

    Характерной патологоанатомической признаком эритремии является полнокровие органов и тканей, часто наличие сосудистых тромбов, инфаркта в селезенке, печени, почках. Костный мозг в развернутой стадии заболевания гиперплазированный, к пролиферации вовлечены все три его ростки, наблюдается полное вытеснение жира. Селезенка и печень увеличены, переполнены кровью, содержат участки миелоидной метаплазии, очаги фиброза.

    В анемической стадии заболевания миелоидная метаплазия в печени и селезенке более выражена; в костном мозге обнаруживают фиброзные изменения, гиперплазию, а в отдельных случаях - редукцию миелоидной ткани.

    Классификация основывается на клинико-лабораторных данных, предусматривает выделение трех стадий течения эритремии

    И - начальная

    ПА - еритремична стадия без миелоидной метаплазии селезенки

    II Б - еритремична стадия с миелоидной метаплазией селезенки

    III - анемичная.

    Клиническая картина и диагностика

    Начальную стадию заболевания выделяют условно, поскольку в этот период состояние и самочувствие больных остаются удовлетворительными и они за помощью не обращаются. Продолжительность этой стадии может быть различной, в зависимости от темпов пролиферативного процесса в костном мозге, и колебаться от 1 года до 5 лет, о чем свидетельствуют данные ретроспективного оценивания клинических признаков и изменений в крови, если в этот период проводились исследования. С увеличением выработки эритроцитов и массы крови у больных появляются симптомы, обусловленные полнокровием органов, нарушением микроциркуляции, микротромбозов сосудов: головная боль, часто нестерпимая, который не уменьшается после употребления обезболивающих препаратов; раздражительность, бессонница, боль в конечностях, особенно в пальцах стоп и кистей рук; тяжесть в подреберье. У некоторых больных обнаруживают повышенную кровоточивость: носовые, десневые кровотечения, кровотечения после экстракции зубов. Наличие этих симптомов характерна для второй стадии заболевания - еритремичнои.

    При осмотре больных обнаруживают выраженное переполнение сосудов кровью: малиново-красный, вишнево-красное окрашивание кожи лица и слизистых оболочек, цианоз губ, кончика носа, ушных раковин, кистей рук , инъекция сосудов в конъюнктиве глаза (симптом кроличьих глаз). При исследовании глазного дна на темно-красном фоне заметны переполнены кровью сосуды сетчатки и особенно расширенные вены, может наблюдаться отек соска зрительного нерва с нарушением зрения и преходящей слепотой. Нередко на первый план выходит неврологическая патология: эпилептоидные нападения, хорея, миоклонии, а также нарушения психического характера, в частности прогрессивное снижение памяти, психическая депрессия.

    Одним из важных клинических симптомов полицитемии является увеличение селезенки. Размеры ее варьируют и зависят как от кровенаполнения, так и от выраженности миелоидной метаплазии. Большинство больных во второй стадии заболевания имеют увеличенную селезенку, которая выступает из-под ребер на 5-10 см, иногда полюс ее определяется на уровне пупка. Боль в селезенке появляется при развитии в ней инфарктов, сопровождающихся периспленитом, в области которого выслушивают шум трения брюшины. Почти у половины больных обнаруживают увеличение печени, вызванное повышением кровенаполнения, миелоидной метаплазии, разрастанием соединительной ткани. Достаточно распространенным симптомом является артериальная гипертензия, обусловленная повышением периферического сопротивления?? ответ на увеличенную вязкость крови.

    Особенностью эритремии является нарушение гемостаза - тромбозы сосудов и кровотечения. В патогенезе тромбозов имеют значение повышение вязкости крови, задержания кровотока, увеличение массы циркулирующих клеток, нарушение функциональных свойств тромбоцитов - повышение адгезивности и способности к агрегации. Микроциркуляторные расстройства, такие как еритромелалгия - острый жгучая боль в кончиках пальцев, тромбофлебиты и тромбозы вен нижних конечностей с развитием трофических язв, преходящие нарушения мозгового и коронарного кровообращения или проявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) в различные периоды еритремичнои стадии обнаруживают в большинстве больных. Нередко причиной смерти больных является тромботические инсульты или инфаркты миокарда.

    Учитывая высокую латентную тромбогенной опасности постоянно существует при эритремии, развитие кровоточивости выдается парадоксом. Однако кровотечения, особенно со слизистых оболочек - носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные, после экстракции зубов, небольших травм или операций случаются во многих больных эритремия. Причинами их может быть переполнение сосудов кровью, нарушение ретракции кровяного сгустка, относительная гипофибриногене-мия. Характерным симптомом эритремии является мучительный зуд кожи после умывания, купания. Иногда он возникает спонтанно. Нередко эритремия начинается этим симптомом, больные безуспешно лечатся от предполагаемого аллергического дерматита, нейродермита до появления специфических изменений в клинической картине и составляющие крови, позволяющие установить диагноз эритремии. Причины возникновения зуда окончательно не выяснены, но уменьшение или исчезновение зуда наблюдают после лечения кровопусканиями. Вполне вероятно, что появление зуда некоторой степени связана с выраженностью полнокровие.

    Продолжительность еритремичнои стадии составляет 11-20 лет. Анемическая стадия развивается постепенно. В переходный период наблюдают прогрессивное увеличение селезенки, снижение выработки эритроцитов, нарастание лейкоцитоза в крови с нейтрофилезом и сдвигом влево, углубляющегося снижением количества тромбоцитов. Анемическая стадия - это терминальная стадия заболевания, характеризующееся развитием фиброза в костном мозге, дистрофическими изменениями в органах, похуданием больных. Течение этой стадии может быть длительное время доброкачественным с формированием Миелофиброз, однако в отдельных случаях наблюдают злокачественное течение с быстрым анемизации, угнетением тромбопоэз, лейкемизацией, переходом в острую лейкемию. Изменения в крови при истинной полицитемии являются специфическими и характеризуются полицитемичним составом: повышением количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз с увеличением количества гранулоцитов и постепенным усилением ядерного сдвига влево, тромбоцитозом, крайне низкой СОЭ (1-2 мм /ч), всегда повышенным гематокритом.

    Такие изменения вполне соответствуют картине костномозгового кроветворения. В костном мозге обнаруживают выраженную гиперплазию с привлечением к пролиферативного процесса эритропоэза, гранулоцитопоезу и тромбоцитопое-зу - состояние панмиелозу. В гистологических препаратах костного мозга наблюдают триросткову гиперплазию с развитием ретикулинового фиброза и очаговым разрастанием коллагеновых волокон.

    Диагностика эритремии основывается на комплексном оценке клинических и морфологических данных. Наличие плеторичного синдрома, спленомегалии, полицитемичного состава крови свидетельствует эритремия.

    Критерии диагностики эритремии (разработанные в США):

    Категория А

    A t - увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл /кг, для женщин более 32 мл /кг.

    \ - нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).

    А 3 - спленомегалия.

    Категория Б

    Б, - лейкоцитоз более 12 • 10 9 /л (при отсутствии инфекций и ИНТОКС-кации).

    Б 2 - тромбоцитоз более 400 • 10 9 /л (при отсутствии кровотечений).

    Б 3 - увеличение содержания щелочной фосфатазы, нейтрофилов (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

    Б 4 - увеличение ненасыщенной витамин В 12 -связующего способности сыворотки крови (более 2200 пг /мл) .

    Диагноз вероятен при наличии двух любых положительных признаков категории А и Б или всех трех признаков категории А.

    Дифференциальная диагностика . Диагноз эритремии не всегда прост, поскольку есть ряд заболеваний и состояний, которые сопровождается повышением количества эритроцитов в крови - относительным и абсолютным.

    При Относительный эритроцитоз увеличение массы эритроцитов в крови не наблюдается, а имеющееся уменьшения объема плазмы крови и относительное увеличение количества эритроцитов. Относительный эритроцитоз развиваются на фоне патологических состояний, сопровождающихся потерей жидкости (повышенная потливость, рвота, понос, ожоги, употребление диуретиков).

    Абсолютные эритроцитоз характеризуются повышенной активностью эритропоэза и увеличением массы эритроцитов в крови. Причиной развития абсолютных эритроцитоз может быть генерализованная тканевая гипоксия у лиц с врожденными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатиию, ХОБЛ, первичной легочной гипертонией, болезнью Аерсы-Аррилаги, синдромом Пиквика, высотной болезнью. Абсолютные эритроцитоз могут развиваться при гипернефроидный рака, гепа-томе, гемангиобластома мозжечка, на основе локальной гипоксии почек - при гидронефрозе, стенозе почечных артерий.

    При проведении дифференциальной диагностики эритремии и эритроцитоз используют радиологическое измерение массы циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы крови. Если масса эритроцитов нормальная, а объем плазмы крови уменьшен, тогда диагностируют относительный эритем-роцитоз.

    По увеличенной массы циркулирующих эритроцитов необходимо осуществить артериальной оксигемометрию для исключения гипоксического эритроцитоза. Далее объектом исследования должны стать почки и другие органы, заболевание которых могут сопровождаться эритроцитозом.

    Следует заметить, что при эритроцитоз не наблюдают зуда и спленомегалии, в крови отсутствуют лейкоцитоз и тромбоцитоз, значительное повышение гематокрита.

    Дифференциальная диагностика эритремии и Сублейкемический миелоз основывается на данных гистологического исследования костного мозга, в отдельных случаях делают повторно, наблюдая за больным, пока обнаружат преобладание пролиферации в той или иной зоне кроветворения.

    Лечение . На ранних этапах заболевания в случае доброкачественного течения эритремии, когда преобладают симптомы полнокровие, проводят лечение кровопусканиями курсу, обычно составляет 6-7 ексфузий крови объемом 400-500 мл каждая с интервалом в 2-3 дня. Перед кровопусканием вводят 400 мл реополиглюкина с целью улучшения микроцир-куляции. С помощью кровопусканий достигают разгрузки микроцирку-ляторного русла от избытка крови, улучшается самочувствие больных, исчезают "сосудистые" Жалобы, уменьшается или исчезает кожный зуд. Ремиссии непродолжительны и составляют 8-10 мес. Преимущество лечения кровопусканием заключается в отсутствии лейкемичногеннои действия цитостатических препаратов и быстрой нормализации массы циркулирующих эритроцитов. Негативным эффектом кровопусканий является развитие дефицита железа после повторных курсов лечения. Можно проводить сеансы еритроцитоферезу - удаление эритроцитов с помощью центрифугирования крови с возвращением плазмы больному.

    Показанием к назначению цитостатической терапии является высокий эритроцитоз, выраженный тромбоцитоз и лейкоцитоз, спленомегалия, сосудистые осложнения, а также недостаточная эффективность предшествующей терапии кровопусканиями.

    Назначают имифос по 50 мг внутримышечно через день, курсовая доза - 400-650 мг. Во время лечения систематически контролируют состав крови. Эффективность препарата высокая, продолжительность ремиссий - 1,5-2 года. Можно назначать гидроксисечовину в дозе 0,5-1,0 г 2-3 раза в неделю, миелосан. Эти препараты большей степени подавляют пролиферацию в гра-нулоцитарний и тромбоцитарного зоне кроветворения, их назначают больным с миелоидной метаплазией селезенки, лейкоцитозом и лейкоеритроблас-ческого картиной крови. Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканиями, которые назначают до нормализации гематокрита и уровня гемоглобина.

    Для профилактики тромбоза сосудов и улучшения реологических свойств крови больным назначают трентал, ацетилсалициловую кислоту, курантил, тиклид, никотиновую кислоту. Развитие острых тромбозов сосудов требует применения гепарина.

    Терапию больных в анемической фазе осуществляют дифференцированно в зависимости от особенностей течения заболевания. При наличии анемического и тромбоза цитопеничного синдромов, а также для уменьшения селезенки назначают преднизолон по 15-20 мг в сутки в течение 2-3 мес. В случае дефицита железа и фолиевой кислоты показана соответствующая заместительная терапия. Если эритремия переходит в острую лейкемию, прибегают к полихимиотерапии.

    Прогноз

    Большинство больных эритремия длительное время сохраняют работоспособность, чему способствует доброкачественное течение заболевания. Длительность эритремии составляет 10-20 лет. Значительно ухудшается прогноз при развитии тромбозов сосудов жизненно важных органов, прогрессировании фиброзных изменений в костном мозге и селезенке, трансформации в острой лейкемией.

    Дальнейшая информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.


    Другие болезни: