Микрофлора кишечника
Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника - это изменение качественного состава и количественного соотношения микрофлоры кишечника под влиянием экзо-и эндогенных факторов.
Впервые термин "дисбактериоз кишечника" был предложен A. Nestle в 1916 г. в период бурного развития микробиологии. Он означал появление в кишечнике человека под влиянием неблагоприятных факторов (преимущественно кишечных инфекций) "неполноценных" штаммов кишечной палочки, в отличие от "полноценных", свойственных здоровым людям. Для "полноценных" штаммов была характерно наличие антагонистической активности в отношении возбудителей кишечных инфекций. Позже под кишечным дисбактериозом стали понимать изменения кишечной микрофлоры, характеризующиеся снижением общего количества типичной кишечной палочки (с нормальной ферментативной активностью), бифидобактерий и лактобактерий и появлением лактозонегативных эшерихий, гемо-лизивних кишечных палочек, увеличение количества гнилостных, спороносных, гноеродной и других бактерий.
В последние годы для обозначения нарушений со стороны кишечной микрофлоры, включая качественные и количественные ее параметры, используют термин "синдром избыточного роста бактерий". Основное отличие понятия "синдром избыточного роста бактерий" от термина "дисбактериоз кишечника" заключается в следующем: при синдроме избыточного роста бактерий речь идет не столько об изменении микробного состава толстой кишки, сколько об изменении состава микрофлоры тонкой кишки. При этом нарушение бактериальной микрофлоры принято обозначать термином "дисбактериоз", а дисбаланс всех представителей биоценоза (включая грибы, вирусы, простейшие) - "дисбиоз". Для описания отклонений в бактериальной флоре допускается использование обоих терминов.
Дисбактериоз (дисбиоз) не может выступать как самостоятельный диагноз. Это чисто микробиологическое понятие, отклонения одного из параметров гомеостаза, наблюдается у большинства больных с патологией кишечника и других органов системы пищеварения. Поэтому этот термин отсутствует в Международной статистической классификации болезней и родственных проблем здравоохранения (десятый пересмотр) (МКБ-10).
Состав и функции нормальной микрофлоры человека. Несмотря на влияние различных факторов внешней среды, состав микрофлоры кишечника остается относительно постоянным.
время выделяют три вида микрофлоры кишечника: облигатные, факультативные и остаточную. Облигатные бактерии (бифидобактерии, бактероиды) постоянно входят в состав нормальной микрофлоры, обеспечивают метаболические процессы и функцию защиты организма хозяина от инфекционных агентов. Они составляют около 95-97% всей микрофлоры кишечника. Факультативные микроорганизмы (лакто-бактерии, кишечная палочка, энтерококки), удельный вес которых составляет до 4-5%, являются условно-патогенными, поскольку их часто обнаруживают у здоровых людей, однако в случае снижения иммунной защиты макроорганизма приобретают агрессивных качеств и приводят к возникновению определенных заболеваний. Остаточная аэробная сапрофитная условно-патогенная флора (клебсиеллы, протей, дрожжи, клостридии, стафилококки и др.). Составляет менее 1% от общего числа микроорганизмов.
С учетом локализации микробов, их адгезивных свойств и подвижности микрофлору пищеварительного тракта разделяют на полостную (П-), локализующаяся в просвете кишечника, и пристеночного или мукозные (М-), которая тесно связана со слизистой оболочкой кишечника. Микроорганизмы, которые колонизируют слизистую оболочку, образуют плотный "бактериальный дерн", который обеспечивает экологическое равновесие и зависит от свойств микробов, а также от состояния пристеночной зоны кишок, состоящая из трех слоев:
1 - толстый поверхностный слой слизи - располагается на поверхности мижкриптових промежутков и закрывает просвет крипт
2 - гликокаликс (гликозамисногликамины) - покрывает сплошным слоем ко-лониециты
3 - участок пристеночной зоны - пространство, ограниченное мембранами боковых поверхностей микроворсинок.
В этих трех слоях содержатся микроорганизмы, относящиеся к М-микро-флоры. Они повышают резистентность толстой кишки к колонизации, препятствуют пенетрации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными микробами (УПМ), конкурируя с ними за взаимодействие с рецепторами эпителиальных клеток.
Для микроорганизмов, населяющих кишечный тракт, характерны определенные закономерности распределения по отделам кишечника и различные количественные соотношения между представителями разных видов (табл. 45).
таблице 45
Состав микрофлоры кишечника в норме
Микробиоценоз кишок здорового человека - это эволюционно сложная микробиологическая система, в которой симбионтна микрофлора находится в состоянии динамического равновесия и соответствует понятию нормы. У здоровых людей отмечают почти абсолютную стерильность содержимого желудка (плотность бактерий ниже 1000 в 1 мл) благодаря низкому уровню рН, малочисленности и видовой ограниченности микробов в проксимальных отделах тонкой кишки (до 100 000 в 1 мл), где преобладают лактобациллы, стрептококки, стафилококки та некоторые другие аэробные бактерии и грибы.
Средние отделы тонкой кишки или не содержат микроорганизмов, или в них определяют только небольшие популяции, преимущественно грамположительные факультативные аэробы, небольшое количество анаэробов, дрожжей и грибов. Существенное роль в процессах, которые препятствуют увеличению количества микроорганизмов в тонкой кишке, отводится эндогенным ингибиторам бактериального роста, имеющиеся в кишечном слизи, бактерицидным свойствам желудочного сока, а также нормальной пропульсивной активности кишки, что обеспечивает ее самоочищения.
Микробный состав дистальных отделов тонкой кишки занимает промежуточное положение между микрофлорой проксимальных отделов и толстой кишки. Существенное увеличение количества их микроорганизмов и большое видовое разнообразие микроорганизмов в дистальных отделах тонкой кишки (до 100 9 в 1 мл), в том числе наличие анаэробных бактерий, объясняется соседством с толстой, от которой она отделена только подвздошно -слипокишковим мышцей-замыкателем (илеоцекального сфинктером). Нормальная функция этой мышцы-замыкателя предотвращает рефлюкса содержимого толстой кишки в тонкую. В случае его недостаточности может наблюдаться цекоилеальний рефлюкс с бактериальной колонизацией подвздошной кишки. Нижняя часть подвздошной кишки заселена такими же микроорганизмами, которые есть в толстой кишке и составляют ее резидентную микрофлору: 17 семей, 45 родов и около 400 видов. При этом облигатных анаэробов в 10 раз больше, чем аэробов. К облигатной анаэробной флоры относятся бифидобактерии и бактероиды (до 90%), энтерококки, клостридии и эубактерии. Основными представителями аэробной факультативной микрофлоры являются кишечная палочка, лактобациллы. Кроме того, в меньшем количестве и реже проявляют стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др..
Биомасса всех микробных тел в кишечнике достигает 2,5-3 кг. На долю бактериальных тел приходится более 30% суточной массы фекалий. Микробы фиксированы к эпителиоцитов кишечной стенки благодаря наличию на их поверхности специфических рецепторов, количество которых обусловлена генетически, а адгезия микробов обеспечивается наличием на их внешней мембране лектинов (соединений белковой природы, содержащие гликопротеины), соответствующие этим рецепторам. Таким образом, большинство микроорганизмов в толстой кишке прикреплена к кишечной стенки, где образует микроколонии, которые защищены от внешних воздействий биопленкой, состоящий из экзополисахаридов микробного происхождения и муцина - секрета бокаловидных клеток (екзополисахаридно-муцинов матрикс, который выполняет для микробных ассоциаций роль своеобразной плаценты ). Количество бактерий, содержащихся в просвете толстой кишки (в "свободном плавании"), значительно меньше, чем количество пристеночных локализованных микроорганизмов.
Несмотря на определенную вариабельность состава микрофлоры толстой кишки, зависит от возраста, пола, географических условий и характера питания здорового человека, существует относительная стабильность количественного и качественного состава микробных популяций толстой кишки.
Нормальная микрофлора выполняет определенные функции, имеющие существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма, а именно:
• неспецифическую защиту от бактерий, вызывающих кишечные инфекции, основанный на микробном антагонизме; в условиях нормального функционирования кишечника такие микроорганизмы, как бифидобактерии, эшерихии, а также энтерококки, способны подавлять рост некоторых условно-патогенных и патогенных микробов
• продуцирование факторов иммунной защиты; эндотоксины клеточных оболочек бифидо-и лактобактерий способствуют уменьшению проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, стимулируют синтез интерферона цитокинов и комплемента , а также секреторных иммуноглобулинов, обеспечивающих местный иммунитет
• участие в синтезе витаминов и незаменимых аминокислот, некоторые виды бактерий, в частности молочнокислые, участвуют в синтезе витаминов р В 2 , В 6 , В 12 , К, никотиновой кислоты и биотина, при непосредственном участии эшерихий, бифидо-и эубактерий осуществляется продуцирование и всасывание аскорбиновой, фолиевой и пантотеновой кислот, солей кальция, железа, витамина D
• выработки биологически активных веществ, в том числе медиаторов, участвующих в регуляции функций органов пищеварения, стимулируя метаболические процессы в организме.
• ферментативное расщепление белков с образованием продуктов распада (фенол, индол, скатол), нормализующих кишечную перистальтику
• ферментативное расщепление липидов, инактивацию энтерокиназы и щелочной фосфатазы, метаболизм холестерина и желчных кислот (деконъюгация, преобразования первичных желчных кислот, синтезированных в печени, на вторичные, их дальнейшее преобразование) , а также образование в толстой кишке стеркобилина, копростерину, дезоксихолиевои кислоты
• влияние на структуру слизистой кишечника и ее всасывающую способность.
Нормальная функция кишечника человека, несмотря непрерывное поступление в организм патогенных бактерий, может сохраняться лишь при условии равновесия природной желудочно-кишечной микрофлоры.
В физиологических условиях действуют три механизма, которые препятствуют чрезмерному росту бактерийй в тонкой кишке. К ним относятся:
• нормальная функция илеоцекального клапана, благодаря которой становится невозможным ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую
* сохранена секреция соляной кислоты, предотвращает размножение бактерий в верхних отделах пищеварительного тракта
• нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки, препятствует застою кишечного содержимого.
Этиология
К основным экзогенных факторов, обусловливающих развитие дисбактериоза, относят: антибактериальную терапию, влияние физических (лучистой энергии, низких температур, атмосферного давления и др. .) и химических (пестициды, лекарственные препараты, пищевые добавки и др.). факторов, сложные климато-географические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами, профессиональные особенности (нередко дисбактериоз развивается у космонавтов, подводников, альпинистов, фармацевтов, шахтеров, лиц, находящихся в антарктических экспедициях и т.д.), несоблюдение санитарно-гигиенических норм, употребление бактериально и химически загрязненной воды.
К эндогенным этиологических причин нарушения нормального биоценоза кишечника относят неправильный или необычный ритм питания, бессистемное и необоснованное применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, истощение организма в связи с ростом злокачественных новообразований, аллергических реакций (особенно пищевой аллергии), снижение иммунологической реактивности организма.
дисбактериоза кишечной микрофлоры сопровождаются различные заболевания ЖКТ, в частности заболевания желудка (на фоне ахлоргидрий), кишок, поджелудочной железы, печени, почек, злокачественные новообразования, пострезекцийний синдром и др.. При этом дисбактериоз является следствием патологического процесса или способствует его развитию и в дальнейшем становится одним из важных признаков перечисленных заболеваний, вызывая тяжесть и продолжительность их течения.
Так, резекция илеоцекального клапана вызывает ретроградное заброса содержимого толстой кишки в тонкую с ее последующим бактериальной обсемененности.
Многие факторы могут вызывать замедление пассажа содержимого по тонкой кишке, является важной причиной развития дисбиоза: резекция желудка по методу Билльрот I и резекция кишечника с наложением анастомоза типа "бок о бок" или "конец в бок", развитие послеоперационного спаечного процесса в кишечнике, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона и радиационном колите, опухоли кишечника и брыжеечных лимфоузлов, большие дивертикулы тонкой кишки, синдром кишечной псевдообструкция при сахарном диабете. Выраженные нарушения моторики тонкой кишки, связанные с фиброзированием ее стенки, могут наблюдаться у больных с системной склеродермией.
Изолированная ахлоргидрия редко приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста бактерий. Последний возникает чаще в тех случаях, когда ахлоргидрия сочетается с нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта, например, после ваготомии.
Патогенез. Различают дисбактериоз тонкой и толстой кишок. Дисбактериоз тонкой кишки (синдром повышенного бактериального обсеменения тонкой кишки) может быть связан с избыточным поступлением микроорганизмов в тонкую кишку (цекоилеальний рефлюкс), благоприятными условиями для развития и нарушением пропульсивной функции.
При синдроме избыточного роста бактерий вместе с увеличением их общего количества меняется бактериальный спектр со сдвигом в сторону грамнегатив-ных и анаэробных штаммов.
микроорганизмы заселяют просвет тонкой кишки, способны деконьюгу-вать желчные кислоты. При уменьшении концентрации конъюгированных желчных кислот нарушается абсорбция жиров и жирорастворимых витаминов, возникает стеаторея. Вторичные желчные кислоты, образующиеся при этом, и их соли вызывают диарею и в большом количестве теряются с калом. Вследствие этого может развиться желчекаменная болезнь. Кроме того, деконьюговани желчные кислоты повреждают эпителий слизистой оболочки кишок, что приводит к инактивации гликопротеинов апикальной мембраны энтероцитов. Поэтому нарушается всасывание аминокислот, жиров и углеводов. Бактерии тонкой кишки конкурентно потребляют витамин И2 , вызывая возникновение его дефицита в организме. Нарушение всасывания натрия в кишечнике, а также усиленная секреция хлоридов в толстой кишке, индуцированная неконъюгированного желчными кислотами, вызывают развитие диареи.
Чрезмерная микробная флора также может приводить к повреждению эпителия тонкой кишки, поскольку метаболиты некоторых микроорганизмов (токсины, протеазы, фенолы, биогенные амины) имеют цитотоксическое действие. Наблюдается уменьшение высоты ворсинок, углубление крипт, дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети. Увеличивается секреция воды и электролитов в просвете кишки, что является причиной диареи, возрастает содержание жира в кале.
Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные условия, инфекционные болезни, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов и т.д.). Например, антибактериальныепрепараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и нормальную микрофлору толстой кишки. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка). В большинстве случаев нарушенная экология толстой кишки постепенно восстанавливается самостоятельно и не требует проведения терапии. У ослабленных больных, особенно с нарушениями иммунитета, самовосстановления экологии кишечника не происходит и появляются клинические симптомы дисбактериоза.
Независимо от нозологической формы, дисбактериоз, развивающийся при заболеваниях органов пищеварения, характеризуется определенными общими закономерностями: на фоне увеличения аэробной условно-патогенной флоры наблюдается значительное снижение количества анаэробной микрофлоры, в частности бифидобактерий и лактобактерий. Это приводит к отягощения течения основного заболевания и в конце концов - к развитию инфекционных осложнений.
Угнетение или изменение микрофлоры кишечника при дисбактериозе приводит к функциональным нарушениям в пищеварительном тракте, проявляющиеся:
• нарушением всасывания питательных веществ
• сдвигом рН в щелочную сторону
• нарушением функции кишечных ферментов
• образованием кишечных эндотоксинов
• снижением дезинтоксикационной способности печени
• изменением проницаемости кишечной стенки
• нарушением перистальтики кишечника
• угнетением регенерации кишечного эпителия.
Классификация . Зависимости от этиологического фактора различают следующие виды дисбактериоза:
• стафилококковый
• клебсиельозний
• протейный
• бактероидний
• клостридиозний
• кандидамикозний
• смешанный.
Выделяют четыре степени тяжести нарушения микрофлоры кишечника:
1-я ступень: компенсированное (латентный дисбактериоз) - характеризуется изменением количественного состава аэробных микроорганизмов (увеличением или уменьшением количества эшерихий) при нормальном соотношении бифидо-и лактобактерий. Клинические признаки отсутствуют.
2-я ступень: субкомпенсированный (локализованная форма) - проявляется наряду со снижением качественного и количественного состава эшерихий умеренным уменьшением содержания бифидобактерий с одновременным увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов (бактерий, псевдомонад, грибов). При этом определяется ограниченный воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника (дуоденит, энтерит, колит).
3-я степень: распространенный дисбактериоз - характеризуется существенный изменениями содержания кишечной палочки в сочетании с уменьшением количества бифидо-бактерий и некоторым снижением количества лактобацилл, выраженным увеличением условно-патогенной микрофлоры. Клинически эта стадия дисбактериоза проявляется дисфункцией кишечника различной степени тяжести.
4-я степень: генерализованный (декомпенсированный) дисбактериоз - наряду со значительным увеличением содержания кишечной палочки характеризуется также практически полным отсутствием бифидобактерий на фоне резкого снижения количества молочнокислых бактерий и выраженной агрессивности условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, образованием метастатических очагов. Клинически эта стадия дисбактериоза характеризуется значительной кишечной дисфункцией, бактериемия, септическими осложнениями, интоксикацией, дистрофическими изменениями во внутренних органах.
Применительно к кишечной патологии дисбактериоз может быть первичным и вторичным. При первичном дисбактериозе сначала изменяется микрофлора, а затем присоединяется воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника.
Вторичный дисбактериоз является осложнением заболевания кишечника, что возникло раньше, и его клинические признаки в известной степени определяются основным заболеванием.
дисбактериоза присущ полиморфизм клинических проявлений, зависит как от состояния макроорганизма, так и от особенностей нарушений микрофлоры, пищеварения, всасывания основных питательных веществ и состояния моторной функции кишечника. У некоторых больных наблюдается бессимптомное течение болезни, но в большинстве из них клиническая картина кишечного дисбактериоза состоит из определенных синдромов.
Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестии) - клинический симпто-мокомплекс, обусловлен нарушением переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов на кишечных мембранах (нарушение пищеварения мембраны) и в полости тонкой кишки (нарушение полостного пищеварения).
Для синдрома мальдигестии при дисбактериозе кишечника характерно:
1. Расщепление части пищевых веществ ферментами бактерий в верхних отделах тонкой кишки с образованием токсичных веществ (аммиак, индол, низкомолекулярные желчные кислоты), которые вызывают раздражение слизистой оболочки кишечника и интоксикацию в случае поступления в кровь. Усиление ферментативной активности микрофлоры в толстой кишке приводит к повышенному образованию названных токсических продуктов в дистальных отделах кишечника.
2. Неполное расщепление или всасывание пищевых веществ, в том числе и из-за недостаточного поступления в кишки пищеварительных ферментов.
3. Нарушения продвижения пищевого химуса по пищеварительному тракту.
Клинически синдром недостаточности пищеварения характеризуется:
1) расстройством стула с преобладанием поноса: при патологии тонкой кишки для диареи характерна значительное количество стула (жидкий неоднородный кал более 500 г в сутки), а при патологии толстой кишки - так называемые "малые" стул (синдром раздраженной толстой кишки)
2) метеоризмом, обусловленным повышенным газообразованием, нарушением абсорбции и удаления газов; вздутие живота и урчание усиливаются во второй половине дня и ночью, характерна отрыжка и неприятный привкус во рту
3) болью различного характера:
а) связанным с повышением давления в кишке (при патологии тонкой кишки - боль локализуется в области пупка, при патологии толстой кишки - в подвздошной области), уменьшается после удаления газов и акта дефекации
б) обусловленным регионарным лимфаденитом, это постоянная боль с локализацией слева выше пупка и по ходу брыжейки тонкой кишки, усиливается при физической нагрузке и, иногда, после акта дефекации
в) таким, возникающая вследствие спазмов (в этом случае боль имеет острый характер, переймистий и уменьшается после акта дефекации).
Нередко на первый план выступают симптомы непереносимости определенных пищевых продуктов, чаще молока. После его употребления у больных появляется диарея, испражнения становятся жидкими, объемными, пенистыми. Больных беспокоят вздутие и боль в животе, иногда появляются тошнота и рвота. Непереносимость молока всегда связана с патологией тонкой кишки - дисахаридазная недостаточность, которая нередко обостряется в связи с присоединением дисбактериоза.
Для дисбактериоза кишечника характерен полигиповитаминоз. Рано возникает дефицит витамина РР, что сопровождается развитием пелагричного синдрома (раздражительность, неуравновешенность, подавленность настроения, конфликтность, слюнотечение и т.п.). При поражении нервной системы одновременно с астеноневро-ким синдромом развивается полиневрит, который оказывается парестезии, изменением чувствительности кожи при отсутствии болевых ощущений. Гиповитаминоз В 2 оказывается выпадением волос, изменениями ногтевых пластинок, заедами, стоматитом, дерматитом крыльев носа. Для дефицита витаминов B t и В 6 типичный головная боль, слабость, атония кишок, дистрофические изменения в миокарде, нарушения функций периферической нервной системы.
На фоне дисбактериоза нередко развиваются аллергические реакции, которые проявляются крапивницей, отеком Квинке, бронхоспазмом, полиартралгией, снижением AT. Поражение кишечника характеризуется переймистим, реже ноющей тупой болью в животе, урчанием, вздутием и переливанием, а также императивными позывами на опорожнение кишечника. Появляются частый жидкий стул, нередко с примесью пищи, реже - крови.
Диагноз устанавливают на основании данных аллергического анамнеза, клинического наблюдения, лабораторных методов исследования. При стертой клинической картины болезни установить аллергический фактор помогает ведение так называемого пищевого дневника, в котором отмечают дату и время еды, состав и количество пищевых продуктов, способ кулинарного обработки подобное.
В лабораторных методов диагностики пищевой гиперсенсибилизации принадлежит определение гуморальных антител и клеточной сенсибилизации к пищевым продуктам на основании определения в сыворотке крови общего количества IgE и специфических антител радиоаллергосорбентный теста. Определенное значение для диагностики пищевой аллергии имеют кожные пробы с пищевыми аллергенами.
Синдром раздраженной толстой кишки, развивается на фоне дисбактериоза, - это нарушение ее функции без органических поражений.
Клинически характеризуется кишечными кризисами, которые наступают внезапно, и проявляются серией неотложных позывов на дефекацию, чаще возникают рано утром. Сначала выделяется нормальное или пробкоподи-бний кал, а дальше испражнения становятся все реже, иногда с примесью слизи. Конце дефекации могут наблюдаться пенистые каловые массы. Приступы могут сопровождаться переймистим болью в животе, стихает после опорожнения кишечника. Возможно обильное выделение слизи в виде желе, трубок или плоских лент. При стремительном опорожнении кишки полностью очищаются от содержимого. После этого появляются запоры, длящиеся нередко несколько дней.
Частота и характер некоторых симптомов зависят от локализации воспалительного процесса. Как правило, раздражается вся толстая кишка, хотя у некоторых больных процесс может ограничиваться лишь одним ее отделом. При этом сигмоидит проявляется болью в левой подвздошной области, отдающая в спину и левую ногу, тифлит (воспаление слепой кишки) - болью в правой половине живота, иррадиирует в поясницу.
При объективном исследовании определяют болезненность при пальпации живота в разных отделах, чаще по ходу толстой кишки. Прощупывается спастически сокращена в виде жгута сигмовидная кишка, а слепая кишка нередко бывает расширенной и в ней слышится ворчание.
Нарушение всасывания (синдром мальабсорбции) у больных дисбактериоз кишечника обусловлено патологией самой тонкой кишки и (или) других органов системы пищеварения и имеет характерные признаки, о которых речь пойдет ниже.
Ведущий симптом - это понос тонкокишечной типа: жидкий или кашицеобразный, обильный, могут быть пенистые без слизи и крови стул до 2-3 раз в сутки. В случае присоединения инфекции количество дефекаций увеличивается до 50 раз в сутки.
Стеаторея - наиболее частый и ранний симптом мальабсорбции. Она обусловлена нарушением переваривания или всасывания. Кал приобретает "маслянистого" вид, тяжело смывается, светлый, кашицеобразный с неприятным запахом.
Скопление газов в желудке и кишечнике - флотуленция и метеоризм - выпячивание живота из-за скопления в нем газов, вздутие, пучения его. Метеоризм вызывает тяжесть, длительное тупой или тягучий боли в различных участках живота без четкой локализации. Могут быть диспепсические жалобы: отрыжка, тошнота, неприятный привкус во рту. Следует помнить, что в нормальной тонкой кишке газов нет. В случае недостаточности функции поджелудочной железы прежде нарушается переваривание белка, который несет гниению под действием микрофлоры кишечника. В связи с этим испражнения приобретают гнилостного характера.
Нарушение всасывания углеводов встречаются редко, преимущественно при наличии врожденной или приобретенной дисахаридазная недостаточности. Симптоматика этой недостаточности во многом зависит от пищи, содержащей те дисахариды (один или несколько), которые не гидролизуются в тонкой кишке, чаще всего это молоко (лактаза). После потребления такой пищи возникают тяжесть в животе, вздутие его, потом - понос.
Похудение больного из-за недостаточности всасывания углеводов, жиров и белков. Нарушение белкового обмена проявляется гипопротеинемией, диспро-теинемиею, изменениями в составе аминокислот, гипераминацидуриею. Могут возникать безбелковые отеки.
Нарушение жирового обмена характеризуется снижением холестерина, общих липидов.
Витаминная недостаточность. При дефиците витамина Bj появляются пара-стезии, боль в ногах, В 2 (рибофлавин) - стоматит, хейлит, В 12 - анемия, РР (никотиновая кислота) - пелагроидни изменения кожи, глоссит, С - кровоточивость десен Витамин К - петехии, экхимозы.
Нарушение обмена электролитов оказываются артериальной гипотензией, сухостью кожи и слизистых оболочек, тахикардия, нарушения обмена натрия и хлора - ощущением онемение губ, пальцев, повышенной нервно-мышечной возбудимостью; гипокальциемия - мышечной слабостью, болью в мышцах, ослаблением сухожильных рефлексов, снижением кишечной моторики, экстрасистолией; недостаточность марганца - снижением половой функции; дефицит железа - железодефицитной анемией.
Нарушение евбиозу кишок проявляются также астеноневротических синдромом, повышенной склонностью к инфекционным заболеваниям, поражением кожи в виде угрей и экземы.
Самое протекает стафилококковый дисбиоз , нередко он является осложнением заболеваний, требующих длительной антибиотикотерапии. Легкие формы характеризуются субфебрильной температурой, незначительными проявлениями интоксикации и незначительным воспалением кишечника - метеоризмом, неустойчивым стулом (до 2-5 раз в сутки) со слизью. Наблюдается болезненность по ходу толстой кишки, при ректосигмоскопии - явления катарального проксигмоидиту. Для тяжелого течения характерны лихорадка с ознобом, потливостью, слабость, головная боль, бессонница, выраженный метеоризм, жидкий стул со слизью и кровью до 6-10 раз в сутки. Отмечают болезненность по ходу толстой кишки и благодаря ректосигмоскопии диагностируют катарально-геморрагический проктосигмоидит. Самыми неблагоприятными являются ассоциации стафилококка с другими микроорганизмами, особенно кандидами и синегнойной палочкой.
протейные дисбиоз оказывается субфебрилитетом, постоянным тупой болью в животе, неустойчивыми кашицеобразными испражнениями со слизью, метеоризмом; характерны ипохондрические реакции.
Грибковый дисбиоз , в частности кандидоз, как осложнения антибиотикотерапии, начинается очаговым или диффузным покраснением слизистой оболочки мягкого неба, языка, щек, десен, миндалин, глотки и кишечника, которая приобретает вид лакированной. В дальнейшем на пораженных местах появляется серовато-желтый налет, что легко отторгается, под ним остается эрозионная красноватая поверхность слизистой оболочки. Иногда наблюдают так называемый черный полосатый язык. При ректосигмоскопии обнаруживают катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит. Микроскопическое исследование соскоба с выявлением в нем мицелия подтверждает диагноз кандидоза.
Дисбиоз, вызванный синегнойной палочкой, чаще всего возникает после кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза и др.). или на фоне неспецифического язвенного колита, хронического энтероколита и других заболеваний органов пищеварения. Он может развиться после лечения антибиотиками. Если си-ньогнийний дисбактериоз является следствием пищевого отравления, то заболевание начинается остро. Появляются симптомы выраженной интоксикации, сильную боль в животе. Больные умирают в первые дни или на 7-10-е сутки от сердечно-сосудистой недостаточности и?? Аралитичного илеуса. Синегнойной дисбактериоз, который развивается на фоне лечения антибиотиками, имеет доброкачественное течение, прогноз заболевания благоприятный.
Для лабораторной диагностики дисбактериоза тонкой кишки проводят посев дуоденального и еюнального содержания, полученного с помощью стерильного зонда. Чрезмерный рост бактерий диагностируется в случаях, когда количество бактерий превышает 10 5 на 1 мл или определяют микроорганизмы, содержащиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и др.).
Диагноз дисбактериоза толстой кишки устанавливают на основании микробиологического исследования фекалий, которое позволяет выявить достаточно широкий спектр условно-патогенной микрофлоры и снижение уровня нормальных симбионив (бифидобактерий, молочнокислых бактерий и др.).. Это исследование, однако, позволяет оценить характер полостной микрофлоры только толстой кишки, но не позволяет судить о составе микрофлоры тонкой кишки.
Изменения, которые проявляют при исследовании кала, зависят от наличия и вида кишечной диспепсии. При дисбактериозе, сопровождается бродильной диспепсией, количество кала значительно увеличена, характер стула - кашицеобразный, пенистый, реакция кала - резко кислая, определяется большое количество крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки, йодофильнои флоры, жирных кислот, увеличено количество органических кислот. При дисбактериозе, протекающая с гнилостной диспепсией, количество кала увеличена, стул жидкие, отмечается щелочная реакция кала, в нем много мышечных волокон, крахмала, непереваренной клетчатки, йодофильнои флоры.
Биохимическое исследование кала. Для нарушений биоценоза характерно появление ферментов щелочной фосфатазы (в норме отсутствуют) и энтерокиназы (в норме до 20 единиц), которые в норме инактивируются в толстой кишке; увеличивается количество фруктозы, протеолитическая активность, а в случае пролиферативного роста лактонегативнои кишечной палочки и симптомов вторичной дисахаридазная недостаточности - количество лактозы.
газово-жидкостная хроматография фекалий. У больных кишечный дисбактериоз регистрируют изменения количества веществ ароматизму: индола, фенола, крезола, скатол, оказываются летучие жирные кислоты. Но несмотря на свою эффективность метод не получил распространения в клинической практике из-за ограниченной доступности.
Известно, что в процессе метаболизма углеводов микробной флорой толстой кишки образуется большое количество газов, в том числе водорода. Это стало основой для создания водородного теста, основывается на определении водорода в выдыхаемом воздухе. Содержание водорода в выдыхаемом воздухе, определяют с помощью газовой хроматографии или методом электрохимии.
Водородный тест можно применять, чтобы создать ориентировочное представление о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель напрямую зависит от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, натощак. У больных с заболеваниями кишечника, течение которых сопровождается рецидивной диареей и бактериального обсеменения тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает норму.
Этот способ позволяет провести качественную оценку степени колонизации тонкой кишки микробами без исследования их качественного и видового состава. У лиц с избыточным бактериальным ростом базальный уровень водорода в выдыхаемом воздухе, повышенный, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается еще и раннее выделение его после углеводной нагрузки 50 г глюкозы.
и С-ксилозний дыхательный тест применяют для диагностики избыточного роста микрофлоры тонкой кишки. Он основан на бактериальном метаболизме ксилозы и обнаружении меченого углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Чувствительность и специфичность этого теста составляют примерно 90% с учетом некоторого количества ложноотрицательных результатов у пациентов с доказанным избыточным ростом микрофлоры тонкой кишки. Чаще ксилоза всасывается в проксимальных отделах тонкой кишки, не достигая толстой кишки с ее микрофлорой. Ксилоза метаболизируется грамотрицательными аэробами, которые всегда широко представлены при избыточном росте микрофлоры кишки.
Применяется также нагрузка лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе, повышается. При бактериальной обсемененности тонкой кишки "пик" появляется гораздо раньше.
частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Общее количество микроорганизмов при этом чаще увеличено за счет сопутствующей пролиферации (кишечные палочки, энтерококки, клостридии) или появления остаточной (стафилококки, дрожжеподобные грибы, протей) микрофлоры.
Кроме изменения общего количества микроорганизмов и нарушения нормального соотношения между отдельными представителями микробного ценоза кишечника проявлением дисбактериоза может быть и изменение свойств с появлением патологических признаков в отдельных бактериальных симбионтов. Оказываются гемолитическая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные пали?? Ки и т.д.. Каких-либо особенностей в клиническом течении заболевания в зависимости от проявлений дисбактериоза в толстой кишке не установлено. Пациенты с хроническими заболеваниями кишечника инфицируются острыми кишечными инфекциями чаще по сравнению со здоровыми, вероятно, из-за снижения в них свойств нормальной микрофлоры кишечника и прежде частое отсутствие у них бифидобактерий.
Кроме этих способов используют биохимический экспресс-метод определения протеолитической активности супернатанта фекалий; высоковольтную хроматографию на бумаге для выявления p-аспартилглицину, p-аспартилизину, (3-аланина, 5-аминовалериановои и у-аминомасляной кислот, определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений с помощью ионной хроматографии; обнаружение в фекалиях летучих жирных кислот методом газожидкостной хроматографии; микроскопию фекального мазка, определение ан-тилизоцимнои ДНК и РНК активности.
Для определения степени распространения дисбактериоза проводят посев желчи и мочи (в норме - стерильно). В случае посева из желчи и мочи кишечной микрофлоры можно говорить о генерализации дисбактериоза.
Лечение
Лечение больных дисбактериоз (дисбиоз) проводится прежде всего с учетом степени тяжести процесса, выраженности клинических проявлений, микробного пейзажа кишечника и их моторной функции, а также эффективности предшествующей терапии, наличия сопутствующих заболеваний.
Важное значение в комплексе лечебных мероприятий имеет диетическое питание. Основное целевое назначение его - обеспечение полноценного питания при нарушении процессов пищеварения, нормализация функционального состояния кишечника и других органов пищеварения, часто вовлекаются в патологический процесс, стимуляция процессов регенерации, естественного иммунитета, уменьшение нарушений в обмене веществ и дистрофических процессов в органах, которые возникают из-за расстройства пищеварения в тонкой кишке.
Диета при дисбактериозе кишечника должна быть полноценной, содержать 1 зоной г белков, 100-120 г жиров, 300-500 г углеводов, с достаточным механическим и химическим обработкой зависимости от стадии болезни. В диете должны преобладать злаковые, корнеплоды (свекла, морковь, капуста вареные), фрукты, грибы, молочнокислые продукты.
Больным с латентным дисбактериозом назначают диету № 4в за Певзне-ром, с распространенным и генерализованным дисбактериозом - диету № 4а и 46.
Длительность применения диет должна быть строго индивидуальной и определяться состоянием больного и сопутствующей патологией. В случае непереносимости некоторых продуктов нужно исключить из рациона. При наличии бродильных процессов ограничивают молоко, углеводы, продукты, богатые клетчаткой, особенно в сыром виде. При гнилисний диспепсии ограничивают мясо, жиры.
В диетическом питании больных дисбактериоз следует использовать молочнокислые смеси, содержащие нормальную микрофлору кишечника: биокефир, бифидокефир, йогурты, нарине, ацидофильное молоко. Коррекции нормальной микрофлоры способствуют активные полиненасыщенные жирные кислоты (ейкозапентаенови), содержащиеся в растительных и рыбьих жирах. На основе рыбьих жиров изготовлены препараты, содержащие ейкозапентаенови кислоты как в чистом виде (эйконол), так и в сочетании с экстрактом чеснока бацилином (ейфитол). Средняя терапевтическая доза этих препаратов составляет 3-4 г в день.
Желательно включать в рацион больных компоненты, содержащие пищевые волокна (целлюлозу, гемицеллюлозу, пектины), а также олигосахариды. Эти вещества в большом количестве содержатся в овощах и фруктах. Однако надо помнить, что чрезмерное их применение связано с развитием диарейного синдрома, поэтому у больных с 3-й и 4-й стадиями процесса применения пищевых волокон следует ограничивать.
чувствительными к пектина являются грамотрицательные бактерии. Лакто-и (особенно) бифидобактерии проявляют резистентность к пектина, создает к тому же необходимую для этих микроорганизмов кислотность среды (рН <4,5). Механизм действия пектина связан с неблагоприятной для большинства изученных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов изменением среды (оптимум их развития обусловлен колебаниями рН от 0,6 до 8,0). Этот природный полимер D-галактуроновой кислоты не изменяет своей химической структуры в пищеварительном тракте, сорбирует ионы тяжелых металлов, радионуклиды и, пожалуй, бактериальные токсины, участвует в липидном и минеральном обмене.
Для селективной деконтаминации кроме пектина могут быть использованы растительные пищевые продукты и их компоненты. Так, по стафилококка эффективные малина, земляника лесная, рябина (в том числе черноплодная), шиповник, черника, черная смородина, барбарис; по протея - абрикосы и черная смородина, по шигелл - гранат, кизил, барбарис, черника; по гнилостных бактерий - абрикосы и клюква; по грибов - брусника, морковь, стручковый перец. Широкий спектр действия за счет содержания лизоцима, эвгенола или аллицина имеют такие плоды и специи: горчица, хрен, редька черная, редис, гвоздика, корица, лавровый лист, чеснок, лук.
При нарушениях микробиоценоза кишечника широко применяют фитотерапию. Так, в случае протейные дисбиоза с торпидным ходом следует назначать препараты эвкалипта, ноготков лекарственных, зверобоя, аира, малины, клюквы, полыни, подорожника. Пациентам с синегнойной дисбиозом можно как дополнениек основному лечению рекомендовать абрикосовое диету, красный сладкий перец, черную смородину, клюкву. К списку трав, фруктов и овощей, которые положительно действуют при грибковом дисбиозе, включают также цикорий (настой).
Привыкание микроорганизмов к растительных средств практически не развивается, что значительно повышает их терапевтическую эффективность.
Лекарством выбора могут быть: отвар почек (листья) березы бородавчатой или тополя черного, настой цветов василька синего или ноготков лекарственных, настой травы зверобоя продырявленного, отвар травы медуницы лекарственной, отвар соцветий ( цветочных корзинок) ромашки лекарственной. Продолжительность курса лечения - 10 - 15 дней. Нужно провести три курса с перерывом 10 дней.
Для коррекции кандидомикозного дисбактериоза применяют нистатин (по 500 000 ЕД 4 раза в день в течение 7-10 дней), леворин (по 500 000 ЕД 2-4 раза в день в течение 7 - 10 дней), нитроксолин (по 0,1 г 4 раза в день в течение 7-10 дней), пимафуцин (по 100 мг 4 раза в день 7 дней), флуконазол (по 50-400 мг 1 раз в день в течение 7 дней ), интраконазол (по 0,1-0,2 г 1 раз в сутки в течение 15 дней), кетоназол (по 0,2 г 1 раз в день). Отдельным больным кандидоз, который не поддается приведенном лечению, можно назначить амфотерицин В (по 250 ЕД на 1 кг массы тела в сутки).
В случае дисбактериоза, вызванного патологическими штаммами эшерихий, эффективные стрептомицин внутрь по 500 000 ЕД 2 раза в день; ентероседив - комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин - по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7 дней нифуроксазид по 1 капсуле 4 раза в день; интетрикс по 4-6 капсул в день в течение 7-10 дней допендал-М (содержит фуразолидон и метронидазол) по 1 таблетке 3 раза в день; сульфаниламидные препараты (сульгин или фталазол по 1 г 3-4 раза в день), фуразолидон (по 0,05 г 4 раза в день).
энтерококковых дисбактериоз поддается лечению эритромицином (0,25 г 4 раза в день), азитромицином (0,25 г 1 раза в день), сульфаниламидными препаратами (сульгин или фталазол), фуразолидоном, левомицетином (0,25 - 0,5 г 4 раза в день). Продолжительность курса лечения каждым препаратом - 7 дней, проводят 2-3 курса.
При поражении кишечника, вызванном дисбактериозом с преобладанием патогенных видов кишечной палочки и протея, устойчивых ко многим антибиотикам, показаны нитроксолин (5-НОК) в таблетках по 0,05 г, нитрофураны ( фу-Рагин в таблетках по 0,05 г, фурадонин в таблетках по 0,05 г, фуразолидон в таблетках по 0,05 г), производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон в таблетках по 0,5 г). При этом виде дисбактериоза можно рекомендовать мексаформ, интестопан в таблетках, интетрикс в капсулах, энтеросептол в таблетках по 0,25 г, бисептол в таблетках.
Для лечения стафилококкового дисбактериоза применяют хлорофиллипт (1% спиртовой раствор экстракта листьев эвкалипта) по 25 капель три раза в день за 40 мин до еды, а также в виде микроклизм: 20 мл хлорофиллипта растворяют в 1000 мл теплой кипяченой воды, 700-800 мл этого раствора вводят в виде клизмы. После опорожнения повторно вводят в прямую кишку 100-200 мл приготовленного раствора хлорофиллипта. Больной максимально долго задерживает этот раствор внутри. Повторяют процедуру 2 раза в день в течение 10 дней.
При стафилококковом дисбактериозе эффективны также эритромицин в таблетках по 0,1 г, олеандомицина фосфат в таблетках по 0,125 г, нитрофурановые препараты (фурагин в таблетках по 0,05 г, фуразолидон в таблетках по 0,05 г, фурадонин в таблетках по 0,05 г).
При дисбактериозе с преобладанием синегнойной палочки вместе с антибиотиками (карбенициллина динатриевая соль во флаконах по 1 г, полимиксина В сульфат во флаконах по 250 000 ЕД, канамицина моносульфат в таблетках по 0,25 г, гентамицин в 4% растворе в ампулах по 1 мл, амикацина сульфат во флаконах по 0,25 г) в комплексной терапии включают антисинегнойной сыворотку и антисинегнойной гаммаглобулин.
последнее время доказано антимикробный эффект отечественного препарата этония - как по стафилококка, так и по кампило-и геликобактера. Его назначают внутрь по 0,1 г 3 раза в день (после потребления небольшого количества пищи) в течение 3-4 суток, комбинируя с микроклизмами (0,1 г в 50 мл воды 2 раза в сутки в течение 10 суток).
В случае выявления анаэробной микрофлоры (клостридии) показан метронидазол по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 7 суток.
Широкий спектр противомикробного действия характерен для прополиса. Применяют настойку прополиса по 15-20 капель трижды в день в течение 10 дней. Следует провести три курса лечения с перерывом 10 дней.
последние годы широкое распространение получили пищевые добавки, используемые с целью биокоррекции при острых и хронических заболеваниях. Некоторые из этих препаратов содержат фитозасобив. Например, фитохитодез создан на основе хитозанумиснои добавки в едином цикле лиофилизации с сухими экстрактами травяных сборов; Ламинолакт - комплексный препарат, содержащий натуральные растительные и животные продукты: фруктовый пектин, аминокислоты, микроэлементы, витамины и молочную закваску.
Лечение больных с латентным течением дисбактериоза, при котором практически отсутствуют клинические проявления, сохранено нормальное соотношение бифидо-и лактобактерий и обнаруживают изменения только количественного состава кишечной палочки, целесообразно ограничивать назначению полноценного диетического питания, а также биопреп?? Татов, содержащие микробные метаболиты.
концентрат продуктов метаболизма физиологической микрофлоры кишечника является препарат хилак форте, который применяют в виде монотерапии или в сочетании с пробиотиками, содержащие культуры лиофилизированных бактерий (коли-бактерин, бифидумбактерин, бактисубтил, лактобактерин ). Одна капля препарата соответствует по активности действия биосинтетических веществ 100 млрд бактерий. Поддержание низких значений рН способствует не только биосинтетических молочная кислота, но и молочные буферные соли. Уже через 3-5 суток от начала употребления капель хилак форте частота дефекаций уменьшается примерно вдвое.
Хилак форте можно назначать больным дисбактериоз кишечника на всех этапах лечения и обследования (до выяснения характера нарушений микрофлоры) - с целью стабилизации клинических проявлений, в дальнейшем - на фоне применения эубиотиков, а также во время проведения коррекции, поддерживающих курсов, в случае необходимости антибактериальной химиотерапии. При наличии у больных выраженной диареи хилак форте в течение 3-5 дней назначают по 40 капель, при суб-компенсированном течении заболевания - по 20 капель 3 раза в день, в начале щи, в 20-30 мл кипяченой воды. Разовая доза зависит от индивидуальных особенностей, чаще всего - от 15 до 25 капель на один раз, в случае повышения секреции желудочного сока - от 5 до 10 капель (иногда с разведением до 50-100 мл).
Больным дисбактериоз, в которых наблюдают склонность к запорам, показано назначение пробиотиков немикробного происхождения (Дуфалак, нор-мазе, порталакс), прокинетиков, желчегонных и ослабнет средств, полифер-ментный препаратов , содержащие желчные кислоты (фестал, ензистал, панзинорм и др.)..
Синтетический дисахарид лактулоза не распадается в тонкой кишке, а в толстой кишке препарат превращается в легкие жирные кислоты, которые подкисляют среду, подавляют рост протеолитической флоры и дают возможность приживаться нормальной микрофлоре кишки (поле -, лактобифидум бактерии). Левулоза, которая при этом образуется, обезвреживает аммиак, превращая его в аммоний, а в случае сопутствующего поражения печени (гепатит, цирроз) с нарушением ее детоксикационной функции и повышением содержания аммиака в крови способствует выведению аммиака в кишку, где последний также связывается с легкими жирными кислотами, метаболитами лактулозы.
В пробиотиков немикробного происхождения - стимуляторов роста нормальной кишечной микрофлоры - принадлежат также кальция пантотенат, параамино-метилбензойна кислота (ПАМБА), лизоцим, хилак форте. Эти препараты могут применяться на любом этапе лечения, в том числе в сочетании со средствами, направленными на элиминацию условно-патогенной микрофлоры, в частности с антибиотиками.
Химические вещества способствуют увеличению биомассы нормофлоры вследствие утилизации: кальция пантотенат - бифидобактериями, парааминометилбензой-ной кислоты - также лактобактериями и кишечными палочками.
Действие лизоцима уникальная своим разнообразием. Кроме прямой и опосредованной - через факторы неспецифической резистентности - антибактериального действия этот фермент белкового происхождения оказывает муколитическое репаративным действие.
Применение ентеросорбентних препаратов на основе угля (активированный уголь, карболен, СКН, карболент, микросорбин, ваулен), природных полимеров (полифепан, билигнин), силикатов (каолин, смекта) и других веществ и сочетаний их в лечении больных дисбактериоз кишечника имеет ограниченный характер, что связано с элиминацией ними не только патогенных элементов, но и нормофлоры, витаминов, питательных веществ.
Ферментные препараты показаны многим больным дисбиоз кишечника. Даже при отсутствии воспалительных заболеваний органов пищеварения в просвете кишечника обнаруживают дефицит ферментов вследствие разрушения их микробами. В зависимости от характера диспепсии используют различные средства: универсальный панкреатин (мезим форте, трифермент, креон), при стеатореи и гипомоторная дис-кинезии кишок к нему добавляют желчные кислоты (панзинорм), при бродильной диспепсии - гемицеллюлозу (фестал, дигестал, ензистал). С целью улучшения процессов всасывания возможно применение мембраностабилизувальних препаратов - эссенциале и карсил.
Больным дисбиоз, особенно в период реабилитации, показаны иммуномодуляторы. Сама нормофлора кишок является мощным "органом" иммунитета, поэтому с нормализацией микробиоценоза в макроорганизме возникает тенденция к иму-нокорекции. Дополнительно назначают так называемые мягкие имунорегуляторы: витамины, натрия нуклеинат, растительные адаптогены - женьшень, элеутерококк, препараты эхинацеи. По показаниям, связанным с необходимостью эпителизации слизистой оболочки кишок, а также при тенденции к лейкопении могут применяться метилурацил и пентоксил - продолжительностью не более 2 нед.
Лечение дисбактериоза 2-й степени тяжести целесообразно начинать с восстановления нормальной сапрофитной микрофлоры. С этой целью как базисную терапию используют комбинацию пробиотиков, содержащих живые бактерии, и их метаболиты - хилак форте в сочетании с Линекс или Бактисубтил или флонивином.
Пробиотики микробного происхождения - препараты, созданные на основе компонентов нормальной микрофлоры кишечника или микроорганизмов с развитым антагонизмом по условно-патогенной микрофлоры, - условно разделяют на 4 поколиння:
• к I поколения относятся классические монокомпонентные препараты, содержащие нормальную микрофлору (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин)
• до II поколения - препараты конкурентной действия, которые вытесняют условно-патогенную микрофлору и в дальнейшем не колонизируют кишки (бактисубтил /флонивин, биоспорин, споробактерин, энтерол)
• к III поколения - поликомпонентные препараты нормофлоры (бифилонг, ацилакт, аципол, линекс)
• к IV поколения - комбинированные препараты: бифидумбактерин форте, состоящий из бифидобактерий, сорбированных на частицах активированного измельченного угля; углу; бифилиз - сочетание B.bifidum и лизоцима, бифиформ - препарат в кислотостойкой капсуле, содержащей Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium и питательную среду, которая позволяет выжить молочнокислым бактериям при продвижении их от тонкой до толстой кишки; Бифиформ не содержит лактозы, поэтому может применяться при лактазной недостаточности.
Большинство пробиотиков, содержащих нормальную флору, не рекомендуется назначать одновременно с антибиотиками (исключение - бифилиз). Следует учитывать также, что диарея затрудняет процесс колонизации, поэтому с первых дней лечения желательно с помощью диеты и патогенетических средств добиться относительной нормализации стула. Продолжительность курсового лечения пробиотиками составляет не менее 2 нед. Препараты принимают за 30-40 мин до еды или через 1-1,5 часа после еды (если врач не назначит по-другому).
Чаще применяют следующие препараты:
• Бифидумбактерин - по 5 доз 3 раза в день, курс - 15-20 дней, до 2 мес
• Бифидумбактерин форте - по 15-20 доз в день, за один раз, лучше - перед сном, одновременно с жидкой или пастообразной пищей комнатной температуры, курс - 10-15 дней;
• Бифилиз - по 5 доз 2 раза в день, курс - 14-15 дней в тяжелых случаях - по 5 доз 3 раза в день в течение 1 нед, затем по 5 доз в день в течение 15 - 20 дней
• Лактобактерин - по 5 доз 2 раза в день (таблетка содержит 1 дозу, ампула - 3-5 доз, флакон - 5 доз) с молоком или молочнокислыми продуктами, курс - 10 -25 дней
• Ацилакт - по 5-10 доз в день (в таблетке - 1 доза, во флаконе - 5 доз, в свече - 1 доза), курс - 10 дней и более;
• Аципол - по 5 доз 2 раза в день (4-10 доз в день) курс 2-4 нед
• Биламинолакт - по 5 драже 3 раза в день, курс - 10 дней
• Колибактерин - по 6-12 доз в день (ампула содержит 2-5 доз; таблетка - 1 дозу), курс от 2 нед, в зависимости от тяжести заболевания. Следует иметь в виду, что применение препарата противопоказано при атрофических изменениях слизистой оболочки кишечника и неспецифическом язвенном колите (липополисаха-рид кишечной палочки стимулирует местные факторы защиты, что может оказать негативное влияние на иммунокомпетентные клетки)
• Бификол - по 5-10 доз в день; ограничения - как для колибактерин
• Бифиформ - по 2 капсулы (возможно до 4 капсул) в день
• Биофлор (биококтейль NK) - по 2 столовые ложки 3 раза в день, курс - 1-2 мес (при острой кишечной инфекции - 5-7 дней)
• Линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, курс - 3-5 дней
• Бактисубтил - по 1 капсуле 4 раза в день, курс - 4-6 дней
• Биоспорин - по 2 дозы 3 раза в день, курс - 7-10 дней
• Бактиспорин - по 1 дозе 2 раза в день, курс - 10-20 дней
• споробактерин - по 1-2 дозы 2 раза в день, курс - 10-20 дней.
антагонистическое действие по клостридий, некоторых грибов, шигелл, эшерихий, псевдомонад имеет энтерол (лечебные дрожжи), который применяют по 1-2 капсулы (пакетики) 1-2 раза в день 5 дней.
После исчезновения условно-патогенной микрофлоры в случае выявления дискриминации биоза I-II степени проводят лечение, направленное на восстановление нор-мофлоры кишок. В известной степени так действуют некоторые препараты, применяемые для эффективной деконтаминации, в частности биоспорин. С другой стороны, лактопрепараты и особенно бифидопрепараты назначают не только с заместительной целью. Они оказывают влияние на многие параметры кишечного биоценоза, в том числе подавляют рост условно-патогенной микрофлоры и способствуют ее вытеснению, почему и называются пробиотиками.
Известно, что главную - активное - часть биоценоза кишечника у взрослых и детей составляет бифидофлора, она нормализует микроэкологию целом, благоприятно влияет на многие аспекты жизни человека. Это является основанием для назначения бифидумбактерина для лечения и профилактики дисбиоза, возникающий при острой и хронической патологии, в период реабилитации после заболеваний, при стрессах.
Успешно применяют препараты из лактобацилл: лактобактерин, ацилакт, биофруктолакт. Эффективным является аципол, что состоит из лактобактерий четырех штаммов и грибов кефирные, полисахарид которых действует как иммунокорректор; благодаря применению этого пробиотика довольно быстро нормализуются клинические показатели и восстанавливается равновесие между анаэробной и аэробной флорой кишечника. Комбинированный препарат бифацид сочетает в себе жизнеспособные бифидо-и лактобактерии в лечебных дозах и корректирует восстановления обоих ростков нормофлоры, даже после длительного подавления их. Перспективным является создание индивидуальных пробиотических препаратов на основе автоштамив бифидо-и лактобактерий.
Пробиотики благоприятно влияют на пищеварение, восстанавливают равновесие кишечной микрофлоры. Одновременно эти средства имеют существенные недостатки: ограниченная антагонистическая активность используемых штаммов, узкий спектр дисбиотических коррекции препаратов, зависимость эффекта от количества жизнеспособных микробных клеток, содержащихся в препарате, возможна негативная участие микроорганизмов препарата в мижмикробних взаимодействиях в кишках.
Параллельно проводится коррекция моторной функции кишечника (прокинеты-ки), противовоспалительная терапия (сульфопрепаратами), стимулирование реактивности организма (Т-активин, тималин, тимоген, иммунал и др.). течение 3 -4 нед. Одновременно назначают витамины группы В, С, A, D, К.
Распространен и декомпенсированный бактериоз III и IV степени тяжести является показанием к проведению антибактериальной терапии. Ее назначают с целью подавления роста любых микроорганизмов в верхних отделах тонкой кишки, если количество их не менее 10 14 микробных тел в 1 мл кишечного сока, для подавления роста в толстой кишке стафилококков, протея, дрожжей и штаммов микроорганизмов с измененными свойствами (гемолитических, энтеро-патогенных и др.)., в случае стойкой диареи, обусловленной высокими титрами условно-патогенных микроорганизмов, при сопутствующих очаговых инфекциях, а также некомпенсированном дисбактериозе с активации патогенных штаммов.
Антибактериальные препараты нужны прежде всего для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Можно применять синтетические противомикробные средства, в частности сульфаниламиды (бактрим, фталазол), производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан), нитрофураны (фуразолидон, фуразонал), производные имидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол) в общепринятых дозах в течение 10 дней.
Антибиотики (аминогликозиды, макролиты, полусинтетические пенициллины, тетрациклин, левомицетин, линкомицин) также дают противомикробный эффект на патогенные микроорганизмы кишечника. Но эти химиотерапевтические препараты подавляют нормальную микрофлору толстой кишки, поэтому назначать их только тем больным, у которых другие противомикробные препараты неэффективны, а также при заболеваниях с нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечают выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.
Пациентам с заболеваниями, сопровождающимися дисбактериозом преимущественно толстой кишки, назначают препараты, которые мало влияют на симбитичну микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, ерсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза назначают антибиотики таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон. Антибактериальные препараты применяют перорально в обычных дозах с учетом выделенной из кишечника микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным средствам течение 10-14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов назначают нистатин или леворин.
Назначение антибиотиков широкого спектра действия крайне нежелательно. Предпочтение следует отдавать оксихинолоновим антисептикам, которые не всасываются из кишечника. Полусинтетические пенициллины следует применять только при стафилококковом дисбактериозе, макролиты - при энтерококковых дисбактериозе. Левомицетин основном эффективен при заселении микрофлоры тонкой кишки, при протейные дисбактериозе. Аминогликозиды надо использовать только при генерализованных протейных синьогнийнопаличкових дисбактериозах. Нитрофураны и производные налидиксовой кислоты целесообразно включать в схему лечения для подавления роста патогенных штаммов эшерихий, энтерококков, клебсиелл, протейные дисбактериоза. В любом случае после проведения антибактериальной терапии показано лечение биопрепаратами для восстановления микрофлоры.
Альтернативой антибиотикам могут быть препараты селективной (специфической) действия - бактериофаги и иммуноглобулины. Обладая высокой родо-и видоспецифичность, бактериофаги не влияют на нормальную флору кишокбифидо-и лактобактерии, бактероиды. Бактериофаги нередко используют для элиминации антибиотикорезистентные условно-патогенной микрофлоры. В педиатрии успешно применяют стафилококковый бактериофаг. Пациентам всех возрастов назначают коли-протейный, клебсиельозний и поливалентный пиобактериофаг, а также интести-бактериофаг. Коли-протейный фаг применяют в последнее время нечасто - пожалуй, вследствие невысокой эффективности и недостаточной переносимости, о чем будет сказано в следующем разделе. Клебсиельозни бактериофаги (промышленные) имеют неширокий спектр действия, поэтому в случае необходимости применить их некоторые исследователи рекомендуют проводить индивидуальный подбор коллекционных фагов в автоштамив, что повышает эффективность лечения. Положительные результаты получены при применении для коррекции дис-биоза пиобактериофаг и фага энтеробактера - как in vitro, так и по данным клинического наблюдения.
Применение средств пассивной иммунизации при дисбиозе начиналось с использования стафилококкового иммуноглобулина, позже появились другие монокомпонентов препараты, в том числе лактоглобулин. В последние годы с успехом применяются комплексные препараты:
• иммуноглобулин человеческий, обогащенный IgM, для орального применения, имеет широкий спектр антибактериального действия, особенно в отношении грамотрицательных бактерий: как стабилизатор содержит пектин
• комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) для энтерального применения; содержит антитела всех классов (с повышенными титрами по энте-робактерий) эффективен в лечении острых кишечных инфекций и дисбиоза, особенно у детей
• кипацид - препарат нового поколения на основе КИП с добавлением бактериального компонента (ацилакт), имеет высокую активность антагониста по патогенной и условно-патогенной флоры
• бифиз - содержит два компонента: бифидобактерии и лизоцим, который улучшает адгезивные свойства нормофлоры, производит антибактериальное, противовоспалительное, Регенераторная, иммуномодулирующее, гипосенсибилизувальну действие. Благодаря применению бифилиз на фоне и после длительной антибактериальной терапии и селективной деконтаминации кишечника улучшается состояние анаэробной и аэробной звеньев микрофлоры, повышается потенциал приспособления, нормализуется структура и функция слизистой оболочки пищеварительного тракта.
Как биостимулятор можно применять продипозан - высокоактивный полисахаридный комплекс с Bacterium prodigiosum. Препарат назначают по схеме: в 1-й день - 15 мкг подкожно, через 5-7 дней - по 25 мкг, в дальнейшем по 25-50 мкг 1 раз в неделю на курс лечения - 6-8 инъекций.
В случае нарушений моторной функции кишечника показано назначение средств, которые ее регулируют. Ингибиторы моторики (имодиум, реасек), спазмолитики (но-шпа, дротаверин, Дюспаталин, бускопан, дицетал), абсорбционные средства (энте-Родез, полифепан, полисорб, билигнин, смекта), вяжущие средства (препараты висмута, танальбин, фосфалюгель , дерматол) назначают больным с преобладанием диарейного синдрома. При метеоризме назначают симетикон (по 1-2 капсулы после каждого приема пищи и на ночь), Плантекс (как чай 3-4 раза в день), азулен (по 40-60 капель 3 раза в день перед едой), гестид (по 1 - 2 таблетки 3-4 раза в день через 1-2 ч после еды), при наличии сопутствующего болевого синдрома - метеоспазмил (по 1 капсуле 2-3 раза в день перед едой).
Устранение запоров (преимущественно по типу спастической дискинезии толстой кишки) у больных кишечный дисбактериоз включает:
• индифферентную малошлакову диету (№ 4)
• прокинетики - мотилиум (по 10 мг 3 раза в день), цизаприд (по 10 мг З раза в день)
• желчегонные средства (аллохол, ФЕБИХОЛ, хофитол)
• спазмолитики (см. выше)
• масляные микроклизмы (курс лечения 10-14 дней).
Большое внимание следует уделять коррекции нарушений процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Для этого могут быть использованы полиферментные препараты, не содержащие желчных кислот (креон, мезим форте и др.)., А также препараты, улучшающие процессы всасывания продуктов обмена веществ.
Важным компонентом лечения дисбактериоза кишечника является коррекция всех видов метаболических нарушений. Для устранения дефицита белков может быть использован человеческий альбумин, замороженная плазма, смеси чистых аминокислот, сбалансированных по аминокислотному составу (полиамин, альвезин "новый", аминоплазмол), и белковых гидролизатов (аминокровин, гидролизат казеина, аминотроф, инфузамин) - вводятся внутривенно капельно. Для улучшения синтеза белка можно совместить употребление аминокислотных смесей и белковых гидролизатов с анаболическими стероидами. Для коррекции жирового обмена целесообразно назначить жировую эмульсию - липофундин (интралипид), а также эссенциальные фосфолипиды (эссенциале форте, ливолин форте), что способствует увеличению содержания в крови полиненасыщенных жирных кислот - линолевой, арахидоновой, а также фосфолипидов - и повышает активность липазы.
Для коррекции нарушений углеводного обмена можно использовать внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы. Некоторым больным нужно проводить активную регидратацию - как перорально, так и парентерально, и восстановление электролитного баланса, для чего используют растворы электролитов (дисиль, трисиль, хлосиль, ацесиль), при гипокалиемии - 3% раствор калия хлорида, при гипокальциемии - 10% раствор кальция хлорида или глюконата. Показано также введение витаминов р В б , С, РР, В | 2 .
При всех видах кишечного дисбактериоза целесообразно назначение препаратов магния (магне-В 6 , слоу-маг), потому что кишечный дисбактериоз, ассоциированный с синдромом раздраженной толстой кишки, сопровождается абдоминальной болью, бессонницей, раздражительностью, судорогами, особенно при наличии диарейного синдрома, угнетением белково-синтетической функции.
Профилактика
Первичная профилактика дисбактериоза связана с общими профилактическими проблемами: улучшением экологической ситуации, рациональным питанием, ростом благосостояния.
С учетом экологической ситуации, постоянно ухудшается, неизбежных для современного темпа жизни стрессов, сложных социально-экономических условиях даже здоровому человеку с профилактической целью следует рекомендовать обогащение рациона кисломолочными продуктами, изготовленными на основе заквасок, содержащих бифидобактерии и ацидофильные палочки. Питание должно быть достаточным и сбалансированным по составу основных пищевых ингредиентовадекватным количеством пищевых волокон, витаминов, микроэлементов.
Очень важно, чтобы беременные принимали экологически чистые продукты и воду, а антибиотики и химиопрепараты применяли лишь в крайнем случае. Целесообразно широкое использование препаратов и пищевых добавок, которые стимулируют рост и жизнедеятельность нормальной микрофлоры в течение всего срока беременности. Если у матери нет молока для кормления ребенка или его недостаточно, следует преимущественно использовать адаптированные кисломолочные смеси для детского питания с биологическими добавками.
С целью повышения имунорезистентности организма человека и его местного энтерального защиты, особенно после вирусных инфекций, ослабляющих иммунные силы организма и стимулируют активность патогенной и условно-патогенной микрофлоры, следует назначать препараты или фитосборы с иммуно-модулю тельном ми свойствами, а также пробиотики, которые положительно влияют на иммунную систему макроорганизма.
Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других лекарственных препаратов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.
Применение антибиотиков должно осуществляться строго по показаниям, выбирая препарат, следует ориентироваться на результаты бактериологического исследования с проведением антибиотикограммы для определения чувствительности и резистентности конкретного высеваемых возбудителя к препаратам. Подбирая дозу и режим введения лекарственных средств, необходимо учитывать тяжесть и локализацию инфекционного процесса, возраст и массу тела пациента, наличие или отсутствие сопутствующей патологии печени и почек. При тяжелых заболеваниях, когда требуется массивная и длительная антибиотикотерапия, для профилактики развития дисбактериоза в комплексное лечение следует включить функциональное питание кисломолочными продуктами, обогащенными полезной микрофлорой, противогрибковые препараты, пробиотики, создавая благоприятные условия для роста собственной микрофлоры, поливитамины, полиферменты. Периодически для контроля состояния кишечной микрофлоры показаны копрограмма и посев кала на дисбактериоз.
Аналогичные меры целесообразны и в случае интенсивного лечения гормональными и цитостатическими препаратами.
Больным гастритом с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью следует своевременно и длительно проводить заместительную терапию и лечение основного заболевания.
Пациентам, имеющим хронические заболевания органов пищеварения, вне обострения рекомендуется рациональное питание с нормальным соотношением ингредиентов и витаминов в продуктах с достаточным объемом пищи преимущественно за счет фруктов и овощей.
Соблюдение санитарно-гигиенических норм и противоэпидемические мероприятия, предотвращающие заражение кишок инфекциями, также можно расценивать как одно из средств предотвращения развития дисбиотических изменений в кишечнике.
Учитывая неблагоприятное влияние дисбактериоза не только на деятельность системы пищеварения, но и на организм в целом, его тягостную роль в ходе и последствиях многих острых и хронических заболеваний, увеличение частоты его возникновения за последние года, связано с появлением новых лекарственных препаратов, ухудшением состояния окружающей среды, с социально-экономическими условиями, особого внимания следует уделять вопросам профилактики дисбактериоза в работе врачей всех клинических направлений.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.