Эпидемиология и этиология
Бруцеллез - острое бактериальное заболевание из группы зоонозов, которое имеет склонность к затяжному и хроническому течению и сопровождается поражением лимфоидно-макрофагальной, опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем. Возбудитель относится к роду Brucella.
бруцеллезного артрит часто является проявлением бруцеллезного инфекции у больных старших возрастных категорий вследствие гематогенного распространения инфекции.
Основные источники инфекции бруцеллеза - овцы, козы, коровы, свиньи. Заражение человека происходит алиментарным, контактным и, возможно, аэрогенным путями. Факторами передачи могут быть пищевые продукты (преимущественно молочные), шерсть, кожа животных. Особенно часто происходит заражение при уходе за животными, контакте с околоплодными водами во время отела, ягниння, мясом инфицированных животных и тому подобное. Заболевают лица, которые контактируют с больными животными: чабаны, пастухи, доярки, ветеринары, работники мясокомбинатов и др..
Возбудителями бруцеллеза являются различные виды бруцелл: Br. melitensis (основные хозяева - козы и овцы), Br. abortus (крупный рогатый скот), Br. suis (хозяевами разных биотипов являются свиньи, зайцы, северные олени), очень редко бруцеллез человека предопределяют Br. canis (хозяева - собаки).
Бруцеллы являются внутриклеточными паразитами и мощными аллергенами, среди которых важнейшие - S-липополисахарид стенки, А-и М-антигены, структурно сходные с некоторыми антигенами сальмонелл, ерсиний, возбудителей туляремии, холеры, колибацил (это может вызвать ложноположительные данные серологических реакций).
Больная бруцеллез человек безопасна для лиц, которые окружают ее. Восприимчивость среди людей высока. Максимальная заболеваемость приходится на вторую половину зимы и весну. Последнее время в Украине бруцеллез выявляют редко.
Патогенез. Входными воротами возбудителя являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения, дыхательной системы. Отсюда бруцеллы заносятся в регионарные лимфоузлы, где размножаются и накапливаются, что соответствует инкубационном периода. После выхода бруцелл в кровь возникает бактериемия, ендотоксинемия - фаза первичной генерализации, определяющий клинику острого бруцеллеза. Бруцеллы попадают в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы, суставы и другие органы, где формируются вторичные очаги инфекции. Из вторичных очагов бруцеллы снова попадают в кровь и вследствие гематогенной диссеминации повторно поступают в различные органы и системы, приз-водя к возникновению новых очагов инфекции. В возникновении хронического бруцеллеза имеют значение L-формы бруцелл, которые образуются из-за неправильно предназначенную антибиотикотерапию. Костно-суставная система поражается почти у 80% больных бруцеллезом. У 20-25% инфицированных фаза генерализации не происходит, бруцеллы остаются в регионарных лимфатических узлах, которые выполняют барьерную функцию.
При инфицировании суставов бруцелл процесс быстро прогрессирует, возникают грубые разрушения костной ткани с развитием анкилоза сустава. Синовиальная жидкость становится серозно-гнойной и содержит бруцеллы.
Патоморфология . Основные изменения наблюдают в ретикулоэндотелиальных клетках, мезенхиме и сосудах. Поэтому первичные структурные нарушения наиболее ярко выражены в лимфатических узлах, регионарных относительно ворот инфекции.
Инфекционный процесс сопровождается также трансформацией ретикулярных и лимфоидных элементов в плазматические клетки, плазмоцелюлярним преобразованием мякотных тяготел лимфатических узлов, редукцией фолликулов, интенсивной пролиферацией эндотелия пазух и повышением его фагоцитарной активности, образованием гранулем .
При бруцеллезе часто воспаляются околосуставные ткани: суставные сумки (бурсит), сухожилия и сухожильные влагалища (тендинит и тендовагинит), а также мышечные волокна (миозит).
Поражение опорно-двигательного аппарата могут быть разными. Преобладают артралгии без видимых анатомических изменений и нарушение функции суставов. Реже встречаются органические поражения суставов, позвоночника. Сравнительно тяжело протекают метастатические поражения: спондилит, спондилоартрит, остеоартрит, пери-и параартрит. Гнойные поражения костей с образованием свищей и натеков наблюдают редко, они более характерны для заболеваний, вызванных Br. suis. Как правило, процессы разрастания костной ткани преобладают над деструкцией. Часто диагностируют бурсит метастатического происхождения, особенно локтевых и коленных суставов, воспалительные изменения в груднинно-ключичной и крестцово-подвздошных суставах.
Классификация бруцеллеза. Согласно МКБ-10 (1995), выделяют следующие формы бруцеллеза:
I. По этиологическим фактором: 1) бруцеллез, вызванный Br. melitensis, 2) бруцеллез, вызванный Br. abortus, 3) бруцеллез, вызванный Br. suis, 4) бруцеллез, вызванный Br. canis.
Отечественные инфекционисты дополняют классификацию бруцеллеза следующим образом:
II. По выраженности клинических проявлений: субклиническая форма; манифестная форма.
III. По продолжительности процесса: острый (до 3 мес.) Подострый (целесообразность полностью не признана), хронический (более 6 мес.) Резидуальный (или бруцеллез остаточных явлений). В течении подострого и хронического бруцеллеза выделено стадии латенции, рецидивов и обострений.Резидуальный бруцеллез характеризует окончания болезни.
IV. По тяжести течения: легкий, средней тяжести, тяжелое.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет 1-4 нед. Различают субклинические, клинически виражни (острую, подострую, хроническую) и резидуальной формы болезни. Возможна реинфекция.
Острый бруцеллез длится до 3 мес., подострый - 3-6 мес., хронический - более полугода. Острая форма чаще начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40 ° С, реже - постепенно. Больные жалуются на недомогание, головную боль, потерю аппетита, раздражительность, бессонница. Далее присоединяются легкая боль в пояснице, мышцах и суставах, зябкость. В разгар болезни появляется лихорадка - чаще ремитивного или неправильного типа, реже субфебрильная. Особенностью лихорадочной реакции является то, что такие больные дольше сохраняют удовлетворительное состояние и работоспособность. Повышению температуры предшествует озноб, на смену ощущению жара приходит проливной пот.
Течение подострого бруцеллеза характеризуется волнообразным лихорадкой, ознобом и потливостью, которые выражены слабее, чем при острой форме. В патологический процесс вовлекаются различные группы лимфатических узлов. У большинства больных определяется гепатомегалия, селезенка увеличивается реже. Поражение костно-мышечной системы (миозит, фиброзит, целлюлит, бурсит, тендовагинит, периостит, саркоилеит, артрит, спондилит) сопровождается выраженной болью, связанный с метеорологическими условиями. Каждый третий больной жалуется на боль в пояснично-крестцовой области и по ходу седалищного нерва, определяется симптом Jlacera. Довольно часто возникают воспалительные изменения мочеполовой системы, а также менингит, арахноидит, энцефаломиелит, радикулоневрит.
Хронический бруцеллез характеризуется рецидивирующим течением с различной и лабильной симптоматикой. В клинической картине доминируют многие очаговые поражения опорно-двигательного аппарата, нервной, мочеполовой систем, внутренних органов. Зависимости от функционального состояния пораженных органов различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
Поражение опорно-двигательного аппарата у большинства больных бруцеллезом проявляются такими патологическими явлениями:
• артралгии (генерализованные) в периферийных суставах, позвоночнике
• у некоторых больных - острый или подострый артрит (полиартрит) с выпотом, который чаще впоследствии полностью исчезает
• периартрит и бурсит, обычно вокруг плечевых и тазобедренных суставов, с очагами обызвествления в мягких околосуставных тканях, хронический деструктивный артрит, который приводит к деформации и ограничение функции сустава
• сакроилеит, который развивается в одном или обоих крестцово-позвоночных соединениях, чаще у молодых мужчин в 1-й месяц болезни.
Артрит токсико-иммунологического генеза развивается в период острых и подострых проявлений бруцеллеза у 25% детей, преимущественно школьного возраста. Чаще поражаются крупные суставы: они отекают, появляется боль, повышается температура кожи над суставом, иногда - покраснение кожи и выпот, нарушение функции. Отмечают летучесть поражения и доброкачественность течения - явления ликвидируются в течение нескольких дней, реже 1-3 нед. Рентгенологических изменений в суставах не проявляют, выпот серозный, стерильный.
бактериально-метастатический артрит развивается преимущественно при хроническом бруцеллезе, у детей встречается редко. По клинической картине напоминающее туберкулезный остеоартрит или ревматоидный артрит. Изменяются форма и функция преимущественно крупных суставов, на рентгенограмме - костно-хрящевая деструкция вплоть до костного анкилоза.
часто при бруцеллезе развиваются подострый и хронический синовит. Их преимущественная локализация - коленные, локтевые, надпьятково-берцовые, реже лучевой-запястье суставы. При этом виде поражений на рентгенограммах обычно не наблюдают деструктивных изменений, а пункция сустава не подтверждает наличие бруцелл. Бурситы рентгенологически дают лишь картину умеренного локального остеопороза и увеличения объема мягких тканей. В коленных суставах обнаруживают снижение прозрачности хорошо видимых в норме заворотов сумки.
Истинные остеоартрит при бруцеллезе встречаются значительно реже и являются результатом формирования локального очага в костно-суставном аппарате, чаще всего в подострой и хронически-рецидивирующей фазе заболевания. В начальный период подобные суставные поражения рентгенологически проявляются, как и при любом инфекционном артрите, но в дальнейшем в течении болезни появляются некоторые характерные черты. Тенденция к анкилозування суставных концов кости, как по темпам развития, так и за картиной пайки, намного меньше, чем при других кокковых поражениях суставов. При бруцеллезного остеоартрите в начальных фазах у большинства больных развиваются лишь незначительные изменения суставных поверхностей типа мелких узур, а впоследствии вокруг узур возникает склеротическая реакция.
В отличие от туберкулезного артрита темпы нарастания деструктивных изменений заметно ускорены, а появление сопутствующего периостита вблизи суставных концов кости позволяет исключить туберкулез.
Поражение позвоночника при бруцеллезе разнообразны: лигаментит, межпозвонковый остеохондрит, спондилит. Различий?? Ости между бруцеллезного остеохондрит с преимущественным поражением зоны межпозвонковых дисков и спондилитом аналогичного генеза только количественные: при межпозвонковом остеохондрит рентгенологическая картина обнаруживает значительно большее разрушение межпозвонкового диска (иногда двух соседних) и меньшее количество поврежденных тел позвонков (умеренно поражаются только прилегающие к диску поверхности соседних позвонков ).
При спондилите деструктивные изменения проявляются преимущественно в теле одного (реже двух и более) позвонков. Для бруцеллезного межпозвонкового остеохондрит характерны все признаки аналогичных поражений при других инфекциях (посттифозних, постгриппозных). Некоторые отличия заключаются в широком привлечении связочного аппарата (более массивные "скобки" между соседними телами позвонков), замедлении темпов сужение межпозвоночной щели, раннему развитию субхондрального склероза. Диагноз туберкулезного поражения может быть отвергнут на основании тех же признаков: раннее появление склероза, краевых "скобок", быстрые темпы сужение межпозвонковой щели.
Диагностика
Для установления диагноза имеет значение анамнез заболевания (место жительства, потребление сырого молока и др.)..
Основными диагностическими признаками являются моно-олигоартрит, который сопровождается поражением околосуставных мягких тканей, появлением озноба, повышенной потливостью, воспалительными изменениями в суставе при отсутствии изменений на рентгенограмме.
Лабораторные исследования позволяют определить увеличение в крови СОЭ в пределах 25-35 мм /ч, лейкопения с относительным лимфоцитозом.
Большое значение в диагностике имеют серологические методы - реакция агглютинации (пробирочных - Райта, пластиночных - Хеддлсона), реакция связывания комплемента (РСК), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакции Кумб-са, иммунофлюоресценции. С помощью этих реакций обнаруживают антитела к бруцелл в сыворотке крови. РСК и РПГА констатируют наличие антител к L-форм бруцелл, что имеет большое значение для диагностики хронического бруцеллеза. Чувствительным сейчас является иммуноферментный анализ (ИФА), который ученые рекомендуют как экспресс-метод при массовых обследованиях на бруцеллез.
Показано бактериологическое исследование для выявления бруцелл в синовиальной жидкости, крови, мокроте, костном мозге, моче, лимфатических узлах.
Для определения степени сенсибилизации организма используют внутрикожную пробу Бюрне, которая становится положительной с 20-25-го дня болезни и сохраняется много лет после исчезновения клинических симптомов.
Рентгенологическое исследование
1. На рентгенограммах тазобедренных, локтевых, коленных суставов наблюдают деструктивные изменения, которые могут привести к анкилоза. Характерно появление так называемых пяточных шпор, костных разрастаний в области локтевых суставов, у верхушки надколенника.
2. На рентгенограммах крестцово-подвздошного сустава обнаруживают сакроилеит, чаще двусторонний. Вдоль суставной щели в ткани обнаруживают небольшие округлые очаги деструкции, которые сливаются; суставная щель вначале кажется изъеденной, затем сужается, впоследствии формируется анкилоз.
3. На рентгенограммах позвоночника видно краевые эрозии на передневерхнего поверхности позвонков, далее появляются краевые костные разрастания. При развитии остеохондрит разрушаются межпозвоночные диски, сужаются межпозвонковые щели, наблюдается деструкция субхондральной отделов тел позвонков, звапов-ния продольных связок на уровне пораженных дисков.
Дифференциальная диагностика . В острой фазе бруцеллез может напоминать атаку ревматизма, летучие артралгии или острый артрит в сочетании с поражением сердца, в том числе атриовентрикулярная блокада. Время для ревматизма, как и для большинства небруцельозних артротропних инфекций, гепатолиенальный синдром и генерализованное увеличение лимфатических узлов не характерны.
бруцеллезного спондилитом по рентгенологической семиотикой подобный туберкулезного. Клинико-рентгенологически бруцеллезного спондилит протекает более бурно, чем туберкулезный спондилит, хотя может дать картину, похожую на клиновидную деструкцию тел позвонков. Даже рентгенологическое выявление тени конгестивного абсцесса при локализации в грудном отделе не может быть основанием для исключения бруцеллезного спондилита. Решающим в дифференциальной диагностике является динамическое, даже кратковременное (недельное), наблюдения. Быстрое возникновение пролифератив типа лигаментиты и сопутствующих склеротических изменений позволяет исключить диагноз туберкулезного спондилита. Дифференциальная диагностика с банальным остеомиелитом позвоночника гораздо тяжелее. Однако разрушение позвонка (иногда двух соседних) при бруцеллезе обычно не столь значительное, как при остеомиелите: чаще наблюдают мелкоочаговые поражения без секвестрации.
Нередко при бруцеллезного поражении позвоночника без деструктивных изменений в телах и дисках проявляют лигаментиты. Они имеют типичный вид скобок, однако зона их распространения, в отличие от подобных изменений при болезни Бехтерева, более ограничена (преимущественно два, три позвонка).
Поражение крестцово-подвздошного сустава, как двусторонние, так и односторонние, при бруцеллезе наблюдают довольно часто. У взрослых они могут быть единственным проявлением бруцеллеза опорно-двигательного аппарата. Диагноз туберкулеза в подобных случаях помогает выключиты сопутствующая склеротическая реакция, несмотря на симптом расширения щели сустава. Нередко определяют анкилозування. Сочетание двустороннего сакроилеита с лигаментиты в поясничном отделе позвоночника при бруцеллезе напоминает картину болезни Бехтерева. У таких больных только анамнез, эпидемиологический анализ и лабораторные реакции позволяют уточнить природу анкилозування.
Артралгии, которые часто сопровождают фазу генерализации бруцеллеза, как правило, рентгенологически бессимптомные. Важное значение в дифференциальной диагностике с полиартритами другого происхождения, в частности с ревматоидным полиартритом, при котором относительно рано развивается остеопороз, имеющих типичные для бруцеллеза периартрит, фиброзит и поражение слизистых периартику-лярных сумок. В острый период бруцеллеза они рентгенологически бессимптомные, но становятся рентгенопозитивнимы в фазе обызвествления.
Лечение
Больным острым и активный хронический бруцеллез показано стационарное лечение.
При остром и рецидивирующем бруцеллезе назначают антибактериальные препараты в высоких дозах, курсом 3-6 недель. Применяют тетрациклин или доксициклин в сочетании с гентамицином (тобрамицин, сизомицин), левомицетин, рифампицин. Изучается возможность использования цефалоспоринов III-IV поколений. Обязательное патогенетическая терапия, включающая десенсибилизированные, иммуностимулирующее препараты, дезинтоксикационные средства. При хроническом бруцеллезе антибактериальные средства используют только в период рецидива. Применяют вакцинацию, но ее терапевтическая эффективность не доказана. Назначают также патогенетические и симптоматические средства, направленные на коррекцию функций пораженных органов. При патологии опорно-двигательного аппарата широко используют физиотерапевтические процедуры (диатермию, соллюкс, УВЧ, парафиновые аппликации), бальнеотерапию. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен, селективные ингибиторы ЦОГ-2 и др.)., Комплекс витаминов и т.п.. ГКС показаны пациентам с поражением центральной и периферической нервной системы, при миокардите, орхите и при наличии других очаговых изменений. Рекомендуются антигистаминные средства, витамины группы В, витамин С.
Основным методом лечения больных хронический бруцеллез является вакцинотерапия в условиях стационара. Однако она может вызвать обострение патологического процесса. Антибактериальную терапию проводят только в случае обострения или рецидива.
При затухании инфекционного процесса, а также при хроническом резидуальном бруцеллезе назначают иммуно-и биостимуляторы. Для рассасывания соединительной ткани и стимуляции регенерации применяют лидазы, ронидаза, гумизоль, румалон, склисте тело, алоэ, Терафлекс.
Лечебную физкультуру назначают с учетом степени активности инфекционного процесса и поражения суставов. Кроме утренней гигиенической гимнастики и дозированной ходьбы показаны трудотерапия, лечебная гимнастика, механотерапия.
Реконвалесценты после острого или пилгострого бруцеллеза подлежат диспансерному наблюдению в течение не менее 3 лет.
Профилактика должна быть направлена на снижение заболеваемости бруцеллезом сельскохозяйственных животных. Основой профилактики является комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий. В районах, неблагополучных по бруцеллезу козьей-овечьего типа, проводят вакцинацию живой бруцеллезного вакциной постоянных и временных работников животноводческих хозяйств и мясокомбинатов. Взрослых иммунизируют, начиная с 18 лет, ревакцинацию делают через 1 год. Работникам овечьих ферм и мясокомбинатов целесообразно прививаться за 1-2 мес. до начала окота и массового забоя скота.
Прогноз . При применении современных методов лечения прогноз для жизни при бруцеллезе положительный, летальность составляет менее 0,1%, преимущественно в случае тяжелых поражений центральной нервной системы. Течение бруцеллезного артрита благоприятный, однако в отдельных случаях (3-5%) бруцеллезного поражения опорно-двигательного аппарата, в частности позвоночника и крупных суставов, может стать причиной инвалидизации.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.