Эпидемиология, этиология, патогенез
Хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, вен, с преимущественным поражением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей, редко - мозговых и внутренностный , с последующим распространением процесса на проксимальные зоны сосудистого русла.
Эпидемиология . Болеют почти исключительно молодые мужчины в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст - 30 лет) с длительным стажем курения. В большинстве случаев это - злостные курильщики. Соотношение мужчин и женщин превышает 10:1, хотя в последнее время отмечают рост заболеваемости среди женщин, что, очевидно, связано с увеличением количества курящих. Точных данных о распространенности облитерувального тромбангиита в общей популяции нет, а среди лиц, обращающихся в медицинские учреждения, это заболевание проявляется с частотой около 10 на 100 тыс. больных. В структуре пациентов с патологией сосудов нижних конечностей доля облитерувального тромбангиита составляет примерно 5%.
Этиология. Предполагают этиологическую роль компонентов табака. Так, есть данные о развитии клеточно-гуморального иммунного ответа на его гликопро-теиновий компонент у злостных курильщиков и больных облитерувальний тромбангиит. Не исключают роль грибковых и рикетсийних инфекций. Однозначных данных о генетической предрасположенности не получен, хотя в некоторых этнических группах выявлено повышенную частоту носительства HLA - А9, В5, В12, В35, В40.
Патогенез . Вопрос о патогенетической единство облитерувального тромбангиита и других системных васкулитов остается дискуссионным, поэтому авторы многих классификаций системных васкулитов избегают включения этого заболевания до любой группы. По имеющейся информации, в острой фазе болезни образуется тромб в просвете сосуда с сопутствующими воспалительными изменениями в стенке. Выраженность воспалительной реакции сосуды значительно меньше, чем при других типах васкулитов, однако сам факт ее наличия послужил основанием для отнесения облитерувального тромбангиита в системных васкулитов. По МКБ-10 эту болезнь, как и другие системные васкулиты, отнесены к группе XIII - системные поражения соединительной ткани.
Предполагают аутоиммунный характер поражения сосудов, хотя антитела к компонентам сосудистой стенки, в частности эластичной мембраны, обнаруживают лишь у части больных. В крови больных облитерувальний тромбангиит находят лимфоциты, сенсибилизированные к компонентам сосудистой стенки (коллаген, эластин, ламинин). Возможно, они вместе с макрофагами и нейтрофилами при обострениях болезни участвуют в клеточной инфильтрации сосудистой стенки и тромба. В склонности к вазоспазма и тромбозов имеют важное значение дисфункция эндотелия, гипер-продукция активных форм кислорода нейтрофилами, дисбаланс простагландинов в пользу простагландина F 2 a, изменения реологических свойств крови.
Патоморфология
Сущность патоморфологической картины вполне соответствует названию болезни: в артериях среднего и мелкого калибра обнаруживают признаки неконтролируемым тромбообразования с элементами воспаления тромба и сосудистой стенки, которые со временем завершаются фиброзом и облитерацией сосудов. При обострениях облитерувального тромбангиита обнаруживают панваскулит с выраженной клеточной (преимущественно нейтрофильной) инфильтрацией тромба. В стенке имеющиеся мукоидное отек адвентиции и интимы, дистрофия и десквамация эндотелия, зажигательная лимфоциты-макрофагальная инфильтрация, преимущественно интимы. В случае разрушения внутренней или внешней эластичной мембраны усиливаются воспалительные изменения в средней оболочке сосудов, от нее к внутренней оболочки прорастают vasa vasorum. У части больных тромбы могут не проявляться. В подострый период клеточная инфильтрация уменьшается, начинаются процессы реканализации тромба, можно наблюдать периваскулярный фиброз. На поздних стадиях обычно обнаруживают организован и реканали-зированный тромб, склероз и гиалиноз интимы, фиброзное утолщение сосудистой стенки со стенозом или полной облитерацией сосуда. В отличие от других васкулитов сосудов среднего калибра при облитерувальному тромбангиите часто находят признаки воспаления вен (продуктивного флебита), которое переходит в склероз, стеноз, иногда флеботромбоза. Ишемические проявления облитерувального тромбангиита связаны как со стенозом артерий, так и с микроангиосклерозом.
Клиническая картина
Клиническая картина определяется локализацией и степенью выраженности сосудистых поражений. У подавляющего большинства больных доминируют признаки поражения артерий нижних конечностей - бедренно-подколенного сегмента, голеней и стоп. На ранней стадии возникают зябкость и онемение пальцев, чувство шпигання и жжения в подошве, особенно при ходьбе. Несмотря на удовлетворительную пульсацию артерий нижних конечностей, у 50% больных возникают очень болезненные язвы и некроз кожи дистальных зон пальцев - около ногтей и под ногтями, с гиперемией и отеком кожи вокруг язв. Язвы чаще появляются после микротравм - стрижки ногтей или из-за ношения тесной обуви. Появлению язв нередко предшествуют устойчивый цианоз дистальных фаланг одного или нескольких пальцев стоп. В связи с дистальным типом поражения сосудов признаки перемежающейся хромоты на этой стадии возникают редко только 15% пациентов тур?? Ують периодическая боль в подъеме стопы, ощущение усталости и тяжести в стопах. Феномен Рейно обнаруживают примерно в 10% случаев, причем преобладает или гиперемия, или цианоз пальцев. Появление артралгий отмечают 20% больных, миалгий и лихорадки - лишь 5%. Возможны острые, транзиторные, мигрувальни неерозивни моноартрита крупных суставов.
Через несколько месяцев исчезает пульсация на артериях тыла стопы или голени. У большинства больных вследствие распространения процесса на бедренные артерии возникает типичная перемежающаяся хромота в мышцах голеней. Боль особенно интенсивным в начале ходьбы, в покое он исчезает. Обычно от появления первых признаков облитерувального тромбангиита к развитию критического стеноза или окклюзии артерий проходит не более 6 мес. На этой стадии наблюдают трофические нарушения: ан-или гипергидроз, отеки, атрофия кожи и мышц голеней, нарушение роста волос и ногтей. В терминальной стадии облитерувального тромбангиита появляются трофические язвы или гангрена пальцев ног или всей стопы (у 70% больных), они сопровождаются интенсивным ишемическим болью, которая не исчезает в состоянии покоя. Если окклюзия сосудов бедренно-подколенного сегмента является изолированной, то дистальная гангрена возникает редко и в клинической картине преобладают перемежающаяся хромота и цианоз стоп. В случае привлечения бедренной или подколенной артерии и сосудов голени /стопы гангрена развивается у большинства больных (до 60%), а перемежающейся хромотой и цианоз отмечают реже. На бедренные и подвздошные артерии процесс распространяется за 2-5 лет от начала облитерувального тромбангиита, когда может возникнуть вопрос об ампутации конечности. На фоне распространения васкулита с дистальных отделов артериального русла ног на проксимальные сосуды возможна тромботическая окклюзия нижней части брюшного отдела аорты.
В 50-80% больных в процесс вовлекаются артерии верхних конечностей, причем частота поражения левой и правой руки, лучевой и локтевой артерий примерно одинакова. Проявления васкулита, динамика распространения его с дистальных отделов на проксимальные принципиально такие же, как и на нижних конечностях. Характерно, что в развернутой стадии облитерувального тромбангиита почти у 75% больных поражаются артерии трех-четырех конечностей. Острый тромбоз крупных или средних артерий конечностей возникает нечасто, что можно объяснить преобладанием дистальных и производительных васкулитов. У женщин чаще, чем у мужчин, встречаются вазомоторные, реже - трофические нарушения и критическая ишемия конечностей.
Важной клинической особенностью облитерувального тромбангиита, которая отличает это заболевание от невоспалительных облитерувальних артериопатий, является поверхностный мигрувальний флебит на верхних и нижних конечностях. Он возникает не менее у 30% больных, иногда еще до появления артеритив. Часто воспалительный процесс в венах распространяется в проксимальном направлении - от стоп на голени и бедра, иногда возникает флеботромбоз. Кожа над пораженным веной становится красной, уплотненной, вена болезненна при пальпации. Флебит и тромбоз глубоких вен голеней наблюдают значительно реже. Считают, что развитие флебита ассоциируется с тяжелым течением облитерувального тромбангиита, чаще привлечением сосудов внутренних органов.
При облитерувальному тромбангиите возможно вовлечение в патологический процесс и внутренностный сосудов. Поражения венечных артерий проявляется симптомами стенокардии или развитием инфаркта миокарда, часто внезапно, без предварительных ангинозных приступов. Нередко наблюдают повторные инфаркты миокарда с формированием аневризм сердца и внутрижелудочковой тромбозом. Вследствие вовлечения почечных артерий развиваются инфаркты почек, мозговых сосудов - повторные нарушения мозгового кровообращения, ишемический неврит зрительного нерва. Редко (у 5% больных) поражаются брыжеечные артерии, что проявляется острым животом, кишечным кровотечением, язвами, абсцессами, некрозом тонкой и толстой кишок.
Лабораторные данные
Показатели воспалительной и иммунной активности, как правило, не изменены. Редко наблюдают умеренное увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Примерно у половины больных повышенное содержание в крови СРП. У 20% больных обнаруживают антитела к кардиолипину в низком титре.
Инструментальные данные. Приемлемым диагностическим методом является ультразвуковая допплерография сосудов, позволяет выявить неравномерное уплотнение или утолщение сосудистой стенки, сужение или окклюзию дистальных артерий конечностей. На ангиограмма конечностей находят поражения прежде сосудов мелкого и среднего калибра - артерий пальцев кистей и стоп, пидошвових, ладонных, большеберцовых, малоберцовых, лучевых и локтевых артерий. Наблюдают множественные участки двустороннего сужения просвета артерий или полное их окклюзию, неравенство внутренней поверхности сосудов, вазоспазм. Если это не поздняя стадия болезни, то проксимальные сосуды и участки артериального русла, расположенные между стенозированным сегментами, не пораженные. Вокруг мест окклюзии развивается сеть коллатералей в виде веток дерева или паутины, реже - спирали. Важно обращать внимание на отсутствие признаков атеросклероза и эмболии. Однако следует учитывать, что ни изменение на ангиограмма нельзя считать патогномоничным для облитерувального тромбангиита. Биопсию пораженных сосудов практически не применяют, поскольку вследствие ишемии тканей конечности на месте забора биопсийногоого материала обычно образуется новая трофическая язва.
Для начальной стадии болезни характерны зябкость, онемение и цианоз дистальных отделов конечностей, язвенно-некротические поражения кожи пальцев, у части больных - перемежающаяся хромота. На развернутой стадии типичными становятся симптомы перемежающейся хромоты, трофических расстройств со стороны мягких тканей, волос и ногтей, исчезает пульс на артериях стопы или запястья. Терминальная стадия характеризуется появлением тяжелых трофических язв, гангрены конечностей. Степень активности при облитерувальному тромбан-Гиити может быть установлен лишь ориентировочно, поскольку отсутствуют надежные па-раклинични маркеры активности ангииты. О минимальной активность говорится в случае медленного многомесячного течения процесса, о максимальной - при быстром прогрессировании ишемии конечностей с развитием висцеропатий.
Диагностика. О облитерувальний тромбангиит следует думать при появлении прочного боли в стопах, язвы или гангрены дистальных отделов конечностей, симптомов перемежающейся хромоты нижних конечностей, мигрувальних флебитов у мужчин в возрасте до 40 лет, которые курят. В указанной категории лиц подозрение относительно этой болезни должны вызывать также неожиданные инфаркт миокарда, инсульт или боль кризисов. Однако следует отметить, что воспаление коронарных и брыжеечных сосудов, как правило, возникает на фоне уже имеющихся признаков поражения артерий нижних конечностей и мигрувальних флебитов. Поэтому и при развитии висцеропатий первостепенное значение имеет тщательное сбора анамнеза, клиническое и инструментальное (допплерография, ангиография) обследование сосудов конечностей, прежде всего нижних. Проведение артериография позволяет также убедиться в отсутствии атеросклеротического поражения. В план обследования всех больных обязательно заносят эхокардиографию для исключения наличия внутри-сердечных тромбов (табл. 86).
Для установления диагноза необходимо наличие большого и двух малых критериев.
Диагностика
Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей. Атеросклероз обычно начинается в старшем возрасте, симптомы ишемии прогрессирует очень медленно, есть проявления атеросклеротического поражения других сосудов (аорты, венечных, мозговых артерий). При этом учитывают данные ангиографии или допплерографии сосудов, при атеросклерозе обнаруживают асимметричное и более диффузное на протяжении сосуда поражения. Также исключают антифосфолипидный синдром (характерные эмболические эпизоды, выявление волчаночного антикоагулянта, высоких титров антифосфолипидных антител), вибрационную болезнь, узелковый полиартерит, другие системные васкулиты.
Течение и осложнения . Болезнь имеет прогрессивный ход, и через полгода-год развиваются критические стенозы дистальных артерий. Основным осложнением является развитие гангрены: при отсутствии адекватного лечения потребность в ампутации пальцев или конечностей в течение первых 3 лет возникает у 70% больных. К более редким осложнениям относятся инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркты почек, язвенно-некротические поражения кишечника.
Лечение
Прежде нужно полностью отказаться от активного и пассивного курения. Доказано, что выполнение этого требования значительно уменьшает риск ампутации конечностей. Однако у многих больных имеется патологическая зависимость от табака, и они продолжают курить, несмотря на угрозу ампутации.
У всех больных применяют антиагреганты, антикоагулянты и периферийные вазодилататоры. На длительное время (6 мес. И более) назначают аспирин по 100 мг в сутки, дипиридамол - 150 мг в сутки или пентоксифиллин - 300-600 мг в сутки. В стационаре в течение 10-15 дней вводят подкожно нефракционированный гепарин (около 20 тыс. ЕД в сутки небольшими дозами) или низкомолекулярные гепарины. В дальнейшем применяют антикоагулянты - варфарин, синкумар или фенилин в дозах, достаточных для поддержания международного нормализационного отношение (МНО) в пределах 2-3, что ориентировочно соответствует ПТИ 50-60%. С периферических вазодилататоров используют блокаторы кальциевых каналов преимущественно дигидропиридинового ряда, ксантинола никотинат.
Высокоэффективными артериодилатувальнимы и ангиопротекторными средствами, уменьшающими ишемию тканей и способствуют заживлению трофических язв, являются синтетические аналоги простациклина и препараты простагландина Е. Алпростадил (простагландин Е) назначают внутривенно капельно по 40 мкг 1 -2 раза в сутки в течение 3-4 нед. К сожалению, у некоторых пациентов эффект лечения сохраняется недолго. Весьма перспективным, в частности благодаря возможности длительного перорального применения, является применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил) в высоких дозах.
При быстром прогрессировании артерит, развития висцеральной патологии, неэффективности сосудистой терапии указанному лечению добавляют преднизолон по 15-30 мг в сутки в комбинации с азатиоприном в дозе 100-200 мг в сутки. В тяжелых случаях рекомендуют проведение повторных ежемесячных курсов комбинированной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном.
Симпатэктомия не дает устойчивого симптоматического результата и не влияет на течение патологического процесса. Методы хирургическойреваскуляризации практически не применяют из-за технической невозможности выполнить шунтирование при поражении дистальных сосудов конечностей, выраженные трофические изменения тканей и высокую частоту облитерации или тромбирования шунта. При развитии гангрены пальцев или конечности выполняют ампутацию.
Прогноз течения болезни в значительной степени зависит от продолжения курения. Прогноз для жизни в целом благоприятный. Смертность больных не превышает популяционную. Смертельные случаи происходят при поражениях кишечника, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, многососудистом поражениях нескольких конечностей, инфекционных осложнениях.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.