Эпидемиология и этиология
Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, уретроокулосиновиальний синдром) - системное заболевание соединительной ткани, развивается вследствие урогенный (хламидийной) или патогенной ентеробактериальнои инфекции у лиц с генетической склонностью и проявляется воспалительным поражением мочевых и половых органов с развитием реактивного артрита, преимущественно крупных суставов нижних конечностей, конъюнктивита, а также частым поражением внутренних органов. Болезнь Рейтера является классическим РеА урогенный или ентеробактериального происхождения с системными внесуставными поражениями. В некоторых странах чаще используется термин "уретроокулосиновиальний синдром".
Эпидемиология. Болезнь Рейтера (ХР) относится к группе серонегативных спондилоартритов и является наиболее частой формой воспаления суставов у мужчин молодого возраста, хотя нередки случаи хронического течения заболевания у детей, подростков и пожилых людей обоих полов. При этом в большей части из них (около 70%) проявляют антиген гистосовместимости HLA-B27. Мужчины старших возрастных категорий и женщины болеют значительно реже и преимущественно после энтероколита.
Впервые болезнь была описана в 1916 г. немецким военным врачом Гансом Рейтером у молодого офицера, в которого через неделю после перенесенной диареи возникли уретрит, артрит, конъюнктивит, сопровождались высокой температурой тела.
Независимо от Г. Рейтера, Н. Фиссенже и Е. Jlepya описали подобный симптомокомплекс у военнослужащих французской армии во время эпидемических вспышек кишечных инфекций.
Заболевание встречается в большинстве регионов мира, причем в странах Европы, Северной Африки и Азии преобладают постэнтероколитическим формы, тогда как в Северной Америке и Великобритании наблюдают преимущественно формы, связанные с урогенитальной инфекцией. В Украине отмечают обе формы заболевания.
Этиология. Урогенитальная форма чаще вызывается хламидиями, иногда уреаплазмой и микоплазмой. Хламидии передаются половым путем, их обнаруживают в эпителии уретры, конъюнктивы, цитоплазме клеток синовиальной оболочки. В последнее время обсуждается роль Chlamydia pneumoniae - чрезвычайно распространенного внутриклеточного микроорганизма. Имеет значение наследственная предрасположенность, маркером которой является антиген гистосовместимости HLA-B27 (в 75 - 95% больных).
При кишечной форме болезни Рейтера возбудителями энтероколита зачастую являются шигеллы, иерсинии, сальмонеллы и, вероятно, некоторые другие микроорганизмы, в частности клебсиеллы и кампилобактерии. Ученые предполагают, что роль патогенных кишечных бактерий при постэнтероколитическим форме болезни Рейтера сводится к активизации латентной хламидийной инфекции. Кроме того, в одной и той же человека в разные периоды жизни могут наблюдаться эпизоды ХР, обусловленные как хламидийным уретритом, так и острым энтероколитом.
Патогенез и классификация
Хламидийный уретрит возникает через 2-4 нед. после случайного полового контакта. Проникнув в мочевых и половых органов, хламидии размножаются в эпителиальных клетках мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки, вызывая воспалительную реакцию. Иногда, особенно у женщин, инфицирование НЕ проявляется клинически.
Установлено, что хламидии, выделенные у некоторых пациентов с болезнью Рейтера, имеют антигенные и биологические особенности, отличающие их от возбудителей локализованных форм урогенитальной и глазной хламидийной инфекции. Этим можно объяснить тот факт, что болезнь Рейтера относительно редко случается в довольно значительной распространенности хламидиоза в популяции. Кроме того, при урогенитальной форме заболевания в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке пораженных суставов нередко обнаруживают аномальные формы хламидии в виде мелких ретикулярных телец, которые могут к активной репродукции, но устойчивые к антибиотикам и могут длительно персистировать в суставных тканях.
Широкое признание получила точка зрения, согласно которой возбудители уретрита и кишечной инфекции через свои особые биологические и антигенные свойства обладают способностью индуцировать в генетически склонному макроорганизме системный иммунопатологических процесс. Это приводит к воспалительным изменениям слизистых оболочек, синовиальной оболочки суставов, кожи и других тканей, которые наблюдают при болезни Рейтера. Важное значение в развитии таких иммунопатологических нарушений имеет пролонгированное антигенная стимуляция организма вследствие персистирование возбудителей в первичном инфекционном очаге.
Важную роль в патогенезе ХР уделяют дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. При ХР в синовиальной жидкости и периферической крови производится избыточное количество цитокинов макрофагального происхождения (ФНО-а), IJI-1, IJ1-6 при пониженной секреции Т-клеточных цитокинов (ИЛ-4, в-интерферон). Согласно современным представлениям, именно цитотоксическими эффектами провоспалительных цитокинов, прежде ФНО-а, обусловленные основные проявления заболевания, в том числе хронический синовит.
В развитии ХР выделяют 2 стадии:
• инфекционно-токсическая стадия характеризуется наличием в мочеиспускательном канале хламидий и формированием инфекционной аллергии
• иммунопатологические стадия сопровождается развитием иммунокомплексной патологии с поражением синовиальной оболочки суставов, конъюнктивы, друх оболочек.
В реализации генетически детерминированной склонности индивида к развитию болезни Рейтера после инфекционных процессов в кишечнике и мочевых и половых путях важное значение придают носительство антигена HLA-B27. Предполагают, что наличие HLA-B27 обусловливает развитие аномальной иммунной реакции на патогенную кишечную и урогенитальную микрофлору, дает основания отнести это заболевание к реактивным артритов.
Классификация . В МКБ-10 ХР содержится в рубрике М 02.3.
Клиническая классификация ХР, рекомендуемая рабочей группой Ассоциации ревматологов Украины (2004), предусматривает выделение
1) варианта течения (острый или хронически-рецидивирующий)
2) степени активности (0 - отсутствует, и - низкая, II - умеренная, III - высокая)
3) клинико-морфологической характеристики поражений:
• суставов (асимметричный поли-, олиго-или моноартрит - с указанием рентгенологических изменений и степени функциональной недостаточности сустава)
• мочеполовой системы (уретрит, простатит, цистит, баланит, эндо-цервицит, аднексит, пиелонефрит)
• глаз (ирит, увеит, конъюнктивит, эписклерит)
• мышечно-связочного аппарата (энтезопатия, тендинит, тендовагинит, миалгия, боль в пятках, пяточные шпоры, бурсит)
• кожи и слизистых оболочек (бленорагична кератодермия - "pustulosis palmoplantaris", гиперкератоз, дистрофия ногтей и перионихиальни изменения псориазоподобные сыпь, эрозии слизистых оболочек твердого неба, щек, языка, губ, везикулярной сыпь на слизистых оболочках со склонностью к образованию язв)
• сердечно-сосудистой системы (миокардит, эндокардит, недостаточность аортального клапана).
Клиническая картина
Развития урогенитальной формы болезни Рейтера всегда предшествует половой контакт с инфицированным партнером, который хронический воспалительный процесс в мочевых и половых путях. Первым симптомом заболевания является уретрит (у женщин таким симптомом может быть эндоцервицит), вызванный чаще хламидиями, реже - гонококками и, возможно, некоторыми разновидностями мы-коплазм. В течение следующих 1-4 нед. появляются конъюнктивит (см. вклейку, рис. 136), артрит, а у части больных - и кожный синдром. Возникновение урогенитальной формы болезни Рейтера не зависит от выраженности урогенитальной инфекции, которая при хламидийной поражении нередко протекает субклинически. Особенностью данной формы заболевания является высокая частота рецидивирующего и хронического течения, что обусловлено формированием в мочевых и половых путях очага хронического воспаления: у мужчин - простатита, у женщин - аднексита.
У женщин течение ХР имеет определенные особенности. Часто отмечают нервозность, эмоциональную лабильность, астенизацию, бессонница, кожную сыпь, которая быстро исчезает. Иногда уретрит, цистит, сальпингоофорит остаются незамеченными, без выраженных субъективных и объективных проявлений, а на первый план выступает поражение суставов и глаз.
Изменения в полости малого таза обнаруживают в более 80% бесплодных женщин старше 30 лет, больных хламидиозом. Спаечные процессы диагностируют у двух третей таких женщин; более чем у половины из них - кистозные образования в яичниках, в каждой пятой - миома матки, у каждой седьмой - фиброматозные узлы. В 20-25% женщин с хламидиозном эндоцервицитом беременность заканчивается выкидышем, а у 10% развивается трубная беременность. Кроме того, рецидивы заболевания могут быть связаны с восстановлением половых контактов с бывшим инфицированным партнером.
При хроническом течении заболевания нередко повреждаются грудино-ключичные, надплечово-ключичные и грудино-реберные суставы. Локализация боли может часто меняться. У половины больных бывает утренняя скованность, общая или местная, преимущественно в пальцах рук.
Клиническое течение ХР у женщин в хронической фазе не всегда достаточно выражены черты. Генитальный хламидиоз примерно в 2/3 женщин протекает с маловыраженной симптоматикой или бессимптомно. Уретрит - один из главных признаков ХР - у женщин диагностируют реже, чем другие урогенитальные симптомы. Чаще можно обнаружить цервицит, вагинит и сальпингоофорит. При кольпо-скопии шейка матки обычно распущена, отечная, нередко эрозированная, выделения слизисто-гнойные. О хламидийная происхождения поражения шейки матки часто свидетельствует наличие микрофоликулив.
При кишечной форме заболевания триада Рейтера развивается обычно через 2-4 нед. после начала энтероколита, т.е. в период, когда симптомы кишечной инфекции уже отсутствуют и возбудитель, вызванным, из фекалий не выделяется. Однако признаки ХР, в том числе уретрит, появляются с началом диареи или вскоре после ее развития. У одних больных все симптомы триады возникают одновременно, а в других - последовательно в течение нескольких дней или недель, причем первым признаком ХР в таких случаях может быть любой из симптомов, в том числе и уретрит.
Кольцеобразный баланит, особенно рецидивирующий, что его нередко наблюдается при локализованной форме урогенитальной хламидийной инфекции, может на несколько месяцев предшествовать развитию постэнтероколитическим формы ХР.
В 25% больных ХР суставной синдром характеризуется острым асимметричным артритом с поражением суставов нижних конечностей. Особенностью его является выраженный экссудативный компонентвоспалительной реакции (гиперемия, локальная гипертермия, дефигурация).
Суставная симптоматика обычно длится от 2 до 6 мес. и часто проходит бесследно.
Симптоматика поражения периферийных суставов возникает одновременно с урогенитальным воспалением или в течение 1-1,5 месяца от его начала. Течение ХР расценивают как острый по продолжительности суставной атаки до 6 мес., Затяжной - когда активный суставной синдром продолжается в течение 6-12 мес., Как хронический - более 1 года.
Прежде поражаются межфаланговых и плюсны-фаланговые суставы стоп, а вовлечение в патологический процесс других суставов происходит снизу вверх, с одной стороны на другую (симптом лестницы). Характерные образования пяточных шпор (рис. 137), ахилобурсит, пидпьятковий бурсит, периостит в месте прикрепления связок к костям, односторонний сакроилеит и развитие гипертрофии мышц нижних конечностей. Боль в суставах усиливается ночью и утром, кожа над ними гиперемирована, появляется выпот. Артрит имеет устойчивый, рецидивирующий характер и приводит к ограничению функции пораженных суставов. В патологический процесс могут вовлекаться суставы верхних конечностей, позвоночника. Острый сакроилеит (рентгеноотрицательных) клинически проявляется сильным, глубокой болью в крестцовой области, чаще он развивается при хронически-рецидивирующем варианте болезни. Синдрома Рейтера, как и другим серонегативных спондилоартритов, присущая энтезопатия с выраженной болью в местах прикрепления сухожилий к костям, преимущественно на пятках и подошвах.
Артрит часто сопровождает мышечная атрофия, которая быстро прогрессирует, - это считают результатом нервно-трофических нарушений. При артрите стопы отмечают характерную сарделькоподибну дефигурация суставов, а поражение первого пальца напоминает подагрический кризисов (псевдоподагричний артрит).
Суставная атака обычно заканчивается относительной клинической ремиссией, но в дальнейшем сохраняется связь поражения опорно-двигательного аппарата с тяжестью воспаления предстательной железы и семенных пузырьков, о чем свидетельствуют так называемый тест умышленной провокации (обострение артрита после пальпации семенных пузырьков) и случаи активизации суставного синдрома после массажа предстательной железы.
Большое значение имеют энтезопатии - патологические изменения мест прикрепления сухожилий, связок и капсул суставов к костям, клинически проявляющиеся болью в области надпяточной сухожилия и подошвенный апоневроз, подвздошных гребней, больших вертелов бедренных костей, грудинно-реберных соединений, остистых отростков позвонков, седалищных бугров. Характерно усиление болезненности при натягненнни сухожилий соответствующей мышцы и припухлость окружающих тканей. Спутником энтезопатии у пациентов с ХР является воспаление слизистых синовиальных сумок (бурсит), что может сопровождаться резкой болью или быть совсем безболезненным. При миофасциальных синдроме при пальпации отмечают локальные, небольших размеров, резко болезненные и плотные узелки и тяжи.
ХР свойственно развитие как воспалительных, так и дегенеративных изменений в позвоночнике с постепенным анкилозирование дуговидросчастих суставов. Боль в позвоночнике появляется медленно, он тупой, часто ощущается глубоко в тазу, иррадиирует в ягодичные складки, по задней поверхности бедра и в направлении подвздошных гребней. Сначала болевой синдром имеет преходящий характер, а по мере прогрессирования патологического процесса становится постоянным, усиливается в утренние часы, добавляется скованность в поясничном отделе. Болезненность при пальпации остистых отростков позвонков обнаруживают у 6-10% больных. Миофасциальный синдром наблюдается у больных без поражения позвоночника. Он связан с физической перегрузкой, возникает после длительного пребывания в одном положении или после охлаждения мышц, характеризуется значительной распространенностью и болезненностью при пальпации мышц.
Поражение глаз при ХР является одним из ранних признаков заболевания, чаще протекает в виде симметричного конъюнктивита (до 90% случаев) и проявляется резями в глазах, светобоязнью, блефароспазмом. Эти симптомы развиваются после воспаления мочевых и половых органов и могут исчезать в течение 2-3 дней (чаще через 2-3 нед.). Порой диагностируют ирит, иридоциклит и кератит, реже - хориоьидит, гипопион, гифему, язву роговицы, катаракту и даже диффузное поражение глаза, что приводит к потере зрения.
Конъюнктивит и кератоконъюнктивит при ХР протекают симметрично и имеют негострозапальний характер, проявляются незначительной гиперемией и отеком со слизистыми или слизисто-гнойными выделениями. Отмечают чувство "соринок в глазах", иногда светобоязнь, блефароспазм и слезотечение. В таких случаях спорстеригають складчатость, бугристость переходных складок, гиперемию сосочков, немногочисленные фолликулы, увеличение околоушных лимфатических узлов. Увеит на ранней стадии течения болезни обычно захватывает переднюю часть судинннои оболочки глазного яблока, проявляется болью и покраснением глаза. Может измениться форма зрачка и появиться выпот на передней поверхности радужки. Поражение глаз при ХР у большинства больных заканчивается благоприятно, но в случае плохой санации очага воспаления в мочевой и половой системе офтальмопатии, особенно поздние формы (ирит, иридоциклит, увеит), протекают тяжело и часто имеют рецидивирующий характер.
Уретрит течениемявляется как остро, так и подостро, проявляется дизурическими расстройствами и скудными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями.
Со стороны кожи и слизистых оболочек бывают у 50-70% больных и появляются, как правило, не ранее чем через 1 мес. от первых признаков урогени-ного воспаления. В 20-40% случаев поражается головка полового члена (цирцинарный баланит или баланопостит), в 10-20% появляется псориазопо-суток на сыпь на коже, в 5-10% - развивается кератодермия ладоней и подошв, а в 3-8% - стоматит в виде беловатых участков десквамации слизистой оболочки. На щеках и губах появляются эритематозные пятна и эрозии, окруженные венчиком гиперемии, а мягкое небо при этом чаще всего становится отечны и гиперемированы.
Кератодермия начинается с высыпания красных пятен на ладонях, подошвах и других участках тела, затем трансформируются в пустулы, а позже - в конусообразные образования или папулы, покрытые корками бляшки. Полиморфная сыпь порой трудно отличить от пустулезной псориаза, иногда она выглядит точечного, очагового или диффузного кератоза. При этом образование, напоминающие мозоли, проявляются покраснением и шелушением на фоне умеренной воспалительной инфильтрации дермы. Распространена кератодермия и псориазоподобные сыпь (дерматоз Рейтера) сопровождают тяжелые формы ХР, когда также возникают ониходистрофия (изменение цвета, повышенная ломкость, шероховатость, бугристость ногтей), паронихии и подошвенный гиперкератоз с утолщением и ломкостью ногтевых пластинок.
У лиц молодого возраста и детей возможны безболезненное увеличение лимфатических узлов, особенно подмышечных, гиперплазия селезенки.
Почечная патология при ХР может проявляться пиелонефритом, гломерулонефритом (мезангиопролиферативний, реже мезангиокапиллярный вариант изтубулоинтерстицийним компонентом), а также амилоидозом. Хламидийная инфекция может приводить к снижению функции клубочков, вплоть до развития терминальной почечной недостаточности. Chlamydia trachomatis является причиной острого пиелонефрита у каждого четвертого обследованного с такой патологией, а у 60% больных с хроническим пиелонефритом отмечают наличие хламидийной агрессии, причем заболевание у таких пациентов имеет тяжелое течение. Все больные пиелонефритом с дизурическими расстройствами должны быть обследованы на наличие ХР.
Сердечно-сосудистую патологию у лиц с ХР обнаруживают редко. На ранних этапах развития болезни можно обнаружить шум трения перикарда, блокада I степени. На поздних стадиях вероятное развитие миокардита, аортита, который приводит к аортальной недостаточности.
Лихорадка и симптомы интоксикации является непосредственной реакцией организма на возбудителя. Патологический процесс в этот период, соответствующий инфекционно-токсической (И) стадии ХР, протекает по типу инфекционной аллергии. Это подтверждается преобладанием иммунной реакции на хламидийный антиген, наличием хламидий в мочевой и половой системе и глазах, а нейтрофильных лейкоцитов - в синовиальной жидкости. Воспаление в мочевых и половых органах является источником дальнейшей сенсибилизации организма. Персистивний инфекция может провоцировать возникновение аутоиммунного ответа против собственных антигенов хозяина, измененных в ходе воспалительного процесса. Так заболевание переходит в стадию иммунного воспаления (II). Повышенный уровень ЦИК, титров протитканевих антител, отложения иммунных комплексов и комплемента в тканях свидетельствуют о иммуно-комплексное тканевое поражение.
Рентгенологическое исследование суставов при ХР обнаруживает околосуставной остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, в случае длительного течения - эрозионно-деструктивные изменения. Вследствие периостита на рентгенограмме определяют "рыхлые" пяточные шпоры и локальный "пушистый" периостит, асимметричный эпифизарных остеопороз, кистевидные просветления, эрозии пяточных костей, отдельных дистальных эпифизов плюсневых костей и фаланг первого пальца стопы, периостальные реакции пальцев рук. В случае длительного течения хламидийного артрита развиваются тяжелое вторичный остеоартроз, остеофитоз седалищных бугров, подвздошных и лобковых костей, деформация межмыщелкового повышений. Сакроилеит у больных ХР характеризуется субхондральной остеосклерозом, нечеткостью и неравенством суставных поверхностей, их эрозиями, отсутствием замыкательной пластинки. Рентгенография различных отделов позвоночника позволяет установить признаки остеохондроза (снижение высоты дисков, суб-хондрального склероз, остеофитоз). Кроме того, обнаруживают сглаженность нормального вогнутого переднего контура позвонков, оссификация внешних слоев межпозвонковых дисков и формирование синдесмофитив (костных мостиков, огибающие межпозвонковые диски и соединяют края поверхностей тел позвонков, расположенных выше и ниже), а также спондилодисцит (воспаление межпозвонковых дисков ). Привлечение в патологический процесс дуговидростчастих суставов характеризуется нечеткостью суставных поверхностей, сужением щели с последующим анкилозирование.
Лабораторная диагностика . Общий анализ крови у большинства больных не имеет отклонений от нормы. При остром течении заболевания можно выявить незначительную гиперхромные анемию, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
При биохимическом исследовании крови у некоторых пациентов, особенно в случае острого течения ХР, выявляют повышение уровня а 2 - и (3-глобулинов, сиаловых кислот, серо?? Укощу, фибрина, наличие СРП, в 60-70% - HLA-B27, при этом РФ в сыворотке крови чаще отсутствует. Диагностически важным является определение антихламидийных антител и выявления хламидий.
При отсутствии выделений из мочеиспускательного канала наличие хламидийного уретрита считают доказанной, если в соскобе при микроскопическом исследовании является более 4 полиморфно клетки в поле зрения (хИООО) или более 15 лейкоцитов в поле зрения в осадке первой порции мочи (х400), собранной через 4 часа. после предыдущего мочеиспускания.
Секрет предстательной железы после ее массажа при ХР исследуют с помощью поляризационной микроскопии (х160): учитывают наличие жидкокристаллических линий и капель, лецитинових зерен, игольчатых, двопроменевозаломлювальних прямоугольных и ромбовидных кристаллов, дендритов и сферолитов.
При электронно исследования в цилиндрическом и переходном эпителии уретры больных ХР обнаруживают нефагоцитивни клетки, так называемые микробные мишени.
Методом световой микроскопии хламидии в соскобах эпителия мочеиспускательного канала, влагалища, конъюнктивы и синовиальной жидкости обнаруживают не более чем в 20% случаев, что обусловлено способностью возбудителя к образованию L-форм. Целесообразным для диагностики хламидийного поражения мочеполовой системы является использование культурального метода - выделение хламидий в культуре клеток L929 и McCoy (частота выявления хламидий составляет 70%).
Для диагностики ХР большое значение имеет иммунофлуоресцентный анализ, однако из-за низкого содержания антигена (инфекционных единиц) чувствительность метода резко снижается (до 60% и ниже). К тому же, ложноположительные результаты исследования могут быть следствием перекрестных реакций с родственными антигенами других бактерий. Информативными методами диагностики также иммунохроматография и полимеразная цепная реакция. Для обоих методов как объект исследования может быть использована моча больных.
Иммуноферментный анализ является методом специфического выявления противохламидийных иммуноглобулинов в крови пациентов с ХР, не столько свидетельствует о наличии этих микроорганизмов в организме, сколько отражает особенности реакции иммунной системы на инфекционный агент.
Для диагностики хламидийного артрита проводят исследование синовиальной жидкости, цвет которой становится светло-желтым или соломенной. Она характеризуется выраженным осадком, состоящий из фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обрывков хряща и синовиальной оболочки. Муциновый сгусток приобретает рыхлости, вязкость синовиальной жидкости снижается, что при ХР зависит от низкой кислотности среды. Уровень цитоза в синовиальной жидкости в среднем составляет 8 • 10 3 /мкл. Синовиоцитограма представлена преимущественно нейтрофилами, реже лимфоцитами, микрофагоцитамы и цитофагоцитивнимы макрофагами ("клетками Рейтера"). В синовиальной жидкости могут быть рагоциты - клетки с зернами крупных включений, содержащих иммуноглобулины, альбумины, фибрин и липиды. Хламидийный реактивный артрит протекает с повышением в синовиальной жидкости содержания белка и с уменьшением концентрации глюкозы, увеличением активности альдолазы, кислой фосфатазы, катепсина D, (3-ацетилглюкозаминидазы, эластазы и коллагеназы.
Для диагностики инфекции Chlamydia trachomatis у мужчин исследуют соскоб из мочеиспускательного канала, а у женщин - дополнительно с канала шейки матки; но частота выявления возбудителя при этом не превышает 40%, что может быть эт 'связано с поздним началом обследования, успешным лечением предыдущего уретрита т.д..
С помощью молекулярно-биологических технологий (ПЦР) возможен анализ структуры ДНК хламидий при исследовании материала из мочеиспускательного канала, канала шейки матки или мочи.
Серологические методы следует использовать только как скрининговые тесты; диагностическое значение имеет рост титра антихламидийных IgM-антител при исследовании парных сывороток. В случае подозрения на постэнтероколитическим форму ХР нужны проведения реакции агглютинации в соответствующий возбудителя кишечной инфекции и выделения копрокультуры (йерсиний, шигелл или сальмонелл).
Синовиальная жидкость имеет вспыльчивый характер, в биоптатах синовиальной оболочки - неспецифическое воспаление.
В анализе мочи нередко определяют лейкоцитурию, а при исследовании секрета предстательной железы - более 10 лейкоцитов в поле зрения и уменьшение количества лецитинових зерен. Белок в моче присутствует в 70% лиц с ХР. В выделениях из мочеиспускательного канала обнаруживают хламидийную инфекцию.
При ХР возникают условия, способствующие появлению в моче белка за счет повышения его фильтрации через клубочковый капиллярный фильтр, усиление в канальцах секреции и снижения реабсорбции. Микробную флору в моче определяют у каждого второго пациента с ХР, однако истинная бактериурия (> 100 тыс. микробных тел в 1 мл) бывает только у одного-двух из 10 обследованных больных. Чаще всего выделяют кишечную палочку (в 30-40% случаев), эпидермальный стафилококк (25-30%) и энтерококк (20-25%), реже - другую флору (золотистый стафилококк, энтерококк, протей, синегнойная палочка, клебсиеллу).
В случае подозрения на ентероколитичну форму ХР с помощью бактериологических и серологических методов следует сделать исследования на сальмонеллезной, шигелезный, ерсиниозну инфекцию.
При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают изменения воспалительного типа: муциновый сгусток рыхлый, количество ле?? Коцита - 1-50 • 10 9 /л, нейтрофилы - более 70%, уровень комплемента в пределах нормы, РФ не определяется.
В случае развития при ХР спондилоартрита поражаются преимущественно грудной отдел и крестцово-подвздошные суставы, что нарушает функцию позвоночника. Боль в грудном и шейном отделах у больных возникает редко.
Диагностика ХР не представляет трудностей при наличии характерной триады: уретрита, артрита, конъюнктивита. Однако названные классические признаки не всегда обнаруживают в начале болезни, заболевание может протекать атипично, а триада появляется позже. При этом основными диагностическими признаками ХР являются:
• развитие заболевания у лиц молодого возраста (до 30-40 лет)
• наличие четкого хронологического связи между урогенитальной или кишечной инфекциями и развитием классических симптомов болезни
• признаки воспалительного процесса в мочеполовой сфере и идентификация возбудителя - хламидий
• наличие острого асимметричного артрита преимущественно суставов нижних конечностей (коленных, голеностопного, плюсны-фаланговых и межфаланговых), нередко с поражением связочно-сухожильного аппарата и синовиальных сумок (ахилобурсит, пидпьятковий бурсит, тендинит)
• периартрит и периостит в области пятки
• частое асимметричное вовлечение крестцово-подвздошных соединений
• характерные поражения слизистых оболочек (баланит, баланопостит, эрозивный стоматит, глоссит)
• кератодермия ладоней и стоп
• носительство антигена гистосовместимости HLA-B27
• относительно доброкачественное, хотя и торпидное течение процесса, нередко с полным восстановлением функции суставов, но с рецидивами и хронизации процесса в 1/3 больных.
Используют также клинические критерии ХР (Willhens и пел., 1981):
серонегативных асимметричная артропатия (преимущественно нижних конечностей) плюс один или несколько критериев, представленных ниже:
• уретрит /цервицит,
• дизентерия,
• воспалительные изменения глаз
• поражения кожи /слизистых оболочек баланит, язвы ротовой полости и кератодермия.
Нужно исключить:
• анкилозирующий спондилит,
• псориатическая артропатия
• другие ревматические заболевания.
Дифференциальную диагностику ХР следует проводить прежде всего с заболеваниями суставов, сочетаются со спондилоартрит и ассоциируются с антигеном HLA-B27.
Для периферической формы болезни Бехтерева важнейшим признаком является двустороннее поражение крестцово-подвздошных соединений, тогда как при ХР сакроилеит чаще бывает односторонним, звапнування связок позвоночника обнаруживают очень редко. Болезни Бехтерева не предшествует урогенитальная или кишечная инфекция, а также не свойственно поражение кожи, слизистых оболочек рта и половых органов.
Определенные Диагностические трудности могут возникнуть при отграничении ХР от ревматоидного артрита, ведь в течение длительного времени эта болезнь рассматривалась как одна из форм ревматоидного артрита. В отличие от
ревматоидного артрита, ХР в 10-15 раз чаще диагностируют у мужчин, при этом поражаются глаза, кожа и слизистые оболочки; обнаруживают односторонний или асимметричный сакроилеит и ограниченный спондилит; не определяется РФ; высокая частота обнаружения HLA-B27 (при ревматоидном артрите - 5-7%, при ХР - 75-95%). Экссудативный явления в пораженных суставах длятся долго и сопровождаются сильными болями, в случае поражения мелких суставов симметричности не отмечают (табл. 52).
При поражении кожи и ногтей следует исключить псориатический артрит, который начинается постепенно и характеризуется нарушением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, одновременным артритом всех трех суставов отдельных пальцев и диффузным припуханием их ("пальцы -сардельки "), а также склонностью к остеолиза костей, образующих пораженные суставы, что не характерно для ХР.
В случаях язвенного поражения слизистой оболочки полости рта и половых органов у больных с суставным синдромом нужно дифференцировать ХР и синдром Бехчета, при котором язвы чрезвычайно болезненны и овальные или неправильные очертания, размер от просяного зерна до чечевицы, и ярко-розовый неширокий венчик на периферии.
Гонококковый артрит обычно возникает в течение первого месяца течения гонореи, но может появляться и через несколько месяцев на фоне хронического гонорейного уретрита. Характеризуется острым началом, выраженной болью и экссудативными явлениями в суставе, образованием контрактур и мышечных атрезий. Отмечают кожные изменения в виде узелковых папул на красной основе, везикул и пустул с гнойным или геморрагическим содержимым. Локализуются, как правило, в области дистальных отделов конечностей вблизи пораженных суставов и на спине. При гонококковой артрите не бывает глазных симптомов, кератодермии, не проявляют HLA-B27 (табл. 53).
Выражаются средние и крупные суставы. Позже в процесс вовлекается позвоночник, развивается сакроилеит. В развернутой стадии при болезни Уиппла наблюдают лихорадку, резкое снижение массы тела, потерю аппетита, прогрессивное поражение тонкой кишки, диарею, стеаторею и синдром нарушенного всасывания.
Клиника острого подагрического артрита характеризуется внезапным появлением сильной боли, покраснение кожи и отека сустава, чаще первого плюсны-фалангового, что не характерно для ХР; могут поражаться и другие суставы, как правило, мелкие, по типу моно-или олигоартрите. При исследовании крови в момент нападения (но нередко и вне его) обнаруживают увеличение содержания мочевой кислоты.
Кроме того, при неполном синдроме Рейтера нужно проводить дифференциальную диагностику с ревматической лихорадкой: последний присущ мигрувальний суставной синдром, нарастание титров ACJT-0 и других против-стрептококковых антител. В 25-50% больных после первого приступа отмечают привлечения клапанного эндокарда - чаще всего поражается митральный клапан и формируется гемодинамически значимая сердечная недостаток (хроническая ревматическая болезнь сердца). При синдроме Рейтера может возникнуть аортальная регургитация, но она встречается редко и, как правило, бывает латентной или малосимптомной.
Течение и осложнения
Варианты течения ХР разнообразны. У 25% больных возникает острый приступ с типичной триадой симптомов, после чего наступает многолетняя ремиссия; но почти у половины пациентов заболевание начинается остро, а затем через многие месяцы и годы бывают рецидивы всей триады или отдельных симптомов. Порой течение болезни имеет атипичный характер: годы продолжается рецидивирующий уретрит или конъюнктивит, только позже присоединяется артрит.
Течение ХР может быть острым, затяжным, хроническим и рецидивирующим.
Все висцеральные проявления значительно уменьшаются или исчезают в период снижения активности патологического процесса.
При остром течении заболевания продолжительность атаки - до 6 мес., при затяжном - до 12 мес., а хроническое течение характеризуется сохранением признаков болезни более 12 мес. Хроническое течение чаще присущ заболевания с полисиндромное проявлениями, а также при сохранении активного воспалительного очага в мочевых и половых органах.
зависимости от возбудителя клиника ХР имеет некоторые особенности. Так, у больных с уреазный инфекцией отмечают типичный начало суставного синдрома, который включает талальгии, миалгии, ахилодинии. Суставной синдром у этой категории больных характеризуется постепенным началом и в большинстве случаев не сопровождается лихорадочной реакцией.
Сакроилеит - частый признак при ХР, но 100% распространение на крестцово-подвздошные соединения характерно только для хламидийной-уреазного ассоциации. Пяточные шпоры чаще формируются у больных с уреазный инфекцией и в случае сочетания уреазного инфекции с хламидийной.
Конъюнктивальный синдром чаще обнаруживают при ХР кишечного происхождения и реже - у больных с уреазный инфекцией. Кожно-слизистый синдром чаще бывает у больных с хламидийной и хламидийной-уреазный инфекцией.
Лечебная тактика определяется прежде всего характером течения заболевания. В случае острого течения ХР больные нуждаются в стационарном лечении.
Рекомендуется соблюдение режима без нагрузки на пораженные суставы с проводкой (как можно раньше) лечебной гимнастики и массажа для профилактики амиотрофий.
Раннее лечение заболевания на стадии «уретрит-конъюнктивит" позволяет предотвратить генерализации болезни, избежать развития тяжелых осложнений и перехода ее в хроническую форму.
При наличии активной кишечной или урогенитальной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия. При лечении урогенитальной формы ХР антибактериальную терапию проводят максимальными суточными дозами в течение 4-6 нед., Применяя в начале лечения преимущественно инфузионный метод ввода. Целесообразно использовать последовательно 2-3 антибиотики различных фармакологических групп курсами по 15-20 дней каждый.
К антибиотикам, которые применяют для лечения хламидийной и микоплазменной инфекций при ХР, относятся препараты трех фармакологических групп: тетрациклины, фторхинолоны и макролиды (см. выше).
Применение пенициллинов не показано из-за вероятности превращения вследствие их влияния хламидий в L-формы, резистентные к антимикробной терапии.
Продолжительность лечения антибактериальными препаратами 1,5-2 мес. Одновременно целесообразно назначить витамины, антикандидозни препараты.
Эффективность противомикробной терапии контролируется цитологическим, бактериологическим и иммунологическими методами. В случае развития дисбактериоза назначают полибактерин или бификол по 10 доз в сутки в течение 14 дней.
С целью коррекции иммунного статуса назначают иммуномодуляторы (тимоген), индукторы интерферона (циклоферон, неовир), ультрафиолетовое облучение крови, внутривенную квантовую терапию и адаптогены.
При наличии соответствующей симптоматики осуществляют локальную санацию очага урогенитальной инфекции.
Для лечения уретрита проводят инстилляции в мочеиспускательный канал 20-25% раствора димексида с Метациклина или доксициклином (100мг /мл). При простатите и проставезикулити наилучший эффект дает локальное использование кларит-ромицину (250 мг), который назначают в виде микроклизм вместе с нистатином, димексидом или химотрипсином раза в сутки.
В случае кишечной формы ХР антибактериальную терапию проводят в зависимости от триггерного агента. При ерсиниозний инфекции применяют фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) по 0,5 г 2 раза в сутки и тетрациклины (доксициклин) по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки; альтернативными препаратами являются комбинированные сульфаниламиды (ко-тримоксазол) по 0 , 92 г 2 раза в сутки, аминогликозиды (гентамицин) по 0,16-0,24 г в сутки, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) по 2,0 г в сутки.
Для санации очага шигелезный инфекции используют ко-тримоксазол (0,92 г 2 раза в сутки), перфлоксацин (0,4 г 2 раза в сутки), фуразолидон (0,1 г 4 раза в сутки). Этиотропное лечение сальмонеллеза как причины развития ХР: левомицетин в суточной дозе 2-3 г, ампициллин (до 4 г в сутки), амоксициллин (3 г в сутки), ципрофлоксацин (по 0,5 г 2 раза в сутки), бисептол (в общетерапевтических дозах).
Хороший эффект достигается благодаря комбинированному использованию антибиотиков с соединениями 5-аминосалициловой кислоты и сульфаниламидных производных - сульфасалазином, салазопиридазином, Мукофалька (1500 мг в сутки в течение 4-6 мес.). Нужно отметить, что эти препараты у лиц с ХР способны уменьшать подвижность сперматозоидов и вызывать морфологические изменения в них, а также усиливать периферийную нейропатии. Сейчас для лечения хламидийной инфекции с успехом применяют противомикробный препарат флуренизид, имеющая антихламидийных и иммуномодулирующее действие. Флуренизид назначают в течение 2 нед. по 600 мг в сутки.
При выраженных воспалительных изменениях в коленных и голеностопного сустава после эвакуации экссудата внутрисуставно вводят бетаметазон (дипроспан), гидрокортизон по 125 мг кеналог по 40 мг.
В случае неэффективности лечения НПВП и внутрисуставным введением глюкокортикоидов течение 2-3 мес., что может проявляться рецидивирования артрита, вовлечением в патологический процесс новых суставов, сохранением лихорадки, изменениями острофазовых показателей крови, показано пероральное назначение преднизолона в дозе 20-30 мг в сутки. После достижения выраженного клинического эффекта начальную дозу преднизолона снижают на 5 мг через каждые 7-10 дней.
Рассматривается вопрос о целесообразности назначения пациентам с ХР с развитием деструктивных изменений в суставах биологических агентов (инфликсимаб, этанерцепта и др..).
К препаратам, которые оказывают противовоспалительное и имунокоригувальну действие, принадлежит низкомолекулярный индуктор интерферона циклоферон. При остром процессе выполняют 5, а при хроническом - 20 инъекций циклоферона (по 2 мл 12,5% раствора через день). Есть схема лечения ХР, когда циклоферон вводят внутримышечно двумя-тремя курсами (по 1250 мг) с перерывом в 1 нед. Выпускается также таблетированный циклоферон, который применяют по 300-600 мг (2-4 таблетки) через день, а затем по 300 мг один раз в 3 дня. При хламидийных уретритах у лиц с ХР циклоферон применяют в виде и 5% линимента, который вводят ендоуретрально (5 мл) 1 раз в сутки (7-10 инстилляций на курс лечения). Воспалительный процесс в предстательной железе требует проведения систематического массажа (10-15 процедур через день) и бужирование мочеиспускательного канала. Лечение проводят на фоне использования ректальных свечей с баралгин, спазмолитиками, димексидом, а также горячими микроклизмами с отваром ромашки. У больных баланопос-тит применяют примочки и ванночки с раствором калия перманганата, смазывание 1% раствором метиленового синего, аэрозоль "оксикорт" и оксолиновую мазь.
Как медикаментозные средства, оказывающие противовоспалительное, имунокоригувальну, антиоксидантное, гиполипидемическое, противоотечным и обезболивающим действием, при ХР используют препараты системной энзимотерапии - вобензим, флогензим и вобемукос. Препараты принимают перорально три раза в день за 30 мин до еды, запивая большим количеством жидкости (не менее 200 мл). Вобэнзим назначают в течение 1-3 мес. по 5-7 драже за один раз (поддер-мувальна доза составляет 9-12 драже в сутки), а флогензим - по 2-3 драже (6-9 раз в сутки). Вобэнзим потенцирует интерферониндукувальни эффекты циклоферона, увеличивает концентрацию антибиотиков в мочевой и половой системе, улучшает микроциркуляцию в тканях суставов.
При затяжном течении ХР к терапии НПВП добавляют аминохинолиновые препараты: делагил (0,25 г) или плаквенил (0,2 г) по 1 таблетке на ночь в течение 10-12 мес. При таком лечении необходимо периодически контролировать уровень лейкоцитов в крови (опасность развития лейкопении) и состояния глазного дна (развитие дистрофических изменений сетчатки).
При хроническом течении заболевания назначают кризанол по 2 мл 5% раствор внутримышечно 1 раз в неделю до достижения стойкой ремиссии (6-9 мес.). При этом еженедельно контролируют уровень лейкоцитов и тромбоцитов в крови и проводят анализы мочи для выявления возможной нефропатии (протеинурия, эритроцитурия).
В случае неэффективности лечения назначают цитостатики: аза-тиоприн (150 мг в сутки) или хлорбутин (8-10 мг в сутки). Однако при этом есть вероятность развития серьезных осложнений и поэтому лечение нужно проводить в специализированном стационаре. В последние годы для подавления аутоиммунного воспаления при ХРвсе шире используют цитостатическая препарат - антагонист фолиевой кислоты - метотрексат (по 7,5 мг в неделю), который по сравнению с другими препаратами реже дает побочные эффекты.
В случае поражения глаз к наблюдению за больными и их лечения привлекается окулист. При конъюнктивите бывает достаточным закапывания 20% раствора натрия альбуцида или 0,02% раствора фурацилина. Иридоциклит требует энергичных мер: применение специальных капель и мазей, содержащих глюкокортикоиды, в тяжелых случаях преднизолон или гидрокортизон вводят интраокулярной.
Баланопостит и кератодермию на ладонях и подошвах лечат компрессами из мази (флуцинар или лоринденом С) и 20-40% раствором димексида.
При вялотекущих и хронических формах ХР и наличия осложнений проводят стимуляцию неспецифической реактивности организма, которая способствует обратному развитию патологических изменений, произошедших и ускорению восстановительных процессов в пораженных органах и тканях. Назначают метилурацил по 0,5 г 4 раза в сутки после еды (12-15 дней), экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день за полчаса до еды (10-12 дней). Рекомендуется витамин Е 30% по 1 мл внутримышечно (20 дней), Пелоидодистиллят, декамевит, тималин, Т-активин, тимоген, вилозен.
В эффективных методов патогенетического воздействия при ХР принадлежит кинезотерапия (лечение движениями), в том числе гидрокинезотерапия - дозированное выполнение комплекса упражнений в бассейне (например, вытяжение позвоночника и конечностей в воде, тракционная терапия ). В комплексном лечении используют общий и местный массаж (локальный, регионарный) - массируют стопы, коленные суставы, позвоночник. Кроме того, применяют методы сегментарно-рефлекторного, точечного, периостального массажа и гидромассажа, а также сейсмотерапию (вибрационный массаж) и вакуумный массажер.
При хроническом течении артрита независимо от этиологии и патогенеза поражений суставов вследствие взаимодействия инфекционных, биологических, механических и других факторов нарушается процесс синтеза хондроцитов в матриксе суставного хряща и в субхондральной области. Поэтому при хронических формах течения ХР параллельно с препаратами, которые тормозят воспалительный процесс в суставах, рекомендуют назначение хондропротекторив (глюкозамин, хопероитин, хиалган, флексамин).
В случае необходимости назначают седативные препараты и малые транквилизаторы. Больным на протяжении всего курса лечения нужно проводить психотерапию с установкой на выздоровление.
Физиотерапевтические методы лечения назначают после снижения активности воспалительного процесса. С целью воздействия на суставной синдром применяют локальный ультрафонофорез гидрокортизона и анальгина, тетрациклина в димексиде, далее - лидазы, что имеет важное значение в предотвращении инвалиды-зации и реабилитации больных.
В период затухания обострения и ремиссии ХР применяют импульсную электротерапию (диадинамотерапия, короткоімпульснаелектроанальгезія, электростимуляция), лечение токами низкой частоты и напряжения (интерференц-, амплипульстерапия, флуктуоризация), высокой частоты и напряжения (дарсонвализация, токи надтональной частоты). Используют также электрическое поле (ультравысокочастотная терапия), магнитное поле (индуктотермия, магнитотерапия), сверхвысокочастотную терапию дециметровыми и сантиметровыми волнами, а также высокочастотными волнами (миллиметровые, микроволновая резонансная терапия), фотолечение (инфракрасные и видимые лучи, лазеро-и пайлертерапия).
Для реабилитации больных с остаточными явлениями простатита и суставными поражениями назначают лечебные сероводородные и радоновые ванны, грязелечение.
Санаторно-курортное лечение показано только при хроническом течении и минимальной активности заболевания.
Критериями эффективности лечения пациентов с ХР являются:
• нормализация или снижение клинических проявлений заболевания
• отсутствие возбудителя в соскобах /мазках, отсутствие или снижение титра специфических антихламидийных антител в реакциях ПЦР.
Меры первичной профилактики: соблюдение требований гигиены, тщательное лечение уретрита, цистита, пиелонефрита, воспаления женских половых органов. Повторная профилактика заболевания включает длительное (в течение 3-5 лет) применение аминохинолиновых препаратов, а также систематический контроль и, если есть необходимость, - соответствующее лечение урогенитальной инфекции, включая урогенитальное обследование и лечение полового партнера.
Вопрос работоспособности при ХР решается в зависимости от выраженной активности и степени тяжести патологии. При остром течении больные остаются нетрудоспособными на весь период нарушений функции суставов, при хроническом - степень работоспособности определяется с учетом выраженности функциональной недостаточности суставов и осложнений со стороны внутренних органов.
Прогноз заболевания без рецидивирования благоприятный, однако в 60-70% случаев ХР суставные и внесуставными проявления болезни после проведенного лечения появляются вновь или приобретают хронический характер . Около 25% больных становятся инвалидами. При длительном течении болезни возрастает частота органических осложнений, в том числе недостаточности аортальных клапанов и нарушения ритма сердца.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.