Этиология
Болезнь Крона (региональный энтерит, терминальный илеит, гранулематозный энтероколит) - гранулематозные воспалительное заболевание с сегментарным трансмуральным поражением любого отдела пищеварительного тракта (чаще - терминальной части подвздошной кишки), невыясненной этиологии с тенденцией к образованию свищей и стриктур и внекишечных проявлений (поражение кожи, суставов, глаз).
Впервые заболевание как отдельную нозологическую единицу в 1932 г. описали американские ученые B.Krohn, L.Ginzburg и G.Oppenheimer, хотя единичные случаи подобного заболевания были описаны еще в XVIII и XIX ст.
Частота возникновения болезни Крона составляет 2-4 случая на 100 000 населения в год.
В последние годы отмечается тенденция к значительному росту заболеваемости болезнью Крона во всем мире, в том числе и в Украине, можно объяснить совершенствованием диагностики этого заболевания.
Распространенность болезни Крона в мире составляет 50-70 случаев на 100 000. населения и выросла за последние десятилетия в несколько раз. Чаще заболеваемость отмечается в скандинавских странах. Впервые заболевание, как правило, возникает в возрасте 15-35 лет. Женщины и мужчины болеют одинаково часто.
Этиология болезни Крона до конца не выяснена. Выдвигались различные гипотезы ее развития, в том числе иммунологическая, инфекционная (обсуждалась роль вирусов, хламидий, бактерий), генетическая (примерно у 20% больных наблюдается семейная предрасположенность к этому заболеванию), влияние экзо-и эндогенных пусковых механизмов. В частности большое значение придается особенностям питания (недостаточное количество растительной клетчатки в рационе и частое использование химических красителей и консервантов, избыточное содержание в рационе рафинированного сахара, куриного мяса), курению и др..
Медико-генетические исследования последних лет показали, что предрасположенность к болезни Крона связана с наличием антигенов гистосовместимости HLA-B16, HLA-B18, HLA-B62 и полигенными нарушениями. В случае наследственности HLA-B27 часто отмечают суставные проявления (артрит, спондилит, сакроилеит). Обнаружены хромосомные дефекты (сцепление в перицентраметричний участке хромосомы 16 и длинной участка хромосомы 12), специфические для болезни Крона. Из других факторов, которые могут влиять на возникновение болезни Крона, рассматривается ген, кодирующий рецептор гемокину, интерстициальных муцинов МИС-2 и МИС-3, а также цитокины (фактор некроза опухолей ос, интерлейкин-1).
Патогенез и патоморфология
Ведущая роль в развитии и прогрессировании болезни Крона отводится аутоиммунным механизмам. При этом предполагается, что в результате персистирования в слизистой оболочке кишечника этиологических факторов (вирусов, бактерий, хламидий, тканевых цитотоксин, пищевых аллергенов и др..) На фоне генетически обусловленной предрасположенности к этому заболеванию развивается аутоиммунный процесс, в результате которого появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антител слизистой оболочки кишок, что приводит к развитию хронического гранулематозного воспалительного процесса в пищеварительном тракте с вовлечением в патологический процесс всех слоев кишечной стенки, распространением на брыжейку и регионарные лимфатические узлы.
Для болезни Крона характерно утолщение пораженной стенки кишечника, трансмуральное воспаления с наличием множественных очагов гранулемы и глубоких извилистых или линейных язв, которые расположены на большом расстоянии друг от друга, в связи с чем распространение заболевания сравнивают с прыжком кенгуру. Гранулемы обнаруживают примерно у 30-40% биопсийного материала при гистологическом исследовании и значительно чаще - при исследовании операционного материала. Характерно также чередование пораженных участков со здоровыми. У лиц с болезнью Крона отмечают сужение просвета кишки с утолщением кишечной стенки и появлением многочисленных узких и глубоких язв-трещин, некрозов, между которыми могут быть участки неизмененной слизистой оболочки, что придает ей вид брусчатки. Язвы-трещины могут проникать сквозь толщу кишки с образованием между кишечных свищей, что приводит к конгломерату из нескольких кишечных петель.
Микроскопически в зоне поражения выявляют отек и гиперплазию лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке, пролиферацию ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, гранулемы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток, брыжеечные лимфатические узлы увеличены, тусклые на разрезе.
Поражение тонкой кишки составляет 70% случаев, причем только тонкой кишки (чаще терминального ее сегмента) - 30%, тонкой и толстой кишки (чаще в форме илеоколит) - 40%.
Только толстая кишка поражается в 18-20% больных, а в 10-12% патологический процесс развивается вне кишками (полость рта, пищевод, желудок).
Классификация
МКБ-10:
К50 Болезнь Крона (региональный энтерит).
К50.0 Болезнь Крона тонкой кишки.
К50.1 Болезнь Крона толстой кишки.
К50.2 Другие формы болезни Крона.
К50.9 Болезнь Крона тонкой и толстой кишки.
Клиническая классификация болезни Крона (А.Р. Златкин, А.В. Фролвкис, 1985, с дополнениями)
7. По распространенности патологического процесса:
• тонкокишечная локализация (региональный энтерит)
• толстокишечной локализация (гранулематозный колит)
• локализация в дистальном отделе подвздошной и начальной части толстой кишки (терминальный илеит)
• внекишечных локализация (полость рта, пищевод, желудок). 2. За стадией
• стадия начальных проявлений
• стадия выраженной клинической картины
• стадия осложнений.
3. По клиническому течению:
• острая
• хроническая
• рецидивная.
4. Фаза течения:
• обострение
• затухания обострения
• ремиссия.
5. Тяжесть течения:
• легкий
• средней тяжести
• тяжелое.
6. Системные проявления:
• суставной синдром и поражение позвоночника
• поражения кожи (узловая эритема, пиодермия, экзема, фурункулез)
• поражения глаз (конъюнктивит, эписклерит, кератит, иридоциклит, увеит)
• общие нарушения:
а) повышение температуры тела (от субфебрильной до гектического)
б) снижение массы тела, анемия
в) синдром поливитаминной недостаточности
г) диселектролитемия
д) гипопротеинемични отеки
е) аменорея, отставание в половом развитии.
7. Осложнения:
• свищи
• спаечный процесс с образованием конгломератов петель кишок
• стеноз и обтурационная непроходимость кишечника
• изменения в области заднего (отечные набухания, язвы, трещины, свищи, абсцессы)
• перфорация кишки
• кишечное кровотечение
• токсический мегаколон
• амилоидоз.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется многообразием проявлений, характер которых определяется локализацией и остротой развития патологического процесса. Болезнь Крона редко начинается внезапно, особенно в случае локального поражения тонкой кишки. Чаще клинические признаки в дебюте болезни имеют стертый, неопределенный характер, поэтому этот период еще называют латентным. Он длится от 2 до 5 лет, а иногда - и дольше.
Основными клиническими проявлениями болезни Крона являются: диарея, боль в животе, лихорадка, потеря массы тела.
В первой (начальной) стадии жалобы больных носят неопределенный характер (периодический ноющая боль в животе, снижение массы тела на 2-5 кг, вздутие живота, усиление перистальтики кишечника, отхождения большого количества газов, легкая диарея). Иногда заболевание начинается внезапно с симптоматики острого аппендицита, что обусловлено вовлечением в патологический процесс всех слоев терминального отдела подвздошной кишки с переходом воспалительного процесса на пристеночный брюшину.
Для стадии выраженных клинических симптомов поражения тонкой и толстой кишки характерна триада: боль, диарея, похудание.
Боль в животе чаще всего локализуется в нижнем квадранте. Сильный переймистий боль свидетельствует о трансмуральное поражение, сужения кишки и нарушение ее проходимости. Болезнь Крона с локализацией в желудке клинически проявляется болью в подложечной области, стенозом пилорического отдела желудка. При поражении двенадцатиперстной кишки клиническими симптомами заболевания являются боль справа от пупка и локальный стеноз одного из ее сегментов. При локализации патологического процесса в толстой кишке характерны такие симптомы, как спастические боли по ходу толстой кишки, стул до 4-6 раз в сутки, тенезмы. В случае поражения участка заднего проявляют парапроктит на фоне трещин и свищей заднего. В последние годы нередко наблюдается вовлечение в процесс сразу нескольких отделов пищеварительного тракта, что значительно затрудняет диагностику заболевания. Постоянная боль, сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом, должен вызвать подозрение врача формирование абсцесса.
Диарею наблюдают у большинства больных с болезнью Крона, но механизмы ее развития могут отличаться. При поражении подвздошной кишки нарушается всасывание желчных солей, что ведет к повышенной секреции воды в толстой кишке и развития так называемой хологеннои диареи.
Поражение более 100 см подвздошной кишки ведет к значительной потере желчных солей и приводит к развитию стеатореи вследствие нарушения мицелоутво-ния. Стриктуры тонкой кишки способствуют кишечном стаза и бактериальной обсемененности, вследствие чего нарушается моторика и всасывание. У части больных могут быть тенезмы, причиной которых является поражение прямой кишки, но крови в кале может не быть.
Потерю массы тела в зависимости от тяжести - от незначительной до очень выраженной, вплоть до кахексии - можно объяснить как нарушением всасывания, так и многочисленными пищевыми интолерантности и повышенным катаболизмом белка вследствие воспаления.
У детей, страдающих болезнью Крона, замедляется рост и наблюдают отставание в половом развитии, причем кишечные симптомы могут отсутствовать. У женщин часто развивается аменорея.
Характерными признаками выраженной клинической картины болезни Крона является субфебрильная температура тела и общее недомогание. Высокая температура тела свидетельствует о возможном развитии абсцесса, а септическая лихорадка указывает на септицемию.
По мере прогрессирования заболевания образуются спайки между пораженными участками кишки и соседними петлями, инфильтраты в брюшной полости, длительная лихорадка, артралгии, лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ, гипо-протеин-и гипоальбуминемия ( с развитием отеков ног и асцита), нарушение всасывания витаминов группы В. Клинические проявления болезни Крона определенным образом обусловлены преимущественной локализацией патологического процесса.
Для болезни Крона характерен периодический, а позже - постоянная тупая боль: при поражении двенадцатиперстной кишки - в правой подложечной области, тощей кишки - в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки - в правом нижнем квадранте живота; полужидкие, жидкие, пенистые, иногда с примесью слизи и крови стул. При стенозирования кишки - признаки частичной кишечной непроходимости. Характерным является выявление воспалительного инфильтрата при пальпации в зоне проекции подвздошной кишки, при поражении других отделов - болезненность в навколопупковий участке.
Общими клиническими симптомами болезни Крона с локализацией в толстой кишке является переймистий боль в животе, который появляется после еды и перед дефекацией, локализуясь по ходу толстой кишки (по бокам и в нижних отделах живота); выраженная диарея - стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови, преимущественно ночью или утром. При объективном исследовании выявляют снижение тонуса мышц передней брюшной стенки. Пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болью, спазмом сфинктера, при этом наблюдают зияние заднего и протечек кишечного содержимого, чаще гнойно-кровяного. Важный диагностический признак - свищи, связанные с кишками, и инфильтраты брюшной полости. Свища прямой кишки при болезни Крона редко рубцуются, зачастую они окружены инфильтрированными тканями с полипообразные измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой.
В случае сочетанного поражения тонкой и толстой кишки клиническая картина болезни Крона проявляется симптомами, одновременно присущими и терминальном илеита, и колитов. При локализации процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладает боль в правой половине живота и субфебрильная температура тела, у части больных наблюдают симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.
При поражении видхидниковои участки обнаруживают парапроктит на фоне трещин и свищей заднего.
Изолированное поражение верхних отделов случается редко. Тонкая кишка поражается преимущественно на фоне патологического процесса в толстой кишке. На начальном этапе клинические проявления данного варианта болезни Крона напоминают хронический эзофагит, гастрит, дуоденит. По мере прогрессирования заболевания присоединяется слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.
Болезнь Крона характеризуется наличием системных (внекишечных) проявлений, причем заболевание может начинаться именно с них, и только через некоторое время появляются кишечные симптомы. В системных проявлений относятся периферийное артрит, поражение глаз (конъюнктивит, эписклерит, кератит, ирит, увеит), узловая эритема, гангренозная пиодермия, анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, первичный склерозирующей холангит, нефролитиаз, стриктуры уретры, гидронефроз, холецистолитиаз, системный амилоидоз.
Патогномоничным признаком III стадии (развитие осложнений) терминального илеита является формирование внутренних свищей, которые открываются в брюшную полость (межпетельных, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и внешних свищей, которые открываются в поясничную и паховой области. К кишечных осложнений болезни Крона относятся также кровотечения, перфорации и малигнизация гранулематозных образований.
результате нарушенного всасывания как внекишечные осложнения образуются камни в желчном и мочевом пузыре, нарушается процесс свертывания крови и др.. Кроме того, при болезни Крона может развиться гидронефроз вследствие сдавливания мочеточника и мочевых путей инфильтратами в малом тазу и забрюшинном пространстве. Часто возникает железодефицитная анемия из-за хронической кровопотере или нарушение всасывания железа в случае поражения верхних отделов тонкой кишки. При значительном поражении подвздошной кишки развивается макроцитна анемия как проявление нарушения всасывания витамина 12 и повышенной утилизации его микробной флорой.
Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов может привести к нарушению зрения вследствие дефицита в организме витамина А, гипокальциемии (гиповитаминоз D) и увеличение длительности кровотечения вследствие снижения протромбина (гиповитаминоз К).
Длительное течение болезни Крона может осложниться аденокарциномой ЖКТ и, в редких случаях, лимфомой.
Диагностика
Болезнь Крона встречается относительно редко, однако при наличии триады симптомов (боль в животе, диарея, похудание) следует подумать о возможности ее развития.
Одним из основных методов диагностики болезни Крона является ендоск?? Печной (фиброколоноскопия, ректороманоскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия).
В начальной стадии болезни Крона эндоскопические данные основном бедные: на фоне тусклой слизистой оболочки видны эрозии-афты, окруженные беловатыми грануляциями. На стенках кишки в просвете ее обнаруживают слизь и гной (см. вклейку, рис. 108). По мере прогрессирования заболевания и нарастания активности процесса слизистая неравномерно утолщается, становится беловатым, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), чаще продольные, сужается просвет кишки (картина "булыжной мостовой").
В период наибольшей активности воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку, с формированием свищей. В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.
Верификация диагноза проводится путем гистологического исследования биоптатов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Следует помнить, что патологический процесс при болезни Крона начинается в подслизистом слое, поэтому взятие биопсийного материала должно осуществляться глубоко, вплоть до мышечной оболочки.
Морфологическое исследование биоптатов. Микроскопически состав воспалительно-клеточного инфильтрата представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами, на фоне которых отмечают саркоидоподибни гранулемы с гигантскими клетками Лангганса. Кроме саркоидоподибних гранулем характерными признаками болезни Крона является продольные язвы-трещи-ны, проникающие в мышечный и субсерозные слоя. Отсутствие, особенно при наличии признаков неспецифического воспаления, не исключает болезни Крона. В таких случаях диагноз устанавливают по совокупности клинических, эндоскопических и рентгенологических признаков.
Рентгенологическое исследование проводят при отсутствии ректального кровотечения. Общими признаками болезни Крона являются: сегментарнисть поражения толстой кишки, наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами неровный контур кишки; продольные язвы и рельеф слизистой оболочки, который напоминает мостовую, сужение пораженных участков кишки в виде шнура; свищи, связывающие измененную кишку с прилегающими органами (рис. 109).
Лабораторные методы исследования . 1) положительные тесты, свойственные болезни Крона:
а) тест Шиллинга - уменьшение содержания в крови витамина 12 , меченного 57 Со, выявляет снижение всасывания витамина В 12 в терминальной области подвздошной кишки
б) 14 С - гликохолевий дыхательный тест - по содержанию в выдыхаемом воздухе 14 С0 2 позволяет сделать вывод о нарушении всасывания в терминальной области подвздошной кишки конъюгированных желчных кислот (при нарушении всасывания желчных кислот распадаются под воздействием бактерий с выделением С0 2 )
в) дыхательный водородный тест - увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после употребления углеводов отражает уменьшение их всасывания и бактериальное обсеменение дистального отдела тонкой кишки при болезни Крона
2) в общем клиническом анализе крови признаки В 12 -дефицитной, железо-дефицитной или постгеморрагической анемии лейкоцитоз и увеличение СОЭ
3) биохимическое исследование крови при обострении болезни Крона выявляет увеличение воспалительных показателей, а в случае развития синдрома нарушенного кишечного всасывания - гипоальбуминемия, гиполипидемию, гипогликемию и гипокальциемии
4) исследование кала выявляет стеаторею, изменения микрофлоры кишечника, присущие дисбактериоза, положительные пробы на скрытую кровь и белок в кале.
Инструментальные и морфологические методы:
1) рентгенологическое исследование (ентероскопия, ирригоскопия): ранние рентгенологические признаки - появление четко очерченных язв вытянутой формы и разных размеров, которые расположены вдоль и поперек на слизистой оболочке кишки и увеличиваются при обострении заболевания; в дальнейшем язвы могут сливаться, но между ними остаются участки неизмененной слизистой оболочки ("брусчатка"); контуры пораженного участка кишки приобретают вид шиловидный выступлений, сопровождающееся сужением кишки, определяется укорочение измененных сегментов тонкой или толстой кишок
2) эндоскопия (сигмоскопия, колоноскопия) выявляет отеки подслизистого слоя, исчезновение сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы в инфильтративной фазе процесса с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, которые изменяют рельеф слизистой оболочки с типом брусчатки, стриктуры кишки
3) морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки выявляет характерные туберкулоидни и саркоидных гранулемы.
Критерии диагноза. Характерные симптомы:
- хроническая диарея (иногда ночная)
- боль в животе
- потеря массы тела
- лихорадка
- наличие крови в кале
- ущемление кишки или наличие образования (чаще в правом нижнем квадранте живота), определяемых при пальпации
- в области заднего трещины, свищи и абсцессы брюшной полости.
Отрицательные результаты повторных бактериологических посевов кала.
Эндоскопическое и морфологическое подтверждение (очаговое, асимметричное
трансмуральное гранулематозной воспалительное поражение любой части кишок по типу брусчатки, специфическое гранулематозное воспаление, часто трансмуральное).
Дифференциальную диагностику болезни Крона проводят со всеми заболеваниями, протекающими с болью в животе, диареей с примесью крови и снижением массы тела. Значительные трудности могут возникать при разделять болезни Крона и рака кишечника. Для последнего не свойственны артральгии, узловатая эритема, межкишечные свищи, чередование неизмененных и поврежденных участков кишечника, длительное течение заболевания.
Следует также учитывать то обстоятельство, что при болезни Крона в 4-8% случаев гранулематозные образования малигнизируются.
Болезнь Крона следует отличать от ишемической болезни кишечника (ИХК), которая возникает преимущественно при сужении брыжеечных сосудов. Для ИХК характерно наличие болевого синдрома в эпигастральной области после еды (особенно чрезмерной или поздно вечером), а также метеоризма, рефлекторного боли в области сердца, отрыжки. В начале заболевания преобладают запоры, но со снижением кровоснабжения не только толстой, но и тонкой кишки развивается синдром мальдигестии, которому свойственно нарушения процессов пищеварения, что приводит к зловонных поносов с непереваренными частицами пищи в кале, похудание больных. Особенно сложно диагностировать ИХК в случае присоединения тромбоза брыжеечных сосудов. При этом состоянии на фоне резкой боли в животе появляются симптомы, свойственные также и болезни Крона (лейкоцитоз с нейтрофильным гранулоцитозом, увеличенная СОЭ).
Довольно трудно бывает разграничить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, особенно если принять во внимание то обстоятельство, что у части больных эти заболевания сочетаются. В сложных случаях решающими результаты рентгенологического и ректороманоскопического исследования (табл. 42).
В начале развития болезни Крона имеет определенное сходство с хроническим энтеритом: боль в животе, метеоризм и урчание, устойчивые поносы, при исследовании кала - энтеральный синдром. Однако затем появляются симптомы, не свойственные хроническом энтерита. Патогномоничным для болезни Крона является образование свищей, которые приводят к спаек в виде конгломерата, при пальпации обнаруживается как опухолевидное образование. Возникают перфорации, кишечные кровотечения, содержится субфебрильная температура тела, анемия.
Таблица 42
Дифференциально-диагностические различия болезни Крона и язвенного колита
Возможны случаи ошибочной диагностики острого аппендицита, особенно при типичной локализации болезни Крона (терминальный сегмент подвздошной кишки). С другой стороны, болезнь Крона нередко сопровождает острый аппендицит, поэтому у многих больных с такой патологией в анамнезе - аппендэктомия.
сложное бывает провести дифференциальную диагностику болезни Крона и туберкулезного илеотифлиту, что обусловлено значительной схожестью клинической картины. Ведь для обоих заболеваний характерны диарея, боль в правой подвздошной области, похудание, стенозирования кишки, лихорадка, увеличение СОЭ и др.. При этом важная роль в диагностике принадлежит рентгенологичому исследованию. При язвенной формы туберкулезного поражения на рельефе тонкой кишки проявляются контрастные пятна, указывающие на наличие язв.
При гиперпластические формы туберкулезного поражения время выявляют дефекты наполнения, не свойственные болезни Крона. Случается, что диагноз устанавливают только при лапаротомии. При наличии болезни Крона видны отдельные петли тонкой кишки, спаянные между собой или с прилегающими участками ободочной кишки. Туберкулезное поражение характеризуется высыпанием туберкулезных бугорков в подвздошно-слипокишковому отделе. Окончательный диагноз устанавливают при морфологическом изучении биоптатов или удаленного во время операции материала.
Проводя дифференциальную диагностику болезни Крона и болезни Виппла (кишечные липодистрофии), которые имеют немало общих признаков (боль в животе, диарея с развитием синдрома мальабсорбции, артралгии, лимфаденопатия, похудание, лихорадка, увеличение СОЭ, лейкоцитоз), следует ориентироваться на те особенности болезни Виппла, которые довольно редко встречаются при болезни Крона. Так, при болезни Виппла внекишечные симптомы появляются раньше, чем кишечные, кроме того, почти треть лиц с болезнью Виппла наблюдают симптомы поражения структур головного мозга (нистагм, офтальмоплегия, снижение памяти, деменция).
В клинической картине целиакии в отличие от болезни Крона на первый план выходит стойкая диарея с полифекалией и выраженной стеатореей с яркой картиной синдрома мальабсорбции. В биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживают картину хронического еюниту с выраженными процессами атрофии, что не свойственно болезни Крона. Выраженный клинический эффект от аглютеновои диеты также указывает на наличие целиакии.
У женщин под маской болезни Крона может протекать эндометриоз терминального отдела подвздошной кишки - заболевание, при котором эндометрий?? И находится не только в слизистой оболочке матки, но и в различных участках тонкой и толстой кишок. У больных эндометриозом жалобы чаще возникают перед менструацией и во время менструации, когда происходят циклические изменения эндо-метрия, расположенного в стенке кишки, - он набухает и прорастает внутрь кишки с возможным стенозированием (вплоть до кишечной непроходимости), развитием кровотечения и перфорации тонкой кишки . При этом могут проявляться симптомы, характерные для болезни Крона (спастические боли в правой половине подвздошной области, повышение температуры тела, образование внутренних и внешних свищей, жидкий стул с кровью, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). При дифференциальной диагностике большое значение придают наличию у больной с поражением кишечника генитального эндометриоза и прямой связи между обострением кишечной патологии и менструальным циклом.
Лечение
Лечебная тактика при болезни Крона определяется степенью активности и распространения патологического процесса и фазой заболевания.
В период обострения назначают измельченные лечебное питание (диета № 4, 46) 5-6 раз в день с повышенным содержанием белка (до 1,5-2 г на 1 кг массы тела ) и резким ограничением клетчатки. Рекомендуют отварную рыбу и мясо, сыр, яйца, сливочное масло, белый хлеб. Запрещают свежие овощи и фрукты, жареные и копченые продукты, маринады, грибы.
В случае распространенного поражения толстой кишки в период обострения рекомендуют применять энтеральные элементно сбалансированные монодиеты, содержащие гидролизованный белок, жиры, углеводы, с исключением лактозы и клетчатки. Значительно истощенным больным с устойчивым поносом показано парентеральное питание.
Медикаментозное лечение лиц с болезнью Крона включает воздействие на реактивность организма, снижение аллергических и воспалительных реакций, устранение инфекции и интоксикации, регулирования обменных и ферментативных нарушений, коррекцию синдрома мальабсорбции при тяжелых поражениях тонкой кишки .
Базисная патогенетическая терапия болезни Крона заключается в назначении салазопрепаратив и глюкокортикоидов.
Из-за наличия водорастворимой оболочки 15-30% 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) действующий компонент салазопрепаратив (месалазин, Салофальк, салозинал) всасывается в подвздошной, а 60-75% активного вещества - в толстой кишке. Назначается препарат по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день в течение 2 - 4 мес и дольше с постепенным переходом на поддерживающую дозу (0,25 г 2 раза в день).
Сульфосалазин эффективен при невыраженном воспалительном процессе, локализованном в толстой кишке и подвздошно-слипокишковий участке. Препарат назначают по 3-6 г в день в течение 2 нед. По мере затихания воспалительных явлений дозу препарата снижают до 1-1,5 г. Салазопиридазин применяют по 2 г в день (по 0,5 г 4 раза) в течение 4 нед, а последующие 3-4 нед по 1,5 г в день . Сульфосалазин и салазопиридазин в связи с развитием побочных эффектов используют редко.
Препарат пентазе отличается тем, что 5-АСК высвобождается из таблетки на всем протяжении тонкой кишки, поэтому его можно применять при болезни Крона любой локализации. Зависимости от тяжести заболевания пентазе назначают в дозе 0,5-1 г 3 раза в день.
На фоне лечения салазопрепаратамы особое внимание уделяется назначению витаминов и минеральных веществ. Витамин А - 500 МЕ (1,5 мг), D - 100 000 МЕ (0,25 г), В - 2 мг, В 2 - 10 мг, В 6 - 2 мг, С - 100 мг, викасол - 15 мг. Витамин 12 назначают по 200 мг внутримышечно через день (10 инъекций на курс). Обязательно следует назначать фолиевую кислоту - по 5-15 мг 3 раза в день, потому что ее синтез в кишечнике и усвоения снижаются на фоне длительного лечения салазопрепаратамы. Хороший эффект дает комбинированный препарат дуовит, содержащий витамины и минеральные вещества (витамины - А, С, РР, Е, В,, В 6 , В 12 , В 15 , фолиевая кислота, минеральные вещества - магний, медь, марганец, молибден). Дуовит употребляют по 1 драже 2-3 раза в день в течение 10-12 дней. Для снятия интоксикации применяют энтеродез: 5 г порошка энтеродез (1 чайная ложка) растворить в 100 мл кипятка, добавляя для вкуса сахар или мед. Для купирования болевого синдрома применяют по 5 мг платифиллина, 40 мг папаверина или 40 мг но-шпы - 3 раза в день в течение 8-10 дней.
Для лечения синдрома мальабсорбции можно использовать настой, в состав которого входят следующие компоненты (в равных частях): трава зверобоя, душицы, тысячелистника, шалфея, сушеницы, листья мяты, цветки ромашки, бессмертника полевого, плоды аниса, укроп огородный, семена льна (одну столовую ложку сухого сырья заливают 200 мл кипятка, настаивают и принимают теплым по 1 стакану перед едой 2-3 раза в день).
Показаниями для назначения глюкокортикоидов являются: выраженная анемия, значительная потеря массы тела, системные проявления (поражение суставов, глаз), тяжелое течение заболевания с высокой активностью процесса, рецидивы болезни после операции.
Будесонид (препарат с выраженной глюкокортикоидной и минимальной минерал кортикоидную активностью) применяют перорально по 9-18 мг в сутки в течение 2 мес, затем по 3-6 мг в сутки в течение 2 нед.
Преднизолон назначают внутрь по 40-60 мг в день. При снижении активности процесса и улучшении состояния больного, чаще наблюдают через 1-1,5 месяца, дозу постепенно снижают. Продолжительность ле?? Я преднизолоном или другими глюкокортикоьиднимы препаратами (полькортолон, триамсинолон) в эквивалентных дозах составляет 4-6 мес. Для предотвращения катаболизма белка показаны гормоны анаболического действия (ретаболил 5% масляный раствор в ампулах по НМЛ 1 раз в неделю, фенаболил 2,5% масляный раствор по 1-2 мл 1 раз в неделю, метиландростендиол в таблетках по 0,01 г в течение 4 нед силаболил 5% масляный раствор по НМЛ 1 раз в неделю). Если наступает ремиссия, дозы кортикостероидов постепенно уменьшают (до 2,5-5 мг каждые 14 дней) и оставляют поддерживающие дозы (5-15 мг преднизолона ежедневно) в течение месяцев и даже лет.
В случае тяжелого течения заболевания применяют синтетические аналоги преднизолона (гидрокортизон, дексаметазон, бетаметазон) парентерально. Для уменьшения частоты побочных эффектов целесообразно применять кортикостероиды локального действия: будесонид по 9-18 г в день в течение 8 недель, с постепенным снижением дозы до 3 мг в день в течение 2 нед и последующей отменой препарата. Дополнительно препарат применяют в виде ректальной пены (4 мг в день).
Негормональные иммунодепрессанты назначают при отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов у больных с тяжелой формой болезни Крона. Обычно проводят комбинированное лечение азатиоприном (0,05-0,1 г) и преднизолоном (0,02-0,03 г), что позволяет уменьшить побочное действие обоих препаратов. Используют циклоспорин, метотрексат, 4-аминохинолиновые препараты и другие имунорегуляторы.
Признанным методом лечения пациентов с болезнью Крона, резистентной к глюкокортикоидов, и с образованием свищей является использование человеческих (мышиных причудливых моноклональных) антител к ФНО-а. Препарат этой группы инфликсимаб (ремикейд) назначают в дозе от 0,2 до 0,5 г в сутки.
Широко применяют имидазола препараты. Метронидазол (трихопол, флагил) по 0,5 г 2 раза в день, тинидазол (фазижин) по 0,3 г 2 раза в день подавляют антигенную активность анаэробных бактерий, имеют невыраженную иммуномодулирующее действие, что позволяет применять их в лечении болезни
Крона, особенно в случае развития свищей. Препараты можно комбинировать с сульфасалозином, преднизолоном или азатиоприн.
Антибиотики широкого спектра действия назначают для лечения гнойных осложнений, вторичной инфекции с учетом ее чувствительности к антибактериальным препаратам. При этом чаще используют бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин) по 0,5-1 г внутримышечно или внутривенно через каждые 4-6 ч, цефалоспорины, Канами-олово моносульфат, тетрациклиновые препараты (тетрациклин, доксициклин, вибромицин) в адекватных дозах. Продолжительность курса лечения - 10-14 дней. Одновременно можно применять имидазола препараты (см. выше).
Для улучшения процессов пищеварения используют заместительную терапию пищеварительными ферментами (фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин, креон и др..) по 1-2 драже 3 раза в день во время иди течение 10 -12 дней.
Как симптоматические средства при спастическом боли и диареи можно использовать имодиум (по 25 капель 1-2 раза в день или в капсулах по 2 мг 2 - З раза в день), кодеина фосфат в таблетках по 0,015 г 3-4 раза в день.
В острый период эти препараты противопоказаны, поскольку они повышают ВНУТРИКИШЕЧНОГО давление и у больных с язвенно-деструктивными изменениями кишечника могут вызвать токсическое дилатацию и даже перфорацию кишки, их можно применять только на конечном этапе стационарного лечения, в амбулаторных условиях - в период ремиссии.
Смекту или антациды (альмагель, фосфалюгель, алюмаг, контрацид) назначают больным без признаков кишечной непроходимости с целью уменьшения диареи. В случае значительного поражения подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин по 1 чайной ложке 3 раза в день за 40 мин до еды, запивая водой. Курс лечения от 7 до 14 дней.
Для уменьшения воспалительного процесса назначают также висмута субнитрат по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день за 30 мин до иди, каолин по 15-30 г (растворить в 1 стакане теплой воды) на 1 раз.
В случае осложнения заболевания железодефицитной анемией применяют препараты железа: фероцерон в таблетках по 0,3 г 3 раза в день после еды, ферокаль по 2-4 таблетки 3-4 раза в день , фероплекс по 1-2 драже 3 раза в день после еды, фербитол (флаконы) по 2 мл внутримышечно, феррум-Лек в ампулах по 5 мл внутривенно и др..
В случае развития гиперхромной макроцитнои анемии применяют цианоко-баламин внутримышечно по НМЛ 0,01% раствора 2-3 раза в неделю, фолиевую кислоту перорально по 0,001 г 3 раза в день . Следует также добавлять препараты кальция, железа, магния и цинка.
Больным с длительным течением заболевания и развитием синдрома депрессии или психоневрозов назначают седативные средства: экстракт валерианы в таблетках по 0,02 г 3 раза в день, мепротан по 0,2 г 2 раза в день, флозепид по 0,005-0,01 г 2 раза в день, триоксазин по 0,3 г 2 раза в день.
Используют также транквилизаторы с ноотропным компонентом, к которым относятся мебикар (Адаптол) - по 0,3-0,6 г 2-4 раза в день - и фени бут (Ноофен) , суточная доза которого составляет от 0,75 до 2,25 г. Преимуществом этих препаратов является отсутствие основных побочных эффектов, свойственных производным бен-зодиазепину (сонливость, атаксия, мышечная слабость, снижение умственной и физической работоспособности и т.д.).
При аллергических реакциях применяют антигистаминные препараты: димедрол в таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день или внутримышечно по 1 мл 1% раствора, супрастин в таблетках по 0,025 г 2-3 раза в день (внутримышечно 'внутримышечно по НМЛ 2% раствора), тавегил в таблетках по 0,001 г 2-3 раза в день, диазолин в таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день, телфаст (фексофенадин) по 0,18 г 1 раз в день .
У некоторых больных рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве (резекция пораженной части кишки). Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорации, перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжелые кровотечения и острая кишечная непроходимость.
Относительные показания к хирургическому лечению возникают при отсутствии эффекта от комплексной терапии, наличии у больного хронической частичной кишечной непроходимости, свищей (ентероентеральних, ентерошкирних, ентеросечомихурових, ректовагинальные), трещин заднего, что незаживающих или абсцессов, развития сепсиса, обструкции мочеточников и гидронефроз, а также у больных с поражением кожи, глаз и суставов, не поддающиеся консервативному лечению.
Все пациенты с болезнью Крона независимо от формы патологии и клинического течения подлежат диспансерному наблюдению.
В случае стабильного состояния пациента контрольное обследование (содержание гемоглобина, СОЭ, масса тела, болевой синдром, диарея, системные проявления) проводят каждые 3-6 мес. Не менее 1 раза в год делают биохимический анализ крови, печеночные пробы, протеинограму, контрольную колоноскопию с Биоска-пиею подозрительных участков слизистой оболочки кишки, а также определяют содержание витамина 12 при тонкокишечной формы заболевания или после резекции сегмента тонкой кишки.
При этом следует проводить поддерживающую и симптоматическую терапию в зависимости от выраженности патологического процесса.
Учитывая высокий риск развития рака толстой кишки рекомендуется расширить объем обследования у пациентов с болезнью Крона с длительностью заболевания более 10 лет, а также у пациентов с дистальным и левосторонним поражением толстой кишки с наличии конгломератов, псевдополипы и стриктур, независимо от давности заболевания. Обследование должно включать рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка, ирригоскопию и колоноскопию с множественной биопсией (один раз в год, а при наличии резко выраженной дисплазии каждые 8-12 мес) и цитологический анализ эндоскопических смывов. Как правило, после полной отмены медикаментозного лечения в течение 6-12 мес наступают рецидивы. Учитывая это следует назначать постоянное поддерживающее лечение небольшими дозами сульфопрепаратами или глюкокортикоидов или комбинацией их. Для устранения хронической диареи можно длительное время применять колестирамин, который следует сочетать с парентеральным введением жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). В пищевом рационе пациентов с болезнью Крона целесообразно снизить содержание оксалатов, большая часть которых при плохом всасывании жирных кислот в условиях дефицита желчных кислот всасывается в толстой кишке, что может приводить к образованию камней в почках.
Прогноз
При наличии сегментарного поражения возможны длительные ремиссии под влиянием медикаментозного лечения, однако достаточно часто болезнь Крона характеризуется пожизненными обострениями. После резекции пораженного участка кишки рецидивы возникают значительно реже, чем у неоперированных пациентов. Прогноз особенно неблагоприятен при распространенного процесса и развитию таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация кишки, сепсис, истощение, развитие рака кишечника.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.