Диагностика
Аневризмы грудной части аорты могут локализоваться в области ее восходящей части, дуги и нисходящей части. Мужчины болеют в 5 раз чаще, чем женщины. В основном это лица старше 50 лет, что объясняется ведущей ролью атеросклероза среди этиологических факторов этого заболевания.
Образование аневризмы грудной части аорты у лиц в возрасте 40-60 лет может быть связано также с неспецифическими дистрофическими изменениями аорты - так называемым медионекрозом неясной этиологии. Для нее характерны недостаточность аортального клапана, склонность к расслоению аорты и повышенный риск внезапной смерти. Анулоаортальна эктазия может быть как изолированным заболеванием, так и одним из проявлений синдрома Марфана.
Восходящая часть аорты и ее корень также излюбленной локализацией сифилитических аневризм и таких, обусловленные другими воспалительными заболеваниями, - болезнью Такаясу и гигантоклеточным артеритом. Грудная часть аорты довольно часто является местом локализации микотических аневризм, обусловленных неспецифической бактериальной инфекцией. К этиологическим факторам аневризмы грудной части аорты относятся также травмы.
основном аневризмы грудной части аорты имеют бессимптомное течение и остаются нераспознанными. Поводом к их выявления при целенаправленного обследования зачастую являются аортальный протодиастолический шум или тени расширенной нисходящей части аорты на рентгенограмме грудной клетки.
Появление жалоб обычно обусловлена быстрым увеличением аневризмы в размерах и угрозой ее разрыва. При этом аневризмы нисходящей части аорты и ее дуги чаще обусловливают симптомы, чем аневризмы восходящей части аорты, поскольку из-за анатомическое положение они способны давить на органы средостения, грудной отдел позвоночника, ребра и грудина. Сдавление трахеи и бронхов может вызывать возникновение кашля и одышки, пищевода - дисфагию, возвратного нерва - охриплость голоса. Часто больные с аневризмой грудной части аорты жалуются на продолжительную боль в грудной полости ноющего или жгучего характера с локализацией в области спины или за грудиной, преимущественно справа.
Аневризмы грудной части аорты непосредственно не вызывают каких-либо изменений данных клинического обследования. Иногда можно обнаружить мелодию аортальной регургитации, обусловленной дилатацией клапанного кольца при аневризме корня аорты или расширение вен шеи с одной стороны, обусловлено сдавлением верхней полой вены аневризмой дуги аорты. Заподозрить синдром Марфана во время общего осмотра позволяют высокий рост больных, арахнодакты-лия, сколиоз или кифоз, деформация грудины и гипермобильность суставов.
В некоторых случаях первым проявлением аневризмы грудной части аорты является ее разрыв сопровождается кровоизлиянием в средостение, плевральную полость, пищевод со значительным рвотой кровью или в трахею и бронхи с развитием легочной кровотечения, которой в течение нескольких дней может предшествовать кровохарканье. Разрыв расположенной внутри перикарда восходящей части аорты приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца. Значительно реже при разрыве аневризмы грудной части аорты может возникать аортове-нозна или аортолегенева свищ с большим лево-правым выбросом крови, что приводит образование непрерывного систоло-диастолического шума и острого объемного перегрузки левого желудочка. Массивное кровотечение, развивающееся при разрыве аневризмы, чаще всего заканчивается летальным исходом.
Кроме разрыва аневризмы грудной части аорты могут осложняться тромбоэмболиями дистальных артерий большого круга кровообращения, включая сосуды мозга, с развитием инсульта.
Диагностика аневризм грудной части аорты основывается на прямой визуализации их с помощью чреспищеводной эхокардиографии, компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной томографии. Трансторакальная эхокардиография позволяет выявить аневризмы в проксимальном отделе грудной части аорты, а также количественно оценить дилатацию ее корня, выраженность аортальной регургитации, морфофункциональное состояние левого желудочка.
Хотя рентгенография грудной клетки считается традиционным скрининговым методом выявления аневризм грудной части аорты, следует помнить, что на рентгенограмме нельзя увидеть расширение наиболее проксимальной части аорты вблизи клапанов. Инвазионную рентгеноконтрастное аортографию применяют преимущественно при необходимости оценить кровоток в ветвях аорты.
Лечение
Хирургическое лечение аневризм грудной части аорты показано при:
1) наличие симптомов
2) диаметре аневризмы более 6 см
3) увеличении размеров аневризмы в процессе наблюдения
4) выраженной аортальной регургитации
5) посттравматических аневризмах, даже если жалоб нет.
Операция противопоказана при тяжелых сопутствующих заболеваниях в связи с высоким риском.
Хирургическое лечение заключается в удалении аневризмы с пластикой дефекта аорты протезом. При гемодинамически значимой аортальной регургитации имплантируют протез с искусственным аортальным клапаном. Хирургическая летальность составляет около 15% и может быть выше при поражении дуги аорты. Отдаленные результаты благоприятны. Главными причинами смерти в этот период являются сосудистые заболевания сердца и головного мозга.
Аневризмы брюшной части аорты основном имеют веретенообразную форму и локализуются дистальнее места ответвления почечных артерий. Аневризмы супраренальнои локализации часто являются продолжением аневризмы грудной части аорты.
распространенным этиологическим фактором является атеросклероз, что приводит образования аневризм в брюшной части аорты втрое чаще, чем в грудной.
Аневризмы брюшной части аорты как следствие инфекционного аортита могут быть обусловлены различными бактериальными инфекциями. Однако чаще инфицируются сформированы аневризмы, что объясняется резистентностью интактного эндотелия к инвазии. Инфицированные аневризмы, источниками которых являются септические эмболы - фрагменты вегетаций на клапанах сердца при инфекционном эндокардите, - часто бывают микотического. Возникновение таких аневризм в области аорты объясняют септической микроэмболизация ее vasa vasorum.
К другим возможным причинам аневризм брюшной части аорты относят травмы и расслоение аорты.
У большинства больных жалоб нет и аневризму часто диагностируют при пальпации пульсивного образования в верхней части живота между мечевидным отростком и пупком слева от срединной линии. Основном пальпаторно определяют сравнительно большие аневризмы - более 4,5 см в диаметре. Над аневризмой может выслушиваться систолический шум.
В симптоматических случаях распространенной жалобой является боль в животе, обычно длительный или постоянный, в течение нескольких дней и недель. Он чаще всего локализуется в навколопупковий или пояснице и в области таза. Острое возникновения спонтанного боли, как и боль при пальпации аневризмы, обычно является результатом увеличения в размерах и может свидетельствовать об угрозе разрыва. Аневризма больших размеров может вызвать сдавления нижней полой вены и подвздошной вены с одной или обеих сторон, что приводит к появлению отека нижних конечностей.
Примерно в 5-10% случаев аневризма брюшной части аорты сопровождается выраженной воспалительной реакцией. Считают, что в основе этих так называемых воспалительных аневризм лежат реакции гиперчувствительности к антигенам атеросклеротических бляшек. Таких больных беспокоят боль в животе или спине, слабость, иногда наблюдается обструктивная уропатия вследствие сдавления мочеточника. Аневризма болезненна при пальпации, при компьютерной томографии наблюдается значительное утолщение его стенок.
Лихорадка с ознобом, болезненность при пальпации аневризмы и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево характерные для аневризм, инфицированных бактериальными возбудителями.
частым и грозным осложнением аневризм брюшной части аорты, как и грудной, есть разрыв. Он проявляется острой болью в животе или поясничной области, иногда с иррадиацией в промежность, артериальной гипотензией (вплоть до шока) и болезненностью при пальпации аневризмы. При разрыве аневризмы в брюшную полость определяют также симптомы раздражения брюшины. Однако чаще разрыв происходит в забрюшинное пространство. В таких случаях артериальная гипотензия может быть слабо выражена и клиника сохраняется в течение нескольких часов и дней, сопровождаясь нарастанием анемии, повышением температуры тела часто - появлением гематом мягких тканей в области живота и в промежности. Реже происходит разрыв аневризмы в нижнюю полую, подвздошную или почечной вены. Разрыв в двенадцатиперстную кишку или другие отделы тонкой кишки сопровождается массивной кишечным кровотечением.
Емболизування тромботическими массами, содержащиеся в аневризме, дистальных артерий может проявляться цианозом и болезненностью пальцев стоп, перемежающейся хромотой, а также реноваскулярной АГ и почечной недостаточностью.
Диагностика аневризмы брюшной части аорты основывается преимущественно на данных УЗИ. Уточнить диагноз, а также локализацию и размеры аневризмы позволяют компьютерная и магнитно-резонансная томография. Аортографию используют преимущественно для оценки проходимости ветвей аорты при решении вопроса о хирургическом лечении.
Прогноз
Прогноз определяется преимущественно риском разрыва аневризмы, находится в прямой пропорциональной зависимости от ее диаметра. Для аневризм диаметром 6 см и больше вероятность разрыва течение 1 года составляет 50%. Однако для аневризм меньшего диаметра она также довольно высока - около 20%. Именно в связи с повышенным риском разрыва даже небольших аневризм, крайне неблагоприятным прогнозом для этих больных и высокой (около 50%) хирургической летальности в острых случаях, обнаружение практически любой аневризмы брюшной части аорты, кроме маленькой, целесообразно считать показанием к плановому хирургического лечения. Такая тактика оправдана учитывая низьку (около 5%) операционную летальность при плановых операциях и благоприятные отдаленные результаты. Показаниями к неотложного хирургического лечения аневризм брюшной части аорты является разрыв или угроза разрыва (появление жалоб, боль при пальпации аневризмы и ее диаметр более 6 см).
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.