Этиология
Агранулоцитоз - клинический синдром, обусловленный резким снижением числа гранулоцитов в крови, иногда вплоть до полного их отсутствия.
Выделяют агранулоцитоз Миелотоксический, когда нарушается продуцирование гранулоцитов в костном мозге, и иммунный, который развивается вследствие гибели гранулоцитов в крови и костном мозге под действием антигранулоцитарних (антилейкоцитарные) антител.
Этиологическими факторами в развитии миелотоксического агранулоцитоза может быть применение с лечебной целью цитостатических препаратов (6-меркаптопурина, рубомицин, циклофосфана, цитозар и др.)., рентгенотерапии , а также угнетение нормального костномозгового кроветворения клоном патологических клеток при остром лейкозе, в терминальной стадии хронической миелолейкемии, метастазах в костный мозг, рака, саркоме.
Период наступления миелотоксического агранулоцитоза определяется динамикой развития опухолевого процесса в костном мозге и зависит от дозы цитостатического препарата. При оценке возможности возникновения миелотоксического агранулоцитоза следует учитывать те изменения в организме больного, способствуют повышению концентрации химиопрепаратов в крови и накоплению их: холестаз, почечная недостаточность, а также предварительную лучевую терапию.
При Миелотоксический агранулоцитоз в крови может наблюдаться не только лейкопения с гранулоцитопенией, но и тромбоцитопения и анемия. В костном мозге обнаруживают резкое уменьшение или полное исчезновение гранулоцитов, сужение плацдарма эритропоэза и мегакариоцитопоезу. В отличие от гипопластическая анемия, при которой картина депрессии костного мозга долгосрочная и состав костного мозга восстанавливается не всегда, даже в случае объемной комплексной терапии, при агранулоцитозе изменения в костном мозге оборотные - после назначения соответствующего лечения гемопоэз нормализуется в течение 7-14 дней.
Клинические проявления напоминают гипопластическая анемия. Выявляют симптомы анемии, геморрагический синдром, но на первый план выступают язвенно-некротические изменения в полости рта: стоматит, гингивит, некротическая ангина, возникают инфекционные процессы в дыхательных путях (пневмония, плевропневмония), гнойно-воспалительные поражения кожи (абсцесс, флегмона, панариций ). Гнойно-некротические процессы могут возникать и в мягких тканях, особенно в области заднего. Возможно поражение кишок - некротическая энтеропатия, что проявляется болью в животе, тошнотой, рвотой, атонией кишок. Поражение кишечника может осложняться перфорацией и перитонитом. Постоянными признаками миелотоксического агранулоцитоза являются лихорадка, интоксикация.
Иммунный агранулоцитоз развивается с появлением антител к зрелых лейкоцитов и, возможно, к клеток - предшественниц гранулоцитопоезу. Антилейкоцитарные антитела образуются под влиянием некоторых медикаментов-гаптенов. Возникновение иммунного агранулоцитоза почти не зависит от дозы лекарственного средства. Ведущую роль в его развитии играет повышенная чувствительность к этому средства или его метаболитов. Чаще агранулоцитоз наблюдается в случае применения амидопирина, бутадиона, анальгетиков, сульфаниламидных, противосудорожных препаратов и др..
Заболевание обычно развивается остро, внезапно, характеризуется лихорадкой, ознобом, головной болью, артралгиями, резкой общей слабостью. Появляются изъязвления на слизистой оболочке ротовой полости, глотки, пищевода, некротическая ангина, септицемия. Язвенно-некротические изменения могут возникать в носу, влагалище, матке, кишечнике. Течение заболевание часто осложняется пневмонией. Анемия не выражена или выражена умеренно, геморрагий нет. Печень и селезенка увеличиваются редко. Длительность заболевания может ограничиваться несколькими днями. Летальность при остром течении иммунного агранулоцитоза достигает 30-40%.
Диагностика агранулоцитоза
Основывается на результатах исследования периферической крови и костного мозга. Важное значение имеет анамнез, наличие заболевания или лечения (цитостатические препараты или лекарственные средства, способные вызывать развитие иммунного агранулоцитоза).
В крови больных Миелотоксический агранулоцитоз имеется панцитопения (анемия нормохромная гипорегенераторна, лейкопения с гранулоцитопенией, тромбоцитопения). В костном мозге обнаруживают резкое уменьшение не только гранулоцитарных клеток, но и эритро-, нормобластов и мегакариоцитов.
В крови больного иммунный агранулоцитоз - лейкопения с гранулоцито-пени при или незначительно сниженной количества эритроцитов и тромбоцитов. В костном мозге отмечают уменьшение клеток преимущественно за счет зрелых гранулоцитов с сохранением эритропоэза и мегакариоцитопоезу.
Критерии диагноза агранулоцитоза
Миелотоксический агранулоцитоз
1. Наличие заболеваний, для которых характерно угнетение костномозгового кроветворения (острая лейкемия, бластный кризисов хронической миело-лейкемии, метастазы рака в костный мозг).
2. Применение цитостатических препаратов, рентгенотерапии.
3. Лейкопения с абсолютным уменьшением количества гранулоцитов.
4.В костном мозге глубокое угнетение всех ростков кроветворения.
Иммунный агранулоцитоз:
1. Употребление лекарственных препаратов-гаптенов.
2. Лейкопения с абсолютной гранулоцитопенией в крови. Количество эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов - в норме.
3. В костном мозге уменьшение клеточных элементов только за счет гарнулоцитив.
Лечение
Важнейшим условием лечения агранулоцитоза является немедленная отмена цитостатического препарата, лекарственного средства гап-тену, ионизирующего облучения.
Для профилактики гнойно-септических осложнений больных помещают в асептические условия и назначают антибиотики широкого спектра действия (цефало-спорыньи 2-го и 3-го поколения; макролиды; пенициллины 3-го и 4-го поколения) или антибиотики, действующие на обнаруженную у больных микрофлору, противогрибковые препараты (флуконазол, дифлукан).
В лечении иммунного агранулоцитоза решающую роль играют кортикостероидные гормоны. Преднизолон назначают в дозе 60-90 мг и более в день. Лечение продолжается 7-10 дней до нормализации показателей крови. Больным Миелотоксический агранулоцитоз стероидные гормоны не показаны, хороший эффект дают трансфузии лейкоцитнои массы, назначения гемопое-политических ростовых факторов: Г-КСФ, ГМ-КСФ (Нейпоген, граноцит, филграстим).
С целью предотвращения эндогенному инфицированию осуществляют систематическое тщательное обработки слизистой оболочки ротовой полости, кожного покрова, назначают щадящую диету или парентеральное питание (в случае тяжелого течения агранулоцитоза и угрозы развития некротической энтеропатии).
Прогноз у больных агранулоцитоз благоприятный в случае своевременного установления диагноза и проведения необходимой терапии. Прогноз заболевания значительно ухудшается, если оно сопровождается тяжелыми инфекциями, некрозом, септицемией, некротической энтеропатией.
Профилактика иммунного агранулоцитоза основывается на недопущении повторного применения гаптена, ставший причиной развития агранулоцитоза у данного больного.
Для профилактики миелотоксического агранулоцитоза следует проводить тщательный систематический контроль за показателями крови при проведении цитостатической химиотерапии и рентгенотерапии. В случае снижения количества лейкоцитов до 3 • 10 9 /л дозу препаратов уменьшают вдвое, до 1 • 10 9 /л - цитостатическую терапию отменяют.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.